Medicamentos bipolares en niños y adolescentes: estabilizadores del estado de ánimo

Información detallada sobre estabilizadores del ánimo y antipsicóticos atípicos para el tratamiento del trastorno bipolar en niños y adolescentes.

Los niños y adolescentes con trastorno bipolar son tratados con medicamentos, aunque ninguno de estos medicamentos, con la única excepción de litio (en pacientes de hasta 12 años de edad), han recibido la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para esta aplicación. A pesar de la escasez de datos, las pautas de tratamiento pediátrico han evolucionado con base en planes derivados empíricamente. El Grupo de trabajo psiquiátrico infantil sobre el trastorno bipolar estableció pautas basadas en la evidencia más actualizada (Kowatch, 2005). En general, estas pautas implican el uso basado en algoritmos de estabilizadores del ánimo y agentes antipsicóticos atípicos solos o en varias combinaciones.

El uso de agentes estabilizadores del estado de ánimo en niños y adolescentes tiene algunas consideraciones únicas. Específicamente, los adolescentes y los niños generalmente metabolizan más rápidamente que los adultos debido a funciones hepáticas más eficientes. Además, los adolescentes y los niños tienen tasas de depuración renal más rápidas que los adultos. Por ejemplo,

carbonato de litio tiene una vida media de eliminación de 30-36 horas en un paciente anciano, 24 horas en un adulto, 18 horas en un adolescente y menos de 18 horas en niños. Los estados estables también se logran antes en niños que en adolescentes y antes en adolescentes que en adultos. Por lo tanto, los niveles plasmáticos se pueden extraer y evaluar antes en niños y adolescentes que en adultos.

Algunas consecuencias de los sistemas eficientes de metabolización y depuración de los individuos jóvenes son las siguientes: (1) los niveles máximos de drogas pueden mostrar concentraciones plasmáticas más altas que las anticipadas en adultos, y (2) los niveles mínimos pueden mostrar concentraciones plasmáticas más bajas que las anticipadas en adultos Por lo tanto, los niños pueden requerir dosis más altas de medicamentos para lograr una respuesta terapéutica (medida en mg / kg / d) que los adultos. Se deben tomar precauciones especiales cuando se dosifican medicamentos psiquiátricos en el tratamiento de adolescentes y niños para lograr un efecto terapéutico mientras se mantienen seguros por debajo de los niveles tóxicos.

Aunque los estabilizadores del estado de ánimo no se han establecido como tratamiento primario de los trastornos bipolares en adolescentes o niños mediante estudios controlados, se usan clínicamente en este contexto. Los estabilizadores del humor incluyen carbonato de litio, ácido valproico o divalproex de sodioy carbamazepina. Estos medicamentos aún se consideran agentes de primera línea en el tratamiento de los trastornos bipolares en pacientes pediátricos porque los informes de casos y estudios limitados han sugerido que la eficacia y la seguridad están suficientemente presentes para beneficiar al paciente con alivio de los síntomas y controlar.

El carbonato de litio es efectivo en aproximadamente el 60-70% de los adolescentes y niños con trastorno bipolar y sigue siendo la primera línea de terapia en muchos entornos. Aproximadamente el 15% de los niños que reciben medicamentos de litio tienen enuresis, principalmente enuresis nocturna. En aquellos que no responden al litio, el divalproex de sodio es generalmente el siguiente agente de elección. Al igual que con los pacientes adultos con trastorno bipolar, la carbamazepina a menudo se considera una tercera opción, después de divalproex sódico y carbonato de litio se han probado en dosis óptimas durante un período suficiente de hora. Este medicamento a menudo se prueba después de que se ha estabilizado un estado agudo o de crisis y los efectos adversos del divalproex sódico o del carbonato de litio son intolerables.

La lamotrigina ha sido aprobada para la terapia de mantenimiento bipolar en adultos, pero faltan datos en pacientes pediátricos. Otros medicamentos antiepilépticos (p. Ej., gabapentinaoxcarbazepina topiramato) han tenido resultados mixtos en adultos con trastorno bipolar en informes de casos y estudios. Sin embargo, se dispone de datos limitados sobre la posible utilidad de estos medicamentos en pacientes pediátricos con trastorno bipolar, aunque en teoría un beneficio puede ser posible.

