Psicoterapia en el tratamiento del paciente crónicamente suicida

Algunas personas son crónicamente suicidas. ¿Qué causa eso y la psicoterapia es efectiva en el tratamiento de la persona con suicidio crónico?

Los beneficios de la psicoterapia en el tratamiento del paciente con suicidio crónico, así como las estrategias que pueden ayudar a potencial paciente suicida imaginar y reflejar las reacciones de los demás a este último acto, fue el tema de una conferencia por Glen O. Gabbard, M.D., en el 11 ° Congreso Anual de Psiquiatría y Salud Mental de EE. UU. Gabbard es profesor distinguido de psicoanálisis y educación de Bessie Callaway en la Escuela de Psiquiatría y Ciencias de la Salud Mental Karl Menninger.

Basado en investigaciones previas y sus propias experiencias como psicoterapeuta, Gabbard descubrió que en algunos pacientes, especialmente en aquellos diagnosticados con trastorno límite de la personalidad, la capacidad de imaginar los sentimientos y reacciones de otras personas ante su suicidio se ve afectada.

Gabbard dijo que los médicos deberían entrar en las fantasías suicidas de sus pacientes en lugar de evitar el tema debido a incomodidad del médico o la suposición generalmente incorrecta de que los pacientes se volverán más suicidas como resultado de una apertura diálogo. A su vez, comentó, esto permitirá a los pacientes comprender las consecuencias de su suicidio. Gabbard también recomienda que los médicos faciliten una elaboración detallada de las fantasías del paciente límite sobre lo que sucede después de que se completa el suicidio. "Con frecuencia, esto lleva a un reconocimiento de que el paciente no está imaginando adecuadamente la reacción de los demás a su [propio] suicidio", dijo.

Desarrollo de mentalización

"Parte de la psicopatología del paciente límite es una especie de absorción en una visión muy limitada y limitada de su propio sufrimiento, donde la subjetividad de los demás se ignora por completo. A menudo tienen un sentido muy pobre de subjetividad con respecto a otras personas ", explicó Gabbard. "En gran medida hay una incapacidad para imaginar el papel interno de otra persona o su propio papel interno. Por lo tanto, están muy fuera de contacto con la vida interior ".

La mentalización y las funciones reflexivas a menudo se usan de manera muy similar, dijo Gabbard, e involucran teoría de la mente, que es la capacidad de una persona para pensar que las cosas están motivadas por sentimientos, deseos y deseos. En otras palabras, señaló, "no eres solo la suma total de la química de tu cerebro".

"Si las cosas van bien", continuó Gabbard, "la mentalización se desarrollará después de los 3 años. Antes de los 3 años, tienes lo que se llama modo de equivalencia psíquica, donde las ideas y percepciones no son representaciones, sino réplicas precisas de la realidad. En otras palabras, un niño pequeño dirá: "La forma en que veo las cosas es como son". Este niño no representa nada, es solo la forma en que lo ve ".

Según Gabbard, después de los 3 años, este tipo de pensamiento se desarrolla en el modo de simulación, donde la idea o experiencia del niño es representativa más que un reflejo directo de la realidad. Citó un ejemplo de un niño de 5 años que le dice a su hermana de 7 años: "Juguemos a mamá y bebé. Tú serás la mamá y yo seré el bebé ". En un desarrollo normal, el niño sabe que la hermana de 7 años no es mamá, sino una representación de mamá. También sabe que no es un bebé, sino una representación del bebé, dijo Gabbard.

Gabbard explicó que un paciente límite, por otro lado, tiene una gran dificultad con los poderes mentalizadores y reflexivos. Al igual que el niño antes de los 3 años, está estancado en el desarrollo y puede comentar a su terapeuta: "Eres exactamente como mi padre ". Sin embargo, en el desarrollo normal, Gabbard señaló que" las funciones reflexivas contienen tanto autorreflexiva como interpersonal componentes. Eso idealmente proporciona al individuo una capacidad bien desarrollada para distinguir la realidad interna de la externa, pretender modo desde el modo real de funcionamiento, [y] procesos mentales y emocionales interpersonales desde el modo interpersonal comunicaciones ".

