Prácticas manipuladoras y basadas en el cuerpo: una visión general

February 06, 2020 07:38 | Miscelánea
click fraud protection
¿Las terapias alternativas como la manipulación quiropráctica, la terapia de masaje, la reflexología o el rodamiento realmente mejoran su salud mental? Esto es lo que dice la ciencia.

¿Las terapias alternativas como la manipulación quiropráctica, la terapia de masaje, la reflexología o el rodamiento realmente mejoran su salud mental? Esto es lo que dice la ciencia.

En esta página

  • Introducción
  • Alcance de la investigación
  • Resumen de los principales hilos de evidencia
  • Definiciones
  • Para más información
  • Referencias

Introducción

Bajo el paraguas de las prácticas manipulativas y basadas en el cuerpo hay un grupo heterogéneo de intervenciones y terapias CAM. Estos incluyen la manipulación quiropráctica y osteopática, terapia de masaje, Tui Na, reflexología, rolfing, técnica de Bowen, Trager carrocería, técnica Alexander, método Feldenkrais y una gran cantidad de otros (al final de este se proporciona una lista de definiciones) reporte). Las encuestas de la población de los EE. UU. Sugieren que entre el 3% y el 16% de los adultos reciben manipulación quiropráctica en un año determinado, mientras que entre el 2 y el 14 por ciento recibe alguna forma de Terapia de Masajes.1-5 En 1997, los adultos estadounidenses hicieron aproximadamente 192 millones de visitas a quiroprácticos y 114 millones de visitas a masajistas. Las visitas a quiroprácticos y terapeutas de masaje combinados representaron el 50 por ciento de todas las visitas a practicantes de CAM.

instagram viewer
2 Los datos sobre las prácticas manipulativas y corporales restantes son más escasos, pero se puede estimar que son utilizados colectivamente por menos del 7 por ciento de la población adulta.

Las prácticas de manipulación y basadas en el cuerpo se centran principalmente en las estructuras y sistemas del cuerpo, incluidos los huesos y las articulaciones, los tejidos blandos y los sistemas circulatorio y linfático. Algunas prácticas se derivaron de los sistemas tradicionales de medicina, como los de China, India o Egipto, mientras que otros se desarrollaron en los últimos 150 años (por ejemplo, quiropráctica y osteopática manipulación). Aunque muchos proveedores tienen capacitación formal en la anatomía y fisiología de los humanos, existe Variación considerable en la capacitación y los enfoques de estos proveedores, tanto dentro como dentro modalidades Por ejemplo, los practicantes osteopáticos y quiroprácticos, que utilizan principalmente manipulaciones que involucran movimientos rápidos, pueden tener enfoque de tratamiento diferente al de los terapeutas de masaje, cuyas técnicas implican aplicaciones de fuerza más lentas, o que las craneosacrales terapeutas A pesar de esta heterogeneidad, las prácticas de manipulación y basadas en el cuerpo comparten algunas características comunes, como los principios que el cuerpo humano se autorregula y tiene la capacidad de curarse a sí mismo y que las partes del cuerpo humano son interdependiente. Los profesionales de todas estas terapias también tienden a adaptar sus tratamientos a las necesidades específicas de cada paciente.

Alcance de la investigación

Gama de estudios
La mayoría de las investigaciones sobre prácticas de manipulación y basadas en el cuerpo ha sido de naturaleza clínica, abarcando informes de casos, estudios mecanicistas, estudios biomecánicos y ensayos clínicos. Una búsqueda rápida en PubMed para la investigación publicada en los últimos 10 años identificó 537 ensayos clínicos, de los cuales 422 fueron aleatorizados y controlados. Del mismo modo, se identificaron 526 ensayos en la base de datos Cochrane de ensayos clínicos. PubMed también contiene 314 informes de casos o series, 122 estudios biomecánicos, 26 estudios de servicios de salud y 248 listados para todos los otros tipos de investigación clínica publicados en los últimos 10 años. Por otro lado, para este mismo período de tiempo, solo se han publicado 33 artículos de investigación que involucran ensayos in vitro o que emplean modelos animales.

Desafíos primarios
Los investigadores que estudian los mecanismos de acción enfrentan desafíos diferentes a los que estudian la eficacia y la seguridad. Los principales desafíos que han impedido la investigación sobre la biología subyacente de las terapias manuales incluyen los siguientes:

  • Falta de modelos animales apropiados
  • Falta de colaboraciones interdisciplinarias.
  • Falta de tradición de investigación e infraestructura en las escuelas que enseñan terapias manuales.
  • Uso inadecuado de tecnologías científicas de vanguardia.

