Comprender y reconocer el TDAH en niños
El Dr. Nikos Myttas, experto en TDAH, analiza el mito del TDAH y la mala crianza, la historia del TDAH y el diagnóstico y tratamiento del TDAH infantil.
Puntos clave
- El TDAH es una afección neuropsiquiátrica genéticamente determinada.
- El TDAH constituye una importante discapacidad educativa, social, cognitiva y emocional para los afectados.
- Los principales síntomas del TDAH persisten durante toda la vida en la mayoría de las personas afectadas. Las personas con TDAH corren un alto riesgo de abuso de alcohol y sustancias, comportamiento criminal, mal funcionamiento psicosocial y trastornos psiquiátricos.
- La intervención y el tratamiento tempranos reducen significativamente el riesgo de complicaciones psicosociales adicionales.
El mito del TDAH y la mala crianza de los hijos
Existe un grupo distinto de niños que tienen problemas para permanecer en cualquier tarea por un período de tiempo prolongado, a menos que reciban comentarios, estímulos y recompensas constantes o tengan una supervisión cercana y personalizada.
- Flotan de actividad en actividad, casi nunca completan ninguna.
- Son distraíbles o hiperfocadas y pierden fácilmente su línea de pensamiento.
- Se confunden y tienen dificultades para volver a la normalidad.
- Sueñan despiertos, parecen no escuchar, pierden o extravían sus cosas y olvidan las instrucciones.
- Procrastinan, evitando tareas que requieren atención y concentración sostenida.
- Tienen un pobre sentido del tiempo y las prioridades.
- Son de mal humor y se quejan constantemente de aburrimiento, pero tienen problemas para iniciar actividades.
- Están llenos de energía como si fueran "impulsados por un motor", inquietos, constantemente inquietos, golpeando, tocando o jugueteando con algo y pueden tener dificultades para conciliar el sueño.
- Hablan y actúan sin pensar, cortan las conversaciones de los demás, tienen dificultades para esperar su turno, gritan en clase, perturban a los demás y se apresuran en su trabajo cometiendo errores descuidados.
- Ellos juzgan mal las situaciones sociales, dominan a sus compañeros y son ruidosos y actúan tontos en multitudes para la vergüenza de sus padres.
- Son exigentes y no pueden aceptar un "no" por respuesta. Posponer recompensas inmediatas por retrasados, pero más grandes, los pone en marcha.
Estos niños son descritos repetidamente como 'flojos', 'bajo rendimiento', 'que no alcanzan su potencial', 'impredecible', 'desorganizado', 'errático', 'ruidoso', 'desenfocado', 'sesgado', 'indisciplinado' y 'incontenida'. Los informes de sus maestros son testimonio de estas etiquetas. Al mismo tiempo, pueden ser brillantes, creativos, articulados, pensadores laterales, imaginativos y amorosos.
Lo que a menudo se implica pero no se dice es que sus padres tienen la culpa. Se cree que estos padres son ineficaces, no contienen a sus hijos, tienen apego patológico, no pueden ejercer disciplina. o enseñar modales, albergando sentimientos de odio reprimidos e inconscientes contra sus hijos, a menudo el resultado de sus propios privados infancia. Sin embargo, los mismos padres pueden estar criando a varios otros niños sin signos de angustia o desajuste en ellos. La culpa es casi sinónimo de paternidad y es extremadamente raro que un padre resista tal ataque y lo desafíe, especialmente si proviene de un profesional.
Historia del TDAH
El niño inquieto, hiperactivo e inquieto que se destaca de sus compañeros ha estado presente, presumiblemente, siempre y cuando los niños hayan estado presentes. La primera referencia conocida a un niño hiperactivo o uno con trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) aparece en los poemas del médico alemán. Heinrich Hoffman, quien en 1865 describió a 'Philip inquieto' como alguien que 'no se queda quieto, se retuerce, se ríe, se balancea hacia adelante y hacia atrás, inclina hacia arriba silla... cada vez más grosero y salvaje '.
