Trastornos de la alimentación: la tríada de la atleta femenina

La tríada de la atleta femenina se define como la combinación de trastornos alimentarios, amenorrea y osteoporosis. Este trastorno a menudo no se reconoce. Las consecuencias de la pérdida de densidad mineral ósea pueden ser devastadoras para la atleta femenina. Pueden ocurrir fracturas osteoporóticas prematuras, y la pérdida de densidad mineral ósea nunca se recuperará. El reconocimiento temprano de la tríada de la atleta femenina puede ser realizado por el médico de familia a través de la evaluación de factores de riesgo y preguntas de detección. Instituir una dieta adecuada y moderar la frecuencia del ejercicio puede resultar en el retorno natural de la menstruación. La terapia de reemplazo hormonal debe considerarse temprano para prevenir la pérdida de densidad ósea. Un esfuerzo de colaboración entre entrenadores, entrenadores de atletismo, padres, atletas y médicos es óptimo para el reconocimiento y prevención de la tríada. Una mayor educación de los padres, entrenadores y atletas sobre los riesgos para la salud de la tríada de atletas femeninas puede prevenir una enfermedad potencialmente mortal. (Am Fam Physician 2000; 61: 3357-64,3367.)

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Según el Título IX de la Ley de Asistencia Educativa, cualquier universidad que acepte fondos federales debe proporcionar igualdad de oportunidades para que hombres y mujeres participen en programas deportivos. El año pasado se cumplió el 25 aniversario de la aprobación de la legislación del Título IX, que aumentó drásticamente el número de mujeres que participan en deportes en todos los niveles competitivos. Una mayor participación en el ejercicio puede resultar en una gran cantidad de beneficios comprobados a corto y largo plazo. Sin embargo, las posibles consecuencias adversas para la salud están asociadas específicamente con la atleta femenina demasiado celosa. El médico de familia, que puede reconocer afecciones patológicas relacionadas con el ejercicio, generalmente tiene múltiples oportunidades para intervenir.

Definiciones y prevalencia

La tríada de la atleta femenina es una combinación de tres condiciones interrelacionadas que están asociadas con el entrenamiento deportivo: alimentación desordenada, amenorrea y osteoporosis. Los pacientes con trastornos alimentarios pueden participar en una amplia gama de comportamientos dañinos, desde restricción de alimentos hasta atracones y purgas, para perder peso o mantener un físico delgado. Muchos atletas no cumplen con los criterios estrictos para la anorexia nerviosa o la bulimia nerviosa que se enumeran en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, 4ª ed. (Tabla 1), pero manifestará comportamientos alimenticios desordenados similares como parte del síndrome de la tríada.

TABLA 1 Criterios para los trastornos alimentarios

Anorexia nerviosa Negarse a mantener un peso corporal igual o superior a un peso mínimamente normal para la edad y la altura (por ejemplo, la pérdida de peso que lleva a mantener el peso corporal por debajo del 85 por ciento de lo esperado; o no lograr el aumento de peso esperado durante el período de crecimiento, lo que lleva a un peso corporal inferior al 85 por ciento de lo esperado). Miedo intenso a aumentar de peso o engordar, incluso con bajo peso. Perturbación en la forma en que se experimenta el peso o la forma del cuerpo, influencia indebida del peso o la forma del cuerpo en la autoevaluación o negación de la gravedad del bajo peso corporal actual. En mujeres posmenarqueales, amenorrea, es decir, la ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una mujer tiene amenorrea si sus períodos ocurren solo después de la administración de hormonas, por ejemplo, estrógenos). Especificar tipo: Tipo restrictivo: durante el episodio actual de anorexia nerviosa, la persona no ha participado regularmente Comidas compulsivas o conductas de purga (es decir, vómitos autoinducidos o uso indebido de laxantes, diuréticos o enemas) Tipo de atracones / purgas: durante el episodio actual de anorexia nerviosa, la persona ha participado regularmente en el comportamiento de atracones o purgas (es decir, vómitos autoinducidos o el uso indebido de laxantes, diuréticos o enemas) Bulimia nerviosa Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracones se caracteriza por lo siguiente: Comer, en un período de tiempo discreto (por ejemplo, dentro de cualquier período de 2 horas), una cantidad de alimentos definitivamente más grande de lo que la mayoría de la gente comería durante un período de tiempo similar y bajo circunstancias Una sensación de falta de control sobre la alimentación durante el episodio (por ejemplo, una sensación de que uno no puede dejar de comer o controlar qué o cuánto está comiendo) Comportamiento compensatorio inapropiado recurrente para prevenir el aumento de peso, como el vómito autoinducido; mal uso de laxantes, diuréticos, enemas u otros medicamentos; rápido; o ejercicio excesivo. Los atracones y los comportamientos compensatorios inapropiados ocurren, en promedio, al menos dos veces por semana durante tres meses. La autoevaluación está influenciada indebidamente por la forma y el peso del cuerpo. Especificar tipo: Tipo de purga: durante el episodio actual de bulimia nerviosa, la persona ha participado regularmente en vómitos autoinducidos o el uso indebido de laxantes, diuréticos o enemas Tipo no purgante: durante el episodio actual de bulimia nerviosa, la persona ha utilizado otros comportamientos compensatorios inapropiados, como como ayuno o ejercicio excesivo, pero no se ha involucrado regularmente en vómitos autoinducidos o el uso indebido de laxantes, diuréticos o enemas Trastorno alimentario no especificado La categoría de trastorno alimentario que no se especifica de otra manera es para los trastornos alimentarios que no cumplen los criterios para ningún trastorno alimentario específico.

