Aspectos del tratamiento del trastorno de personalidad múltiple
En general se acepta que el tratamiento de trastorno de personalidad múltiple (MPD) puede ser una experiencia exigente y ardua para pacientes y psiquiatras por igual. Las dificultades y las crisis son intrínsecas a la condición y ocurren a pesar de la experiencia y habilidad de los terapeutas. Los médicos experimentados pueden reaccionar con mayor compostura y explotar el potencial terapéutico de estos eventos de manera más efectiva, pero no pueden prevenirlos (C. Wilbur, comunicación personal, agosto de 1983). Para apreciar por qué estos pacientes a menudo resultan tan difíciles, es útil explorar ciertos aspectos de la etiología de la afección y el funcionamiento de los pacientes.
Etiología
La etiología de MPD es desconocida, pero hay una gran cantidad de informes de casos, experiencias compartidas y datos de grandes series.1-3 sugiere que la MPD es una respuesta disociativa al abrumador traumático de las defensas no disociativas de un niño.4 El factor estresante citado con mayor frecuencia es el abuso infantil. La teoría de los cuatro factores, derivada de la revisión retrospectiva de 73 casos, y confirmada prospectivamente en más de 100 casos, indica que MPD se desarrolla en un individuo que tiene la capacidad de disociarse (Factor 1).
4 Esto parece aprovechar el sustrato biológico de la hipnotización, sin implicar sus dimensiones de cumplimiento. Las capacidades adaptativas de dicha persona se ven abrumadas por algunos eventos o circunstancias traumáticas (Factor 2), que conducen al alistamiento del Factor 1 en los mecanismos de defensa. La formación de la personalidad se desarrolla a partir de sustratos psicológicos naturales que están disponibles como bloques de construcción (Factor 3). Algunos de estos son compañerismos imaginarios, estados del ego,5 estructuras de observadores ocultos, 6 fenómenos dependientes del estado, las vicisitudes de las fases libidinales, dificultades en el manejo intrapsíquico de procesos de introyección / identificación / internalización, abortado de procesos de introyección / identificación / internalización, abortado mecanismos de defensa, aspectos del continuo de separación-individualización (especialmente problemas de acercamiento) y problemas en el logro de representación cohesiva del yo y del objeto. Lo que conduce a la fijación de la división es (Factor 4) una falla por parte de otras personas importantes para proteger al niño contra más abrumadora, y / o para proporcionar interacciones positivas y enriquecedoras para permitir que los traumas se "metabolicen" y se produzca una división temprana o incipiente abandonado.
Las implicaciones para el tratamiento solo pueden recibir breves comentarios. El clínico se enfrenta a un trastorno disociativo o hipnótico.7 patología, y puede encontrar amnesia, distorsiones de la percepción y la memoria, alucinaciones positivas y negativas, regresiones y revivificaciones. Su paciente ha sido traumatizado y necesita trabajar a través de eventos extremadamente dolorosos. El tratamiento es exquisitamente incómodo: es, en sí mismo, un trauma. Por lo tanto, la resistencia es alta, la evocación de las defensas disociativas dentro de las sesiones es común y la recuperación de los recuerdos pueden ser anunciados por acciones que recapitulan a menudo están dominadas por las imágenes de aquellos que han sido abusivo.
Debido a la diversidad de sustratos del Factor 3, no hay dos pacientes con MPD que sean estructuralmente iguales. MPD es la vía común final de muchas combinaciones diferentes de componentes y dinámicas. Las generalizaciones de observaciones precisas de algunos casos pueden resultar inaplicables a otros. Es difícil sentirse "conceptualmente cómodo" con estos pacientes. Además, dado que estos pacientes no han sido adecuadamente protegidos o calmados (Factor 4), su tratamiento requiere una disponibilidad constante, una voluntad de escuchar a todas las personalidades con respeto y sin tomar partido, y un alto grado de tolerancia para que el paciente pueda ser tratado sin ser excesivamente retraumatizado, a pesar de las considerables (y a veces excesivas y exasperantes) demandas que su tratamiento impone al terapeuta, quien será evaluado incesantemente
El cambio y las batallas por el dominio pueden crear una serie aparentemente interminable de crisis.
