El significado de la adicción

February 11, 2020 05:05 | Miscelánea

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Peele, S. (1985), El significado de la adicción. Experiencia compulsiva y su interpretación. Lexington: Lexington Books. páginas. 1-26.

adiccion-articulos-134-lugar saludable El concepto convencional de adicción al que se enfrenta este libro: el aceptado no solo por los medios y los populares audiencias, pero por investigadores cuyo trabajo hace poco para apoyarlo, se deriva más de la magia que de la ciencia. El núcleo de este concepto es que todo un conjunto de sentimientos y comportamientos es el resultado único de un proceso biológico. Ninguna otra formulación científica atribuye un fenómeno humano complejo a la naturaleza de un estímulo particular: declaraciones como "Él comió todo el helado porque era tan bueno "o" Se ve tanta televisión porque es divertido "se entiende que pide un mayor comprensión de las motivaciones de los actores (excepto, irónicamente, ya que estas actividades ahora se consideran análogas a las narcóticas adiccion). Incluso las teorías reduccionistas de las enfermedades mentales, como la depresión y la esquizofrenia (Peele 1981b) buscan explicar un estado mental general, no un comportamiento específico. Solo consumo compulsivo de narcóticos y alcohol, concebido como adicciones (y ahora, otras adicciones que se ve que funcionan de la misma manera): se cree que es el resultado de un hechizo que ningún esfuerzo de voluntad puede descanso.

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La adicción se define por tolerancia, abstinencia y antojo. Reconocemos la adicción por la necesidad elevada y habitual de una persona de una sustancia; por el intenso sufrimiento que resulta de la interrupción de su uso; y por la voluntad de la persona de sacrificar todo (hasta el punto de autodestrucción) por el consumo de drogas. La insuficiencia del concepto convencional no radica en la identificación de estos signos de adicción (sí ocurren), sino en los procesos que se imaginan para explicarlos. Se cree que la tolerancia, la abstinencia y el deseo son propiedades de medicamentos particulares y un uso suficiente Se cree que ninguna de estas sustancias le da al organismo otra opción que comportarse en estos estereotipos formas. Se cree que este proceso es inexorable, universal e irreversible e independiente de la variación individual, grupal, cultural o situacional; incluso se piensa que es esencialmente lo mismo para los animales y para los seres humanos, ya sean bebés o adultos.

Los observadores del comportamiento adictivo y los científicos que lo estudian en el laboratorio o en entornos naturales han observado de manera uniforme que este modelo puro de adicción no existe en realidad, y que el comportamiento de las personas que se dice que son adictas es mucho más variable que las nociones convencionales permitir. Sin embargo, los residuos discapacitantes no examinados de este concepto inexacto están presentes incluso en el trabajo de aquellos quienes han expuesto más astutamente la insuficiencia de los modelos convencionales para describir adictivos comportamiento. Dichos residuos incluyen la visión persistente de que comportamientos complejos como el anhelo y la abstinencia son reacciones fisiológicas directas a las drogas o procesos biológicos, incluso cuando aparecen con no drogas implicaciones Aunque se ha demostrado que estas creencias son infundadas en el contexto en el que surgieron por primera vez, el uso de heroína y la adicción a la heroína, se han reorganizado en nuevas nociones como la drogodependencia o como base para modelos de condicionamiento que suponen que las drogas producen respuestas fisiológicas invariantes en humanos.

Es la carga de este libro mostrar que los conceptos exclusivamente biológicos de adicción (o dependencia de drogas) son ad hoc y superfluos. y ese comportamiento adictivo no es diferente de todos los demás sentimientos y acciones humanas al estar sujeto a influencias sociales y cognitivas. Establecer el modo en que dichos factores afectan la dinámica de la adicción es el objetivo final de este análisis. En esta reformulación, se considera que la adicción no depende de los efectos de medicamentos específicos. Además, no se limita al uso de drogas en absoluto. Más bien, la adicción se entiende mejor como el ajuste de un individuo, aunque sea autodestructivo, a su entorno. Representa un estilo habitual de afrontamiento, aunque uno que el individuo es capaz de modificar con el cambio de las circunstancias psicológicas y de la vida.