Referencias

Los ensayos clínicos de terapias manuales CAM enfrentan los mismos desafíos generales que los ensayos basados ​​en procedimientos. intervenciones como cirugía, psicoterapia o técnicas de manipulación física más convencionales (p. ej., terapia física). Éstos incluyen:

  • Identificar una intervención apropiada y reproducible, incluyendo dosis y frecuencia. Esto puede ser más difícil que en los ensayos farmacológicos estándar, dada la variabilidad en los patrones de práctica y la capacitación de los profesionales.

  • Identificar un grupo o grupos de control apropiados. En este sentido, el desarrollo de técnicas válidas de manipulación simulada ha resultado difícil.

  • Aleatorizar sujetos a grupos de tratamiento de manera imparcial. La aleatorización puede resultar más difícil que en un ensayo farmacológico, porque las terapias manuales ya están disponibles para el público; por lo tanto, es más probable que los participantes tengan una preferencia preexistente por una terapia dada.

  • Mantener el cumplimiento del investigador y el sujeto del protocolo. Contaminación grupal (que ocurre cuando los pacientes en un estudio clínico buscan tratamientos adicionales fuera del estudio, generalmente sin avisar a los investigadores; esto afectará la precisión de los resultados del estudio) puede ser más problemático que en los ensayos farmacológicos estándar, porque los sujetos tienen fácil acceso a proveedores de terapia manual.

  • Reducción del sesgo cegando a los sujetos e investigadores a la asignación grupal. El cegamiento de sujetos e investigadores puede resultar difícil o imposible para ciertos tipos de terapias manuales. Sin embargo, la persona que recopila los datos de resultados siempre debe estar cegada.

  • Identificar y emplear medidas de resultado estandarizadas, validadas y apropiadas.

  • Empleando análisis apropiados, incluido el paradigma de intención de tratar

Resumen de los principales hilos de evidencia

Estudios preclínicos
Los datos más abundantes sobre los posibles mecanismos subyacentes a la manipulación quiropráctica han sido derivado de estudios en animales, especialmente estudios sobre las formas en que la manipulación puede afectar el sistema nervioso sistema.6 Por ejemplo, se ha demostrado, mediante técnicas neurofisiológicas estándar, que la columna vertebral la manipulación evoca cambios en la actividad de las neuronas aferentes primarias propioceptivas en la paraespinal tejidos La información sensorial de estos tejidos tiene la capacidad de alterar reflexivamente el flujo neural hacia el sistema nervioso autónomo. Se están realizando estudios para determinar si el aporte del tejido paraespinal también modula el procesamiento del dolor en la médula espinal.

Los modelos animales también se han utilizado para estudiar los mecanismos de la estimulación similar a un masaje.7 Se ha encontrado que los efectos antinociceptivos y cardiovasculares del masaje pueden estar mediados por opioides endógenos y oxitocina a nivel del mesencéfalo. Sin embargo, no está claro que la estimulación similar a un masaje sea equivalente a la terapia de masaje.

Aunque se han establecido modelos animales de manipulación y masaje quiropráctico, no existen tales modelos para otras prácticas basadas en el cuerpo. Dichos modelos podrían ser críticos si los investigadores evalúan los cambios anatómicos y fisiológicos subyacentes que acompañan a estas terapias.

Estudios clínicos: mecanismos
Los estudios biomecánicos han caracterizado la fuerza aplicada por un profesional durante la quiropráctica. manipulación, así como la fuerza transferida a la columna vertebral, tanto en cadáveres como en condiciones normales voluntarios8 Sin embargo, en la mayoría de los casos, un solo profesional proporcionó la manipulación, limitando la generalización. Se requiere trabajo adicional para examinar la variabilidad del interpractitioner, las características del paciente y su relación con los resultados clínicos.

Los estudios que utilizan imágenes de resonancia magnética (IRM) han sugerido que la manipulación espinal tiene un efecto directo sobre la estructura de las articulaciones espinales; queda por ver si este cambio estructural se relaciona con la eficacia clínica.

