Cómo tratar enfermedades mentales coexistentes y abuso de sustancias

RESUMEN: La integración de los tratamientos de enfermedades mentales y abuso de sustancias es importante para pacientes con diagnóstico dual, la coexistencia de una enfermedad emocional y una dependencia química. Tal comorbilidad generalmente se asocia con un mal pronóstico. Ambos trastornos requieren una terapia adecuada para que la remisión de los síntomas psiquiátricos y el mantenimiento de la sobriedad se conviertan en objetivos alcanzables para estos individuos. Un enfoque terapéutico conjunto mejora el resultado, la expectativa funcional y el ajuste comunitario.

La coexistencia de enfermedades mentales y un trastorno por abuso de sustancias conocido como diagnóstico dual compromete enormemente el manejo de ambas afecciones. La tasa de prevalencia de por vida para afecciones psiquiátricas es del 22.5% en la población general, y el 19.6% de las personas tienen una dependencia química; tener ambos al mismo tiempo ocurre en aproximadamente un tercio de las personas con cualquiera de estas condiciones. La comorbilidad resulta en un resultado mucho peor que cuando solo está presente una de estas condiciones.

La gestión conjunta de ambos aspectos del diagnóstico dual puede ser ventajosa. El tratamiento central brinda la oportunidad de abordar ambas enfermedades al mismo tiempo. Los miembros del personal están capacitados para evaluar y tratar estos problemas de manera unificada. El equipo terapéutico puede integrar dentro del programa el conocimiento y la habilidad necesarios para tratar ambos trastornos y disminuir la negación del paciente de cualquiera de las entidades.

Además, el pronóstico de mejoría en cada uno de estos trastornos mejora con el tratamiento de la otra afección. Los médicos, otros médicos y los planificadores de atención médica documentan los beneficios de un método terapéutico integrado frente a un enfoque aislado para cada enfermedad por separado. Por ejemplo, un paciente con enfermedad mental grave y alcoholismo podría obtener una mejora significativa en los síntomas psicológicos al evitar la intoxicación; de la misma manera, el control sobre un componente de la enfermedad psiquiátrica ayudaría a un drogadicto emocionalmente comprometido a alcanzar la sobriedad. El cumplimiento del tratamiento prescrito y la adherencia al seguimiento mejoran considerablemente cuando se atienden ambos aspectos del problema. Un estudio que evaluó el resultado a 4 años de pacientes con enfermedad mental tratados en un programa de diagnóstico dual mostró una remisión del 61% por abuso de alcohol.

La atención dicotómica y subóptima es a veces el resultado de una mala coordinación de los servicios terapéuticos por parte de las agencias de salud mental y los centros de abuso de sustancias. Algunas personas con cualquiera de estas dolencias tienen prohibido el acceso a instalaciones de tratamiento que se centran en la otra afección, dejándolos en una brecha entre estas dos disciplinas2,4. Debido a que son difíciles de tratar, algunas personas con adicciones químicas y enfermedades mentales son excluidas de la atención por algunos clínicos Las diferencias en la filosofía del tratamiento o la desconfianza entre los profesionales pueden generar barreras entre los equipos de tratamiento psiquiátrico, médico general y de adicciones, exagerando el efectos negativos en las tasas de recuperación.3 Por otro lado, un enfoque integral de diagnóstico dual para ambos tipos de enfermedades desde el principio mejora potencialmente la pronóstico.

La evaluación diagnóstica cuidadosa en casos de diagnóstico dual ofrece importantes implicaciones para el pronóstico y el tratamiento. Los trastornos psiquiátricos más graves indican peores resultados.5 El pronóstico para los pacientes con trastornos psiquiátricos suele ser peor con el abuso de sustancias que lo acompaña sin esos problemas. Para las personas con dependencia química, el mejor predictor de mejoría es una disminución en la gravedad de síntomas psiquiátricos concomitantes.5 La mejora del estado mental tiene un impacto positivo en la remisión de la adicción potencial.

MÉTODOS DE TRATAMIENTO

Central State Hospital en Louisville, Ky, tiene una unidad de tratamiento de diagnóstico dual. Los criterios de admisión para esta sección del hospital incluyen la motivación del paciente con un trastorno psiquiátrico mayor comórbido y abuso de sustancias. Las exclusiones incluyen personas que son médicamente inestables o que requieren supervisión psiquiátrica personal, aquellos que no pueden comprender material educativo o participar en ofrendas grupales y de entorno, y aquellos cuyo comportamiento no está controlado hasta el punto de exhibir una alta violencia potencial. El personal de diagnóstico dual evalúa a los solicitantes de admisión de manera electiva, con un enfoque principal en la aceptación de Individuos químicamente dependientes con motivación, deseos de sobriedad y necesidad de psiquiatría. tratamiento. Se deniega la admisión a aquellos que no estén muy comprometidos con el proceso de recuperación.