Adaptado con permiso de la American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. 4ta ed. Washington, D.C.: Asociación Americana de Psiquiatría, 1994: 539-50. Copyright 1994.

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La amenorrea relacionada con el entrenamiento deportivo y la fluctuación de peso es causada por cambios en el hipotálamo. Estos cambios resultan en niveles disminuidos de estrógeno. La amenorrea en la tríada de la atleta femenina puede clasificarse como primaria o secundaria. En pacientes con amenorrea primaria, no hay sangrado uterino espontáneo en las siguientes situaciones: (1) a la edad de 14 años años sin el desarrollo de características sexuales secundarias, o (2) a la edad de 16 años con lo normal desarrollo. La amenorrea secundaria se define como la ausencia de sangrado menstrual durante seis meses en una mujer con menstruación regular primaria o una ausencia de 12 meses con oligomenorrea previa.

La osteoporosis se define como la pérdida de densidad mineral ósea y la formación inadecuada de hueso, lo que puede conducir a un aumento de la fragilidad ósea y al riesgo de fractura. La osteoporosis prematura pone al atleta en riesgo de sufrir fracturas por estrés, así como fracturas más devastadoras de la cadera o la columna vertebral. La morbilidad asociada con la osteoporosis es significativa y la pérdida de densidad ósea puede ser insustituible.

Aunque se desconoce la prevalencia exacta de la tríada de las atletas femeninas, los estudios han reportado un comportamiento alimentario desordenado en 15 a 62 por ciento de las atletas universitarias. La amenorrea ocurre en 3.4 a 66 por ciento de las atletas femeninas, en comparación con solo 2 a 5 por ciento de las mujeres en la población general.2-7 Algunos componentes de la atleta femenina La tríada a menudo no se detecta debido a la naturaleza secreta del comportamiento alimentario desordenado y la creencia común de que la amenorrea es una consecuencia normal del entrenamiento.

Reconocimiento de factores de riesgo

Las actividades atléticas que enfatizan el bajo peso corporal y un físico delgado incluyen gimnasia, patinaje artístico, ballet, carrera a distancia, buceo y natación.

El desarrollo de malos comportamientos de autoimagen y control de peso patogénico en la atleta femenina puede ser causado por muchos factores. Pesajes frecuentes, consecuencias punitivas para el aumento de peso, presión para "ganar a toda costa", un exceso controlar a los padres o al entrenador, y el aislamiento social causado por una participación intensiva en los deportes puede aumentar riesgo del atleta La perpetuación social de la imagen corporal ideal puede intensificar el esfuerzo por un físico delgado. Esfuerzos atléticos como gimnasia, patinaje artístico, ballet, carrera a distancia, buceo y natación que enfatizar el bajo peso corporal y un físico delgado también pueden aumentar el riesgo de desarrollar la atleta femenina tríada2,4

