Debates sobre la seguridad de la TEC, o terapia de choque, utilizada en ancianos
TOM LYONS
Prensa canadiense
Sábado 28 de septiembre de 2002
TORONTO (CP) - Marianne Ueberschar se registró en el Centro de Adicciones y Salud Mental de la ciudad hace dos años que sufría de depresión suicida.
Al igual que muchas mujeres mayores que ingresan a salas psiquiátricas en Canadá, a Ueberschar, ahora de 69 años, se le ofreció terapia de choque electroconvulsiva, o TEC. Ella se negó y peleó una batalla legal con la institución para evitar que administrara el tratamiento.
"Dije que no quiero que me fríen el cerebro, muchas gracias", dice Ueberschar, quien fue dado de alta cinco meses después sin haber sido conectado a los electrodos para inducir un ataque generalizado.
(Consulte a continuación para: En los primeros años de la TEC, la mayoría de los médicos no lo usaban en personas mayores).
Inventado a fines de la década de 1930, el tratamiento de los trastornos mentales implica pasar una corriente eléctrica a través del cerebro.
Tiene sus partidarios y detractores.
La TEC está respaldada por la Canadian Psychiatric Association, la American Psychiatric Association, la Asociación Médica Estadounidense, el Cirujano General de EE. UU. Y el Instituto Nacional de Salud Mental de EE. UU., o NIMH.
Según un artículo publicado en el sitio web del centro de salud mental de Toronto, las personas no tienen razones sustanciales para temer el procedimiento porque no causa "daño cerebral estructural" y ha "recorrido un largo camino desde su primer uso no modificado en 1938, cuando se administró sin anestesia ni músculo "relajante"
Sin embargo, una minoría vocal de médicos dice que el tratamiento es inherentemente inseguro para los ancianos.
"Hace que tengan problemas de memoria cuando ya tienen problemas de memoria para empezar". Causa mayores riesgos cardiovasculares. Causa caídas que pueden provocar la muerte cuando se rompen las caderas ", dice el Dr. Peter Breggin, psiquiatra y autor, hablando por teléfono desde su oficina en Bethesda, Maryland.
"Es ridículo dar un tratamiento que daña el cerebro a las personas que ya tienen dificultades cognitivas debido al envejecimiento del cerebro".
El tema también ha provocado un gran debate en el estado de Nueva York durante el año pasado. En marzo, un comité permanente de la Asamblea de Nueva York publicó los resultados de una revisión de un año que concluyó que las personas mayores tenían más probabilidades de recibir TEC.
Los déficits cognitivos permanentes, la pérdida de memoria y la muerte prematura se encontraban entre los mayores riesgos de TEC que enfrentan las personas mayores, dijo el informe, que pedía salvaguardas especiales para los ancianos.
"El uso de este controvertido método de tratamiento es profundamente inquietante, particularmente cuando considera que su uso daña el cerebro y las fallas en la memoria ", dijo el asambleísta Félix Ortiz, que está preparando un proyecto de ley que proporcionaría más protección para el mayor.
"El uso parece casi irónico cuando se considera cuántos hijos y nietos desean que haya un cómo podrían salvar los recuerdos de sus padres y abuelos de enfermedades como Alzheimer ".
La TEC cayó en desgracia en los años sesenta y setenta en los Estados Unidos, ya que los psiquiatras recurrieron cada vez más a los medicamentos antidepresivos, pero han regresado gradualmente.
La Asociación Americana de Psiquiatría señala en su informe del Grupo de Trabajo de 2001 que las personas mayores se convirtieron en los principales receptores de TEC en los EE. UU. En la década de 1980.
"Las personas mayores de 65 años recibieron TEC a una tasa más alta que cualquier otro grupo de edad. De hecho, el aumento general en el uso de TEC entre 1980 y 1986 fue completamente atribuible a su mayor uso en pacientes de edad avanzada ", afirma el informe.
"La evidencia de un mayor uso de la TEC en los ancianos proviene de una encuesta de datos de reclamos de la Parte B de Medicare entre los años 1987 y 1992".
La Asociación Canadiense de Psiquiatría no ha publicado una encuesta nacional exhaustiva sobre el uso de TEC en los ancianos, pero las estadísticas parciales de varias provincias sugieren una situación similar en Canadá.
