Academia Estadounidense de Pediatría: identificación y tratamiento de los trastornos alimentarios

Introducción a la identificación y el tratamiento de los trastornos alimentarios

Los aumentos en la incidencia y prevalencia de anorexia y bulimia nerviosa en niños y adolescentes lo han hecho cada vez más importante que los pediatras estén familiarizados con la detección temprana y el manejo adecuado de la alimentación trastornos Los estudios epidemiológicos documentan que el número de niños y adolescentes con trastornos alimentarios aumentó constantemente desde la década de 1950 en adelante. Durante la última década, la prevalencia de obesidad en niños y adolescentes ha aumentado significativamente, acompañado por un insalubre énfasis en la dieta y la pérdida de peso entre niños y adolescentes, especialmente en ajustes suburbanos; preocupaciones crecientes con problemas relacionados con el peso en niños de edades progresivamente más jóvenes; creciente conciencia de la presencia de trastornos alimentarios en varones; aumentos en la prevalencia de trastornos alimentarios entre las poblaciones minoritarias en los Estados Unidos; y la identificación de trastornos alimentarios en países que no habían experimentado previamente esos problemas. Se estima que el 0.5% de las mujeres adolescentes en los Estados Unidos tienen anorexia nerviosa, que del 1% al 5% cumplir con los criterios para la bulimia nerviosa, y que hasta 5% a 10% de todos los casos de trastornos alimentarios ocurren en machos También hay una gran cantidad de personas con casos más leves que no cumplen con todos los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de Mental Trastornos, cuarta edición (DSM-IV) para la anorexia o la bulimia nerviosa, pero que sin embargo experimentan las consecuencias físicas y psicológicas de comer trastorno. El seguimiento a largo plazo para estos pacientes puede ayudar a reducir las secuelas de las enfermedades; Healthy People 2010 incluye un objetivo que busca reducir las tasas de recaída de las personas con trastornos alimentarios, incluida la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa.

El papel del pediatra en la identificación y evaluación de los trastornos alimentarios.

Los pediatras de atención primaria están en una posición única para detectar la aparición de trastornos alimentarios y detener su progresión en las primeras etapas de la enfermedad. La prevención primaria y secundaria se logra mediante la detección de trastornos alimentarios como parte de la atención médica anual de rutina, Proporciona un monitoreo continuo del peso y la estatura, y presta especial atención a los signos y síntomas de una alimentación incipiente. trastorno. La detección temprana y el manejo de un trastorno alimentario pueden prevenir las consecuencias físicas y psicológicas de la desnutrición que permiten la progresión a una etapa posterior.

Se deben hacer preguntas de detección sobre los patrones de alimentación y la satisfacción con la apariencia corporal de todos los preadolescentes y adolescentes como parte de la atención médica pediátrica de rutina. El peso y la altura deben determinarse regularmente (preferiblemente en una bata de hospital, porque los objetos pueden estar ocultos en la ropa para elevar falsamente el peso). Las mediciones continuas de peso y altura deben trazarse en las tablas de crecimiento pediátrico para evaluar las disminuciones en ambos que pueden ocurrir como resultado de la ingesta nutricional restringida. El índice de masa corporal (IMC), que compara el peso con la altura, puede ser una medida útil en el seguimiento de las preocupaciones; El IMC se calcula como:

peso en libras x 700 / (altura en pulgadas al cuadrado)
o
peso en kilogramos / (altura en metros cuadrados).

Las tablas de crecimiento recientemente desarrolladas están disponibles para trazar cambios en el peso, la altura y el IMC a lo largo del tiempo y para comparar mediciones individuales con las normas de población apropiadas para la edad. Cualquier evidencia de dieta inadecuada, preocupación excesiva con el peso o un patrón de pérdida de peso requiere mayor atención, al igual que la imposibilidad de lograr aumentos apropiados de peso o altura en el crecimiento niños. En cada una de estas situaciones, evaluación cuidadosa de la posibilidad de un trastorno alimentario y cierre Puede ser necesario un seguimiento a intervalos tan frecuentes como cada 1 a 2 semanas hasta que la situación se vuelva claro.