Los estudios clínicos de parámetros fisiológicos seleccionados sugieren que la terapia de masaje puede alterar varios neuroquímicos, hormonales y marcadores inmunes, como la sustancia P en pacientes con dolor crónico, niveles de serotonina en mujeres con cáncer de seno, cortisol niveles en pacientes que tienen artritis reumatoide y números de células asesinas naturales (NK) y recuentos de células T CD4 + en pacientes que están VIH positivo.9 Sin embargo, la mayoría de estos estudios provienen de un grupo de investigación, por lo que es necesaria la replicación en sitios independientes. También es importante determinar los mecanismos por los cuales se producen estos cambios.

A pesar de estas muchas observaciones experimentales interesantes, los mecanismos subyacentes de las prácticas de manipulación y basadas en el cuerpo son poco conocidos. Poco se sabe desde una perspectiva cuantitativa. Las brechas importantes en el campo, como lo revela una revisión de la literatura científica relevante, incluyen lo siguiente:

  • Falta de caracterización biomecánica desde la perspectiva del profesional y del participante.

  • Poco uso de técnicas de imagen de vanguardia

  • Pocos datos sobre los cambios fisiológicos, anatómicos y biomecánicos que ocurren con el tratamiento.

  • Datos inadecuados sobre los efectos de estas terapias a nivel bioquímico y celular.

  • Solo datos preliminares sobre los mediadores fisiológicos involucrados con los resultados clínicos.

Referencias

Estudios clínicos: ensayos
Cuarenta y tres ensayos clínicos se han realizado sobre el uso de la manipulación espinal para el dolor lumbar, y hay Numerosas revisiones sistemáticas y metaanálisis de la eficacia de la manipulación espinal para la lumbalgia aguda y crónica dolor.10-14 Estas pruebas emplearon una variedad de técnicas de manipulación. En general, los estudios de manipulación de calidad variable muestran evidencia mínima a moderada de alivio a corto plazo del dolor de espalda. La información sobre rentabilidad, dosificación y beneficio a largo plazo es escasa. Aunque los ensayos clínicos no han encontrado evidencia de que la manipulación espinal sea un tratamiento efectivo para el asma,15 hipertensión,16 o dismenorrea17 La manipulación espinal puede ser tan efectiva como algunos medicamentos para la migraña y los dolores de cabeza por tensión.18 y puede ofrecer beneficios a corto plazo a quienes sufren de dolor de cuello.19 Los estudios no han comparado la efectividad relativa de diferentes técnicas de manipulación.

Aunque ha habido numerosos informes publicados de ensayos clínicos que evalúan los efectos de varios tipos de masajes para una variedad de tratamientos médicos. condiciones (la mayoría con resultados positivos), estos ensayos fueron casi todos pequeños, mal diseñados, controlados inadecuadamente o carecían de estadísticas adecuadas análisis20 Por ejemplo, muchos ensayos incluyeron cointervenciones que hicieron imposible evaluar los efectos específicos del masaje, mientras que otros evaluaron el masaje administrado por personas que no eran terapeutas de masaje completamente entrenados o seguían protocolos de tratamiento que no reflejaban el masaje común (o adecuado) práctica.

Ha habido muy pocos ensayos clínicos controlados bien diseñados que evalúen la efectividad del masaje para cualquier afección, y solo tres ensayos controlados aleatorios han evaluado específicamente el masaje para la afección tratada con más frecuencia con masaje: la espalda dolor.21 Los tres ensayos encontraron que el masaje era efectivo, pero dos de estos ensayos fueron muy pequeños. Se necesita más evidencia.

Riesgos
Existen algunos riesgos asociados con la manipulación de la columna vertebral, pero la mayoría de los efectos secundarios informados han sido leves y de corta duración. Aunque es raro, se han informado incidentes de accidente cerebrovascular y disección de la arteria vertebral después de la manipulación de la columna cervical.22 A pesar de que algunas formas de masaje implican una fuerza considerable, generalmente se considera que el masaje tiene pocos efectos adversos. Las contraindicaciones para el masaje incluyen trombosis venosa profunda, quemaduras, infecciones de la piel, eccema, heridas abiertas, fracturas óseas y osteoporosis avanzada.21,23

Utilización / Integración
En los Estados Unidos, la terapia de manipulación es practicada principalmente por médicos de quiropráctica, algunos médicos osteopáticos, fisioterapeutas y fisiatras. Los médicos de quiropráctica realizan más del 90 por ciento de las manipulaciones de la columna vertebral en los Estados Unidos, y el vasto La mayoría de los estudios que han examinado el costo y la utilización de la manipulación espinal se han centrado en quiropráctica