La evidencia emergente indica que los agentes antipsicóticos atípicos pueden usarse en pacientes pediátricos con trastorno bipolar que se presentan con o sin psicosis. Dadas las propiedades antimaníacas demostradas en estudios de adultos y adolescentes limitados, olanzapina (Zyprexa), quetiapina (Seroquel)y risperidona (Risperdal) pueden considerarse alternativas de primera línea al litio, valproato o carbamazepina. Estudios pediátricos con ziprasidona (Geodon) y aripiprazol (Abilify) están limitados en este punto; esta limitación indica que estos agentes deben considerarse alternativas de segunda línea si el estado de ánimo de primera línea Los estabilizadores o agentes antipsicóticos atípicos son ineficaces o si resultan en efectos adversos intolerables. efectos Clozapina (Clozaril) puede considerarse solo en casos resistentes al tratamiento dada su necesidad de monitorización hematológica frecuente debido al riesgo de agranulocitosis.

Una consideración importante con los antipsicóticos atípicos es el potencial de aumento de peso y síndrome metabólico. Se debe medir el peso del paciente y se debe medir el perfil de lípidos en ayunas y el nivel de glucosa en suero. evaluado antes de que estos agentes se inicien, y estos valores deben monitorearse periódicamente durante tratamiento. Se debe informar a los pacientes y sus familias sobre la necesidad de administrar adecuadamente la dieta y el ejercicio. Los datos limitados indican que ziprasidona y aripiprazol pueden tener un bajo potencial de estos efectos adversos y que pueden considerarse en pacientes de alto riesgo debido a antecedentes familiares o personales de metabolismo anormalidades. Los antipsicóticos atípicos también presentan un riesgo potencial de síntomas extrapiramidales y discinesia tardía.

Los efectos adversos comunes y las preocupaciones especiales para los estabilizadores del estado de ánimo se enumeran en la Tabla 1.

Tabla 1. Estabilizadores del estado de ánimo: efectos adversos comunes y preocupaciones especiales

Estabilizador del estado de ánimo	Efectos adversos comunes	Dosis	Preocupaciones especiales
Carbonato de litio (Eskalith CR, Lighobid)	Distrés gastrointestinal, letargo o sedación, temblor, enuresis, aumento de peso, alopecia, embotamiento cognitivo	10-30 mg / kg / día La dosis debe ajustarse controlando el nivel sérico y la respuesta del paciente Titular en el calendario de ofertas	Hipotiroidismo diabetes insípida tóxico en la deshidratación, poliuria polidipsia enfermedad renal
Divalproex / ácido valproico de sodio (Depakote, Depakene)	Sedación, disfunción plaquetaria, enfermedad hepática, alopecia, aumento de peso.	15-60 mg / kg / día La dosis debe ajustarse controlando los niveles séricos Titular en el horario de oferta / tid	Elevación de las enzimas hepáticas o enfermedad hepática, interacciones farmacológicas, supresión de la médula ósea
Carbamazepina (Tegretol)	WBC suprimido, mareos, somnolencia, erupciones cutáneas, toxicidad hepática (rara vez)	10-20 mg / kg / día La dosis debe ajustarse controlando los niveles sanguíneos en suero Titular en el calendario de ofertas	Interacciones farmacológicas, supresión de la médula ósea
Risperidona (Risperdal)	Aumento de peso, sedación, ortestasis.	0.25 mg dos veces o 0.5 mg al acostarse inicialmente; valorar como se tolera la dosis objetivo de 2-4 mg / día; no debe exceder los 6 mg / día	Galactorrea, síntomas extrapiramidales
Quetiapina (Seroquel)	Sedación, ortostasis, aumento de peso.	Oferta de 50 mg inicialmente; valorar como se tolera la dosis objetivo de 400-600 mg / día	Disminuya la dosis con insuficiencia hepática, puede causar síndrome neuroléptico maligno (SNM) o hiperglucemia
Olanzapina (Zyprexa)	Aumento de peso, dislipidemia, sedación u órtesis	2.5-5 mg al acostarse inicialmente; valorar como se tolera la dosis objetivo de 10-20 mg / día	Síndrome metabólico, síntomas extrapiramidales.

Si bien los estabilizadores del estado de ánimo son agentes de primera línea para pacientes con trastorno bipolar, los medicamentos complementarios a menudo se usan para controlar la psicosis, la agitación o la irritabilidad y para mejorar el sueño. Comúnmente, se usan antipsicóticos y benzodiacepinas para reducir estos síntomas.