Varios estudios han demostrado que la mayoría de las mujeres adolescentes expresan su preocupación por el sobrepeso, y muchas pueden hacer una dieta inadecuada. La mayoría de estos niños y adolescentes no tienen un trastorno alimentario. Por otro lado, se sabe que los pacientes con trastornos alimentarios pueden tratar de ocultar su enfermedad, y generalmente no se detectan signos o síntomas, por lo que una simple negación por parte del adolescente no niega la posibilidad de comer trastorno. Por lo tanto, es aconsejable que el pediatra sea cauteloso siguiendo los patrones de peso y nutrición. muy de cerca o refiriéndose a un especialista con experiencia en el tratamiento de trastornos alimentarios cuando sospechoso Además, tomar un historial de un padre puede ayudar a identificar actitudes o comportamientos anormales de alimentación, aunque los padres a veces también pueden estar en negación. La falta de detección de un trastorno alimentario en esta etapa temprana puede dar lugar a un aumento de la gravedad de la enfermedad, ya sea una mayor pérdida de peso en casos de anorexia nerviosa o aumento de los comportamientos de atracones y purgas en casos de bulimia nerviosa, lo que puede hacer que el trastorno alimentario sea mucho más difícil de tratar tratar. En situaciones en que un adolescente es referido al pediatra debido a la preocupación de los padres, amigos o personal de la escuela de que él o ella es Al mostrar evidencia de un trastorno alimentario, es muy probable que el adolescente tenga un trastorno alimentario, ya sea incipiente o totalmente establecido. Por lo tanto, los pediatras deben tomar estas situaciones muy en serio y no dejarse llevar por una falsa sensación de seguridad si el adolescente niega todos los síntomas. tabla 1 describe preguntas útiles para obtener antecedentes de trastornos alimentarios, y Tabla 2 delinea posibles hallazgos físicos en niños y adolescentes con trastornos alimentarios.

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La evaluación inicial del niño o adolescente con un posible trastorno alimentario incluye el establecimiento del diagnóstico; determinación de la gravedad, incluida la evaluación del estado médico y nutricional; y realización de una evaluación psicosocial inicial. Cada uno de estos pasos iniciales se puede realizar en el entorno de atención primaria pediátrica. La Asociación Estadounidense de Psiquiatría ha establecido criterios DSM-IV para el diagnóstico de anorexia y bulimia nerviosa (Tabla 3). Estos criterios se centran en la pérdida de peso, las actitudes y los comportamientos, y la amenorrea que muestran los pacientes con trastornos alimentarios. Es de destacar que los estudios han demostrado que más de la mitad de todos los niños y adolescentes con trastornos alimentarios pueden no cumplir con todos Criterios del DSM-IV para la anorexia o la bulimia nerviosa mientras se experimentan las mismas consecuencias médicas y psicológicas de estos trastornos estos pacientes están incluidos en otro diagnóstico de DSM-IV, denominado trastorno alimentario, no especificado de otra manera. El pediatra debe ser consciente de que los pacientes con trastornos alimentarios no especificados de otra manera requieren la misma atención cuidadosa que aquellos que cumplen con los criterios de anorexia o bulimia nerviosa. Un paciente que ha perdido peso rápidamente pero que no cumple con los criterios completos porque el peso aún no está 15% por debajo de ese que se espera para la altura puede estar más comprometida física y psicológicamente que un paciente de menor estatura peso. Además, en niños en crecimiento, es la incapacidad de lograr ganancias apropiadas en peso y altura, no necesariamente la pérdida de peso per se, lo que indica la gravedad de la desnutrición. También es común que los adolescentes tengan comportamientos de purga significativos sin episodios de atracones; Aunque estos pacientes no cumplen con los criterios DSM-IV completos para la bulimia nerviosa, pueden verse gravemente comprometidos médicamente. Estos problemas se abordan en el Manual de Diagnóstico y Estadística para Atención Primaria (DSM-PC), versión para niños y adolescentes, que proporciona códigos y criterios de diagnóstico para purgar y atracones, dietas y problemas de imagen corporal que no cumplen con DSM-IV criterios En general, la determinación de la pérdida de peso total y el estado de peso (calculado como porcentaje por debajo del peso corporal ideal y / o como IMC), junto con los tipos y la frecuencia de los comportamientos de purga (incluidos los vómitos y el uso de laxantes, diuréticos, ipecacuana y píldoras de dieta de venta libre o recetadas) así como el uso del hambre y / o ejercicio) sirven para establecer un índice inicial de severidad para el niño o adolescente que come trastorno.

Las complicaciones médicas asociadas con los trastornos alimentarios se enumeran en la Tabla 4, y los detalles de estas complicaciones se han descrito en varias revisiones. Es poco común que el pediatra encuentre la mayoría de estas complicaciones en un paciente con un trastorno alimentario recién diagnosticado. Sin embargo, se recomienda que se realice una evaluación inicial de laboratorio y que esto incluya recuento de células sanguíneas, medición de electrolitos, pruebas de función hepática, análisis de orina y una hormona estimulante de la tiroides prueba. Es posible que se deban realizar pruebas adicionales (embarazo en orina, luteinizante y hormona folículo estimulante, prolactina y estradiol) realizado en pacientes con amenorrea para descartar otras causas de amenorrea, como embarazo, insuficiencia ovárica o prolactinoma Otras pruebas, que incluyen una velocidad de sedimentación globular y estudios radiográficos (como la tomografía computarizada o la resonancia magnética) imagenología del cerebro o estudios del sistema gastrointestinal superior o inferior), debe realizarse si existen dudas sobre la diagnóstico. Se debe realizar un electrocardiograma en cualquier paciente con bradicardia o anomalías electrolíticas. La densitometría ósea debe considerarse en aquellos amenorreicos durante más de 6 a 12 meses. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la mayoría de los resultados de las pruebas serán normales en la mayoría de los pacientes con trastornos alimentarios, y los resultados normales de las pruebas de laboratorio no excluyen enfermedades graves o inestabilidad médica en estos pacientes.