Si bien en algunos casos la adicción logra una extremidad patológica devastadora, en realidad representa un continuo de sentimiento y comportamiento más que un estado de enfermedad distinto. Ni la abstinencia traumática de drogas ni el deseo de una persona por una droga están determinados exclusivamente por la fisiología. Por el contrario, la experiencia tanto de una necesidad sentida (o deseo) como de la retirada de un objeto o participación involucra un expectativas, valores y autoconcepto de la persona, así como el sentido de la persona de oportunidades alternativas para gratificación. Estas complicaciones se introducen no por desilusión con la noción de adicción, sino por respeto a su potencial poder y utilidad. Ampliado y fortalecido adecuadamente, el concepto de adicción proporciona una descripción poderosa del comportamiento humano, uno que abre importantes oportunidades para comprender no solo el abuso de drogas, sino también comportamientos compulsivos y autodestructivos de todos tipos Este libro propone un concepto tan completo y demuestra su aplicación a las drogas, el alcohol y otros contextos de comportamiento adictivo.

Dado que la adicción a los narcóticos ha sido, para bien o para mal, nuestro modelo principal para comprender otras adicciones, el análisis de la prevalencia Las ideas sobre la adicción y sus deficiencias nos involucran en la historia de los narcóticos, particularmente en los Estados Unidos en los últimos cien años. años. Esta historia muestra que los estilos de uso de opiáceos y nuestra concepción misma de la adicción a los opiáceos están determinados histórica y culturalmente. Los datos que revelan el uso regular y no adictivo de narcóticos han complicado constantemente el esfuerzo para definir la adicción, al igual que las revelaciones del uso adictivo de drogas no narcóticas. El alcohol es una droga cuya relación equívoca con las concepciones predominantes de adicción ha confundido el estudio del abuso de sustancias durante más de un siglo. Porque Estados Unidos ha tenido una experiencia diferente, aunque no menos destructiva e inquietante. con alcohol de lo que ha tenido con los opiáceos, esta experiencia cultural se analiza por separado en el capítulo 2. A pesar de este énfasis, en este libro se entiende que el alcohol es adictivo en el mismo sentido que la heroína y otras experiencias poderosas de drogas y no drogas.

Las variaciones culturales e históricas en las ideas sobre las drogas y la adicción son ejemplos de la variedad de factores que influyen en las reacciones de las personas a las drogas y la susceptibilidad a la adicción. Estos y otros factores no farmacológicos importantes se describen y discuten en este capítulo. Tomados en conjunto, ofrecen un fuerte impulso para reconocer la adicción como algo más que una respuesta fisiológica al consumo de drogas. Los teóricos de drogas, psicólogos, farmacólogos y otros han estado intentando tales reconceptualizaciones por algún tiempo; Sin embargo, sus esfuerzos siguen curiosamente ligados a ideas pasadas y refutadas. La resistencia de estas ideas equivocadas se discute en un esfuerzo por comprender su persistencia frente a la información que no confirma. Algunos de los factores que explican su persistencia son los prejuicios populares, las deficiencias en las estrategias de investigación y los problemas de legalidad e ilegalidad de diversas sustancias. En el fondo, sin embargo, nuestra incapacidad para concebir la adicción de manera realista está vinculada a nuestra renuencia a formular conceptos científicos sobre el comportamiento. que incluyen percepciones subjetivas, valores culturales e individuales y nociones de autocontrol y otras diferencias basadas en la personalidad (Peele 1983e). Este capítulo muestra que cualquier concepto de adicción que omita estos factores es fundamentalmente inadecuado.