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Benzodiacepinas y antidepresivos para tratar los síntomas bipolares

Las benzodiazepinas, como el clonazepam y el lorazepam, generalmente se evitan, pero pueden ser temporalmente útiles para restaurar el sueño o para modular la irritabilidad o la agitación no causadas por la psicosis. Debido a la acción lenta y lenta de clonazepam (Klonopin), el riesgo de abuso es menor con este medicamento que con las benzodiacepinas de acción rápida como lorazepam (Ativan) y alprazolam (Xanax). En el ámbito ambulatorio, se puede preferir el clonazepam debido a la eficacia y los menores riesgos de abuso por parte del paciente u otros. El clonazepam se puede dosificar en el rango de 0.01-0.04 mg / kg / d, y a menudo se administra una vez al día a la hora de acostarse o dos veces al día. El lorazepam se dosifica a 0.04-0.09 mg / kg / día y se administra 3 veces al día debido a su corta vida media.

Cuando un paciente con trastorno bipolar tiene un episodio depresivo, se puede considerar el uso de un antidepresivo después de que se haya iniciado un estabilizador del estado de ánimo o un agente antipsicótico atípico y después de una respuesta o nivel terapéutico logrado. Se debe tener precaución al comenzar un antidepresivo en una persona con trastorno bipolar porque puede precipitar la manía. Un antidepresivo con un riesgo potencialmente menor de inducir manía es bupropion (Wellbutrin).

También se pueden usar inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Sin embargo, debido al riesgo de manía, las dosis deben ser bajas y la titulación debe ser lenta. El único ISRS aprobado actualmente por la FDA para el tratamiento de la depresión unipolar en adolescentes es la fluoxetina (Prozac). Sin embargo, este agente debe usarse con cuidado en pacientes con trastorno bipolar debido a su larga vida media y debido a su potencial para exacerbar los síntomas maníacos cuando no se administra conjuntamente con un antimaníaco o estabilizador del estado de ánimo agente.

Todos los medicamentos utilizados en el trastorno bipolar pediátrico presentan un riesgo de efectos adversos o interacciones con otros medicamentos. Estos riesgos deben discutirse claramente con los pacientes y sus familias y compararse con los beneficios potenciales. La medicación debe iniciarse solo después de obtener el consentimiento informado.

Categoría de droga: Estabilizadores del estado de ánimo - Indicado para el control de episodios maníacos que ocurren en el trastorno bipolar. Los estabilizadores del humor incluyen carbonato de litio, ácido valproico o divalproex sódico y carbamazepina. Estos medicamentos se consideran agentes de primera línea en el tratamiento del trastorno bipolar en pacientes pediátricos.

Nombre del medicamento	Litio (Lithotabs, Lithobid, Lithane, Eskalith) - Se utiliza para controlar y prevenir episodios maníacos agudos. Influye en la recaptación de serotonina y / o noradrenalina en la membrana celular.
Dosis para adultos	300-600 PO tid / qid en dosis divididas Mantenimiento: 2.4 g / do 450-900 mg oferta de forma de dosificación SR
Dosis pediátrica	10-30 mg / kg / d PO dividido bid / tid; valorar hacia arriba gradualmente desde el rango inferior mientras se monitorean los niveles séricos y la respuesta del paciente
Contraindicaciones	Hipersensibilidad documentada; enfermedad cardiovascular o renal severa
Interacciones	Los diuréticos tiazídicos, haloperidol, fenotiazinas, bloqueadores neuromusculares, carbamazepina, fluoxetina e inhibidores de la ECA pueden disminuir la eliminación y aumentar la toxicidad.
El embarazo	D - Inseguro en el embarazo
Precauciones	La toxicidad está estrechamente relacionada con los niveles séricos y puede ocurrir a dosis terapéuticas; precaución en hipotiroidismo, compromiso cardiovascular o renal y diabetes insípida; La disminución de la ingesta de sodio puede aumentar los niveles de litio.