La evaluación psicosocial inicial debe incluir una evaluación del grado de obsesión del paciente con la comida y el peso, la comprensión del diagnóstico y la disposición a recibir ayuda; una evaluación del funcionamiento del paciente en el hogar, en la escuela y con amigos; y una determinación de otros diagnósticos psiquiátricos (como depresión, ansiedad y trastorno obsesivo compulsivo), que pueden ser comórbidos o pueden ser una causa o consecuencia del trastorno alimentario. La ideación suicida y los antecedentes de abuso o violencia física o sexual también deben evaluarse. Se debe evaluar la reacción de los padres a la enfermedad, porque la negación del problema o las diferencias de los padres sobre cómo abordar el tratamiento y la recuperación pueden exacerbar la enfermedad del paciente. Se recomienda que el pediatra que se siente competente y cómodo para realizar la evaluación inicial completa lo haga. Otros deben referirse a los subespecialistas médicos apropiados y al personal de salud mental para garantizar que se realice una evaluación completa. En la tabla 5 se puede encontrar un diagnóstico diferencial para el adolescente con síntomas de un trastorno alimentario.

Varias decisiones de tratamiento siguen a la evaluación inicial, incluidas las preguntas de dónde y quién tratará al paciente. Los pacientes que tienen problemas nutricionales, médicos y psicosociales mínimos y muestran una reversión rápida de su condición pueden recibir tratamiento en el consultorio del pediatra, generalmente junto con un dietista registrado y un especialista en salud mental facultativo. Los pediatras que no se sienten cómodos con los problemas del manejo médico y psicosocial pueden derivar a estos pacientes en esta etapa temprana. Los pediatras pueden optar por mantenerse involucrados incluso después de la derivación al equipo de especialistas, ya que la familia a menudo aprecia la comodidad de la relación con su proveedor de atención a largo plazo. Los pediatras que se sienten cómodos con la atención continua y la prevención secundaria de complicaciones médicas en pacientes con trastornos alimentarios pueden optar por continuar la atención ellos mismos. Los casos más graves requieren la participación de un equipo especializado multidisciplinario que trabaje en entornos ambulatorios, hospitalarios o de programas diurnos.

El papel del pediatra en el tratamiento de los trastornos alimentarios en entornos ambulatorios

Los pediatras tienen varias funciones importantes que desempeñar en el tratamiento de pacientes con trastornos alimentarios diagnosticados. Estos aspectos de la atención incluyen el manejo médico y nutricional y la coordinación con el personal de salud mental en la provisión de los aspectos psicosociales y psiquiátricos de la atención. La mayoría de los pacientes realizarán gran parte de su tratamiento continuo en entornos ambulatorios. Aunque algunos pediatras en la práctica de atención primaria pueden desempeñar estas funciones para algunos pacientes en entornos ambulatorios en función de sus niveles de interés y experiencia, muchos los pediatras generales no se sienten cómodos tratando a pacientes con trastornos alimenticios y prefieren derivar a pacientes con anorexia o bulimia nerviosa para que reciban atención de personas con trastornos especiales pericia. Varios pediatras especializados en medicina adolescente han desarrollado este conjunto de habilidades, con Un número cada vez mayor involucrado en el manejo de los trastornos alimentarios como parte de la multidisciplinariedad. equipos Además de los pacientes más gravemente afectados, la mayoría de los niños y adolescentes con trastornos alimentarios serán tratados de forma ambulatoria por un Equipo multidisciplinario coordinado por un pediatra o subespecialista con la experiencia adecuada en el cuidado de niños y adolescentes con alimentación. trastornos Los pediatras generalmente trabajan con colegas de enfermería, nutrición y salud mental en la provisión de atención médica, nutricional y de salud mental requerida por estos pacientes.