Prevención

TABLA 2 Historial de cribado de la tríada de atleta femenina

Historia menstrual Edad en la menarquia Frecuencia y duración de los ciclos menstruales. Mayor periodo de tiempo sin menstruación. El último periodo menstrual Signos físicos de la ovulación, como cambio de moco cervical o calambres menstruales Terapia hormonal tomada previamente y actualmente Historia de la dieta Lo que se comió en las últimas 24 horas Lista de alimentos prohibidos Peso más alto / más bajo desde la menarquia Felicidad con el peso actual Peso ideal según el paciente Prácticas alimentarias desordenadas: atracones y purgas Uso de laxantes, diuréticos o píldoras de dieta. Historial de ejercicio Patrones de ejercicio / intensidad de entrenamiento para el deporte (horas por día, días por semana) Ejercicio adicional fuera del entrenamiento requerido Historia de fracturas previas. Antecedentes de lesiones por uso excesivo.

La prevención de la tríada de la atleta femenina a través de la educación es crucial. Los entrenadores, padres y maestros a menudo desconocen el impacto que tienen en los atletas. Durante la adolescencia y la edad adulta, estos atletas pueden recibir comentarios o instrucciones que parecen alentar o exigir patrones desadaptativos de dieta y ejercicio. Según un pequeño estudio, 2 75 por ciento de las gimnastas universitarias a las que sus entrenadores les dijeron que tenían sobrepeso usaban comportamientos patógenos para controlar su peso. El médico puede reconocer tales patrones y poder intervenir antes del desarrollo de la tríada de la atleta femenina.

Poner en pantalla

El momento óptimo para evaluar a los atletas para la tríada de atletas femeninas es durante el examen físico deportivo previo a la participación. El médico también puede detectar la tríada durante las visitas agudas por fracturas, cambio de peso, trastornos alimentación, amenorrea, bradicardia, arritmia y depresión, y también durante las visitas de rutina a Papanicolaou frotis.8

Una historia de amenorrea es una de las formas más fáciles de detectar la tríada de la atleta femenina en sus primeras etapas. La evidencia sugiere que la historia menstrual puede predecir la densidad ósea actual en atletas femeninas.9 En un estudio de mujeres jóvenes atletas, se descubrió que los patrones de amenorrea más largos y consistentes tienen una correlación lineal con las medidas de hueso densidad. El médico de familia no debe descartar la amenorrea como consecuencia benigna del entrenamiento deportivo. Durante los exámenes físicos previos a la participación en la Universidad de California, Los Ángeles, la mayoría de las mujeres cuyas la menstruación se había detenido durante tres meses o más y sus médicos de familia les habían dicho que la amenorrea era normal en atletas.10

Mientras toma el historial de un paciente, especialmente cuando pregunta sobre las prácticas alimentarias desordenadas, el médico debe centrarse inicialmente en el pasado. El paciente puede sentirse menos amenazado cuando discute comportamientos alimenticios pasados. Es más probable que los pacientes confirmen que previamente han inducido el vómito o hayan usado laxantes que admitir los patrones de alimentación desordenados actuales. En la Tabla 2 se describe un historial de detección de la tríada de la atleta femenina.

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Diagnóstico

La fatiga, la anemia, las anomalías electrolíticas y la depresión pueden alertar a los médicos sobre el diagnóstico de la tríada de la atleta femenina.

Al principio, los síntomas de la tríada de la atleta femenina pueden ser sutiles. Sin embargo, en el examen físico y de laboratorio, la presencia de síntomas como fatiga, anemia, anormalidades electrolíticas o depresión causadas por la dieta. puede alertar al médico sobre el diagnóstico.5 Algunos de los signos y síntomas más comunes de trastornos alimentarios en la tríada de atletas femeninas se enumeran en la Tabla 3.

La amenorrea secundaria al ejercicio excesivo no es un diagnóstico clínico, ni uno que pueda hacerse mediante pruebas de laboratorio. Es un diagnóstico de exclusión. Se debe completar un historial y un examen físico para cada atleta femenina con amenorrea para descartar otras causas tratables. El diagnóstico diferencial de amenorrea se enumera en la Tabla 4. Los artículos de revisión publicados recientemente analizan el diagnóstico diferencial y la evaluación de la amenorrea con más detalle.11

