CAPÍTULO 13: Gestión del curso post-ECT del paciente
13. Gestión del curso post-ECT del paciente
13.1 La terapia de continuación se define tradicionalmente como la provisión de tratamiento somático durante los 6 meses siguientes, el inicio de la remisión en un episodio índice de enfermedad mental (Panel de Desarrollo de Consenso del Instituto Nacional de Salud Mental) 1985; Prien y Kupfer 1986; Fava y Kaji 1994). Sin embargo, los individuos referidos para TEC son particularmente propensos a ser resistentes a los medicamentos y mostrar ideación psicótica durante el índice. episodio de 'enfermedad, y el riesgo de recaída sigue siendo alto (50-95%) durante el primer año después de la finalización del curso de TEC (Spiker et al. Alabama. 1985; Aronson y cols. 1987; Sackeim y cols. 1990a, b, 1993; Stoudemire y col. 1994; Grunhaus y col. 1995). Por esta razón, definiremos operacionalmente el intervalo de continuación como el período de 12 meses después del tratamiento exitoso con TEC.
Independientemente de su definición, el tratamiento de continuación se ha convertido en la regla en la práctica psiquiátrica contemporánea (American Psychiatric Association 1993, 1994, 1997). Después de completar el curso índice de TEC, se debe instituir un programa agresivo de terapia de continuación tan pronto como sea posible. Las excepciones ocasionales incluyen pacientes intolerantes a dicho tratamiento y posiblemente aquellos con un historial de períodos de remisión extremadamente largos (aunque falta evidencia convincente, ya que este último carece).
13.2 Continuación farmacoterapia. Un curso de TEC generalmente se completa en un período de 2 a 4 semanas. Práctica tradicional, basada en parte en estudios anteriores (Seager y Bird 1962; Imlah y todos. 1965; Kay y col. 1970) y en parte por la experiencia clínica, ha sugerido la continuación del tratamiento de pacientes con depresión unipolar con agentes antidepresivos (y posiblemente agentes antipsicóticos en presencia de síntomas psicóticos), pacientes con depresión bipolar con antidepresivos y / o estabilizador del estado de ánimo medicamentos; pacientes con manía con estabilizador del ánimo y posiblemente agentes antipsicóticos, y pacientes con esquizofrenia con medicamentos antipsicóticos (Sackeim 1994). Sin embargo, alguna evidencia reciente sugiere que una combinación de antidepresivos y estabilizador del estado de ánimo la farmacoterapia podría mejorar la efectividad de la terapia de continuación para pacientes con depresión unipolar (Sackeim 1994). También puede ser beneficioso suspender los medicamentos antidepresivos durante la fase de continuación del tratamiento para pacientes con depresión bipolar (Sachs 1996). Para pacientes con episodios de depresión mayor, las dosis de medicamentos durante el tratamiento de continuación se mantienen clínicamente rango de dosis efectiva para el tratamiento agudo, con ajuste hacia arriba o hacia abajo según la respuesta (American Psychiatric Association 1993). Para los pacientes con trastorno bipolar o esquizofrenia, se utiliza un enfoque algo menos agresivo (American Psychiatric Association 1994, 1997). Aún así, el papel de la terapia de continuación con medicamentos psicotrópicos después de un curso de TEC continúa siendo evaluado (Sackeim 1994). En particular, tasas de recaída decepcionantemente altas, especialmente en pacientes con depresión psicótica y en aquellos que son resistentes a la medicación durante el episodio índice (Sackeim et al. 1990a: Meyers 1992; Shapira y col. 1995; Flint & Rifat 1998), obligan a reevaluar la práctica actual y sugieren considerar estrategias novedosas de medicación o ECT de continuación.