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Como se enumera en la Tabla 4, las complicaciones médicas de los trastornos alimentarios pueden ocurrir en todos los sistemas de órganos. Los pediatras deben ser conscientes de varias complicaciones que pueden ocurrir en el ámbito ambulatorio. Aunque la mayoría de los pacientes no tienen anomalías electrolíticas, el pediatra debe estar alerta ante la posibilidad de desarrollar alcalosis hipopotasémica e hipoclorémica como resultado de comportamientos de purga (incluidos vómitos y uso de laxantes o diuréticos) e hiponatremia o hipernatremia como resultado de beber demasiado o muy poco líquido como parte del peso manipulación. Las anormalidades endocrinas, que incluyen hipotiroidismo, hipercortisolismo e hipogonadismo hipogonadotrópico, son común, con amenorrea que conduce a la posible complicación a largo plazo de la osteopenia y, en última instancia, osteoporosis. Síntomas gastrointestinales causados ​​por anormalidades en la motilidad intestinal como resultado de La desnutrición, el abuso de laxantes o la realimentación son comunes, pero rara vez son peligrosos y pueden requerir alivio sintomático. El estreñimiento durante la realimentación es común y debe tratarse con manipulación y tranquilidad en la dieta; Se debe evitar el uso de laxantes en esta situación.

Los componentes de la rehabilitación nutricional requeridos en el tratamiento ambulatorio de pacientes con trastornos alimentarios se presentan en varias revisiones. Estas revisiones destacan la estabilización de la dieta que se requiere como parte del manejo de la bulimia. nerviosa y los regímenes de aumento de peso que se requieren como sello distintivo del tratamiento de la anorexia nerviosa. La reintroducción o mejora de las comidas y meriendas en las personas con anorexia nerviosa generalmente se realiza de forma gradual. De esta manera, en la mayoría de los casos, una ingesta final de 2000 a 3000 kcal por día y un aumento de peso de 0.5 a 2 lb por semana. Se realizan cambios en las comidas para garantizar la ingestión de 2 a 3 porciones de proteína por día (con 1 porción equivalente a 3 onzas de queso, pollo, carne u otras fuentes de proteínas). La ingesta diaria de grasas debe cambiarse lentamente hacia una meta de 30 a 50 g por día. Los pesos de los objetivos del tratamiento deben individualizarse y basarse en la edad, la altura, el estadio de la pubertad, el peso premórbido y las tablas de crecimiento anteriores. En las niñas posmenarcales, la reanudación de la menstruación proporciona una medida objetiva del retorno a la salud biológica, y el peso en la reanudación de la menstruación puede usarse para determinar el peso objetivo del tratamiento. Un peso de aproximadamente el 90% del peso corporal estándar es el peso promedio en el que se reanuda la menstruación y se puede usar como meta de tratamiento inicial, porque el 86% de los pacientes que alcanzan este peso reanudan la menstruación en 6 meses. Para un niño o adolescente en crecimiento, el peso objetivo debe reevaluarse a intervalos de 3 a 6 meses en función de la edad y la altura cambiantes. Las intervenciones conductuales a menudo son necesarias para alentar a los pacientes que de otra manera serían reacios (y a menudo resistentes) a lograr los objetivos necesarios de ingesta calórica y aumento de peso. Aunque algunos especialistas pediátricos, enfermeras pediátricas o dietistas pueden manejar este aspecto de cuidado solo, generalmente se requiere un equipo médico y nutricional combinado, especialmente para los más difíciles pacientes

Del mismo modo, el pediatra debe trabajar con expertos en salud mental para proporcionar la atención psicológica, social y psiquiátrica necesaria. El modelo utilizado por muchos equipos interdisciplinarios, especialmente aquellos basados ​​en entornos con experiencia en el cuidado de adolescentes, es establecer una división del trabajo tal que el médico y los clínicos nutricionales trabajan en los temas descritos en el párrafo anterior y los clínicos de salud mental brindan modalidades tales como terapia individual, familiar y grupal. En general, se acepta que la estabilización médica y la rehabilitación nutricional son los determinantes más cruciales del resultado a corto y mediano plazo. La terapia individual y familiar, siendo esta última especialmente importante en el trabajo con niños y adolescentes más pequeños, son determinantes cruciales del pronóstico a largo plazo. También se reconoce que se requiere la corrección de la desnutrición para que los aspectos de salud mental de la atención sean efectivos. Los medicamentos psicotrópicos han demostrado ser útiles en el tratamiento de la bulimia nerviosa y la prevención de recaídas en la anorexia nerviosa en adultos. Estos medicamentos también se usan para muchos pacientes adolescentes y pueden ser recetados por el pediatra o el psiquiatra, dependiendo de la delegación de roles dentro del equipo.