La inestabilidad del paciente con MPD
Un individuo que sufre MPD tiene ciertas vulnerabilidades inherentes. La sola presencia de altera impide la posibilidad de un ego de observación continuo, unificado y disponible, e interrumpe las actividades autónomas del ego, como la memoria y las habilidades. La actividad terapéutica con una personalidad puede no afectar a otras. Es posible que el paciente no pueda abordar las preocupaciones urgentes cuando algunas personalidades sostienen que no están involucradas, otras tienen conocimiento que sería útil pero inaccesible, y aún otros consideran que las desgracias de los otros alteradores son para ellos ventaja.
Es posible que no sea posible una división terapéutica entre el ego que observa y el que experimenta, tan crucial para la terapia de comprensión. Aislados de la memoria completa y de la autoobservación pensativa, los demás siguen siendo propensos a reaccionar en sus patrones especializados. Dado que la acción suele ir seguida de un cambio, les resulta difícil aprender de la experiencia. El cambio a través de la percepción puede ser un desarrollo tardío, luego de una erosión sustancial de las defensas disociativas.
Las actividades de las personalidades pueden comprometer el acceso de los pacientes a los sistemas de apoyo. Sus comportamientos inconsistentes y disruptivos, sus problemas de memoria y cambio, pueden hacer que parezcan poco confiables, o incluso mentirosos. Otros interesados pueden retirarse. Además, las familias traumatizantes que se enteran de que el paciente está revelando secretos ocultos durante mucho tiempo pueden rechazar abiertamente al paciente durante la terapia.
El cambio y las batallas por el dominio pueden crear una serie aparentemente interminable de crisis. Los pacientes retoman la conciencia en lugares y circunstancias extraños que no pueden explicar. Alters pueden tratar de castigarse o coaccionarse mutuamente, especialmente durante el tratamiento. Por ejemplo, uno encuentra comúnmente personalidades que se identifican con el agresor-traumatizador y trata de castigar o suprimir personalidades que revelan información o cooperan con la terapia. Los conflictos entre los alters pueden conducir a una amplia variedad de sintomatología cuasi psicótica. Ellenberger8 observó que los casos de MPD dominados por batallas entre alters fueron análogos a lo que se llamó "lúcido posesión ". Desafortunadamente, el énfasis en los fenómenos de amnesia en MPD ha llevado a un subregistro de este tipo de manifestación. El autor ha descrito la prevalencia de alucinaciones especiales, fenómenos de influencia pasiva y sentimientos, pensamientos y acciones "hechas" en MPD. 9 A medida que se abordan las barreras amnésicas, estos episodios pueden aumentar, de modo que el progreso positivo en la terapia puede ir acompañado de empeoramiento sintomático y disforia severa.
Una situación análoga prevalece cuando los recuerdos se presentan como alucinaciones, pesadillas o acciones angustiosas. Es difícil conservar un tratamiento más exigente y doloroso. Las represiones de larga data deben deshacerse, las defensas altamente eficientes de disociación y conmutación deben abandonarse y deben desarrollarse menos mecanismos patológicos. Además, los alters, para permitir que ocurra la fusión / integración, deben renunciar a sus inversiones narcisistas en sus identidades, reconocen sus convicciones de separación y abandonan sus aspiraciones de dominio y total controlar. También deben empatizar, comprometerse, identificar y, en última instancia, unirse con personalidades que habían evitado, opuesto y reflejado durante mucho tiempo.
A lo anterior se suma la presión de severas tendencias morales masoquistas y autodestructivas. Algunas crisis son provocadas; otros, una vez en marcha, pueden persistir por razones auto-punitivas.
Las reacciones del terapeuta
Ciertas reacciones del terapeuta son casi universales. 10 La excitación inicial, la fascinación, la sobreinversión y el interés en documentar las diferencias entre las alteraciones producen sentimientos de desconcierto, exasperación y una sensación de agotamiento por parte del paciente. También es normativa la preocupación por el escepticismo y la crítica de los colegas. Algunas personas se encuentran incapaces de moverse más allá de estas reacciones. La mayoría de los psiquiatras que consultaron al autor se sintieron abrumados por sus primeros casos de MPD. 10 No habían apreciado la variedad de habilidades clínicas que se requerirían, y no habían anticipado las vicisitudes del tratamiento. La mayoría tenía poca familiaridad previa con MPD, disociación o hipnosis, y tuvo que adquirir nuevos conocimientos y habilidades.