Según Gabbard, estudios recientes muestran que los niños traumatizados pueden mantener la mentalización o la reflexión. Las funciones y el proceso con un adulto neutral tienen muchas más posibilidades de salir del trauma sin un problema grave. cicatrices "Siempre ves a estos increíbles niños que han sido maltratados bastante a fondo", dijo, "y sin embargo son bastante saludables porque de alguna manera han podido apreciar lo que sucedió y por qué".

Como resultado, Gabbard a menudo le pregunta a un paciente límite: "¿Cómo imaginaste que me sentía cuando eras suicida y no apareciste en tu sesión?" O "¿Cómo te imaginaste que yo sentí cuando estaba sentado en mi oficina preguntándome dónde estabas y si te habías lastimado? "Al hacer esto, dijo, los pacientes pueden comenzar a desarrollar fantasías sobre cómo otras personas pensar.

"Si quiero lograr que el niño o el adulto pasen de este tipo de modo de equivalencia psíquica a una simulación modo, no puedo simplemente copiar el estado interno del paciente, tengo que ofrecer una reflexión sobre ellos ", dijo Gabbard Por ejemplo, en su práctica, Gabbard observa al paciente y luego le dice: "esto es lo que veo que sucede". Así, explicó, el El terapeuta puede ayudar gradualmente al paciente a aprender que la experiencia mental implica representaciones con las que se puede jugar y, en última instancia, alterado

Aclarando la imagen: una viñeta

Gabbard ilustró esto al hablar de un antiguo paciente que considera uno de los más difíciles: una mujer suicida crónica de 29 años que es una sobreviviente de incesto con trastorno límite de la personalidad. "Fue difícil", explicó Gabbard, "porque se presentaría [a la sesión], y luego no querría hablar. Ella solo se sentaba allí y decía: 'Me siento terrible por esto' ".

Buscando un avance, Gabbard le preguntó a la mujer si podía dibujar lo que estaba pensando. Después de que le presentaran una gran libreta de papel y lápices de colores, rápidamente se dibujó en un cementerio, seis pies bajo tierra. Gabbard luego le preguntó a la mujer si podía permitirle dibujar algo en su imagen. Ella estuvo de acuerdo, y él atrajo al hijo de 5 años de la mujer, de pie junto a la lápida.

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La paciente obviamente estaba molesta y le preguntó por qué había atraído a su hijo a la escena. "Le dije que [sin su hijo] la imagen estaba incompleta", dijo Gabbard. Cuando el paciente lo acusó de tratar de echarle un sentimiento de culpa, ella respondió que todo lo que estaba tratando de hacer era hacerla pensar de manera realista sobre lo que sucedería si ella se suicidaba. "Si vas a hacer esto", le dijo, "tienes que pensar en las consecuencias. Y, para su hijo de 5 años, esto será casi un desastre ".

Gabbard eligió este enfoque porque la literatura psicológica emergente sugiere que la capacidad de mentalizar resulta en una especie de efecto profiláctico contra la patogenicidad de los problemas. "Una de las cosas que estaba tratando de decirle a esta paciente dibujando a su hijo de 5 años en la imagen fue: 'Tratemos de meternos en la cabeza de su hijo y pensar cómo sería para él experimentar [tu suicidio] '. Estaba tratando de hacerla imaginar que otras personas tienen una subjetividad separada de ella. propio."

Según Gabbard, esto ayuda al paciente a aprender gradualmente que la experiencia mental implica representaciones con las que se puede jugar y, en última instancia, alterarlas. por lo tanto "restablecer un proceso de desarrollo al reflejar lo que sucede dentro de la cabeza del paciente y lo que podría estar sucediendo en otras personas cabezas ".

Dos meses después de la sesión, la paciente fue dada de alta del hospital y regresó a su estado natal donde comenzó a ver a otro terapeuta. Aproximadamente dos años después, Gabbard se encontró con ese médico y le preguntó cómo estaba su paciente anterior. El terapeuta dijo que la mujer estaba mejor y con frecuencia hizo referencia a la sesión donde Gabbard había dibujado a su hijo en la imagen. "A menudo se enoja mucho por esto", le dijo el terapeuta. "Pero entonces, ella todavía está viva".