El papel del pediatra en la configuración del hospital y del programa diurno

La Sociedad para la Medicina del Adolescente ha establecido los criterios para la hospitalización en un centro de tratamiento de trastornos alimentarios de niños y adolescentes con trastornos alimentarios (Tabla 6). Estos criterios, de acuerdo con los publicados por la Asociación Americana de Psiquiatría. reconocer que la hospitalización puede ser necesaria debido a necesidades médicas o psiquiátricas o porque de fracaso del tratamiento ambulatorio para lograr la necesidad médica, nutricional o psiquiátrica Progreso. Desafortunadamente, muchas compañías de seguros no utilizan criterios similares, lo que dificulta que algunos niños y adolescentes con trastornos alimentarios reciban un nivel de atención adecuado. Los niños y adolescentes tienen el mejor pronóstico si su enfermedad se trata de forma rápida y agresiva (un enfoque que puede no ser tan efectivo en adultos con un curso prolongado más prolongado). La hospitalización, que permite un aumento de peso adecuado además de la estabilización médica y el establecimiento de hábitos alimenticios seguros y saludables, mejora el pronóstico en niños y adolescentes.

El pediatra involucrado en el tratamiento de pacientes hospitalizados debe estar preparado para proporcionar nutrición a través de una sonda nasogástrica u ocasionalmente por vía intravenosa cuando sea necesario. Algunos programas usan este enfoque con frecuencia, y otros lo aplican con más moderación. Además, debido a que estos pacientes generalmente están más desnutridos que los tratados como pacientes ambulatorios, es posible que se deban tratar complicaciones más graves. Estos incluyen las posibles complicaciones metabólicas, cardíacas y neurológicas enumeradas en Tabla 2. De particular preocupación es el síndrome de realimentación que puede ocurrir en pacientes gravemente desnutridos que reciben una reposición nutricional demasiado rápido. El síndrome de realimentación consiste en complicaciones cardiovasculares, neurológicas y hematológicas que ocurren debido a cambios en fosfato de espacios extracelulares a intracelulares en individuos que tienen depleción de fósforo corporal total como resultado de desnutrición. Estudios recientes han demostrado que este síndrome puede ser el resultado del uso de nutrición oral, parenteral o enteral. La realimentación lenta, con la posible adición de suplementos de fósforo, es necesaria para prevenir el desarrollo del síndrome de realimentación en niños y adolescentes con desnutrición severa.

Se han desarrollado programas de tratamiento diurno (hospitalización parcial) para proporcionar un nivel intermedio de atención. para pacientes con trastornos alimentarios que requieren más que atención ambulatoria pero menos de 24 horas hospitalización. En algunos casos, estos programas se han utilizado en un intento de prevenir la necesidad de hospitalización; más a menudo, se usan como una transición de la atención hospitalaria a la atención ambulatoria. Los programas de tratamiento diurno generalmente brindan atención (incluidas las comidas, la terapia, los grupos y otras actividades) de 4 a 5 días a la semana desde las 8 o 9 a. M. Hasta las 5 o 6 p. M. También se ha desarrollado un nivel adicional de atención, denominado programa "ambulatorio intensivo" para estos pacientes y generalmente brinda atención de 2 a 4 tardes o noches por semana. Se recomienda que los programas intensivos ambulatorios y diurnos que incluyan niños y adolescentes debe incorporar la atención pediátrica en el manejo de las necesidades médicas y de desarrollo de sus pacientes Los pediatras pueden desempeñar un papel activo en el desarrollo de criterios objetivos y basados ​​en la evidencia para la transición de un nivel de atención al siguiente. La investigación adicional también puede ayudar a aclarar otras preguntas, como el uso de nutrición enteral versus parenteral durante la realimentación, para servir como base para pautas basadas en evidencia.

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El papel del pediatra en prevención y defensa

La prevención de los trastornos alimentarios puede tener lugar en la práctica y el entorno comunitario. Los pediatras de atención primaria pueden ayudar a las familias y a los niños a aprender a aplicar los principios de una nutrición y actividad física adecuadas y a evitar un énfasis poco saludable en el peso y la dieta. Además, los pediatras pueden implementar estrategias de detección (como se describió anteriormente) para detectar la aparición temprana de un trastorno alimentario y tener cuidado de evitar declaraciones aparentemente inocuas (como "estás un poco por encima del peso promedio") que a veces pueden servir como precipitantes para el inicio de una alimentación trastorno. A nivel comunitario, existe un acuerdo general de que los cambios en los enfoques culturales de peso y Se requerirán problemas de dieta para disminuir el creciente número de niños y adolescentes que comen trastornos Se han desarrollado planes de estudio escolares para tratar de lograr estos objetivos. Las evaluaciones iniciales de estos planes de estudio muestran cierto éxito en el cambio de actitudes y comportamientos, pero las preguntas sobre su la efectividad permanece, y los programas de episodios únicos (p. ej., 1 visita al aula) claramente no son efectivos y pueden hacer más daño que bien Se están desarrollando planes de estudio adicionales y se están llevando a cabo evaluaciones adicionales en este campo. También se ha trabajado con los medios de comunicación, en un intento de cambiar las formas en que se representan los problemas de peso y dieta en revistas, programas de televisión y películas. Los pediatras pueden trabajar en sus comunidades locales, regionales y nacionales para apoyar los esfuerzos que intentan cambiar las normas culturales que experimentan los niños y adolescentes.