Experiencia del proveedor individual, uso tradicional o decisiones arbitrarias de capitación del pagador, en lugar de resultados de ensayos clínicos controlados: determine muchas decisiones de atención al paciente relacionadas con la columna vertebral manipulación. Más del 75 por ciento de los pagadores privados y el 50 por ciento de las organizaciones de atención administrada proporcionan al menos un reembolso por la atención quiropráctica.24 El Congreso ha ordenado que el Departamento de Defensa (DOD) y el Departamento de Asuntos de Veteranos presten servicios quiroprácticos a sus beneficiarios, y hay clínicas médicas del Departamento de Defensa que ofrecen servicios de manipulación por parte de médicos osteopáticos y médicos terapeutas El Estado de Washington ha ordenado la cobertura de los servicios de CAM para afecciones médicas que normalmente están cubiertas por un seguro. La integración de los servicios de manipulación en la atención médica ha alcanzado este nivel a pesar de la escasez de evidencia sobre los efectos a largo plazo, la dosificación adecuada y la rentabilidad.

Aunque el número de estadounidenses que usan quiropráctica y masaje es similar,1-5 los terapeutas de masaje tienen licencia en menos de 40 estados, y el masaje es mucho menos probable que la quiropráctica esté cubierto por un seguro de salud.2 Al igual que la manipulación espinal, el masaje se usa más comúnmente para problemas musculoesqueléticos. Sin embargo, una fracción significativa de pacientes busca atención de masajes para relajarse y aliviar el estrés.25

Costo
Varios estudios observacionales han analizado los costos asociados con la manipulación espinal quiropráctica en comparación con los costos de la atención médica convencional, con resultados contradictorios. Smith y Stano descubrieron que los gastos generales de atención médica fueron menores para los pacientes que recibieron tratamiento quiropráctico que para aquellos que recibieron atención médica en un entorno de pago por servicio.26 Carey y sus colegas encontraron que la manipulación espinal quiropráctica es más costosa que la atención médica primaria, pero menos costosa que la atención médica especializada.27 Dos ensayos aleatorios que comparaban los costos de la atención quiropráctica con los costos de la fisioterapia no lograron encontrar evidencia de ahorros en los costos a través del tratamiento quiropráctico.28,29 El único estudio de masaje que midió los costos encontró que los costos de la atención posterior de la espalda después del masaje 40 por ciento más bajo que los que siguen a la acupuntura o al cuidado personal, pero estas diferencias no fueron estadísticamente significativo.30

Satisfacción del paciente
Aunque no hay estudios de satisfacción del paciente con la manipulación en general, numerosos investigadores han analizado la satisfacción del paciente con la atención quiropráctica. Los pacientes informan niveles muy altos de satisfacción con la atención quiropráctica.27,28,31 También se ha encontrado que la satisfacción con el tratamiento de masaje es muy alta.30

Referencias

Definiciones

Técnica de Alexander: Educación / orientación del paciente sobre formas de mejorar la postura y el movimiento, y utilizar los músculos de manera eficiente.

Técnica de Bowen: Masaje suave de músculos y tendones sobre acupuntura y puntos reflejos.

Manipulación quiropráctica: Ajustes de las articulaciones de la columna vertebral, así como otras articulaciones y músculos.

Terapia Craneosacral: Forma de masaje con presión suave sobre las placas del cráneo del paciente.

Método Feldenkrais: Clases grupales y lecciones prácticas diseñadas para mejorar la coordinación de toda la persona en movimientos cómodos, efectivos e inteligentes.

Terapia de Masajes: Surtido de técnicas que implican la manipulación de los tejidos blandos del cuerpo a través de la presión y el movimiento.

Manipulación osteopática: Manipulación de las articulaciones combinada con fisioterapia e instrucción en una postura adecuada.

Reflexología: Método de masaje de pies (y algunas veces manos) en el que se aplica presión a las zonas "reflejas" trazadas en los pies (o manos).

Rolfing: Masaje de tejido profundo (también llamado integración estructural).

Carrocería Trager: Ligero balanceo y temblor del tronco y las extremidades del paciente de manera rítmica.

Tui Na: Aplicación de presión con los dedos y el pulgar, y manipulación de puntos específicos del cuerpo (puntos de acupuntura).

