La dificultad de diagnosticar el TDAH y el trastorno bipolar en niños

El diagnóstico erróneo de TDAH y trastorno bipolar en niños no es inusual. Descubra por qué junto con información detallada sobre el TDAH y el trastorno bipolar en niños pequeños.

En los niños, el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y el trastorno bipolar a menudo se diagnostican erróneamente debido a la superposición de síntomas como la falta de atención y la hiperactividad. Si no se trata, estos niños corren el riesgo de desarrollar comportamiento antisocial, alienación social, fracaso académico, junto con problemas con la ley y abuso de sustancias. El diagnóstico correcto y la intervención temprana son las claves para mejorar el resultado para estos niños.

TDAH

Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es la enfermedad psiquiátrica infantil más comúnmente diagnosticada, que afecta a aproximadamente el 345% de los niños estadounidenses menores de 13 años. Los niños con TDAH no parecen tener un déficit de atención, sino una falta de dirección y control consistentes. Dos síntomas comúnmente identificados con TDAH, impulsividad e hiperactividad, no son necesarios para el diagnóstico.

Existen fuertes diferencias de género en el TDAH: casi el 90% de los niños diagnosticados con TDAH son niños. Las diferencias en cómo los niños y niñas exhiben síntomas pueden desempeñar un papel en la prevalencia del TDAH en los niños. Los niños con TDAH tienen más probabilidades de ser hiperactivos que las niñas y, por lo tanto, atraen mucha atención. Una niña con TDAH que sueña despierta en la parte de atrás de un salón de clases puede ser infeliz y fallar en la escuela, pero no atrae la atención prestada a un niño que constantemente habla fuera de turno, saltando de su escritorio y molestando a otros niños.

Las enfermedades físicas y psiquiátricas pueden causar síntomas similares al TDAH. Éstos incluyen:

• depresión atípica
• trastorno de ansiedad
• dificultad para hablar o escuchar
• retardo leve
• reacción de estrés traumático

Entre un tercio y la mitad de los niños con TDAH tienen depresión mayor o trastornos de ansiedad. También pueden tener problemas de aprendizaje con déficits en la discriminación visual y auditiva, lectura, escritura o desarrollo del lenguaje.

A menudo, el TDAH está asociado con un desorden de conducta (mentir, engañar, intimidar, prender fuego, crueldad deliberada, etc.). En general, se ha creído que los fármacos estimulantes utilizados para tratar los déficits de atención no tienen un efecto directo sobre este mal comportamiento. Sin embargo, un estudio reciente encontró que el estimulante metilfenidato (Ritalin) mejoró de forma desagradable. comportamiento de todo tipo, incluso hacer trampa y robar, independientemente de la gravedad de la atención del niño déficit.

Curso de enfermedad

El TDAH en los adolescentes varía más que en los niños y se caracteriza por un mal seguimiento de las tareas y la falta de completar el trabajo académico independiente. El adolescente con TDAH tiene más probabilidades de estar inquieto que hiperactivo y participar en comportamientos riesgosos. Están en mayor riesgo de fracaso escolar, malas relaciones sociales, accidentes automovilísticos, delincuencia, abuso de sustancias y malos resultados vocacionales.

En aproximadamente el 10-60% de los casos, el TDAH puede persistir hasta la edad adulta. El diagnóstico de TDAH en adultos solo se puede hacer con un historial claro de déficit de atención y distracción infantil, impulsividad o inquietud motora. El TDAH no tiene un nuevo inicio en la edad adulta, por lo tanto, un adulto debe tener un historial infantil de síntomas de TDAH.

Prueba objetiva para el TDAH

Se están realizando estudios de investigación para identificar más fácilmente a los niños con TDAH. El Dr. Martin Teicher, de la Universidad de Harvard, ha desarrollado un sistema de análisis de movimiento por infrarrojos para registrar el movimiento. patrones de niños con TDAH y controles normales mientras realizaban una tarea de atención repetitiva sentados ante un computadora. El sistema rastreó la posición de cuatro marcadores colocados en cada cabeza, espalda, hombro y codo de los niños, a 50 veces por segundo con un alto grado de resolución.