Los pediatras también pueden ayudar a apoyar los esfuerzos de defensa que intentan garantizar que los niños y adolescentes con trastornos alimentarios puedan recibir la atención necesaria. La duración de la estadía, la adecuación de los servicios de salud mental y el nivel adecuado de atención han sido una fuente de disputa entre quienes tratan los trastornos alimentarios de manera regular y la industria de seguros.

Se está trabajando con las compañías de seguros y en los niveles legislativo y judicial para asegurar una cobertura adecuada para el tratamiento de afecciones de salud mental, incluidos los trastornos alimentarios. Los grupos de padres, junto con algunos en las profesiones de salud mental, han liderado esta batalla. Se necesita el apoyo de la pediatría en general, y de los pediatras en particular, para ayudar en este esfuerzo.

Recomendaciones

1. Los pediatras deben conocer los primeros signos y síntomas de trastornos alimentarios y otros comportamientos relacionados.
2. Los pediatras deben ser conscientes del cuidadoso equilibrio que se necesita para disminuir la prevalencia creciente de los trastornos alimentarios en niños y adolescentes. Al aconsejar a los niños sobre el riesgo de obesidad y alimentación saludable, se debe tener cuidado de no fomentar dietas excesivamente agresivas y para ayudar a los niños y adolescentes a desarrollar su autoestima y al mismo tiempo abordar el peso preocupaciones
3. Los pediatras deben estar familiarizados con las pautas de detección y asesoramiento para la alimentación desordenada y otros comportamientos relacionados.
4. Los pediatras deben saber cuándo y cómo monitorear y / o derivar a los pacientes con trastornos alimentarios al mejor abordar sus necesidades médicas y nutricionales, sirviendo como parte integral de la multidisciplinaria equipo.
5. Se debe alentar a los pediatras a calcular y graficar el peso, la estatura y el IMC utilizando gráficos apropiados para la edad y el género en las visitas pediátricas anuales de rutina.
6. Los pediatras pueden desempeñar un papel en la prevención primaria a través de visitas al consultorio e intervenciones comunitarias o escolares con un enfoque en la detección, la educación y la defensa.
7. Los pediatras pueden trabajar a nivel local, nacional e internacional para ayudar a cambiar las normas culturales que conducen a los trastornos alimentarios y para cambiar proactivamente los mensajes de los medios.
8. Los pediatras deben conocer los recursos en sus comunidades para poder coordinar la atención de varios Tratar a los profesionales, ayudando a crear un sistema perfecto entre la gestión de pacientes internos y externos en sus comunidades
9. Los pediatras deben ayudar a abogar por la paridad de los beneficios de salud mental para garantizar la continuidad de la atención a los pacientes con trastornos alimentarios.
10. Los pediatras deben abogar por una legislación y regulaciones que aseguren una cobertura adecuada para los servicios médicos, nutricionales y mentales. tratamiento de salud en entornos apropiados para la gravedad de la enfermedad (hospitalización, hospital de día, consulta externa intensiva y paciente externo).
11. Se alienta a los pediatras a participar en el desarrollo de criterios objetivos para el tratamiento óptimo de trastornos alimentarios, incluido el uso de modalidades de tratamiento específicas y la transición de un nivel de atención a otro.

COMITÉ DE ADOLESCENCIA, 2002-2003
David W. Kaplan, MD, MPH, Presidente
Margaret Blythe, MD
Angela Diaz, MD
Ronald A. Feinstein, MD
Martin M. Fisher, MD
Jonathan D. Klein, MD, MPH
W. Samuel Yancy, MD

CONSULTOR
Ellen S. Rome, MD, MPH

ENLACES
S. Paige Hertweck, MD
Colegio Americano de Obstetras y
Ginecólogos
Miriam Kaufman, RN, MD
Sociedad canadiense de pediatría
Glen Pearson, MD
Academia Americana de Niños y Adolescentes
Psiquiatría

PERSONAL
Tammy Piazza Hurley

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TABLA 1. Preguntas específicas de detección para identificar al niño, adolescente o adulto joven con un trastorno alimentario

