Manejo integral de la manía en los ancianos
La enfermedad depresiva maníaca es un trastorno cerebral biológico que produce alteraciones significativas del estado de ánimo y la psicosis. La manía en los ancianos ocurre en tres formas: (1) pacientes bipolares que envejecen (2) pacientes ancianos con depresión preexistente que desarrolla síntomas maníacos y (3) pacientes de edad avanzada que presentan manía por primera vez. La manía de inicio tardío es relativamente poco común y puede indicar enfermedades neurológicas subyacentes, por ejemplo, accidente cerebrovascular, tumor cerebral, etc. Aproximadamente el 5% de las unidades de psiquiatría de ancianos son maníacos. Entre los pacientes de edad avanzada con manía (tabla 1), el 26% no tiene antecedentes de trastornos del estado de ánimo, el 30% tiene depresión preexistente, el 13% tiene manía pasada y el 24% tiene enfermedad cerebral orgánica. Aunque la esperanza de vida de los trastornos afectivos bipolares es probablemente más corta que la del general población debido al suicidio y el alcoholismo, muchos pacientes bipolares sobreviven hasta el séptimo u octavo década. La historia natural del trastorno afectivo bipolar en los ancianos no está clara, aunque es longitudinal. Los estudios demuestran que algunos pacientes bipolares tienen acortamiento de los ciclos y mayor gravedad de enfermedad.
¿Qué causa la inestabilidad del estado de ánimo en pacientes bipolares mayores?
Los pacientes bipolares bien controlados se vuelven inestables por muchas razones. Los pacientes tienen un empeoramiento de los síntomas como resultado de:
- incumplimiento de medicamentos
- problema medico
- historia natural, es decir, cambios en los síntomas con el tiempo
- muerte del cuidador
- delirio
- abuso de sustancias
- demencia intercorriente
Los pacientes bipolares de edad avanzada que tienen un empeoramiento agudo de los síntomas necesitan una evaluación cuidadosa para excluir el delirio. Los pacientes psiquiátricos de edad avanzada exhiben altas tasas de abuso de alcohol y uso excesivo de sedantes recetados que producen delirio. Los pacientes agitados y delirantes pueden parecer maníacos. Psicosis, agitación, paranoia, trastornos del sueño y hostilidad son síntomas comunes a ambas enfermedades. Los pacientes bipolares delirantes a menudo tendrán una caída significativa en el puntaje del Mini-examen mental desde el inicio, mientras que los pacientes con manía cooperativa deben tener puntajes constantes.
La interrupción de la medicación estabilizadora del estado de ánimo es un problema común en pacientes bipolares de edad avanzada. Los pacientes suspenden la medicina por múltiples razones:
- nuevo problema medico
- incumplimiento
- muerte del cuidador y pérdida de apoyo
- interrupción médica debido a complicaciones percibidas por medicamentos.
Los niveles en sangre deben controlarse regularmente en todos los pacientes bipolares. Los agentes antimaníacos pueden suspenderse durante una enfermedad médica grave durante la cual el paciente ya no puede tomar medicamentos orales y estos agentes deben reiniciarse lo antes posible. Los médicos no deben suspender los agentes antimaníacos por más de dos o tres días sin buscar una consulta psiquiátrica. Los pacientes bipolares a veces suspenderán la medicación cuando el cónyuge o el cuidador muera y el paciente pierda los mecanismos de apoyo psicosocial. Los médicos de atención primaria a veces descontinuarán el litio o el tegretol debido a los efectos secundarios percibidos. Litio y Tegretol son esenciales para mantener la estabilidad del estado de ánimo para muchos pacientes bipolares. BUN elevado o creatina no es una indicación automática para la interrupción del litio. Los pacientes deben tener una recolección de orina de 24 horas y los pacientes con un aclaramiento de creatinina por debajo de 50 ml por minuto, deben ser referidos a un nefrólogo para su consulta. Muchos pacientes bipolares de edad avanzada con BUN elevado y creatinina que reciben litio NO tienen nefrotoxicidad inducida por litio. Los estudios de función renal elevada son comunes en los ancianos. Litio, tegretol o ácido valproico NO debe descontinuarse debido a problemas médicos a menos que se consulte a un internista o subespecialista o exista una emergencia.
Se debe informar a los consultores que la interrupción de los agentes antimaníacos probablemente precipitará una recaída. La manía aguda a menudo desestabilizará los problemas médicos de pacientes bipolares de edad avanzada. Los pacientes maníacos de edad avanzada que están estresados por la agitación psicótica pueden suspender todos los medicamentos, incluidos los medicamentos para el corazón, los antihipertensivos, etc. Los médicos deben sopesar cuidadosamente el riesgo médico de la terapia antimaníaca sostenida frente al riesgo médico de la psicosis aguda. Esta decisión requiere una comunicación clara entre médicos especialistas, psiquiatras, pacientes y familiares.