Hay una falta de evidencia publicada para guiar al médico en el uso rentable de las pruebas de densidad ósea para atletas femeninas que están en riesgo de osteoporosis. La osteoporosis se define como la densidad ósea 2.5 desviaciones estándar por debajo de lo normal para la edad del paciente.8 Estudios tempranos de osteoporosis en atletas femeninas se centró en la pérdida de densidad mineral ósea en la columna vertebral.12 En estudios recientes, se encontró que la amenorrea prolongada afecta múltiples axiales y sitios esqueléticos apendiculares, incluidos aquellos que fueron sometidos a carga de impacto durante el ejercicio.12,13 Porque el riesgo de pérdida ósea aumenta con el duración de la amenorrea, se debe considerar una exploración de absorciometría de rayos X de energía dual (DEXA) o un estudio similar en atletas con amenorrea que dure al menos seis meses.

Un documento de posición publicado por el American College of Sports Medicine recomienda que la amenorrea a corto plazo se considere un síntoma de advertencia para la tríada de la atleta femenina y sugiere evaluación dentro de los primeros tres meses.8 Al momento del examen, el paciente debe ser educado sobre los riesgos de pérdida ósea irremplazable que puede ocurrir después de solo tres años de amenorrea La documentación de la pérdida de densidad ósea puede mejorar el cumplimiento del paciente con las recomendaciones para cambios en conductas alimentarias y regímenes de entrenamiento, y pueden convencer al paciente de comenzar la terapia de reemplazo de estrógenos.

Pronóstico

TABLA 3 Signos y síntomas comunes de anorexia nerviosa y bulimia nerviosa

Anorexia nerviosa Caquexia Bradicardia Hipotensión Lanugo Hipotermia Intolerancia al frío Piel amarilla (hipercarotenemia) Cabello y piel secos. Alopecia Prurito Bulimia nerviosa Fatiga Dolor abdominal Dolor de pecho Glándulas parótidas inflamadas Dolor de garganta / esofagitis Erosión del esmalte dental. Nudillos cicatrices / callo Estreñimiento Ojos inyectados en sangre, petequias de la esclera (secundaria a vómitos fuertes)

La preservación de la densidad mineral ósea es una de las muchas razones para evaluar a las atletas femeninas y diagnosticar la tríada de las atletas femeninas al comienzo de su curso. Las mujeres posmenopáusicas pierden la mayor parte de su masa ósea y densidad en los primeros cuatro a seis años después de la menopausia. Si esto también es cierto para los atletas amenorreicos, se necesita intervención antes de que la masa ósea se pierda irreversiblemente.

Estudios recientes indican que la masa ósea máxima se produce a una edad más joven de lo que se creía anteriormente. Varios estudios han demostrado que la edad promedio de la masa ósea máxima es más cercana a los 18 a 25 años en lugar de la actualmente aceptada edad de 30 años.15-18 Si esto es cierto, los esfuerzos para afectar a las mujeres con menstruaciones retrasadas o interrumpidas deben comenzar durante adolescencia.

Un estudio evaluó a mujeres previamente amenorreicas que habían reanudado la menstruación normal. Después de los primeros 14 meses, su densidad mineral ósea aumentó en un promedio del 6 por ciento. Sin embargo, esta tendencia no continuó. La tasa de aumento disminuyó a 3 por ciento el año siguiente y alcanzó una meseta con una densidad mineral ósea que estaba muy por debajo del nivel normal para su edad.9 Nuevamente, este hallazgo muestra la importancia primordial de la intervención temprana para prevenir la pérdida irreversible de la densidad mineral ósea.

Los patrones alimenticios desordenados severos pueden poner al atleta en riesgo de morbilidad más significativa o incluso la muerte. En los no deportistas, la tasa de mortalidad en la anorexia nerviosa tratada puede variar del 10 al 18 por ciento.7 Aunque la mayoría de las mujeres con la tríada sí Al no cumplir con criterios estrictos para la anorexia o la bulimia, todavía parecen tener un mayor riesgo de mortalidad que el general población.7