Los resultados de la prueba mostraron que los niños con TDAH eran dos o tres veces más activos que los niños normales de su misma edad y tenían movimientos más grandes en todo el cuerpo. "Lo que mide esta prueba es la capacidad de un niño para quedarse quieto", dijo el Dr. Teicher. "Hay muchos niños que saben que deben sentarse quietos y tienen la capacidad de quedarse quietos, pero simplemente no lo hacen". Esta prueba es capaz de detectar a los niños que saben que deben quedarse quietos e intentar quedarse quietos, pero físicamente no pueden ".

La capacidad de un niño para quedarse quieto, dijo el Dr. Teicher, a menudo distingue a un niño con TDAH de un niño que puede tener un problema de comportamiento simple, un problema neurológico o un trastorno del aprendizaje. "Me sorprende la frecuencia con que los médicos dicen TDAH, cuando el problema es realmente un trastorno del aprendizaje; particularmente cuando no hay evidencia de TDAH y no hay evidencia de que los medicamentos ayuden a los trastornos del aprendizaje ", anotó. Esta prueba, conocida como la "prueba McLean", utiliza avances recientes en tecnología de video para medir con precisión ambos atención y movimientos corporales, a diferencia de las pruebas anteriores que se han centrado completamente en la atención como un indicador de TDAH

---

Diferencias en el cerebro de niños con TDAH

La mayoría de los expertos están de acuerdo en que el TDAH es un trastorno cerebral con una base biológica. Se sugiere una influencia genética en estudios que comparan gemelos idénticos con gemelos fraternos y en las altas tasas del TDAH (así como el comportamiento antisocial y el alcoholismo) encontrado en las familias de niños con trastorno.

Utilizando imágenes de resonancia magnética (IRM), los científicos han descubierto que los cerebros de los niños con TDAH son estructuralmente diferentes. En un estudio realizado por los Dres. Xavier Castellanos y Judy Rapoport (miembro del Consejo Científico de NARSAD) del Instituto Nacional de Mental Salud, las imágenes de resonancia magnética se utilizaron para mostrar que los niños con TDAH tenían cerebros más simétricos de lo normal control S.

Tres estructuras en el circuito afectado en el lado derecho de la corteza prefrontal del cerebro, núcleo caudado y globo pálido - fueron más pequeñas de lo normal en los niños con TDAH. Se cree que la corteza prefrontal, ubicada en el lóbulo frontal justo detrás de la frente, sirve como centro de comando del cerebro. El núcleo caudado y el globo pálido, ubicados cerca del centro del cerebro, traducen los comandos en acción. "Si la corteza prefrontal es el volante, el caudado y el globo son el acelerador y los frenos", explica el Dr. Castellanos. "Y es esta función de frenado o inhibidor la que probablemente se ve afectada en el TDAH". Se cree que el TDAH está enraizado en la incapacidad de inhibir los pensamientos. Encontrar estructuras cerebrales más pequeñas del hemisferio derecho responsables de tales funciones "ejecutivas" fortalece el apoyo a esta hipótesis.

Los investigadores del NIMH también encontraron que los hemisferios cerebrales derechos enteros en los niños con TDAH eran, en promedio, un 5,2% más pequeños que los de los controles. El lado derecho del cerebro es normalmente más grande que el izquierdo. Por lo tanto, los niños con TDAH, como grupo, tenían cerebros anormalmente simétricos.

Según el Dr. Rapoport, "estas diferencias sutiles, discernibles al comparar datos grupales, son prometedoras como marcadores reveladores para el futuro familiar, genético y de tratamiento Sin embargo, debido a la variación genética normal en la estructura del cerebro, los estudios de TDAH no se pueden utilizar para diagnosticar definitivamente el trastorno en cualquier resonancia magnética. individual."

Los marcadores recientemente confirmados pueden proporcionar pistas sobre las causas del TDAH. Los investigadores encontraron una correlación significativa entre la disminución de la asimetría normal del núcleo caudado y las historias de prenatal, perinatal y complicaciones de nacimiento, lo que los lleva a especular que los eventos en el útero pueden afectar el desarrollo normal de la asimetría cerebral y pueden subyacer TDAH Dado que existe evidencia de un componente genético en al menos algunos casos de TDAH, podrían estar involucrados factores como la predisposición a infecciones virales prenatales.