Adicción a los opiáceos en los Estados Unidos y el mundo occidental

Los conceptos científicos y clínicos contemporáneos de la adicción están inextricablemente conectados con los desarrollos sociales que rodean el uso de narcóticos, especialmente en los Estados Unidos, a principios de este siglo. Antes de ese momento, desde finales del siglo XVI hasta el siglo XIX, el término "adicto" generalmente se usaba para significar "entregado a un hábito o vicio". A pesar de que La abstinencia y el deseo se habían observado a lo largo de los siglos con los opiáceos, estos últimos no se destacaban como sustancias que producían una marca distintiva de dependencia. De hecho, la adicción a la morfina como un estado de enfermedad se observó por primera vez en 1877 por un médico alemán, Levenstein, quien "todavía veía adicción como una pasión humana 'como fumar, apostar, la codicia para obtener ganancias, los excesos sexuales, etc.' "(Berridge y Edwards 1981: 142-143). Ya en el siglo XX, los médicos y farmacéuticos estadounidenses tenían la misma probabilidad de aplicar el término "adicción" al uso de café, tabaco, alcohol y bromuros ya que debían usar opiáceos (Sonnedecker 1958).

Los opiáceos fueron generalizados y legales en los Estados Unidos durante el siglo XIX, más comúnmente en forma de tintura en pociones como el láudano y el paregórico. Sin embargo, no se los consideraba una amenaza y se mostraba poca preocupación por sus efectos negativos (Brecher 1972). Además, no había indicios de que la adicción a los opiáceos fuera un problema importante en los Estados Unidos del siglo XIX. Esto fue cierto incluso en relación con el despliegue médico entusiasta de la morfina, un opiáceo concentrado preparado para inyección, durante la Guerra Civil de los Estados Unidos (Musto 1973). La situación en Inglaterra, si bien comparable a la de los Estados Unidos, puede haber sido aún más extrema. Berridge y Edwards (1981) encontraron que el uso de preparaciones de opio estándar era masivo e indiscriminado en Inglaterra a lo largo de gran parte del siglo XIX, ya que el uso de la morfina hipodérmica al final de la siglo. Sin embargo, estos investigadores encontraron poca evidencia de problemas serios de adicción a narcóticos en ese momento. En cambio, señalaron que más adelante en el siglo, "el número bastante pequeño de adictos a la morfina que resultaba obvio para la profesión [médica] asumió las dimensiones de un problema apremiante: en un momento en que, como indican los datos generales de consumo y mortalidad, el uso y la adicción al opio en general tienden a disminuir, no a aumentar " (p.149).

Si bien el consumo de opiáceos de la clase media fue considerable en los Estados Unidos (Courtwright 1982), solo se fumaba opio en guaridas ilícitas tanto en Asia como por chinos en los Estados Unidos que se concibió ampliamente como una práctica de mala reputación y debilitante (Blum et al. Alabama. 1969). Fumar opio entre los trabajadores inmigrantes asiáticos y otros marginados sociales presagiaron cambios en el uso de opiáceos que modificaron en gran medida la imagen de los narcóticos y sus efectos después del cambio de siglo. Estos desarrollos incluyeron:

Un cambio en las poblaciones que usan narcóticos de una clientela mayoritariamente de clase media y femenina para el láudano a la mayoría Consumidores masculinos, urbanos, minoritarios y de clase baja de heroína, un opiáceo que se había desarrollado en Europa en 1898 (Clausen 1961; Courtwright 1982);
Tanto como una respuesta exagerada a este cambio y como un impulso a su aceleración, el paso en 1914 de la Ley Harrison, que luego se interpretó para prohibir el mantenimiento médico de los adictos a los narcóticos (King 1972; Trebach 1982); y
Una visión generalizada de los usuarios de narcóticos y sus hábitos como ajenos a los estilos de vida estadounidenses y del uso de narcóticos como degradados, inmorales e incontrolables (Kolb 1958).