Los problemas médicos y la pérdida de un ser querido también pueden provocar inestabilidad en el estado de ánimo
Los nuevos problemas médicos no reconocidos, como la enfermedad de la tiroides, el hiperparatiroidismo, la toxicidad de teofilina pueden parecerse a la manía. Muchos medicamentos pueden desestabilizar el estado de ánimo. Los antidepresivos y los esteroides comúnmente provocan síntomas maníacos pero inhibidores de la ECA (enzima convertidora de angiotensina); Los suplementos de tiroides y AZT también causarán manía en los ancianos.
La pérdida del cónyuge o del cuidador es común en pacientes bipolares de edad avanzada. Las familias cuidan a la mayoría de los pacientes bipolares de edad avanzada y la mayoría de los cuidadores son cónyuges. El estrés del duelo por la enfermedad o muerte del cuidador a menudo desencadenará síntomas afectivos en pacientes estables. La ausencia de apoyo del cuidador complicará el manejo del paciente. El incumplimiento es común en esta situación y el equipo de tratamiento debe esforzarse por reinstituir los agentes antimaníacos o antidepresivos al intentar arreglar las circunstancias de vida de los pacientes. Los servicios de salud en el hogar, cuidadores y otros cuidados en el hogar son útiles. La hospitalización aguda como paciente internado seguida de atención hospitalaria parcial puede ser necesaria para reestabilizar al paciente.
Se desconoce la prevalencia de la demencia en pacientes bipolares de edad avanzada, aunque los estudios sugieren cifras similares a las de la población general. Las características clínicas de la demencia no están bien descritas en pacientes bipolares; sin embargo, muchos pacientes se parecen a los pacientes con Alzheimer o demencia vascular típicos. El examen de estado mini-mental puede usarse para detectar demencia en el paciente bipolar. Los pacientes con depresión profunda pueden parecer tener demencia, a menudo denominada pseudo-demencia depresiva. El individuo severamente maníaco puede parecer confundido o delirante, especialmente en pacientes con trastorno mental grave. Los pacientes bipolares dementes requieren una evaluación cuidadosa debido a su complicada psicofarmacología. La insuficiencia renal, la hipocalcemia, el hipotiroidismo y el hiperparatiroidismo deben excluirse como causa de deterioro cognitivo en pacientes bipolares. Litio y Tegretol La toxicidad también puede enmascararse como deterioro cognitivo. Todos los pacientes bipolares con demencia necesitan una evaluación cuidadosa y meticulosa para excluir las causas tratables de confusión. El control de más síntomas se vuelve más difícil cuando los pacientes bipolares desarrollan demencia. Los pacientes bipolares dementes pueden requerir hospitalización más frecuente y tratamiento a largo plazo en un entorno hospitalario parcial. No se ha demostrado que los tratamientos estándar para la enfermedad de Alzheimer, por ejemplo, Aricept, ayuden en el paciente bipolar con demencia. Los pacientes bipolares con demencia deben continuar recibiendo medicamentos estabilizadores del estado de ánimo.
Medicamentos para el tratamiento de pacientes bipolares de edad avanzada
La mayoría de los pacientes maníacos responden a un único agente en combinación con dosis apropiadas de neurolépticos. Los médicos deben evitar la terapia a largo plazo con benzodiacepinas en el trastorno bipolar con demencia. Se pueden usar pequeñas dosis de benzodiacepinas de vida media corta, como Ativan, para el tratamiento hospitalario de la agitación aguda, pero estos medicamentos aumentan el riesgo de delirio y caídas. Las complicaciones médicas graves del litio incluyen diabetes insípida, insuficiencia renal, hipotiroidismo y exacerbación de la enfermedad cardíaca (p. Ej., Síndrome del seno enfermo). Los pacientes de edad avanzada son más sensibles a la toxicidad del litio, incluida la confusión y la inestabilidad. El tegretol causa hiponatremia (bajo contenido de sodio), neutropenia (bajo recuento de glóbulos blancos) y ataxia (inestabilidad). El ácido valproico causa trombocitopenia (plaquetas bajas). Se puede mantener a los pacientes con niveles sanguíneos subterapéuticos de cada medicamento si se controlan los síntomas. Los pacientes sintomáticos deben titularse dentro del rango terapéutico medio para determinar la eficacia de la medicación. Nunca exceda los niveles terapéuticos anticonvulsivos o antimaníacos a menos que exista una justificación específica documentada en el registro. La gabapentina (Neurontin) y otros anticonvulsivos nuevos no han demostrado su eficacia en pacientes de edad avanzada con trastorno bipolar, aunque la Neurontin se usa comúnmente para controlar los síntomas maníacos.