Muchos psiquiatras encontraron a estos pacientes extraordinariamente exigentes. Consumieron cantidades sustanciales de su tiempo profesional, se entrometieron en su vida personal y familiar, y provocaron dificultades con sus colegas. De hecho, fue difícil para los psiquiatras establecer límites razonables y no punitivos, especialmente cuando los pacientes pueden no haber tenido acceso a cualquier otra persona capaz de relacionarse con sus problemas, y los médicos sabían que el proceso de tratamiento a menudo exacerbaba a sus pacientes angustia. También fue difícil para los terapeutas dedicados lidiar con pacientes cuyas alteraciones frecuentemente abdicaban o socavaban la terapia, dejando que el terapeuta "llevara" el tratamiento. Algunos alteradores intentaron manipular, controlar y abusar de los terapeutas, creando una tensión considerable en las sesiones.
Las capacidades empáticas de un psiquiatra pueden ser muy probadas. Es difícil "suspender la incredulidad", descartar la tendencia de uno a pensar en conceptos monistas y sentir junto con las experiencias de las personalidades separadas de sí mismos. Habiendo logrado eso, es aún más difícil permanecer en contacto empático a través de abruptas defensas disociativas y cambios repentinos de personalidad. Es fácil sentirse frustrado y confundido, retirarse a una postura cognitiva y menos exigente, y emprender una terapia intelectualizada en la que el psiquiatra hace de detective. Además, empatizar con la experiencia de traumatización de un paciente con MPD es agotador. Uno está tentado a retirarse, intelectualizar o reflexionar defensivamente sobre si los eventos son "reales" o no. El terapeuta debe controlarse cuidadosamente. Si el paciente siente su retirada, puede sentirse abandonado y traicionado. Sin embargo, si pasa de la identificación de prueba transitoria de la empatía a la experiencia envolvente de contraidentificación, se pierde una postura terapéutica óptima, y la fuga emocional puede ser enervante
La psicofarmacología práctica de MPD
No se indica el tratamiento farmacológico de MPD de Kline y Angst. 11 Existe consenso general 1) de que las drogas no afectan la psicopatología central de la MPD; y 2) que, sin embargo, a veces es necesario intentar paliar la disforia intensa y / o tratar de aliviar los síntomas objetivo experimentados por una, algunas o todas las personalidades. En este momento, el tratamiento es empírico e informado por la experiencia anecdótica en lugar de estudios controlados.
Diferentes personalidades pueden presentar perfiles de síntomas que parecen invitar al uso de medicamentos, Sin embargo, el perfil de síntomas de uno puede ser tan diferente al de otro como para sugerir diferentes regímenes Un medicamento dado puede afectar a las personalidades de manera diferente. Las alteraciones que no experimentan ningún efecto, efectos exagerados, reacciones paradójicas, respuestas apropiadas y varios efectos secundarios pueden observarse en un solo individuo. Se han informado y revisado las respuestas alérgicas en algunos, pero no en todos, los cambios. 12 Las posibles permutaciones en un caso complejo son asombrosas.
Es tentador evitar tal atolladero al negarse a recetar. Sin embargo, los síntomas y trastornos angustiantes sensibles a las drogas pueden coexistir con MPD. Si no los aborda, puede dejar el MPD inaccesible. El autor ha informado experiencias cruzadas en seis pacientes con MPD con depresión mayor. 4,1,3 Descubrió que si se trataba la disociación sola, los resultados eran inestables debido a problemas de humor. La recaída fue predecible si se omitió la medicación. La medicación sola a veces redujo las fluctuaciones caóticas que se desencadenaron químicamente, pero no trató la disociación. Un ejemplo es una mujer con MPD deprimida que recayó repetidamente solo con la terapia. Colocada con imipramina, se volvió eutímica pero continuó disociando. La terapia disminuyó la disociación. Con la retirada de la medicación, ella recayó tanto en depresión como en disociación. Se reinstituyó la imipramina y se logró la fusión con hipnosis. Durante el mantenimiento con imipramina, ha estado asintomática en ambas dimensiones durante cuatro años.