Nombre del medicamento	Ácido valproico (Depakote, Depakene, Depacon) - Aunque el mecanismo de acción no está establecido, la actividad puede estar relacionada con el aumento de los niveles cerebrales de GABA o la acción mejorada de GABA. El valproato también puede potenciar las respuestas postsinápticas a GABA, afectar el canal de potasio o tener un efecto estabilizador directo de la membrana. Tiene probada efectividad en el tratamiento y prevención de la manía. Clasificado como un estabilizador del estado de ánimo y se puede usar solo o en combinación con litio. Útil en el tratamiento de pacientes con trastornos bipolares de ciclo rápido y se ha utilizado para tratar trastornos agresivos o de comportamiento. Una combinación de ácido valproico y valproato (es decir, divalproex [Depakote]) ha sido eficaz en el tratamiento de personas en fase maníaca, con una tasa de éxito del 49%.
Dosis para adultos	10-20 mg / kg / d PO dividido oferta; puede titularse gradualmente hacia arriba en 5-10 mg / kg / día a intervalos semanales; no debe exceder 30-60 mg / kg / d
Dosis pediátrica	Administrar como en adultos
Contraindicaciones	Hipersensibilidad documentada; enfermedad o disfunción hepática
Interacciones	La administración conjunta con cimetidina, salicilatos, felbamato y eritromicina puede aumentar la toxicidad; la rifampicina puede reducir significativamente los niveles de valproato; en pacientes pediátricos, la unión a proteínas y el metabolismo del valproato disminuyen cuando se toman concomitantemente con salicilatos; la administración conjunta con carbamazepina puede provocar cambios variables en las concentraciones de carbamazepina; puede aumentar la toxicidad del diazepam y la etosuximida (vigilar de cerca); puede aumentar los niveles de fenobarbital y fenitoína, mientras que cualquiera puede disminuir los niveles de valproato; puede desplazar la warfarina de los sitios de unión a proteínas (monitorear las pruebas de coagulación); puede aumentar los niveles de zidovudina en pacientes con VIH
El embarazo	D - Inseguro en el embarazo
Precauciones	Se han producido trombocitopenia y parámetros de coagulación anormales; el riesgo de trombocitopenia aumenta significativamente a concentraciones plasmáticas mínimas totales de valproato> 110 mcg / ml en mujeres y> 135 mcg / ml en hombres; antes de iniciar la terapia, a intervalos periódicos y antes de la cirugía, determine los recuentos de plaquetas y el tiempo de sangrado; reducir la dosis o suspender la terapia si se produce hemorragia, hematomas o hemostasia o un trastorno de la coagulación; puede producirse hiperamonemia, que resulta en hepatotoxicidad; vigilar de cerca a los pacientes para detectar malestar, debilidad, edema facial, anorexia, ictericia y vómitos; puede causar somnolencia

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Nombre del medicamento	Carbamazepina (Tegretol) - Efectivo en pacientes que no han respondido a la terapia con litio. También puede actuar para inhibir las convulsiones inducidas por el efecto de encendido, que se cree que se produce a través de la estimulación límbica repetida. Ha sido eficaz en el tratamiento de pacientes con trastorno bipolar de ciclo rápido o aquellos que no han respondido a la terapia con litio.
Dosis para adultos	200 mg PO oferta (100 mg PO qid si sospecha) Puede aumentar a intervalos semanales en no más de 200 mg / d tid / qid (oferta con ER) hasta obtener la mejor respuesta; sin exceder 1600 mg / d
Dosis pediátrica	Oferta dividida de 10-20 mg / kg / d PO (qid con susp)
Contraindicaciones	Hipersensibilidad documentada; historia de depresión de la médula ósea; administración de IMAO en los últimos 14 días
Interacciones	Los niveles séricos pueden aumentar significativamente dentro de los 30 días de la administración conjunta de danazol (evitar siempre que sea posible); no administrar simultáneamente con IMAO; la cimetidina puede aumentar la toxicidad, especialmente si se toma en las primeras 4 semanas de terapia; la carbamazepina puede disminuir los niveles de primidona y fenobarbital (su administración conjunta puede aumentar los niveles de carbamazepina)
El embarazo	D - Inseguro en el embarazo
Precauciones	Precaución con aumento de la presión intraocular; obtener CBC y suero de hierro de referencia antes del tratamiento, durante los primeros 2 meses, y anualmente o cada dos años a partir de entonces; puede causar somnolencia, mareos y visión borrosa; precaución al conducir o realizar otras tareas que requieren estar alerta

Nombre del medicamento	Risperidona (Risperdal) - Se une al receptor de dopamina D2 con una afinidad 20 veces menor que la del receptor 5-HT2. Indicado para el tratamiento a corto plazo (3 semanas) de la manía aguda asociada con el trastorno bipolar. Puede usarse solo o combinado con litio o valproato.
Dosis para adultos	2-3 mg PO qd hasta 3 semanas; puede aumentar en 1 mg / día a intervalos de 24 h, sin exceder los 6 mg / día
Dosis pediátrica	Datos limitados; 0.25 mg PO oferta o 0.5 mg qhs inicialmente; valorar como se tolera la dosis objetivo de 2-4 mg / día; no debe exceder los 6 mg / día
Contraindicaciones	Hipersensibilidad documentada
Interacciones	La administración conjunta con carbamazepina puede disminuir los efectos; puede inhibir los efectos de la levodopa; la clozapina puede aumentar los niveles; Solución PO no compatible con cola o té
El embarazo	C - No se ha establecido la seguridad de uso durante el embarazo.
Precauciones	Puede causar reacciones extrapiramidales, hipotensión, taquicardia y arritmias; puede ocurrir hiperglucemia (en algunos casos extremos), que resulta en cetoacidosis, coma hiperosmolar o muerte; no divida ni mastique las tabletas desintegradoras de PO