13.3 Continuación ECT. Si bien la terapia de continuación psicotrópica es la práctica predominante, pocos estudios documentan la eficacia de dicho uso después de un curso de TEC. Algunos estudios recientes informan altas tasas de recaída incluso en pacientes que cumplen con dichos regímenes (Spiker et al. 1985, Aronson et al. 1987; Sackeim y col. 1990, 1993); Stoudemire y col. 1994). Estas altas tasas de recaída han llevado a algunos profesionales a recomendar la TEC de continuación para casos seleccionados (Decina et al. 1987; Kramer 1987b; Jaffe y col. 1990b; McCall y col. 1992). Las revisiones recientes han tendido a informar tasas de recaída sorprendentemente bajas entre los pacientes tratados (Monroe 1991; Escande y col. 1992; Jarvis y col. 1992; Stephens y col. 1993; Favia y Kaji 1994; Sackeim 1994; Fox 1996; Abrams 1997a; Rabheru y Persad 1997). La TEC de continuación también se ha descrito como una opción viable en las directrices contemporáneas para el tratamiento a largo plazo de pacientes con depresión mayor (American Psychiatric Association 1993), trastorno bipolar (American Psychiatric Association 1994) y esquizofrenia (American Psychiatric Association 1997).
Los datos recientes sobre la continuación de la TEC han consistido principalmente en series retrospectivas en pacientes con depresión mayor (Decina et al. 1987; Loo y col. 1988; Matzen y col. 1988; Clarke y col. 1989; Ezion y col. 1990; Grunhaus y col. 1990; Kramer 1990; Thienhaus y col. 1990; Thornton y col. 1990; Dubin y col. 1992; Puri y col. 1992; Petrides y col. 1994; Vanelle y col. 1994; Swartz y col. 1995; Beale y col. 1996), manía (Abrams 1990; Kellner y col. 1990; Jaffe y col. 1991; Husain y col. 1993; Vanelle y col. 1994; Godemann y Hellweg 1997), esquizofrenia (Sajatovik y Neltzer 1993; Lohr y col. 1994; Hoflich y col. 1995; Ucok y Ucok 1996; Chanpattaria 1998) y la enfermedad de Parkinson (Zervas y Fink 1991; Friedman y Gordon 1992; Jeanneau 1993; Hoflich y col. 1995; Aarsland y col. 1997; Wengel y col. 1998). Si bien algunas de estas investigaciones han incluido grupos de comparación que no reciben TEC de continuación o han comparado el uso de mental recursos de salud antes y después de la implementación de la TEC de continuación, los estudios controlados que involucran asignación aleatoria no son veterinarios disponible. Aún así, la evidencia sugestiva de que la TEC de continuación es rentable, a pesar del costo por tratamiento, es particularmente prometedora (Vanelle et al. 1994; Schwartz y col. 1995; Steffens y col. 1995; Bonds y col. 1998). Además, un estudio prospectivo de múltiples sitios financiado por el NIMH que compara la ECT de continuación con la continuación La farmacoterapia con la combinación de nortriptilina y litio está actualmente en curso (Kellner - personal comunicación).
Debido a que la TEC de continuación parece representar una forma viable de gestión de la continuación de los pacientes luego de completar un curso exitoso de TEC, las instalaciones deben ofrecer esta modalidad como tratamiento opción. Los pacientes remitidos para la continuación de la TEC deben cumplir con las siguientes indicaciones: 1) historial de enfermedad que responde a la TEC; 2) resistencia o intolerancia a la farmacoterapia sola o una preferencia del paciente por la continuación de la TEC; y 3) la capacidad y la disposición del paciente para recibir TEC de continuación, proporcionar información consentir y cumplir con el plan de tratamiento general, incluidas las restricciones de comportamiento que pueden ser necesario.
Desde la continuación, la TEC se administra a pacientes que están en remisión clínica, y por mucho tiempo se utilizan intervalos entre tratamientos, generalmente se administra de forma ambulatoria (ver Sección 11.1). El momento específico de la continuación de los tratamientos de TEC ha sido objeto de una discusión considerable (Kramer 1987b; Fink 1990; Monroe 1991; Scott y col. 1991; Sackeim 1994; Petrides y Fink 1994: Fink et al. 1996; Abrams 1997; Rabheru y Persad 1997; Petrides 1998), pero falta evidencia que respalde cualquier régimen establecido. En muchos casos, los tratamientos se inician semanalmente y el intervalo entre tratamientos se extiende gradualmente a un mes, dependiendo de la respuesta del paciente. Dicho plan está diseñado para contrarrestar la alta probabilidad de recaída temprana observada anteriormente. En general, cuanto mayor sea la probabilidad de recaída temprana, más intensivo debería ser el régimen. El uso de agentes psicotrópicos durante una serie de ECT de continuación sigue siendo un problema sin resolver (Jarvis et al. 1990; Thornton y col. 1990; Fink y col. 1996; Petrides 1998). Dada la naturaleza resistente de muchos de estos casos, algunos profesionales complementan la TEC de continuación con tales medicación en casos seleccionados, particularmente en aquellos que tienen un beneficio limitado de la continuación de la TEC solo. Además, algunos profesionales creen que la aparición de síntomas de recaída inminente en pacientes sensibles a TEC que continúan La farmacoterapia sola puede representar una indicación para una serie corta de tratamientos de TEC para una combinación de fines terapéuticos y profilácticos. (Grunhaus y col. 1990), aunque los estudios controlados aún no están disponibles para corroborar esta práctica.