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Tratamiento

CUADRO 4 Diagnóstico diferencial de amenorrea

El embarazo Disfunción hipotalámica Ausencia de hormona liberadora de gonadotropina Estrés psicológico o físico. Anorexia nerviosa Síndrome de Kallmann Idiopática Drogas Disfunción hipofisaria Prolactinoma u otra neoplasia hipofisaria Síndrome de Sheehan> Enfermedad granulomatosa (sarcoidosis) Síndrome de la silla vacía Disfunción ovárica Menopausia> Insuficiencia ovárica prematura Sindrome de Ovario poliquistico Síndrome de Turner (45, X) Disgenesia gonadal Enfermedad autoinmune Neoplasia ovárica Disfunción uterina Síndrome de Asherman Ausencia de útero Enfermedad endocrina Hipotiroidismo Síndrome de Cushing

Además de tener un papel fundamental en el diagnóstico de la tríada de la atleta femenina, el médico de familia tiene una parte integral en la coordinación del manejo de esta afección. Si bien no se ha estudiado un enfoque multidisciplinario para el tratamiento, muchos pacientes pueden beneficiarse de un plan de tratamiento que involucra consultas con subespecialistas. La participación de un psiquiatra o psicólogo y un dietista que se especializan en el manejo de la tríada de la atleta femenina puede facilitar una pronta mejora. A menudo, los entrenadores o entrenadores de atletismo son las personas más cercanas al atleta. Sus ideas y apoyo pueden ser cruciales para el éxito de cualquier plan de tratamiento.

Cambios en el estilo de vida
El tratamiento óptimo de la tríada de la atleta femenina incluye instrucciones de un dietista para educar y controlar al paciente para una nutrición adecuada y para ayudarlo a alcanzar y mantener un peso objetivo. El paciente, el dietista y el médico deben acordar un peso objetivo, teniendo en cuenta los requisitos de peso para participar en el deporte elegido por el paciente. Una ganancia razonable de 0.23 a 0.45 kg (0.5 a 1 lb) por semana hasta alcanzar el peso objetivo es una expectativa razonable. Es importante ayudar al paciente a centrarse en una salud y un rendimiento óptimos en lugar del peso. El paciente no necesita dejar de hacer ejercicio por completo. La actividad de ejercicio debe reducirse en un 10 a 20 por ciento, y el peso debe controlarse de cerca durante dos o tres meses. 5

Terapia de reemplazamiento de hormonas
No hay estudios longitudinales publicados disponibles sobre los beneficios a largo plazo de la terapia de reemplazo hormonal (TRH) para retrasar o revertir la pérdida de densidad mineral ósea en estas mujeres jóvenes. La mayor parte de la evidencia para el uso de la TRH se ha extrapolado de datos que respaldan su uso en mujeres posmenopáusicas. Tanto los anticonceptivos orales como el estrógeno cíclico / progesterona se han utilizado para tratar la amenorrea de la tríada. Si bien la terapia hormonal tratará la amenorrea, el objetivo final es el retorno de la menstruación regular a través de una nutrición adecuada, regímenes de entrenamiento revisados ​​y mantenimiento de un peso corporal razonable.

Un estudio retrospectivo de corredores amenorreicos comparó la terapia hormonal con placebo durante 24 a 30 meses. El régimen incluía estrógeno conjugado en una dosis de 0.625 mg por día o un parche transdérmico de estradiol en una dosis de 50 µg por día. Ambos se administraron en combinación con medroxiprogesterona en una dosis de 10 mg por día durante 14 días por mes. Los pacientes que recibieron terapia hormonal mostraron un aumento significativo en la densidad mineral ósea, mientras que los del grupo de control mostraron Disminuciones no significativas de menos del 2.5 por ciento.19 Pequeños estudios también han respaldado el uso de anticonceptivos orales en personas con deportes amenorrea.20 Los estudios retrospectivos han demostrado que los atletas con antecedentes de uso de anticonceptivos orales pueden tener un menor riesgo de estrés. fractura 13,21

Si bien hay poca evidencia directa sobre el momento adecuado para el inicio de la TRH, parece prudente considerar la terapia hormonal después de seis meses de amenorrea. La pérdida ósea irreversible puede ocurrir después de solo tres años de amenorrea.6 Pacientes que ya tienen evidencia de mineral óseo temprano la pérdida de densidad (osteopenia) sobre la base de la densitometría ósea / exploración DEXA debe ser fuertemente recomendada para comenzar hormonal terapia.