Nombre del medicamento	Quetiapina (Seroquel) - Puede actuar antagonizando los efectos de la dopamina y la serotonina. Antipsicótico más nuevo utilizado para el tratamiento a largo plazo. Las mejoras sobre los antipsicóticos anteriores incluyen menos efectos anticolinérgicos y menos distonía, parkinsonismo y discinesia tardía.
Dosis para adultos	Inicial: 25 mg PO bid / tid; aumentar en 25-50 mg bid / tid en el día 2 o 3 para alcanzar el rango de 300-400 mg dividido bid / tid en el día 4; ajustar según sea necesario a intervalos de >2 días con ajustes de 25-50 mg ofertados Mantenimiento: 150-750 mg / d PO; sin exceder 800 mg / día
Dosis pediátrica	Datos limitados; 50 mg PO ofertados inicialmente; valorar como se tolera la dosis objetivo de 400-600 mg / día
Contraindicaciones	Hipersensibilidad documentada
Interacciones	Puede antagonizar los agonistas de levodopa y dopamina; la fenitoína, la tioridazina y otros inductores de enzimas hepáticas pueden reducir los niveles; Los inhibidores del citocromo P450 (CYP) 3A (p. ej., ketoconazol, fluconazol, eritromicina) aumentan la concentración sérica
El embarazo	C - No se ha establecido la seguridad de uso durante el embarazo.
Precauciones	Puede inducir hipotensión ortostática asociada con mareos, taquicardia y síncope; se ha asociado con NMS y discinesia tardía; puede ocurrir hiperglucemia (en algunos casos extremos), que resulta en cetoacidosis, coma hiperosmolar o muerte; precaución en insuficiencia hepática (disminución de la dosis)

Nombre del medicamento	Olanzapina (Zyprexa) - Mecanismo de acción para episodios maníacos agudos asociados con trastorno bipolar I desconocido. Disponible como pestaña, pestaña de desintegración de PO (Zyprexa, Zydis) y formas de dosificación IM.
Dosis para adultos	10-15 mg PO qd; ajustar en 5 mg / día a intervalos> 24 h; no debe exceder los 20 mg / día Agitación asociada con manía bipolar: 10 mg IM una vez; puede repetirse después de 2 h; no exceder los 30 mg / 24 h Individuos geriátricos o debilitados: 2.5-5 mg IM / dosis
Dosis pediátrica	Datos limitados; 2.5-5 mg PO qhs inicialmente; valorar como se tolera la dosis objetivo de 10-20 mg / día
Contraindicaciones	Hipersensibilidad documentada
Interacciones	La fluvoxamina puede aumentar los efectos; los antihipertensivos pueden aumentar el riesgo de hipotensión e hipotensión ortostática; levodopa, pergolida, bromocriptina, carbón, carbamazepina, omeprazol, rifampicina y fumar cigarrillos pueden disminuir los efectos
El embarazo	C - No se ha establecido la seguridad de uso durante el embarazo.
Precauciones	Precaución en glaucoma de ángulo estrecho, enfermedad cardiovascular, enfermedad cerebrovascular, hipertrofia prostática, trastornos convulsivos, hipovolemia y deshidratación; puede ocurrir hiperglucemia (en algunos casos extremos), que resulta en cetoacidosis, coma hiperosmolar o muerte; administración de >1 inyección IM asociada con hipotensión ortostática sustancial (33%), mantener al paciente en posición reclinada y controlar la presión arterial antes de repetir las dosis IM

Fuentes:

• Kowatch RA, Bucci JP. Estabilizadores del estado de ánimo y anticonvulsivos. Pediatr Clin North Am. Oct 1998; 45 (5): 1173-86, ix-x.
• Kowatch RA, Fristad M, Birmaher B, et al. Pautas de tratamiento para niños y adolescentes con trastorno bipolar. J Am Acad Psiquiatría Adolesc Infantil. Mar 2005; 44 (3): 213-35.
• La información sobre medicamentos que se enumera en las tablas proviene de las inserciones del paquete para cada medicamento.

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