Antes de cada tratamiento de ECT de continuación, el médico tratante debe 1) evaluar el estado clínico y el estado actual medicamentos, 2) hacer una determinación sobre si el tratamiento está indicado y decidir el momento de la próxima tratamiento. Se puede usar una evaluación mensual si se realizan tratamientos de continuación al menos dos veces al mes y el paciente ha estado clínicamente estable durante al menos 1 mes. En cualquier caso, el plan de tratamiento general, incluida la función de la TEC, debe actualizarse al menos trimestralmente. El consentimiento informado debe renovarse con una frecuencia no inferior a cada 6 meses (ver Capítulo 8). Para proporcionar una evaluación continua de los factores de riesgo, un historial médico de intervalos, centrándose en sistemas específicos en riesgo con TEC, y los signos vitales deben realizarse antes de cada tratamiento, con una evaluación adicional como clínicamente indicado. En muchos entornos, el psiquiatra o anestesista de la TEC realiza esta breve evaluación el día del tratamiento. Se debe repetir un examen preoperatorio de anestesia completa (ver Sección 6) al menos cada 6 meses, y pruebas de laboratorio al menos una vez al año. Aunque los efectos cognitivos parecen ser menos severos con la TEC de continuación que con los tratamientos más frecuentes que se administran durante un curso de TEC (Ezion et al. 1990; Grunhaus y col. 1990; Theinhaus y col. 1990; Thornton y col. 1990; Barnes y col. 1997), el monitoreo de la función cognitiva debe realizarse al menos cada 3 tratamientos. Como se discutió en el Capítulo 12, esto puede consistir en una simple evaluación de la función de memoria junto a la cama.
13.4 Continuación psicoterapia. Para algunos pacientes, la psicoterapia individual o grupal puede ser útil para tratar problemas psicodinámicos subyacentes y facilitar mejores formas de lidiar con factores estresantes que de lo contrario, podría precipitar una recaída clínica, al ayudar al paciente a reorganizar sus actividades sociales y vocacionales, y al alentar un retorno a la normalidad vida.
Terapia de mantenimiento. La terapia de mantenimiento se define empíricamente aquí como el uso profiláctico de psicotrópicos o TEC más de 12 meses después del inicio de la remisión en el episodio índice. El tratamiento de mantenimiento está indicado cuando los intentos de detener la terapia de continuación se han asociado con la recurrencia de los síntomas, cuando la terapia de continuación ha sido solo parcialmente exitosa, o cuando hay una fuerte historia de enfermedad recurrente (Loo et al. Alabama. 1990; Thienhaus y col. 1990; Thornton y col. 1990; Vanelle y col. 1994; Stiebel 1995). Los criterios específicos para la TEC de mantenimiento, a diferencia de la terapia psicotrópica de mantenimiento, son los mismos que los descritos anteriormente para la TEC de continuación. La frecuencia de los tratamientos de ECT de mantenimiento debe mantenerse al mínimo compatible con la remisión sostenida, con una reevaluación de la necesidad de extensión en la serie de tratamiento y aplicación repetida de procedimientos de consentimiento informado realizados en los intervalos enumerados anteriormente para la continuación TEC.