En 1902, el pediatra, George Still, presentó una serie de tres conferencias a la Royal Society of Medicine que describían a 43 niños. de su práctica clínica que a menudo eran agresivos, desafiantes, resistentes a la disciplina, excesivamente emocionales o apasionados, que mostró poca volición inhibitoria, tuvo serios problemas con una atención sostenida y no pudo aprender de las consecuencias de su comportamiento. Todavía se propuso que los déficits en la volición inhibitoria, el control moral y la atención sostenida estaban causalmente relacionados entre sí y con el mismo déficit neurológico subyacente. Él especuló que estos niños tenían un umbral bajo para la inhibición de la respuesta o un síndrome de desconexión cortical donde el intelecto se disociaba de la voluntad, posiblemente debido a cambios en las células nerviosas. Los niños descritos por Still, y por Tredgold (1908) poco después, serían diagnosticados hoy con TDAH con trastorno de oposición desafiante asociado o trastorno de conducta.
Presentación clínica del TDAH infantil
Aunque el TDAH es una afección heterogénea que ocurre a lo largo de un continuo de severidad, una condición bastante típica la presentación es un niño que ha sido difícil de manejar, a menudo desde su nacimiento y ciertamente antes de la escuela entrada. Como bebés, algunos pueden haber sido extremadamente difíciles de resolver por la noche. Es posible que hayan tenido a sus padres paseándose por la habitación durante horas mientras los sostenían, para que se durmieran. Es posible que sus padres incluso los hayan llevado en el automóvil y los hayan llevado a dormir. Muchos dormían en ráfagas cortas, se llenaban de energía al despertar, exigían una estimulación constante y necesitaban ser levantados y retenidos durante largos períodos de tiempo.
Tan pronto como estos niños puedan caminar, pueden encontrarse con cualquier cosa, a veces torpemente. Suben, corren y entran en accidentes. En preescolar se destacan como inquietos. Son incapaces de sentarse durante la hora del cuento, pelean con otros, escupen, se rascan, toman riesgos innecesarios sin temor y no responden al castigo.
Al comienzo de la educación formal, podrían ser, además de lo anterior, desordenados y desorganizados con su trabajo, excesivos en la clase y olvidadizos. Pueden interrumpir la lección e interferir con el trabajo de otros, levantarse de sus asientos, caminar sobre, balancearse en sus sillas, hacer ruidos, tocar el violín constantemente, ser incapaz de prestar atención o estar en un aturdimiento. Durante el tiempo de juego pueden tener dificultades para compartir y negociar relaciones con sus compañeros de clase. Tienden a dominar el juego, son inflexibles y particularmente ruidosos, y rompen los juegos de los demás si no se les permite entrar. Algunos tendrían tanta dificultad para hacer y mantener amistades y rara vez serían invitados a fiestas, si es que lo hicieron.
En casa pueden terminar con sus hermanos o hermanas, negarse a ayudar o cumplir con las demandas, quejarse de aburrimiento, hacer travesuras, encender incendios o participar en otras actividades peligrosas en busca de la emoción.
Diagnóstico de TDAH en niños
Aunque no existe una demarcación clara entre los niños temperamentalmente impulsivos, activos y desatentos y aquellos que sufren de TDAH, esos niños cuyo comportamiento interfiere con su aprendizaje, ajuste social, relaciones con los compañeros, autoestima y funcionamiento familiar justifican una minuciosa investigación. Llegar a un diagnóstico es un proceso largo y laborioso que se basa en un trabajo neuropsiquiátrico sistemático, completo, exhaustivo y detallado. observación del niño en el entorno escolar y exclusión de condiciones o circunstancias médicas que podrían producir una imagen similar o exacerbar TDAH preexistente. Los síntomas no deben explicarse mejor por otras afecciones psiquiátricas (como el estado de ánimo, la ansiedad, la personalidad o los trastornos disociativos).