¿Qué es lo máximo que has pesado? ¿Qué altura tenías entonces? ¿Cuando fue eso? ¿Qué es lo menos que has pesado en el último año? ¿Qué altura tenías entonces? ¿Cuando fue eso? ¿Qué crees que deberías pesar? Ejercicio: ¿cuánto, con qué frecuencia, el nivel de intensidad? ¿Qué tan estresado estás si pierdes un entrenamiento? Prácticas dietéticas actuales: solicite información específica: ¿cantidades, grupos de alimentos, líquidos, restricciones? ¿Historial de dieta de 24 h? ¿Conteo de calorías, conteo de gramos de grasa? ¿Alimentos tabú (alimentos que evitas)? ¿Algún atracón? Frecuencia, cantidad, disparadores? ¿Historia de purga? Uso de diuréticos, laxantes, píldoras de dieta, ipecacuana? Pregunte sobre el patrón de eliminación, estreñimiento, diarrea. Cualquier vómito? Frecuencia, ¿cuánto tiempo después de las comidas? ¿Alguna terapia previa? ¿De qué tipo y por cuánto tiempo? ¿Qué fue y no fue útil? Antecedentes familiares: obesidad, trastornos alimentarios, depresión, otras enfermedades mentales, abuso de sustancias por parte de los padres u otros miembros de la familia. Historia menstrual: ¿edad en la menarquia? ¿Regularidad de ciclos? ¿El último periodo menstrual? Uso de cigarrillos, drogas, alcohol? Historia sexual? ¿Historia de abuso físico o sexual? Revisión de síntomas: Mareos, síncope, debilidad, fatiga? ¿Palidez, moretones o sangrado fácil? ¿Intolerancia al frío? Pérdida de cabello, lanugo, piel seca? ¿Vómitos, diarrea, estreñimiento? ¿Plenitud, hinchazón, dolor abdominal, ardor epigástrico? Calambres musculares, pinturas para las articulaciones, palpitaciones, dolor en el pecho? ¿Irregularidades menstruales? ¿Síntomas de hipertiroidismo, diabetes, malignidad, infección, enfermedad inflamatoria intestinal?

TABLA 2. Posibles hallazgos sobre el examen físico en niños y adolescentes con trastornos alimentarios
Anorexia nerviosa Bradicardia Ortostática por pulso o presión sanguínea Hipotermia Soplo cardíaco (un tercio con prolapso de la válvula mitral) Cabello cabelludo opaco y delgado Mejillas hundidas, piel cetrina Lanugo Senos atróficos (postpubertal) Vaginitis atrófica (postpubertal) Edema de las extremidades Demacrado, puede usar ropa de gran tamaño Afecto plano Extremidades frías, acrocianosis	Bulimia nerviosa Bradicardia sinusal Ortostática por pulso o presión sanguínea Hipotermia Soplo cardíaco (prolapso de la válvula mitral) Cabello sin brillo Piel seca Parotiditis Signo de Russell (insensible en los nudillos de la emesis autoinducida) Úlceras de boca Rasguños palatales Erosiones del esmalte dental Puede parecer completamente normal Otras arritmias cardíacas

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TABLA 3. Diagnóstico de anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y trastornos alimentarios no especificados de otra manera, del DSM-IV

Anorexia nerviosa Miedo intenso a engordar o aumentar de peso, incluso con bajo peso. Negarse a mantener el peso corporal en un peso mínimo normal o superior para la edad y la altura (es decir, la pérdida de peso que lleva al mantenimiento del cuerpo peso <85% de lo esperado, o no lograr el aumento de peso esperado durante el período de crecimiento, lo que lleva a un peso corporal <85% de eso esperado). Imagen corporal perturbada, influencia indebida de la forma o el peso en la autoevaluación o negación de la gravedad del bajo peso corporal actual. Amenorrea o ausencia de al menos 3 ciclos menstruales consecutivos (aquellos con períodos solo inducibles después de la terapia con estrógenos se consideran amenorreicos). Tipos: Restringir: no hay atracones ni purgas regulares (vómitos autoinducidos o uso de laxantes y diuréticos). Comidas compulsivas / purgas: atracones y purgas regulares en un paciente que también cumple con los criterios anteriores para la anorexia nerviosa.

Bulimia nerviosa Episodios recurrentes de atracones, caracterizados por: a. Comer una cantidad de alimentos sustancialmente mayor en un período de tiempo discreto (es decir, en 2 h) de lo que comería la mayoría de las personas en circunstancias similares durante ese mismo período de tiempo. si. Una sensación de falta de control sobre comer durante el atracón. Comportamiento compensatorio inapropiado recurrente para prevenir el aumento de peso; es decir, vómitos autoinducidos, uso de laxantes, diuréticos, ayuno o hiperexercicio. Se producen atracones o comportamientos compensatorios inapropiados, en promedio, al menos dos veces por semana durante al menos 3 meses. Autoevaluación indebidamente influenciada por la forma o el peso del cuerpo. La alteración no ocurre exclusivamente durante los episodios de anorexia nerviosa. Tipos: Purga: participa regularmente en el vómito autoinducido o el uso de laxantes o diuréticos. No purga: utiliza otros comportamientos compensatorios inapropiados; es decir, en ayunas o hiperejercicio, sin el uso regular de vómitos o medicamentos para purgar.