TABLA 5 Regímenes de dosificación de la terapia de reemplazo de estrógenos para la amenorrea

Opción 1 Uno de los siguientes, diariamente o cíclicamente (días 1 a 25): Estrógeno conjugado, 0.625 mg Etinilestradiol, 0.02 mg Estradiol transdérmico, 0.05 mg. Estradiol micronizado, 1.0 mg más Progestina oral, diaria (2.5 a 5 mg de medroxiprogesterona) o cíclicamente (5 a 10 mg durante 10 a 14 días cada mes) opcion 2 Anticonceptivo oral combinado de estrógeno / progestina

Información de Otis CL. Amenorrea asociada al ejercicio. Clin Sports Med 1992; 11: 351-62 y Fagan KM. Manejo farmacológico de la amenorrea deportiva. Clin Sports Med 1998; 17: 327-41.

El estrógeno se puede reemplazar de varias maneras. Los anticonceptivos orales se usan con frecuencia y son ventajosos si también se desea el control de la natalidad. Los regímenes de reemplazo hormonal según lo prescrito para mujeres posmenopáusicas también son opciones viables. No se ha demostrado que ningún régimen de tratamiento único sea el más beneficioso para la tríada de atletas femeninas. Algunas opciones para la terapia de reemplazo de estrógenos se enumeran en la Tabla 5.5,22. La progesterona debe incluirse en cualquier régimen de tratamiento para prevenir la hiperplasia endometrial que puede resultar del uso de estrógenos sin oposición.

Farmacoterapia adicional
La investigación ha demostrado que los atletas que tenían una mayor incidencia de fracturas por estrés también tenían una menor ingesta de calcio y un uso menos frecuente de anticonceptivos orales. la cantidad diaria recomendada de calcio es de 1,200 a 1,500 mg por día para mujeres entre 11 y 24 años de edad.23 Las encuestas de mujeres entre 12 y 19 años tienen mostró una ingesta diaria promedio inadecuada de calcio de menos de 900 mg por día.23 La suplementación diaria adicional de 400 a 800 UI de vitamina D también facilitará la absorción de calcio. Los tratamientos para la osteoporosis, como los bisfosfonatos y la calcitonina, no se han probado específicamente en pacientes más jóvenes con la tríada de atletas femeninas. Sin embargo, el médico debe considerar todas las opciones de tratamiento disponibles para los atletas con osteoporosis franca sobre la base de la exploración DEXA (más de 2.5 desviaciones estándar por debajo de las normas específicas por edad). Las opciones para el tratamiento de la osteoporosis se han discutido en detalle en una serie de artículos de revisión recientes24,25.

Dependiendo de la gravedad del trastorno alimentario, un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) puede estar indicado para el tratamiento de un trastorno específico. Las benzodiacepinas también han sido sugeridas por un autor para el tratamiento de un paciente con ansiedad severa a la hora de comer.26 A La evaluación psiquiátrica puede ayudar con la evaluación de la depresión o los trastornos alimentarios, y con la selección de medicamentos

La cantidad diaria recomendada de calcio es de 1,200 a 1,500 mg por día para mujeres entre 11 y 24 años de edad.

Participación familiar La participación de la familia es crucial para el éxito del tratamiento. Los miembros de la familia deben incluirse en los planes de tratamiento desde el principio, particularmente con pacientes adolescentes. Aunque al principio la intervención del médico puede parecer perjudicial para la carrera deportiva del niño, La educación sobre la importancia de la tríada de la atleta femenina puede motivar a los padres a participar en un tratamiento programa.

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Los autores

JULIE A. HOBART, M.D., es profesor residente y profesor asistente de medicina familiar en el Programa de Residencia de Medicina Familiar de la Universidad de Cincinnati / Mercy Franciscan Hospitals, Cincinnati, Ohio. La Dra. Hobart recibió su título de médico de la Facultad de Medicina de la Universidad Estatal de Ohio, Columbus, y completó un residencia en medicina familiar y una beca de desarrollo docente en la Universidad de Cincinnati / Franciscana Hospitales

DOUGLAS R. SMUCKER, M.D., M.P.H., es profesor asistente y codirector de investigación en el Departamento de Medicina Familiar de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cincinnati. El Dr. Smucker completó su título de médico y sirvió una residencia en medicina familiar en el Medical College of Ohio en Toledo. También completó una beca de investigación de atención primaria y una residencia en medicina preventiva en la Universidad de Carolina del Norte en la Escuela de Medicina Chapel Hill.

Referencias

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