La definición y los criterios para diagnosticar el TDAH son similares, pero no idénticos, tanto en la clasificación internacional de enfermedades (CIE-10) (OMS, 1994) y la cuarta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV) (American Psychiatric Association, 1994). La lista de criterios de falta de atención, hiperactividad e impulsividad es corta pero completa. Se estipula que los síntomas deben haber tenido un inicio temprano (la edad promedio es de 4 años) y deben haber estado presentes por más de 6 meses, ocurriendo en situaciones y cayendo a lo largo de un continuo (desviado de la edad normas).
Comorbilidad: TDAH más otros trastornos psiquiátricos
Con demasiada frecuencia prevalece el enfoque unitario para diagnosticar afecciones neuropsiquiátricas, y otras afecciones comórbidas se pasan por alto o no se les presta suficiente atención. Debido a que el TDAH es una discapacidad educativa, social y emocional significativa, es excepcional, más que la regla, que existe en forma pura. Más del 50% de los pacientes tendrán una o más de las siguientes condiciones al mismo tiempo (Bird et al, 1993):
- Dificultades de aprendizaje específicas
- Desorden de conducta
- Trastorno de oposición desafiante
- Trastorno de ansiedad
- Trastorno afectivo
- Abuso de sustancias
- Retraso en el desarrollo del lenguaje
- Desorden obsesivo compulsivo
- síndrome de Asperger
- Trastorno de tic
- sindrome de Tourette
El grado de discapacidad depende del tipo y la cantidad de afecciones coexistentes, que pueden requerir un tratamiento diferente o adicional. La comorbilidad no explica la causalidad; simplemente establece que dos o más condiciones están presentes al mismo tiempo.
Epidemiología del TDAH
La prevalencia del TDAH solía ser considerablemente diferente en los EE. UU. Y el Reino Unido, en parte debido a la rigidez individual en la aplicación de los estándares clínicos y en parte debido a las prácticas nacionales. Históricamente, los médicos del Reino Unido han sospechado del TDAH como condición primaria y, por lo tanto, los enfoques para la evaluación diagnóstica varían ampliamente entre los profesionales y los centros. Recientemente ha surgido un acercamiento entre los EE. UU. Y el Reino Unido, hecho posible por la convergencia de los criterios de diagnóstico de la CIE-10 y el DSM-IV. Este nuevo consenso estima la prevalencia en el Reino Unido en el 6-8% de la población infantil, en comparación con el 3-5% de los niños del Reino Unido.
Al igual que con la mayoría de las afecciones neuropsiquiátricas, la proporción de niños a niñas es de 3: 1, sin prejuicios sociales, económicos o de grupos étnicos en la población infantil general. Sin embargo, en las clínicas de salud mental, la proporción aumenta entre 6: 1 y 9: 1 (Cantwell, 1996) debido al sesgo de derivación (los niños son derivados más porque son más agresivos).
DSM-IV distingue tres tipos de TDAH:
- Predominantemente hiperactivo-impulsivo
- Predominantemente desatento
- Tanto hiperactivo-impulsivo como desatento combinados
La razón de prevalencia es 3: 1: 2 en poblaciones clínicas y 1: 2: 1 en muestras comunitarias diagnosticadas (Mash y Barkley, 1998). Esto sugiere que es menos probable que se identifique el tipo puramente desatento y que la detección de un posible diagnóstico de trastorno por déficit de atención (TDA) también ocurre con menos frecuencia.
TDAH con hiperactividad
AGREGAR es mucho menos común (posiblemente alrededor del 1%). Es probable que sea una entidad distinta del TDAH, quizás más parecida a una dificultad de aprendizaje. Los pacientes con TDA son principalmente niñas, caracterizadas por ansiedad, lentitud y soñar despierto. Son menos agresivos, hiperactivos o impulsivos, mejores para hacer y mantener amistades y su rendimiento académico es peor en las pruebas que involucran la velocidad perceptual-motora. Debido a que no muestran el grado de alteración del comportamiento que tienen los niños, no son referidos tan a menudo como deberían. Cuando lo hacen, es más probable que se diagnostiquen erróneamente.