Alrededor del 13 por ciento de la población aquí tiene más de 65 años.
En Columbia Británica, las personas de 65 años o más constituían el 44 por ciento de los 835 pacientes que recibieron TEC en 2001.
En Ontario, los pacientes mayores de 65 años representaron el 28 por ciento de los 13,162 tratamientos con TEC administrados en hospitales generales y en la comunidad. hospitales psiquiátricos en 2000-01, y el 40 por ciento de los 2,983 tratamientos con TEC administrados en hospitales psiquiátricos provinciales en 1999-2000.
En Quebec el año pasado, 2.861 de los 7.925 ECT administrados (alrededor del 36 por ciento) fueron a personas mayores de 65 años.
Las cifras de Nueva Escocia para 2001-02 muestran un total de 408 tratamientos de TEC, incluyendo 91 en personas mayores de 65 años.
El Dr. Kiran Rabheru, jefe de psiquiatría geriátrica del Centro Regional de Salud Mental de Londres, Ontario, dice que el tratamiento a menudo es más seguro para las personas mayores deprimidas que la medicación antidepresiva o que no hay tratamiento en todos.
"Estas son personas que están tan gravemente enfermas que sin el tratamiento seguramente morirían de la enfermedad mucho más rápido y con mayor certeza que con los riesgos", dice Rabheru.
"Cuando alguien entra por la puerta de la muerte, y tú le das un par de TEC, comienzan a comer, comienzan a beber, se vuelven mucho menos suicidas".
Pero reconoce que es más peligroso para los pacientes mayores.
"Los riesgos son definitivamente mayores", dice Rabheru, cuya institución proporcionó el 79 por ciento de su TEC. tratamientos para pacientes mayores de 65 años en 1999-2000, el último año para el cual las estadísticas son disponible.
"Porque son más frágiles. Sus sistemas cardiovasculares están comprometidos, sus sistemas respiratorios están comprometidos. Por lo tanto, los riesgos son definitivamente más altos, no hay duda al respecto. Y hay personas que tienen deterioro cognitivo, que tienen problemas cardíacos como resultado de la anestesia ".
El Dr. Lee Coleman, psiquiatra y autor con sede en Berkeley, California, dice que los análisis de "riesgo-beneficio" de la TEC exageran los beneficios y subestiman los riesgos.
"De lo que nunca hablan es de las personas que se suicidan porque tienen miedo del tratamiento que está a punto de imponerles". Eso definitivamente sucede ", dice Coleman en una entrevista telefónica.
En un artículo publicado en 1999 en el Journal of Clinical Psychiatry, el Dr. Harold Sackeim, uno de los principales defensores del tratamiento. en los Estados Unidos, escribió: "Poca, si alguna, evidencia respalda un efecto positivo a largo plazo de la TEC sobre el suicidio tarifas ".
Keith Welch, ex presidente del consejo de pacientes del Centro de Salud Mental Queen Street en Toronto, ahora parte del CAMH, dice que sufrió una serie de accidentes cerebrovasculares y varios años de pérdida de memoria después de recibir TEC en el 1970s.
Él siente que los pacientes de edad avanzada están siendo dañados por la TEC.
"Cuando los adultos mayores entran por primera vez, son muy activos. Tal vez un poco molesto, ya sabes, porque podría ser un problema familiar, algo así. Entonces, tal vez un mes después, están caminando como zombies. No saben lo que está pasando, algunos de ellos ni siquiera pueden cambiarse de ropa después de recibir tratamientos de choque ", dice Welch, de 59 años.
"Siempre me detengo y imagino, ya sabes, algún día seré tan viejo como ellos también. ¿Qué pasa si me pasa lo mismo? "
Don Weitz, de 71 años, quien ha hecho una campaña activa contra la TEC durante años, señala que más mujeres mayores que hombres reciben la terapia en Ontario.
"Las mujeres mayores son blancos fáciles", dice.
"Cuando parte de la profesión médica se dirige a un grupo de más de 60 años, es una forma de abuso de ancianos", dice Weitz, un ex paciente de shock de insulina que vive en Toronto.