El día de la admisión se realiza una historia clínica completa y un examen físico.6 Se realizan estudios de laboratorio apropiados. La retroalimentación sobre el paciente por parte de la familia, un médico anterior o por otros medios mejora en gran medida la evaluación. La evaluación y la observación de los síntomas que podrían surgir de una o ambas afecciones ayudan a identificar problemas y a dirigir la terapia en la dirección adecuada1,4

El tratamiento de diagnóstico dual comienza con el procedimiento de desintoxicación, que dura una semana o más, según el tipo y la cantidad de sustancias utilizadas. El período de desintoxicación también es un momento oportuno para desarrollar una relación médico-paciente y evaluar cuidadosamente la fuente de las manifestaciones psiquiátricas, determinando si son primarios o inducidos por el abuso de drogas.1 En esta población, establecer una alianza terapéutica productiva es fundamental para ganar confianza y mantener al paciente en el programa. El manejo psiquiátrico sigue una evaluación exhaustiva de todos los signos, síntomas e historia. Las farmacoterapias psiquiátricas de rutina y / o la terapia electroconvulsiva se usan según lo justifiquen las indicaciones clínicas. Se proporcionan psicoterapia, asesoramiento individual y terapia grupal, al igual que actividades educativas y recreativas.

Se espera la asistencia a las reuniones de Alcohólicos Anónimos (AA). Con su fuerte participación en el grupo de pares, AA es un factor potente para enfrentar la negación. Los pacientes tienen la oportunidad de iniciar el apoyo de la comunidad eligiendo patrocinadores de AA de personas en recuperación de dependencias químicas.7 Tales contactos deben mantenerse a través del alta del paciente hospitalizado. programa. Estos patrocinadores son una parte esencial de la recuperación, ya que facilitan el crecimiento del individuo en el proceso de rehabilitación a largo plazo por parte de sus asesores y el contacto interpersonal regular. Cada individuo recibe apoyo de esta manera. Se les indica que elijan como patrocinadores a los individuos en recuperación que han mantenido una recuperación constante durante al menos 1 año. Encontrar suficientes patrocinadores locales nunca ha sido un problema; muchas de esas personas están dispuestas a ayudar a los pacientes con diagnóstico dual en su integración a la comunidad de AA.

Double Trouble es un nuevo tipo de programa de 12 pasos8 para personas con trastorno psiquiátrico y adicción. Más pequeño que el grupo tradicional, brinda mayor apoyo y apertura a sus miembros. Los grupos de problemas dobles están disponibles para nuestros pacientes dados de alta.

Los programas educativos, películas y grupos de discusión sobre abuso de drogas, conferencias familiares y sesiones con consejeros de dependencia química son otras modalidades de tratamiento para personas con estas dificultades.1 Tales actividades son efectivas para reunir a los miembros de la familia inmediata para Brindar apoyo total no solo al programa, sino sobre todo al paciente, que en algún momento se sintió alienado y perdió credibilidad con la familia y amigos.

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TERAPIAS SOCIALES

Los grupos de autoayuda para personas con dependencia química son modalidades terapéuticas importantes. La educación del paciente, la psicoterapia y las ofertas de rehabilitación similares también son métodos de tratamiento típicos.

Grupos de autoayuda

La asistencia a la reunión de Alcohólicos Anónimos es obligatoria, los 7 días de la semana. Esto confronta activamente la negación del problema de abuso de sustancias, disminuyendo así la principal barrera para el tratamiento en esta población. Los 12 pasos de rutina del formato AA son el foco de la terapia para la dependencia química.2-4,7 La participación grupal, con tareas orales y escritas, es parte de este enfoque. Los consejeros de abuso de sustancias facilitan este procedimiento con la concentración dirigida principalmente a los primeros tres pasos de rehabilitación de AA, (1) reconocer la impotencia sobre la adicción, (2) reconocer las posibilidades de recuperación y (3) decidir comprometerse con el proceso de recuperación.7,9

Al alta, se anticipa la asistencia regular a la reunión de AA y la finalización de los 12 pasos de AA.7 Las discusiones sobre todos los pasos de la terapia en AA están fácilmente disponibles en la literatura; El asesoramiento entre pares con respecto a estos pasos puede ser la remediación más efectiva de un trastorno por abuso de sustancias7,10.

Educacion y Consejeria

Las discusiones, conferencias y películas se incorporan al programa con el propósito de informar y enseñar. pacientes sobre los efectos nocivos del abuso de sustancias en ellos mismos, así como en sus familias, empleo, y futuro El asesoramiento y la psicoterapia grupal o individual desempeñan un papel fundamental en el cambio de actitud que se fomenta. 1,4 Un enfoque personalizado abre la puerta a la participación en el programa. La enseñanza individualizada aumenta el avance individual en el proceso. Obtener información sobre el autocuidado y mejorar el juicio son otros objetivos.

Sugerencias de rehabilitación

El programa presenta varias opciones que están disponibles para las personas que reforman sus vidas. Los servicios de rehabilitación vocacional son vitales. Las personas devastadas por largos períodos de discapacidad psiquiátrica y / o adicción pueden beneficiarse mucho socialmente de la sobriedad. Se les extiende el privilegio de trabajar durante algunas semanas a través de la agencia estatal de servicios de rehabilitación vocacional después de completar el programa de hospitalización. El trabajo, aunque corto, aumenta la autoestima. La agencia de servicios de rehabilitación vocacional dirige al paciente a un trabajo permanente, educación superior u otras actividades relacionadas.