Las capacidades empáticas de un psiquiatra pueden ser muy probadas
La depresión, la ansiedad, los ataques de pánico, la agorafobia y la disforia histeroide pueden coexistir con MPD y parecer sensibles a la medicación. Sin embargo, la respuesta puede ser tan rápida, transitoria, inconsistente a través de los cambios, y / o persistir a pesar de la retirada de las drogas, como para causar preguntas. Puede que no haya ningún impacto en absoluto. Lo mismo vale para el insomnio, dolores de cabeza y síndromes de dolor que pueden acompañar a MPD. La experiencia del autor es que, en retrospectiva, las respuestas placeboides a los medicamentos reales son más comunes que las intervenciones claras de "medicamentos activos".
Ni negar automáticamente ni acceder fácilmente a las solicitudes de alivio del paciente es razonable. Se deben plantear varias preguntas: 1) ¿La angustia es parte de un síndrome sensible a la medicación? 2) Si la respuesta a 1) es sí, ¿es de suficiente importancia clínica para superar los posibles efectos adversos de la prescripción? Si la respuesta a 1) es no, ¿a quién trataría el medicamento (la necesidad del médico de "hacer algo", un tercero ansioso, etc.)? 3) ¿Existe alguna intervención no farmacológica que pueda resultar efectiva? 4) ¿El manejo general requiere una intervención que el "historial" del paciente psiquiatra responda a intervenciones similares a la que está planeada? 6) Pesando todas las consideraciones, ¿los beneficios potenciales superan los riesgos potenciales? El abuso de medicamentos y la ingestión de medicamentos recetados son riesgos comunes.
Los medicamentos hipnóticos y sedantes se recetan con frecuencia para la privación del sueño y las alteraciones. El fracaso inicial o el fracaso después del éxito transitorio es la regla, y es común escapar del dolor emocional a una sobredosis leve. La interrupción del sueño es probable que sea un problema de larga data. Socializar al paciente para que acepte esto, cambiar cualquier otro medicamento a la hora de acostarse (si corresponde) y ayudar el paciente acepta un régimen que proporciona un alivio mínimo y un riesgo mínimo es razonable compromiso.
Los tranquilizantes menores son útiles como paliativos transitorios. Cuando se usa de manera más constante, se debe esperar cierta tolerancia. El aumento de las dosis puede ser un compromiso necesario si la ansiedad sin el medicamento se desorganiza hasta el punto de incapacitar al paciente o forzar la hospitalización. El uso principal del autor de estos medicamentos es para pacientes ambulatorios en crisis, pacientes hospitalizados y para casos posteriores a la fusión que aún no han desarrollado buenas defensas no disociativas.
... pueden surgir otros que tienen miedo, enojo o perplejidad por estar en el hospital.
Los tranquilizantes principales deben usarse con precaución. Existen amplios informes anecdóticos de efectos adversos, que incluyen discinesia tardía rápida, debilitamiento de protectores y pacientes que experimentan el impacto de la droga como un asalto, lo que lleva a una mayor división. Esos pacientes raros de MPD con tendencias bipolares pueden encontrar estos medicamentos útiles para mitigar la manía o la agitación; aquellos con disforia histérica o dolores de cabeza severos pueden ser ayudados. Su uso principal ha sido la sedación cuando los tranquilizantes menores fallaron y / o la tolerancia se convirtió en un problema. A veces, la sedación supervisada es preferible a la hospitalización.
Cuando la depresión mayor acompaña a la MPD, la respuesta a los antidepresivos tricíclicos puede ser gratificante. Cuando los síntomas son menos directos, los resultados son inconsistentes. A menudo se indica un ensayo con antidepresivos, pero su resultado no se puede predecir. La ingestión y la sobredosis son problemas comunes.
Los medicamentos contra los IMAO son propensos al abuso, ya que una persona ingiere sustancias prohibidas para dañar a otra, pero puede ayudar a los pacientes con depresión atípica intercurrente o disforia de histeroides. El litio ha demostrado ser útil en los trastornos afectivos bipolares concomitantes, pero no ha tenido un impacto constante en la disociación per se.