"La razón por la que los ancianos reciben tanta TEC es porque tienen menos probabilidades de rechazar. Las personas a medida que envejecen generalmente hacen automáticamente lo que el médico dice sin dudar. 'Shock docs' puede ganar cientos de dólares al día con solo presionar un botón ".
El Dr. David Conn, jefe de psiquiatría del Centro Baycrest de Atención Geriátrica en Toronto, dice que cualquier idea de que los psiquiatras le den TEC a los ancianos para ganar dinero es incorrecta.
"Desde la perspectiva de un médico, tienes que levantarte temprano por la mañana para dar los tratamientos, y prefiero quedarme en la cama", dice Conn, quien agrega que la TEC es un tratamiento que "salva vidas" para las personas mayores que sufren de depresión suicida pero que no pueden tolerar el antidepresivo medicación.
"No existe una gran ventaja para los médicos que brindan el tratamiento, excepto que si desea que sus pacientes estén bien, funciona".
Los tratamientos generalmente se administran por la mañana porque los pacientes deben ayunar de antemano.
En diciembre de 2000, el Dr. Jaime Paredes apareció en los titulares con sus preocupaciones sobre el mayor uso de la TEC en el Hospital Riverview en Port Coquitlam, B.C., después de que los médicos comenzaron a recibir $ 62 adicionales por tratamiento de la atención sanitaria provincial plan.
En ese momento, el portavoz de Riverview, Alastair Gordon, defendió el aumento y dijo que la institución estaba recibiendo referencias de otros hospitales y hubo una creciente aceptación médica de la TEC como un "tratamiento de elección para pacientes geriátricos que sufren de depresión."
Un panel de revisión encargado por el ex ministro de salud Corky Evans encontró que la "entrega" de TEC en el hospital era de alta calidad, pero la falta de un Una base de datos detallada sobre los resultados significaba que no había forma de evaluar los resultados, o determinar por qué la cantidad de tratamientos había aumentado dramáticamente.
Paredes renunció bajo presión de su cargo como presidente del personal médico de Riverview en diciembre de 2001.
"El plan médico está impresionado con un administrador que acorta la estadía en el hospital de los pacientes e incluso si un paciente con TEC es readmitido bastante pronto, cuenta como una nueva admisión, en lugar de que el mismo paciente tenga una larga estadía ", dijo Paredes en un comunicado. entrevista.
A principios de este año, Riverview apareció nuevamente en las noticias cuando Michael Matthews, un paciente de 70 años que había recibido 130 tratamientos con TEC en un período de tres años, apareció en la primera plana del Vancouver Sun.
"No me gusta. Duelen, no lo quiero ", dijo Matthews a un periodista del Sun, que publicó una foto de primer plano de La cabeza de Matthews, que estaba cubierta de cortes y contusiones por una caída, dijo que fue causada por la TEC Confusión.
El B.C. La oficina del Guardián Público y del Fideicomisario y el B.C. La Autoridad Provincial de Servicios de Salud ha lanzado sondas sobre los tratamientos de TEC de Matthews.
Paredes, quien fue el médico de Matthews durante varios años antes de que comenzaran sus tratamientos con TEC, dice que numerosos ECT ancianos los beneficiarios de Riverview sufren el mismo tipo de deterioro mental inducido por TEC que afecta a su ex paciente.
"Hay muchos, muchos otros. Y nadie quiere hablar de ellos. Porque a los familiares siempre les preocupa que se les culpe por permitir que esto suceda. Y los pacientes, la mayoría de las veces no están en condiciones de hablar en absoluto ", dice Paredes, quien agrega que no se opone al uso apropiado de la TEC.
El Dr. Nirmal Kang, jefe de servicios de TEC en Riverview, se negó a discutir el caso Matthews debido a la confidencialidad, pero defendió el registro de seguridad de ECT de su hospital en una entrevista telefónica.
"Desde 1996, Dios no lo quiera, no hemos tenido una sola muerte relacionada con las complicaciones de la TEC", dijo Kang.
Los defensores reconocen que la TEC puede causar la muerte por complicaciones médicas, pero la frecuencia de las muertes por TEC es muy discutida.
Sackeim, miembro del grupo de trabajo de la APA e investigador del NIMH, dice que las personas mayores solo tienen un "algo más alto" tasa de mortalidad que la estimación de mortalidad general de la APA de uno de cada 10,000 pacientes con TEC, o 0.01 por centavo.