Teorías etiológicas actuales
No existe evidencia que sugiera que el TDAH sea causado por otro mal funcionamiento neurobiológico. Aunque los factores ambientales pueden influir en el curso del trastorno a lo largo de la vida, no provocan la enfermedad. La importancia de varias anormalidades anatómicas y neuroquímicas aún no está clara. Estos incluyen déficits en la dopamina-descarboxilasa en la corteza frontal anterior, lo que reduce la disponibilidad de dopamina y disminuye la concentración y la atención; cerebros más simétricos; cerebros de menor tamaño en el área de la corteza prefrontal (caudado, globo pálido); polimorfismo de duplicación en los genes DRD4 y DAT.
La teoría predominante que trata de explicar el TDAH implica la corteza frontal y su importancia en la inhibición de la respuesta. Los enfermos de TDAH tienen dificultades para suprimir el impulso. Por lo tanto, responden a todos los impulsos, siendo incapaces de excluir aquellos que son innecesarios para la situación. En lugar de no prestar atención, prestan más atención a más señales que la persona promedio y no pueden detener el flujo incesante de información. Estas personas no hacen una pausa para considerar la situación, las opciones y las consecuencias antes de ejercer la voluntad. En cambio, actúan sin pensar. Frecuentemente informan que funcionan mejor cuando están atrapados 'en la emoción de todo' cualquiera que sea el 'todo'.
Existe una fuerte evidencia de una predisposición genética al TDAH con una tasa de concordancia en gemelos monocigóticos que van del 75 al 91% (Goodman y Stevenson, 1989). Un tercio de las personas afectadas tienen al menos un padre que padece la misma afección. Los factores no genéticos que predisponen a las personas a desarrollar TDAH son el bajo peso al nacer (<1500 g), abuso de toxinas ambientales, tabaco, alcohol y cocaína durante el embarazo (Milberger et al, 1996).
TDAH a lo largo de la vida útil
Los niños con ADHD no crecen fuera de él. Entre el 70 y el 80% llevan la condición a su vida adulta en un grado variable (Klein y Mannuzza, 1991). La identificación temprana y el tratamiento multimodal reducen el riesgo de desarrollar complicaciones adicionales como el antisocial comportamiento, abuso de alcohol, tabaco y sustancias ilícitas, mal funcionamiento académico y social, y más psiquiatría morbosidad.
Sobre el Autor: El Dr. Myttas es consultor psiquiatra de niños y adolescentes, Finchley Memorial Hospital, Londres.
siguiente:
Referencias
Asociación Estadounidense de Psiquiatría (1994) Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, 4a ed. APA, Washington DC.
Biederman J, Faraone SV, Spencer T, Wilens TE, Norman D, Lapey KA, Mick E, Kricher B, Doyle A 91993) Patrones de comorbilidad psiquiátrica, cognición y funcionamiento psicosocial en adultos con déficit de atención e hiperactividad trastorno. Am J Psychiatry 150 (12): 1792-8
Bird HR, Gould MS Stagezza BM (1993) Patrones de comorbilidad psiquiátrica en una muestra comunitaria de niños de 9 a 16 años. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 148: 361-8
Cantwell D (1996) Trastorno por déficit de atención: una revisión de los últimos 10 años. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 35: 978-87
Goodman R, Stevenson JA (1989) Estudio gemelo de hiperactividad II. El papel etiológico de los genes, las relaciones familiares y la adversidad prenatal. J Psiquiatría Psiquiátrica Infantil 5: 691
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Mash EJ, Barkley RA (1998) Tratamiento de los trastornos infantiles, 2ª ed. Guilford, Nueva York
Milberger S, Biererman J, Faraone SV, Chen L, Jones J (1996) ¿Es el tabaquismo materno un factor de riesgo para el trastorno por déficit de atención con hiperactividad en los niños? Am J Psychiatry 153: 1138-42
Still GF (1902) Algunas condiciones psíquicas anormales en niños Lancet 1: 1008-12, 1077-82, 1163-68
Tredgold AF (1908) Deficiencia mental (Amentia). W Wood, Nueva York
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