El autor ha visto a varios pacientes que reciben anticonvulsivos por parte de médicos familiarizados con artículos que sugieren una conexión entre la MPD y los trastornos convulsivos. 14,15 Ninguno recibió ayuda definitiva: la mayoría respondió a la hipnoterapia. Dos médicos informaron un control transitorio de la fluctuación rápida de Tegretol, pero más de una docena dijeron que no tuvo impacto en sus pacientes.
El tratamiento hospitalario de la personalidad múltiple
La mayoría de los ingresos de pacientes con MPD conocidos ocurren en relación con 1) conductas o impulsos suicidas; 2) ansiedad o depresión severas relacionadas con la represión, la aparición de alteraciones perturbadoras o el fracaso de una fusión; 3) comportamientos de fuga; 4) comportamientos inapropiados de los alters (incluidos los compromisos involuntarios de violencia); 5) en conexión con procedimientos o eventos en terapia durante los cuales es deseable un ambiente estructurado y protegido; y 6) cuando los factores logísticos impiden la atención ambulatoria.
Las hospitalizaciones muy breves para intervenciones en crisis rara vez plantean problemas importantes. Sin embargo, una vez que el paciente está en una unidad por un tiempo, comienzan a surgir ciertos problemas a menos que un alter fuerte y socialmente adaptado esté firmemente en control.
Por parte de los pacientes, pueden surgir otras personas que tienen miedo, enojo o perplejidad por estar en el hospital. Los protectores comienzan a cuestionar los procedimientos, protestar por las regulaciones y presentar quejas. Alteradores sensibles comienzan a captar las actitudes del personal hacia MPD; intentan buscar a los que aceptan y evitan los escépticos o los que rechazan. Esto lleva a que el paciente desee evadir a ciertas personas y actividades. En consecuencia, su participación en el entorno y la cooperación con el personal en su conjunto pueden disminuir. Rápidamente, su estilo protector los hace desviados grupales y ejerce una polarización, y el segundo hacia la protección de la cohesión grupal del personal del paciente. El paciente experimenta el último fenómeno como rechazo. Algunos alters son demasiado especializados, jóvenes, incipientes o inflexibles para comprender la unidad con precisión o conformar su comportamiento dentro de límites razonables. Pueden ver medicamentos, reglas, horarios y restricciones como agresiones y / o repeticiones de traumas pasados, y percibir para encapsular la admisión como un evento traumático, o para proporcionar una alteración que cumpla o se cumpla con tratamiento.
Otros pacientes pueden estar molestos o fascinados por ellos. Algunos pueden fingir MPD para evadir sus propios problemas, o chivo expiatorio de estos individuos. El cambio de pacientes con MPD puede dañar a aquellos que tratan de hacerse amigos de ellos. Algunos no pueden evitar resentirse de que el paciente con MPD requiera mucho tiempo y atención del personal. Pueden creer que tales pacientes pueden evadir la responsabilidad y las responsabilidades de las que no pueden escapar. Un problema más común es más sutil. Los pacientes con MPD manifiestan abiertamente conflictos que la mayoría de los pacientes intentan reprimir. Amenazan el equilibrio de los demás y están resentidos.
Es difícil tratar a estos pacientes sin el apoyo del personal. Como se señaló, los pacientes son muy perceptivos de cualquier indicio de rechazo. Se preocupan abiertamente por incidentes con el terapeuta, el personal y otros pacientes. Por lo tanto, son vistos como manipuladores y divisivos. Esto genera antagonismos que pueden socavar los objetivos terapéuticos.
Además, estos pacientes pueden amenazar el sentido de competencia de un entorno. El [paciente se ofende por la impotencia con el psiquiatra que, según sienten, les ha infligido una carga abrumadora al admitir al paciente.
El psiquiatra debe tratar de proteger al paciente, a otros pacientes y al personal de una situación caótica. Los pacientes con MPD obtienen mejores resultados en habitaciones privadas, donde se retiran si están abrumados. Esto es preferible a su tala arrinconada y exponer a un compañero de habitación y un entorno a fenómenos protectores movilizados. Se debe ayudar al personal a pasar de una posición de impotencia, inutilidad y exasperación a una de dominio creciente. Por lo general, esto requiere una discusión considerable, educación y expectativas razonables. Los pacientes pueden ser realmente abrumadores. Se debe ayudar al personal en la resolución de problemas con respecto a ese paciente en particular. Los consejos concretos deben preceder a las discusiones generales sobre MPD, hipnosis o lo que sea. El personal está con el paciente las 24 horas del día y puede no simpatizar con los objetivos de un psiquiatra. quien parece dejarlos para que resuelvan sus propios procedimientos, y luego encuentra fallas en lo que tiene ocurrió.