"Solo en general, la tasa de mortalidad en la TEC es baja", dice Sackeim desde su oficina en el Instituto de Psiquiatría de Nueva York.
Los opositores a la TEC, como el Dr. John Breeding, un psicólogo de Texas, dicen que la tasa de mortalidad real entre los receptores de electrochoque de edad avanzada está más cerca de uno de cada 200 pacientes, o 0.5 por ciento, juzgando del número de informes de patología post-TEC presentados en la década de 1990 en su estado, la única jurisdicción en América del Norte que requiere el informe de todas las muertes ocurridas dentro de los 14 días de TEC.
El documento de posición actual de CPA sobre TEC cita una tasa general de complicaciones de tratamiento para todas las edades de uno de cada 1,400 tratamientos, o 0.07 por ciento.
Y el informe de la APA dice que "los informes de accidente cerebrovascular (hemorrágico o isquémico) durante o poco después de la TEC son sorprendentemente raros".
Los opositores dicen que esto pasa por alto los accidentes cerebrovasculares que ocurren como complicaciones a largo plazo en los ancianos, como se detalla en un informe de caso de 1994 de la Dra. Patricia Blackburn, y no tiene en cuenta otros tipos de El daño cerebral relacionado con la TEC en personas mayores, como la atrofia de los lóbulos frontales, encontrado en un estudio de tomografía computarizada de 1981 de 41 pacientes de edad avanzada por el Dr. S.P. Calloway y un estudio de resonancia magnética de 2002 por el Dr. P.J. Cha.
"(Es) una gran mentira que la TEC no causa daño cerebral", dijo el Dr. John Friedberg, un neurólogo de California, en audiencias de la Asamblea de Nueva York sobre la TEC en mayo del año pasado.
"Una imagen refutará eso", dijo, refiriéndose a una resonancia magnética publicada en la edición de noviembre de 1991 de Neurology de una mujer de 69 años que sufrió una hemorragia intracerebral después de la TEC.
El informe APA de 2001 incluye una referencia al escáner cerebral de la mujer, pero la información del paciente de muestra El folleto adjunto al informe, sin embargo, dice que "los escáneres cerebrales después de la TEC no han mostrado daño cerebro."
El Dr. Barry Martin, jefe de servicios de ECT en el CAMH en Toronto y revisor del informe de la APA de 2001, dijo que sería una "pérdida de tiempo" para responder a los argumentos de los oponentes porque Breggin y Friedberg sufren de una "falta de credibilidad".
"El 'otro lado' es tan inflamatorio y no está en contacto con el beneficio realista de este tratamiento que interfiere con las personas que reciben un tratamiento efectivo", dijo Martin. "Asusta a las personas y sus familias indebidamente".
Dijo que la pérdida de memoria transitoria bien vale el precio para alguien que se recupera de la depresión después de someterse a TEC.
"La pérdida de memoria generalmente se recupera en un período de semanas a varios meses", dijo.
"Puede haber alguna pérdida permanente para algunos eventos antes y después del tratamiento. Pero para la capacidad de aprender y retener nueva información, el mecanismo de memoria real se recupera completamente. Si no fuera así, no se permitiría la TEC en el tratamiento ".
Y Rabheru ha notado algunos beneficios financieros para el sistema de salud.
"Con las restricciones económicas actuales, los gobiernos y terceros pagadores están bajo presión constante para reducir las costosas estadías en el hospital como mínimo, pero también para proporcionar una calidad óptima de atención psiquiátrica ", escribió en un artículo de junio de 1997 en el Canadian Journal of Psiquiatría.
"Se ha demostrado claramente que C / MECT reduce las estancias hospitalarias en numerosos estudios".
C / MECT es ECT de continuación o mantenimiento, y consiste en tratamientos continuos después de completar el curso original de seis a 12 tratamientos.
Un informe encargado por Health Canada, las provincias y territorios, y publicado en enero de 2001, dice que el gobierno debería participar.
El estudio del Dr. Kimberly McEwan y el Dr. Elliot Goldner del departamento de psiquiatría de la Universidad de Columbia Británica recomendó que las autoridades de salud comience a medir el porcentaje de receptores de TEC que sufren accidentes cerebrovasculares, ataques cardíacos, problemas respiratorios y otras complicaciones reconocidas de la tratamiento.