Los antipsicóticos atípicos, por ejemplo, Olanzapina o Seroquel, son probablemente mejores que los neurolépticos estándar, por ejemplo, Haldol. Los medicamentos antipsicóticos más antiguos tienen menos efecto estabilizador del estado de ánimo y tasas más altas de EPS, como Parkinsonismo, Discinesia tardía (TD), que ocurre en el 35% de los pacientes bipolares de edad avanzada. El uso neuroléptico crónico producirá TD en la mayoría de los pacientes bipolares en riesgo dentro de los 35 meses de la terapia en comparación con los 70 meses para los esquizofrénicos. Estas cifras son peores en los ancianos.
La superioridad de los medicamentos típicos frente a los atípicos en el tratamiento de pacientes de edad avanzada con trastorno afectivo bipolar sigue siendo controvertida. La mayoría de los estudios concluyen que los medicamentos más nuevos proporcionan un mejor control de los síntomas maníacos. Se prescriben ampliamente nuevos medicamentos atípicos que incluyen seroquel, olanzapina y risperdal en todos los grupos de edad. Estos medicamentos son útiles para pacientes bipolares de edad avanzada porque tienen menos efectos secundarios y son tan efectivos como los antipsicóticos típicos. El antipsicótico atípico se puede usar para controlar a los pacientes que no pueden tomar estabilizadores del estado de ánimo o que no responden a la terapia con un solo agente. Cada uno de los antipsicóticos atípicos es compatible con los principales estabilizadores del estado de ánimo como el litio, el tegretol y el ácido valproico. Los pacientes ancianos con trastorno afectivo bipolar tienen mayores riesgos de discinesia tardía. Los medicamentos atípicos tienen tasas de riesgo más bajas de EPS. Olanzapina y Risperidona comportarse como un medicamento antipsicótico típico de alta potencia, mientras que la seroquel es más como un antipsicótico típico de baja potencia. La falta de preparaciones inyectables para agitación aguda y la ausencia de una preparación de depósito para el cumplimiento de drogas psicotrópicas a largo plazo son inconvenientes significativos para el uso de atípicos antipsicóticos Los medicamentos atípicos son más caros que los medicamentos más antiguos.
Los pacientes afectivos bipolares que han respondido previamente a cursos breves de la terapia antipsicótica típica deben restablecer estos medicamentos. Los pacientes que fracasan en los antipsicóticos típicos o los pacientes que desarrollan EPS significativo deben comenzar con los medicamentos atípicos. Los pacientes que requieren sedación pueden mejorar con Seroquel, mientras que los pacientes con hipotensión ortostática o confusión leve pueden responder mejor con risperidona u olanzapina.
El manejo del paciente bipolar inestable o resistente a la terapia requiere un enfoque metódico y perseverancia por parte del paciente, la familia y el médico. Los agentes individuales, por ejemplo, litio, Tegretol o ácido valproico deben probarse en dosis terapéuticas junto con las dosis apropiadas de neurolépticos durante un mínimo de seis semanas. Después de probar cada medicamento principal, es decir, litio, Tegretol, ácido valproico, a niveles terapéuticos, se deben iniciar combinaciones de dos medicamentos más neurolépticos. Estudios recientes indican que Gabapentina También puede mejorar los síntomas maníacos. Tegretol puede ser útil para pacientes con comportamiento enojado, hostil e impulsivo. El riesgo de caídas, delirio e interacción farmacológica aumenta con cada medicación adicional. El fracaso de la terapia triple, por ejemplo, neuroléptico, litio, Tegretol garantiza el uso de TEC. Los síntomas maníacos severos sostenidos son perjudiciales para el estado psiquiátrico y médico del paciente. El trastorno bipolar debe tratarse de forma agresiva en los ancianos para evitar futuras complicaciones. Un grupo de pacientes bipolares de edad avanzada desarrolla manía resistente a la terapia con síntomas psicóticos persistentes. Estos pacientes pueden requerir atención institucional hasta que "quemen" su enfermedad; Un proceso que puede requerir años para estabilizarse. La manía es un trastorno complejo en los ancianos. El manejo de los ancianos maníacos requiere una estrategia de manejo sofisticada que tenga en cuenta los aspectos psicosociales biomédicos de la enfermedad.
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