Para más información

Centro de intercambio de información de NCCAM

El Centro de Información de NCCAM proporciona información sobre CAM y sobre NCCAM, incluidas publicaciones y búsquedas en bases de datos federales de literatura científica y médica. The Clearinghouse no proporciona consejos médicos, recomendaciones de tratamiento o referencias a profesionales.

Centro de intercambio de información de NCCAM
Llamada gratuita en los EE. UU.: 1-888-644-6226
Internacional: 301-519-3153
TTY (para personas sordas y con dificultades auditivas): 1-866-464-3615

Email: [email protected]
Sitio web: www.nccam.nih.gov

Sobre esta serie

"Prácticas biológicas: una visión general"es uno de los cinco informes de antecedentes sobre las principales áreas de la medicina complementaria y alternativa (CAM).

  • Prácticas biológicas: una visión general

  • Medicina energética: una visión general

  • Prácticas manipuladoras y basadas en el cuerpo: una visión general

  • Medicina mente-cuerpo: una visión general

  • Sistemas médicos completos: una visión general

La serie fue preparada como parte de los esfuerzos de planificación estratégica del Centro Nacional de Medicina Complementaria y Alternativa (NCCAM) para los años 2005 a 2009. Estos breves informes no deben verse como revisiones exhaustivas o definitivas. Más bien, tienen la intención de dar una idea de los desafíos y oportunidades de investigación generales en los enfoques CAM particulares. Para obtener más información sobre cualquiera de las terapias en este informe, comuníquese con el Centro de información de NCCAM.

NCCAM ha proporcionado este material para su información. No pretende sustituir la experiencia médica y el asesoramiento de su proveedor de atención primaria de salud. Lo alentamos a discutir cualquier decisión sobre tratamiento o atención con su proveedor de atención médica. La mención de cualquier producto, servicio o terapia en esta información no es un respaldo de NCCAM.