Fumar durante el embarazo y el TDAH

Los estudios realizados por los Dres. Sharon Milberger y Joseph Biederman, de la Universidad de Harvard, sugieren que la maternidad materna durante el embarazo es un factor de riesgo para el TDAH. El mecanismo para la asociación positiva entre el tabaquismo materno y el TDAH sigue siendo desconocido, pero sigue la "hipótesis del receptor nicotínico". del TDAH ". Esta teoría establece que la exposición a la nicotina puede afectar varios receptores nicotínicos, que a su vez afectan la dopaminérgica sistema. Se especula que hay una desregulación del TDAH con dodopaminen. El apoyo parcial a esta hipótesis proviene de la ciencia básica que ha demostrado que la exposición a la nicotina conduce a un modelo animal de hiperactividad en ratas. Se necesitan más estudios para determinar de manera concluyente si existe una conexión entre fumar y el TDAH.

Tratamiento del TDAH

Los efectos de los estimulantes en tratar el TDAH son bastante paradójicos porque calman a los niños en lugar de ser más activos con una mejor concentración y una menor inquietud. Los estimulantes han sido durante mucho tiempo el pilar de la terapia con medicamentos para el TDAH porque son más seguros y efectivos que la clonidina (Catapres) o los antidepresivos, particularmente los tricíclicos.

Hay poco peligro de abuso de drogas o adicción a los estimulantes porque los niños no sienten euforia ni desarrollan tolerancia o antojo. Se vuelven dependientes de medicamentos estimulantes, como una persona con diabetes depende de la insulina o una persona miope con anteojos. Los principales efectos secundarios (pérdida de apetito, dolor de estómago, nerviosismo e insomnio) generalmente desaparecen en una semana o se pueden eliminar al reducir la dosis.

Los estimulantes pueden causar efectos secundarios que son de especial preocupación para el tratamiento de niños. Una de ellas es la reducción de la velocidad de crecimiento (que se considera temporal y leve) con los niños "alcanzando" a las alturas predictivas de las alturas de sus padres. Se observan efectos cardiovasculares como palpitaciones, taquicardia y aumento de la presión arterial con dextroanfetamina y metilfenidato. El funcionamiento del hígado también puede verse afectado con el uso de estimulantes y, por lo tanto, se requiere una prueba de función hepática dos veces al año. Se ha encontrado que la elevación de las enzimas hepáticas en el metilfenidato y la pemolina es temporal y vuelve a la normalidad después de que se suspenden estos dos estimulantes.

Varios otros tipos de medicamentos también se usan en el tratamiento del TDAH cuando el paciente no mejora los estimulantes o no puede tolerar sus efectos secundarios. Los betabloqueantes como el propranolol (Inderal) o el nadolol (Corgard) se pueden recetar junto con estimulantes para reducir el nerviosismo. Otra alternativa a los estimulantes es el antidepresivo bupropion (Wellbutrin). Estudios recientes han encontrado que es tan eficaz como el metilfenidato en el tratamiento de niños con TDAH. El bupropión parece ser una alternativa útil para los niños que no responden al metilfenidato o que no pueden tomarlo debido a alergias o efectos secundarios.

Si bien los síntomas centrales de la falta de atención del TDAH, la hiperactividad y la impulsividad pueden reducirse con medicamentos, las habilidades sociales, Los hábitos de trabajo y la motivación que se han deteriorado a lo largo del trastorno requieren un tratamiento multimodal. Acercarse. Los niños con TDAH necesitan estructura y rutina.

---

Estimulantes de uso frecuente para tratar el TDAH:

Dextroanfetamina(Dexedrina)
- Rápida absorción e inicio (dentro de los 30 minutos, pero puede durar hasta 5 horas)

Metilfenidato(Ritalin)
- Rápida absorción e inicio (dentro de los 30 minutos pero dura 24 horas)

Especialmente cuando los niños pequeños con TDAH a menudo responden bien a la aplicación estricta de reglas claras y consistentes. Además de la medicación, el tratamiento debe incluir psicoterapia específica, evaluaciones y asesoramiento vocacionales, así como terapia cognitivo-conductual y modificación del comportamiento. La psicoterapia puede apoyar la transición lejos de los patrones de comportamiento del TDAH.

La evaluación y el asesoramiento vocacionales pueden mejorar la gestión del tiempo y las habilidades de organización. Se necesita asesoramiento familiar para mejorar la comunicación interpersonal y las habilidades de resolución de problemas, y la terapia cognitivo-conductual para inculcar medios para controlar el estrés.

Niños con TDAH ...