El psiquiatra debe ser realista. Casi inevitablemente, algunos miembros del personal "no creerán" en MPD y adoptarán posturas esencialmente críticas hacia el paciente (y el psiquiatra). Según la experiencia del autor, ha parecido más efectivo proceder de una manera educativa modesta y concreta, más bien que "cruzada" Las creencias profundamente arraigadas cambian gradualmente, si es que lo hacen, y es posible que no se alteren durante un hospital determinado curso. Es mejor trabajar hacia un grado razonable de cooperación que seguir un curso de confrontación.
Se ofrecen los siguientes consejos, basados en más de 100 ingresos de pacientes con MPD:
- Una habitación privada es preferible. Otro paciente se libra de una carga, y permitirle al paciente un lugar de refugio disminuye las crisis.
- Llame al paciente como quiera que se le llame. Trate a todos los alters con igual respeto. Insistir en la uniformidad de los nombres o la presencia de una personalidad refuerza la necesidad de los alters de demostrar que son fuertes y separados, y provoca batallas narcisistas. Conocerlos "tal como son" reduce estas presiones.
- Si un alter está molesto, no se reconoce, explique que esto sucederá. Ni asuma la obligación de reconocer cada alteración, ni "se haga el tonto".
- Hable sobre posibles crisis y su gestión. Aliente al personal a llamarlo en caso de crisis en lugar de sentirse presionado a tomar medidas extremas. Se sentirán menos abandonados y más apoyados: habrá menos posibilidades de fracturas y animosidad entre el personal psiquiatra.
- Explique las reglas de la sala al paciente personalmente, habiendo solicitado que todos los demás escuchen e insista en un cumplimiento razonable. Cuando las barreras amnésicas o las guerras internas colocan una alteración incomprensible en una posición que rompe las reglas, es deseable una postura firme pero amable y no punitiva.
- La terapia verbal grupal suele ser problemática, al igual que las reuniones de la unidad. Se alienta a los pacientes con MPD a tolerar las reuniones de la unidad, pero se les exime de los grupos verbales al principio (al menos) porque la relación riesgo / beneficio es prohibitivamente alta. Sin embargo, los grupos de arte, movimiento, música y terapia ocupacional a menudo son excepcionalmente útiles.
- Dígale al personal que no es inusual que las personas estén en total desacuerdo sobre el MPD. Aliente a todos a lograr resultados terapéuticos óptimos montando un esfuerzo cooperativo. Espere que los problemas sean recurrentes. Un entorno y personal, no menos que un paciente, deben resolver las cosas gradualmente y, con demasiada frecuencia, dolorosamente. Cuando se deba enfrentar un oposicionismo atroz, use el tacto extremo.
- Debe informarse a los pacientes que la unidad hará todo lo posible para tratarlos, y que deben hacerlo lo mejor posible para atender las tareas de admisión. Los percances menores tienden a preocupar al paciente con MPD. Hay que centrar la atención en los temas que tienen mayor prioridad.
- Deje en claro al paciente que no debe esperarse que ningún otro individuo se relacione con las personalidades de la misma manera que el psiquiatra, que puede provocar y trabajar con todos de manera intensiva. De lo contrario, el paciente puede sentir que el personal no es capaz, o está fallando, cuando el personal, de hecho, está apoyando el plan de terapia.
Este artículo fue impreso en ANALES PSIQUIÁTRICOS 14: 1 / ENERO 1984
Mucho ha cambiado desde entonces. Me gustaría animarlo a encontrar las diferencias y similitudes entre entonces y ahora. ¡Aunque se han aprendido muchas cosas a lo largo de los años, todavía queda un largo camino por recorrer!
siguiente:El tratamiento del trastorno de personalidad múltiple (MPD): conceptos actuales