Planes de colocación

El propósito de la colocación es ayudar a los pacientes a encontrar no solo un lugar seguro para una vida libre de drogas, sino también También uno que fomenta la sobriedad prolongada, la estabilidad y el bienestar mientras se mantiene la psiquiatría adecuada terapias Una buena red de apoyo social es importante; por lo tanto, las casas intermedias o los programas diurnos también están disponibles.

La planificación del alta comienza en la admisión. Se discuten las opciones disponibles, y el paciente juega un papel importante en el proceso de toma de decisiones. El fracaso o el éxito de la colocación después del alta a menudo depende de la elección realizada. La colocación es tan vital como la parte formal del programa, ya que la elección realizada a menudo predice el pronóstico. La atención de seguimiento ambulatoria y un lugar estable para vivir están asegurados para todos los casos.

En nuestra experiencia, las personas que optan por la colocación de una casa a mitad de camino fuera de su comunidad tienen una mayor probabilidad de mantenerse sobrios por un período de tiempo más largo. Dada la ocasión de comenzar de nuevo, comienzan un estilo de vida propicio para la recuperación, a diferencia de aquellos que optan por permanecer en su comunidad. Por supuesto, la recaída ocurre en todos los grupos. Los pacientes que permanecen cerca de la comunidad de AA generalmente tienen una mejor tasa de éxito de sobriedad.

VARIABLES

Las variables como los niños pequeños, los padres y los cónyuges u otras personas importantes también determinan las opciones y el resultado. Los problemas o inquietudes en estas áreas afectan al paciente. Los niños pequeños sin guardería, por ejemplo, presentan un obstáculo que a veces es insuperable; Por lo tanto, algunos padres no pueden unirse al programa de tratamiento. Pocas casas intermedias ofrecen asistencia a mujeres con hijos. Desafortunadamente, muchos programas de colocación no están preparados para manejar el cuidado infantil. Aquellos que se centran en ayudar a sus residentes a ser responsables y responsables.

Algunas personas se benefician del tratamiento ordenado por la corte; Un programa que funciona con el sistema legal puede hacer cumplir la rehabilitación a través de la sentencia, según lo exige la ley. Un programa como el que hemos descrito debería proporcionar resultados gratificantes en una población que es difícil de tratar.

Las variaciones en el manejo son individualizadas para el paciente, el equipo médico y la institución. Las instalaciones tienen filosofías muy diferentes sobre el tratamiento, por ejemplo, con respecto al valor de la abstinencia total versus el controlado beber como un objetivo terapéutico o el uso de productos farmacéuticos como disulfiram (Antabuse) o naltrexona (ReVia) como ayuda para la sobriedad. Los programas de diagnóstico como el nuestro generalmente se reconocen como exitosos, a pesar de tratar con un paciente notoriamente propenso a recaídas población.

Joel Velasco, MD, Arthur Meyer, MD, y Steven Lippman, MD Louisville, Ky

Referencias

1. Zimberg S: Introducción y conceptos generales del diagnóstico dual. Diagnóstico dual: evaluación, tratamiento, capacitación y desarrollo de programas. Solomon J, Zimberg S, Shollar E (eds). Nueva York, Plenum Press, 1993, pp 3-21

2. Miller NS: Adicción a la psiquiatría: diagnóstico y tratamiento actuales. Nueva York, Wiley-Liss, 1995, pp 206-225

3. Minkoff K: Modelos para el tratamiento de adicciones en poblaciones psiquiátricas. Anales psiquiátricos 1994; 24:412-417

4. Miller NS: prevalencia y modelos de tratamiento para la adicción en poblaciones psiquiátricas. Anales psiquiátricos 1994; 24:399-406

5. Primero M, Gladis M: Diagnóstico y diagnóstico diferencial del trastorno psiquiátrico y por abuso de sustancias. Diagnóstico dual: evaluación, tratamiento, capacitación y desarrollo de programas. Solomon J, Zimberg S, Shollar E (eds). Nueva York, Plenum Press, 1993, pp 23-37

6. Anthenelli RM: La evaluación inicial del paciente con diagnóstico dual. Anales psiquiátricos 1994; 24:407-411

7. Doce Pasos y Doce Tradiciones. Nueva York, Alcohólicos Anónimos World Services Inc, 1993

8. Zaslav P: El papel de los grupos de autoayuda en el tratamiento del paciente con diagnóstico dual. Diagnóstico dual: evaluación, tratamiento, capacitación y desarrollo de programas. Solomon J, Zimberg S, Shollar E (eds). Nueva York, Plenum Press, 1993, pp 105-126

9. Alcohólicos Anónimos: La historia de cuántos miles de hombres y mujeres se han recuperado del alcoholismo. Nueva York, Alcohólicos Anónimos World Services Inc, 3.a ed., 1976

10. Capítulo J: Recuperación a largo plazo del alcoholismo. Psychiatr Clin North Am 1993; 16:177-187

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