• Se distraen fácilmente y a menudo parecen soñar despiertos
• Por lo general, no terminan lo que comienzan y repetidamente hacen lo que parecen ser errores descuidados
• Cambiar al azar de una actividad a otra
• Llegar a tiempo, obedecer las instrucciones y seguir las reglas es difícil para ellos.
• Parece irritable e impaciente, incapaz de tolerar demoras o frustraciones
• Actúa antes de pensar y no esperes su turno
• En la conversación, interrumpen, hablan demasiado, demasiado alto y demasiado rápido, y sueltan lo que se les ocurra.
• Parece estar constantemente molestando a los padres, maestros y otros niños
• No pueden mantener sus manos para sí mismos y, a menudo, parecen ser imprudentes, torpes y propensos a los accidentes.
• Parecer inquieto; si deben permanecer quietos, se agitan y se retuercen, golpean los pies y sacuden las piernas.

Desorden bipolar

Otra enfermedad difícil de diagnosticar en los niños es trastorno bipolar. Hace varias décadas, la existencia de enfermedad bipolar en niños preadolescentes se consideraba una rareza o una anomalía, ahora se reconoce cada vez más. Los datos epidemiológicos revelan que la manía infantil y adolescente ocurre en el 6% de la población. El inicio máximo de la enfermedad es entre las edades de 15-20 años con 50% de las personas que han abusado de las drogas y el alcohol. De hecho, el trastorno bipolar de inicio temprano es un factor de muy alto riesgo para el posterior abuso de drogas en lugar de viceversa.

Como tal, los niños bipolares diagnosticados deben ingresar a los programas apropiados de prevención del abuso de sustancias. El abuso de sustancias puede tener un impacto adicional en la expresión génica y la función cerebral y solo puede complicar aún más una enfermedad ya difícil de tratar.

Diagnóstico del trastorno bipolar

Los niños con manía no tienen exactamente los mismos síntomas que los adultos y rara vez están eufóricos o eufóricos; más a menudo son irritables y están sujetos a arrebatos de ira destructiva. Además, sus síntomas son a menudo crónicos y continuos en lugar de agudos y episódicos, como en los adultos. Además, la irritabilidad y la agresividad complican el diagnóstico, ya que también pueden ser síntomas de depresión o trastorno de conducta.

Según la Dra. Janet Wozniak (investigadora joven de NARSAD de 1993) de la Universidad de Harvard, el tipo de irritabilidad que a menudo se observa en los niños maníacos es muy grave, persistente y, a menudo, violento. Los arrebatos a menudo incluyen conductas amenazantes o de ataque hacia otros, incluidos miembros de la familia, otros niños, adultos y maestros. Entre los arrebatos, estos niños se describen como persistentemente irritables o enojados. Aunque la agresividad puede sugerir un trastorno de conducta, generalmente es menos organizada y útil que la agresión de delincuentes juveniles depredadores.

---

Tratamiento del trastorno bipolar infantil

En general, el tratamiento de la manía en niños y adolescentes sigue los mismos principios que se aplican a los adultos. Estabilizadores del estado de ánimo como litio, valproato (Depakene)y carbamazepina (tegretol) Son la primera línea de tratamiento. Algunas de las diferencias sutiles en el tratamiento de niños incluyen el ajuste de la dosis de litio ya que los niveles terapéuticos en sangre son algo más altos en niños que en adultos, presumiblemente debido a la mayor capacidad del riñón joven para eliminar el litio. Además, las pruebas de función hepática basales son necesarias antes de comenzar el tratamiento con ácido valproico porque puede causar hepatotoxicidad (es decir, daño tóxico al hígado) en niños menores de 10 años (el mayor riesgo es para pacientes menores de 3 años antiguo).

Los estados depresivos potencialmente mortales de los niños bipolares se pueden manejar con antidepresivos. El inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina fluoxetina (Prozac) Recientemente se ha encontrado eficaz en un estudio controlado para el tratamiento de niños. No se ha demostrado que los antidepresivos tricíclicos (TCAS) sean particularmente efectivos y un TCA, desipramina (norpramina), se ha asociado con casos raros de muerte súbita en niños pequeños debido a una alteración del ritmo cardíaco. Dado que estos medicamentos pueden exacerbar la manía, siempre deben introducirse después de los estabilizadores del estado de ánimo, y una dosis baja inicial debe elevarse gradualmente a niveles terapéuticos.