RECOMENDACIONES
13.1 Consideraciones Generales
a) La terapia de continuación, que generalmente consiste en medicación psicotrópica o TEC, está indicada para prácticamente todos los pacientes. Se debe documentar la justificación de las decisiones de no recomendar la continuación de la terapia.
b) La terapia de continuación debe comenzar lo antes posible después de la finalización del curso de TEC, excepto cuando la presencia de efectos adversos de TEC, por ejemplo, delirio, requiera un retraso.
c) A menos que sea contrarrestado por los efectos adversos, la terapia de continuación debe mantenerse durante al menos 12 meses. Los pacientes con un alto riesgo de recurrencia o sintomatología residual generalmente requerirán una terapia de mantenimiento a largo plazo.
d) El objetivo de la terapia de mantenimiento es prevenir la recurrencia de nuevos episodios del trastorno del índice. Por lo general, se define como el tratamiento que continúa más de 12 meses después de la finalización del curso de TEC más reciente. La terapia de mantenimiento está indicada cuando la respuesta terapéutica ha sido incompleta, cuando ha ocurrido una recurrencia de síntomas o signos clínicos, o cuando hay antecedentes de recaída temprana.
13.2 Continuación / Mantenimiento Farmacoterapia
La elección del agente debe determinarse por el tipo de enfermedad subyacente, una consideración de los efectos adversos y el historial de respuesta. En este sentido, cuando sea clínicamente factible, los profesionales deben considerar una clase de agentes farmacológicos para los cuales el paciente no manifestó resistencia durante el tratamiento del episodio agudo.
13.3 Continuación / Mantenimiento ECT
13.3.1. General
a) La ECT de continuación / mantenimiento debe estar disponible en los programas que administran la ECT.
b) La ECT de continuación / mantenimiento se puede administrar ya sea como paciente interno o externo. En este último caso, se aplican las recomendaciones presentadas en la Sección 11.1.
13.3.2. Indicaciones para la continuación de la TEC
a) antecedentes de enfermedad episódica recurrente que ha respondido a la TEC; y
b) bien 1) la farmacoterapia sola no ha demostrado ser efectiva en la prevención de recaídas o no puede administrarse de manera segura para tal fin; o 2) preferencia del paciente; y
c) el paciente acepta recibir TEC de continuación y es capaz, con la ayuda de otros, de cumplir con el plan de tratamiento.
13.3.3. Entrega de tratamientos
a) Existen varios formatos para entregar ECT de continuación. El momento de los tratamientos debe ser individualizado para cada paciente y debe ajustarse según sea necesario teniendo en cuenta los efectos beneficiosos y adversos.
b) La duración de la continuación de la TEC debe guiarse por los factores descritos en 13.1 (b) y 13.1 (c).
13.3.4. Mantenimiento ECT
a) La TEC de mantenimiento está indicada cuando se necesita un tratamiento de mantenimiento (Sección 13.1 (d)) existe en pacientes que ya reciben TEC de continuación (Sección 13.3.2).
b) Los tratamientos de ECT de mantenimiento deben administrarse a la frecuencia mínima compatible con la remisión sostenida.
c) La necesidad continua de mantenimiento TEC debe ser reevaluada al menos cada tres meses. Esta evaluación debe incluir la consideración de los efectos beneficiosos y adversos.
13.3.5. Evaluación previa a la TEC para la continuación / mantenimiento de la TEC
Cada instalación que use ECT de continuación / mantenimiento debe diseñar procedimientos para la evaluación previa a la ECT en tales casos. Se sugieren las siguientes recomendaciones, con el entendimiento de que las adiciones o el aumento de la frecuencia de los procedimientos de evaluación deben incluirse siempre que esté clínicamente indicado.
a) Antes de cada tratamiento:
1) evaluación psiquiátrica por intervalos (esta evaluación puede realizarse mensualmente si los tratamientos se realizan a intervalos de 2 semanas o menos Y el paciente ha estado clínicamente estable durante al menos 1 mes)
2) historial médico de intervalo y signos vitales (este examen puede ser realizado por el psiquiatra o anestesista de TEC en el momento de la sesión de tratamiento), con un examen adicional según esté clínicamente indicado
b) Actualización del plan de tratamiento clínico general al menos cada tres meses.
c) Evaluación de la función cognitiva al menos cada tres tratamientos.
d) Al menos cada seis meses:
1) consentimiento para la TEC
examen preoperatorio de anestesia
e) Pruebas de laboratorio al menos anualmente.
13.4 Continuación / Mantenimiento Psicoterapia
La psicoterapia, ya sea de forma individual, grupal o familiar, representa un componente útil del plan de manejo clínico para algunos pacientes que siguen un curso índice de TEC.
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