Gabbard dijo que en su práctica trata de enfatizar al paciente límite que tienen conexiones humanas incluso cuando sienten que a nadie le importan. "Si nos fijamos en el paciente límite suicida", dijo, "casi todos tienen una especie de desesperación, una sensación de radicalidad". ausencia de significado y propósito y la imposibilidad de la conexión humana porque tienen mucha dificultad en relaciones Y sin embargo, muchos de ellos están más conectados de lo que realmente creen ".

Desafortunadamente, Gabbard ha visto esto con mayor frecuencia en situaciones de hospitalización donde el suicidio de un compañero tiene un alto costo en los otros pacientes. "Recuerdo vívidamente una sesión de terapia grupal en un hospital después de que una paciente se suicidó", dijo. "Mientras la gente estaba triste, estaba más impresionado con lo furiosos que estaban". Ellos dirían: '¿Cómo podría hacernos esto?' '¿Cómo podría dejarnos con esto?' ¿No sabía ella eso? estábamos conectados con ella, que éramos sus amigos? Entonces hubo un gran impacto en la gente que quedaba detrás."

Las trampas del rescate

Gabbard señaló que existe un inconveniente en trabajar tan de cerca con los suicidas crónicos: a través de la identificación objetiva, el clínico comienza a sentir lo que un familiar de un paciente u otra persona significativa podría sentir si ese paciente se suicida. "A veces, el intento del clínico de identificarse con los miembros de la familia del paciente suicida conduce a esfuerzos cada vez más entusiastas para evitar que el paciente se suicide", agregó.

Gabbard advirtió a los médicos acerca de sus actitudes hacia el tratamiento de estos pacientes. "Si te vuelves demasiado celoso al tratar de rescatar al paciente, estás comenzando a crear una fantasía que eres un padre omnipotente, idealizado y amoroso que siempre está disponible, pero no lo eres " dijo. "Es probable que genere resentimiento si intentas asumir ese papel". Además, seguramente fracasará, porque simplemente no puede estar disponible en todo momento ".

También existe una tendencia a que los pacientes asignen responsabilidad en otro lugar para mantenerse con vida. Según Gabbard, Herbert Hendin, M.D., señaló que permitir que un paciente límite limite a asignar a otros esta responsabilidad es una característica muy letal de las tendencias suicidas. Luego, el médico se ve atormentado por la necesidad de mantener vivo a este paciente, dijo. Esto, a su vez, puede conducir al odio contratransferencial: el clínico puede olvidar citas, decir o hacer cosas sutilmente, etc. Tal comportamiento en realidad puede llevar al paciente al suicidio.

El terapeuta también puede actuar como un vehículo para la comprensión al contener "afectos que no son tolerables para los pacientes", dijo Gabbard. "Eventualmente, el paciente ve que estos efectos son tolerables y no nos destruyen, por lo que tal vez no destruyan al paciente". No creo que debamos preocuparnos demasiado por hacer interpretaciones brillantes. Creo que es más importante estar allí, ser duradero y auténtico e intentar contener estos sentimientos y sobrevivir ".

Para terminar, Gabbard señaló que entre el 7% y el 10% de los pacientes límite se suicidan y que hay pacientes con variantes terminales que no parecen responder a nada. "Tenemos enfermedades terminales en psiquiatría al igual que en cualquier otra profesión médica, y creo que tenemos que reconocer que algunos pacientes se suicidan a pesar de nuestros mejores esfuerzos". [Necesitamos] tratar de evitar asumir toda la responsabilidad de eso ", dijo Gabbard. "El paciente tiene que encontrarse con nosotros a mitad de camino. Solo podemos hacer mucho, y creo que aceptar nuestros límites es un aspecto muy importante ".

Fuente: Psychiatric Times, julio de 1999.

Otras lecturas

Fonagy P, Target M (1996), Jugando con la realidad: I. Teoría de la mente y el desarrollo normal de la realidad psíquica. Int J Psychoanal 77 (Pt 2): 217-233.

Gabbard GO, Wilkinson SM (1994), Gestión de la contratransferencia con pacientes limítrofes. Washington, D.C.: American Psychiatric Press.

Maltsberger JT, Buie DH (1974), Odio contratransferencial en el tratamiento de pacientes suicidas. Arch Gen Psychiatry 30 (5): 625-633.

Target M, Fonagy P (1996), Jugando con la realidad: II. El desarrollo de la realidad psíquica desde una perspectiva teórica. Int J Psychoanal 77 (Pt 3): 459-479.

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