Trastorno de la alimentación no especificado de otra manera (aquellos que no cumplen con los criterios de anorexia nerviosa o bulimia nerviosa, según el DSM-IV Todos los criterios para la anorexia nerviosa, excepto que tienen menstruaciones regulares. Todos los criterios para la anorexia nerviosa, excepto el peso todavía en el rango normal. Todos los criterios para la bulimia nerviosa, excepto los atracones <3 veces al mes. Un paciente con peso corporal normal que participa regularmente en un comportamiento compensatorio inapropiado después de comer pequeñas cantidades de alimentos (es decir, vómitos autoinducidos después de comer 2 galletas). Un paciente que mastica y escupe repetidamente grandes cantidades de comida sin tragar. Trastorno de atracones: atracones recurrentes, pero no participa en los comportamientos compensatorios inapropiados de la bulimia nerviosa.

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CUADRO 4. Complicaciones médicas resultantes de los trastornos alimentarios

Complicaciones médicas resultantes de la purga Desequilibrio de líquidos y electrolitos; hipocalemia hiponatremia; alcalosis hipoclorémica. Uso de ipecacuana: daño miocárdico irreversible y miositis difusa. Vómitos crónicos: esofagitis; erosiones dentales; Lágrimas de Mallory-Weiss; ruptura esofágica o gástrica rara; neumonía por aspiración rara. Uso de laxantes: agotamiento del bicarbonato de potasio, causando acidosis metabólica; aumento de la concentración de nitrógeno ureico en sangre y predisposición a cálculos renales por deshidratación; hiperuricemia hipocalcemia hipomagnesemia deshidratación crónica Con la abstinencia de laxantes, puede obtener retención de líquidos (puede aumentar hasta 10 lb en 24 h). Amenorrea (puede verse en personas normales o con sobrepeso con bulimia nerviosa), irregularidades menstruales, osteopenia.

Complicaciones médicas de la restricción calórica Anomalías electrocardiográficas cardiovasculares: bajo voltaje; bradicardia sinusal (por desnutrición); Inversiones de onda T; Depresión del segmento ST (por desequilibrios electrolíticos). El intervalo QT corregido prolongado es poco frecuente pero puede predisponer al paciente a la muerte súbita. Las disritmias incluyen latidos supraventriculares y taquicardia ventricular, con o sin ejercicio. Los derrames pericárdicos pueden ocurrir en personas severamente desnutridas. Todas las anomalías cardíacas, excepto las secundarias a la toxicidad de emetina (ipecac), son completamente reversibles con el aumento de peso. Sistema gastrointestinal: vaciado gástrico retardado; ralentización de la motilidad gastrointestinal; estreñimiento; hinchazón plenitud; hipercolesterolemia (por metabolismo anormal de las lipoproteínas); resultados anormales de las pruebas de función hepática (probablemente por infiltración grasa del hígado). Todo reversible con aumento de peso. Renal: aumento de la concentración de nitrógeno ureico en sangre (por deshidratación, disminución de la tasa de filtración glomerular) con mayor riesgo de cálculos renales; poliuria (por secreción anormal de vasopresina, diabetes insípida parcial rara). Depleción total de sodio y potasio en el cuerpo causada por el hambre; con la realimentación, el 25% puede tener edema periférico atribuible al aumento de la sensibilidad renal a la aldosterona y al aumento de la secreción de insulina (afecta los túbulos renales). Hematológico: leucopenia; anemia; deficiencia de hierro; trombocitopenia Endocrino: síndrome de enfermedad eutiroidea; amenorrea osteopenia Neurológico: atrofia cortical; convulsiones

CUADRO 5. Diagnóstico diferencial de los trastornos alimentarios

Malignidad, tumor del sistema nervioso central Sistema gastrointestinal: enfermedad inflamatoria intestinal, malabsorción, enfermedad celíaca. Endocrino: diabetes mellitus, hipertiroidismo, hipopituitarismo, enfermedad de Addison Depresión, trastorno obsesivo compulsivo, diagnóstico psiquiátrico. Otras enfermedades crónicas o infecciones crónicas. Síndrome de la arteria mesentérica superior (también puede ser consecuencia de un trastorno alimentario)