Mientras tanto, en el estado de Nueva York, el informe del comité permanente ha instado a la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. A realizar una investigación de seguridad médica independiente de las máquinas ECT.
"La FDA nunca ha probado dispositivos ECT para garantizar su seguridad", señaló el informe.
El 30 de mayo, la Asamblea de Nueva York aprobó una resolución llamando a una investigación de la FDA.
Health Canada, como la FDA, nunca ha realizado pruebas de seguridad médica de máquinas ECT, ni ha exigido a las propias compañías de máquinas ECT que presenten datos de seguridad y efectividad.
"No existen estándares de rendimiento y mantenimiento para las máquinas ECT. La Oficina de Dispositivos Médicos no ha probado máquinas ECT ya que no se han reportado problemas. La oficina nunca ha inspeccionado las máquinas de choque ", escribió el Dr. A.J. Liston, entonces viceministro adjunto de salud, en febrero. 4, 1986 respuesta a las preguntas formuladas por Weitz.
El portavoz de Health Canada, Ryan Baker, dice que no hay planes para llevar a cabo una investigación de seguridad médica de la única máquina ECT actualmente autorizada para la venta en Canadá, los Somatics. Thymatron, que fue "protegido" en su uso sin la presentación de datos de seguridad y efectividad en algún momento antes de 1998, cuando las regulaciones actuales de dispositivos médicos eran promulgada.
"Muchas de estas preguntas se reducen a la práctica de la medicina, como el uso de estos dispositivos. Y Health Canada no regula eso. Regulamos las ventas ", dice Baker.
En los primeros años de la TEC, la mayoría de los médicos no la usaban en personas mayores. La mayoría de los médicos desaprobaron el uso de la terapia de electrochoque en los ancianos durante la primera era del tratamiento, que comenzó en 1940, cuando la "cura milagrosa" para la enfermedad mental fue importada a Estados Unidos desde Italia por el Dr. David Impastato
Esa llamada primera era duró hasta fines de la década de 1950, cuando el tratamiento, también conocido como TEC, comenzó a ser reemplazado por las nuevas drogas psiquiátricas.
Impastato advirtió a los psiquiatras en 1940 que no sorprendieran a los pacientes mayores de 60 años, y su consejo fue generalmente atendido.
"La mayoría de los médicos siguen oponiéndose a la aplicación de la terapia eléctrica convulsiva durante el senio (sesenta años o más) ", informó el Dr. Alfred Gallinek, psiquiatra de Nueva York, en 1947.
Sin embargo, una minoría aventurera ignoró el consejo de Impastato, con resultados a veces catastróficos. En una encuesta de 1957, Impastato encontró que los receptores de electrochoque mayores de 60 años tenían un TEC de 15 a 40 veces mayor tasa de mortalidad que los pacientes más jóvenes (0.5 por ciento a uno por ciento en comparación con 0.025 por ciento a 0.033 por ciento).
En Canadá, donde se introdujo la TEC en 1941, se produjo una división similar.
El Dr. A.L. Mackinnon, del Sanatorio de Homewood en Guelph, Ontario, señaló en 1948 que las personas mayores representaban solo el siete por ciento de los receptores de electrochoque de su institución. Dr. John J. Geoghegan, del Hospital de Ontario en London, Ontario, por otro lado, informó a los adultos mayores de electrochoque regularmente con resultados "excelentes" en 1947.
Otros lo intentaron y lo lamentaron.
"La terapia de choque es una terapia peligrosa", advirtió el Dr. Lorne Proctor, psiquiatra de Toronto, en 1945, después de que un hombre de 65 años sufriera un derrame cerebral paralizante por electrochoque.
"La posibilidad de hemorragia cerebral después de la estimulación de los lóbulos frontales por esta técnica es real".
Del mismo modo, el Dr. G.W. Fitzgerald, del Hospital General de Regina, informó la muerte de un agricultor de 59 años de TEC en 1948.
El Dr. George Sisler, del Hospital Psicopático de Winnipeg, informó la muerte por electrochoque de un agricultor de 50 años en 1949 y un empleado de oficina de 60 años en 1952.
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