Cada vez hay más pruebas de que la capacidad de respuesta al litio puede darse dentro de las familias. Según el Dr. Stan Kutcher de la Universidad Dalhousie en Halifax, Canadá, los hijos de padres que no respondían al litio eran mucho más propensos a tener diagnósticos psiquiátricos y más problemas crónicos con su enfermedad que aquellos cuyos padres eran de litio respondedores

TDAH en combinación con trastorno bipolar

Casi 1 de cada 4 niños con TDAH tienen o desarrollarán trastorno bipolar. Tanto el trastorno bipolar con TDAH como el trastorno bipolar de inicio en la infancia comienzan temprano en la vida y ocurren principalmente en familias con una alta propensión genética a ambos trastornos. El trastorno bipolar en adultos es igualmente común en ambos sexos, pero la mayoría de los niños con trastorno bipolar, como la mayoría de los niños con TDAH, son niños, y también lo son la mayoría de sus parientes bipolares.

Algunos niños con trastorno bipolar o una combinación de TDAH y trastorno bipolar pueden ser diagnosticados erróneamente de tener solo TDAH. La hipomanía puede diagnosticarse erróneamente como hiperactividad porque se manifiesta como distracción y acortamiento de la capacidad de atención.

Similitudes entre el TDAH y el trastorno bipolar en niños:

Ambas enfermedades ...

• Comience temprano en la vida
• Son mucho más comunes en niños
• Ocurre principalmente en familias con una alta propensión genética a ambos trastornos.
• Tiene síntomas superpuestos como falta de atención, hiperactividad, irritabilidad.

Vinculado genéticamente

El TDAH y el trastorno bipolar parecen estar genéticamente vinculados. Los hijos de pacientes bipolares tienen una tasa de TDAH superior al promedio. Los familiares de niños con TDAH tienen el doble de la tasa promedio de trastorno bipolar, y cuando tienen una tasa alta de trastorno bipolar (especialmente el tipo de inicio en la infancia), el niño tiene un alto riesgo de desarrollar bipolar trastorno. El TDAH también es inusualmente común en pacientes adultos con trastorno bipolar.

Los estudios de investigación han encontrado algunas pistas para identificar qué niños con TDAH están en riesgo de desarrollar trastorno bipolar más adelante, que incluyen:

• TDAH peor que otros niños
• más problemas de comportamiento
• miembros de la familia con trastornos bipolares y otros trastornos del estado de ánimo

Los niños con trastorno bipolar y TDAH tienen más problemas adicionales que aquellos con TDAH solo. Es más probable que desarrollen otros trastornos psiquiátricos, como depresión o trastornos de conducta, más probabilidades de requerir hospitalización psiquiátrica y más probabilidades de tener problemas sociales. Su TDAH también es más probable que sea grave que en niños sin trastorno bipolar acompañante.

Tratamiento del trastorno bipolar con TDAH

Los estados de ánimo inestables, que generalmente son los problemas más graves, deben tratarse primero. No se puede hacer mucho sobre el TDAH mientras el niño está sujeto a cambios de humor extremos. Los estabilizadores de ánimo útiles incluyen litio, valproato (Depakene) y carbamazepina a veces se necesitarán varios medicamentos en combinación. Después de que los estabilizadores del estado de ánimo surtan efecto, el niño puede recibir tratamiento para el TDAH al mismo tiempo con estimulantes, clonidina o antidepresivos.

Referencias

Bender Kenneth, J. Los pilares del tratamiento del TDAH se extienden desde la infancia hasta la edad adulta Suplemento a los tiempos psiquiátricos. Febrero de 1996.

Milberger, Sharon, Biederman, Joseph. ¿Es el tabaquismo materno durante el embarazo un factor de riesgo para el trastorno por déficit de atención e hiperactividad en los niños? American Journal of Psychiatry. 153: 9, septiembre de 1996.

Schatzberg, Alan E, Nemeroff, Charles B. Libro de texto de psicofarmacología. American Psychiatric Press, Washington, D. C, 1995.

Goodwin, Frederick K., Jamison Kay Redfield. Enfermedad maniaco-depresiva. Prensa de la Universidad de Oxford. Nueva York, 1990.

Wozniak, Janet, Biederman, Joseph. Un enfoque farmacológico para el Quagmire of Comorbidity in Juvenile Mania. Revista de la Academia Americana de Psiquiatría Infantil y Adolescente. 35:6. Junio ​​de 1996.

Fuente: NARSAD