Referencias

siguiente: Medicina mente-cuerpo: una visión general

Referencias

    1. Astin JA. Por qué los pacientes usan la medicina alternativa: resultados de un estudio nacional. Revista de la Asociación Médica Americana. 1998;279(19):1548-1553.
    2. Eisenberg DM, Davis RB, Ettner SL, et al. Tendencias en el uso de medicina alternativa en los Estados Unidos, 1990-1997: resultados de una encuesta nacional de seguimiento. Revista de la Asociación Médica Americana. 1998;280(18):1569-1575.
    3. Druss BG, Rosenheck RA. Asociación entre uso de terapias no convencionales y servicios médicos convencionales. Revista de la Asociación Médica Americana. 1999;282(7):651-656.
    4. Ni H, Simile C, Hardy AM. Utilización de la medicina complementaria y alternativa por parte de adultos de los Estados Unidos: resultados de la Encuesta nacional de salud de 1999. Atención médica. 2002;40(4):353-358.
    5. Barnes P, Powell-Griner E, McFann K, Nahin R. Uso de medicina complementaria y alternativa entre adultos: Estados Unidos, 2002. Informe de datos anticipados de los CDC # 343. 2004.
    6. Pickar JG. Efectos neurofisiológicos de la manipulación espinal. Spine Journal. 2002;2(5):357-371.
    7. Lund I, Yu LC, Uvnas-Moberg K, et al. La estimulación repetida similar al masaje induce efectos a largo plazo sobre la nocicepción: contribución de los mecanismos oxitocinérgicos. Revista Europea de Neurociencia. 2002;16(2):330-338.
    8. Swenson R, Haldeman S. Terapia de manipulación espinal para el dolor lumbar. Revista de la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos. 2003;11(4):228-237.
    9. Campo T. Terapia de Masajes. Clínicas Médicas de América del Norte. 2002;86(1):163-171.
  1. Meeker WC, Haldeman S. Quiropráctica: una profesión en la encrucijada de la medicina convencional y alternativa. Anales de Medicina Interna. 2002;136(3):216-227.
  2. Koes BW, Assendelft WJ, van der Heijden GJ y col. Manipulación espinal para el dolor lumbar. Una revisión sistemática actualizada de ensayos clínicos aleatorios. Espina. 1996;21(24):2860-2871.
  3. Bronfort G. Manipulación espinal: estado actual de la investigación y sus indicaciones. Clínicas Neurológicas. 1999;17(1):91-111.
  4. Ernst E, Harkness E. Manipulación espinal: una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados, doble ciego y controlados simulados. Revista de dolor y manejo de síntomas. 2001;22(4):879-889.
  5. Assendelft WJ, Morton SC, Yu EI, et al. Terapia de manipulación espinal para el dolor lumbar. Un metaanálisis de efectividad en relación con otras terapias. Anales de Medicina Interna. 2003;138(11):871-881.
  6. Hondras MA, Linde K, Jones AP. Terapia manual para el asma. Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas. 2004; (2): CD001002. Accedido en www.cochrane.org el 30 de abril de 2004.
  7. Goertz CH, Grimm RH, Svendsen K, y col. Estudio sobre el tratamiento de la hipertensión con terapias alternativas (ESA): un ensayo clínico aleatorizado. Revista de hipertensión. 2002;20(10):2063-2068.
  8. Proctor ML, Hing W, Johnson TC, et al. Manipulación espinal para dismenorrea primaria y secundaria. Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas. 2004; (2): CD002119. Consultado en www.cochrane.org el 30 de abril de 2004.
  9. Astin JA, Ernst E. La efectividad de la manipulación espinal para el tratamiento de los trastornos de dolor de cabeza: una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios. Cefalalgia 2002;22(8):617-623.
  10. Hurwitz EL, Aker PD, Adams AH, et al. Manipulación y movilización de la columna cervical. Una revisión sistemática de la literatura. Espina. 1996;21(15):1746-1759.
  11. Field TM. Efectos de la terapia de masaje. Psicóloga Americana 1998;53(12):1270-1281.
  12. Cherkin DC, Sherman KJ, Deyo RA, et al. Una revisión de la evidencia de la efectividad, seguridad y costo de la acupuntura, la terapia de masaje y la manipulación espinal para el dolor de espalda. Anales de Medicina Interna. 2003;138(11):898-906.
  13. Ernst E. Manipulación de la columna cervical: una revisión sistemática de informes de casos de eventos adversos graves, 1995-2001. Revista Médica de Australia. 2002;176(8):376-380.
  14. Ernst E, ed. La Guía de escritorio para la medicina complementaria y alternativa: un enfoque basado en la evidencia. Edimburgo, Reino Unido: Mosby; 2001.
  15. Jensen GA, Roychoudhury C, Cherkin DC. Seguro de salud patrocinado por el empleador para servicios quiroprácticos. Atención médica. 1998;36(4):544-553.
  16. Cherkin DC, Deyo RA, Sherman KJ, et al. Características de las visitas a acupunturistas, quiroprácticos, masajistas y médicos naturópatas con licencia. Revista de la Junta Americana de Medicina Familiar. 2002;15(6):463-472.
  17. Smith M, Stano M. Costos y recurrencias de quiropráctica y episodios médicos de atención lumbar. Revista de terapéutica manipuladora y fisiológica. 1997;20(1):5-12.
  18. Carey TS, Garrett J, Jackman A y col. Los resultados y los costos de la atención del dolor lumbar agudo en pacientes atendidos por médicos de atención primaria, quiroprácticos y cirujanos ortopédicos. El proyecto de dolor de espalda de Carolina del Norte. New England Journal of Medicine. 1995;333(14):913-917.
  19. Cherkin DC, Deyo RA, Battie M, et al. Una comparación de la fisioterapia, la manipulación quiropráctica y la provisión de un folleto educativo para el tratamiento de pacientes con dolor lumbar. New England Journal of Medicine. 1998;339(15):1021-1029.
  20. Skargren EI, Carlsson PG, Oberg BE. Comparación de seguimiento de un año del costo y la efectividad de la quiropráctica y la fisioterapia como tratamiento primario para el dolor de espalda. Análisis de subgrupos, recurrencia y utilización adicional de atención médica. Espina. 1998;23(17):1875-1883.
  21. Cherkin DC, Eisenberg D, Sherman KJ, et al. Ensayo aleatorio que compara la acupuntura médica tradicional china, el masaje terapéutico y la educación sobre el cuidado personal para el dolor lumbar crónico. Archivos de medicina interna. 2001;161(8):1081-1088.
  22. Cherkin DC, MacCornack FA. Evaluaciones de pacientes de atención de dolor lumbar por parte de médicos de familia y quiroprácticos. Western Journal of Medicine. 1989;150(3):351-355.

siguiente: Medicina mente-cuerpo: una visión general