La Ley Harrison y las acciones posteriores de la Oficina Federal de Narcóticos llevaron a la clasificación del uso de narcóticos como un problema legal. Estos desarrollos fueron apoyados por la American Medical Association (Kolb 1958). Este apoyo parece paradójico, ya que contribuyó a la pérdida de una prerrogativa médica histórica: la dispensación de opiáceos. Sin embargo, los cambios reales que estaban teniendo lugar en la visión estadounidense de los narcóticos y su papel en la sociedad eran más complejos que esto. Los opiáceos primero fueron eliminados de la lista de productos farmacéuticos aceptados, luego su uso fue etiquetado como un problema social, y finalmente se caracterizaron por producir un síndrome médico específico. Fue solo con este último paso que se empleó la palabra "adicción" con su significado actual. "De 1870 a 1900, la mayoría de los médicos consideraron la adicción como un apetito mórbido, un hábito o un vicio. Después del cambio de siglo, el interés médico en el problema aumentó. Varios médicos comenzaron a hablar de la condición como una enfermedad "(Isbell 1958: 115). Por lo tanto, la medicina organizada aceptó la pérdida del uso de narcóticos como un tratamiento a cambio de las recompensas de verlo incorporado al modelo médico de otra manera.

En Gran Bretaña, la situación era algo diferente en la medida en que el consumo de opio era un fenómeno de clase baja que despertó la preocupación oficial en el siglo XIX. Sin embargo, la visión médica de la adicción a los opiáceos como una enfermedad surgió cuando los médicos observaron que más pacientes de clase media inyectaban morfina a finales de siglo (Berridge y Edwards 1981: 149-150):

La profesión, por su entusiasta defensa de un nuevo remedio y método más "científico", había contribuido a un aumento de la adicción... Se estaban estableciendo entidades de enfermedades en condiciones físicas definitivamente reconocibles como la fiebre tifoidea y el cólera. La creencia en el progreso científico alentó la intervención médica en condiciones menos definibles [también]... [S] uchas opiniones nunca fueron, sin embargo, científicamente autónomas. Su objetividad objetiva disimulaba las preocupaciones de clase y morales que impedían una comprensión más amplia de las raíces sociales y culturales del uso del opio [y más tarde de la morfina].

La evolución de la idea de la adicción a los narcóticos, y particularmente a la heroína, fue parte de un proceso más amplio. que medicalizaba lo que anteriormente se consideraban problemas morales, espirituales o emocionales (Foucault 1973; Szasz 1961). La idea central de la definición moderna de adicción es la incapacidad del individuo para elija: que el comportamiento adicto está fuera del ámbito de consideración y evaluación ordinarias (Levine 1978). Esta idea estaba relacionada con la creencia en la existencia de mecanismos biológicos, aún no descubiertos, que causaban el uso de opiáceos para crear una mayor necesidad de opiáceos. En este proceso, el trabajo de los primeros investigadores de heroína, como los médicos de Filadelfia Light y Torrance (1929), que estaban inclinados a ver abstenerse de adicto a buscar más drogas como un descontento que demanda satisfacción y tranquilidad, fue reemplazado por modelos deterministas de deseo y retirada. Estos modelos, que consideraban la necesidad de una droga como cualitativamente diferente de otros tipos de deseos humanos, llegaron a dominar el campo, a pesar de que el comportamiento de los usuarios de narcóticos no se aproxima a ellos mejor que en Light y El dia de Torrance.

Sin embargo, los adictos autodefinidos y tratados se ajustaban cada vez más a los modelos prescritos, en parte porque los adictos imitaban el comportamiento descrito por el categoría sociomédica de la adicción y en parte debido a un proceso de selección inconsciente que determinó qué adictos se hicieron visibles para los médicos y investigadores La imagen del adicto como impotente, incapaz de tomar decisiones e invariablemente necesitada de tratamiento profesional descartó (en la mente de los expertos) el posibilidad de una evolución natural a partir de la adicción provocada por cambios en las circunstancias de la vida, en el entorno y entorno de la persona, y en el individuo simple resolver. Los profesionales del tratamiento no buscaron a los adictos que lograron este tipo de remisión espontánea y que, por su parte, no deseaban llamar la atención. Mientras tanto, el tratamiento se llenó de adictos cuya ineptitud para hacer frente a la droga los llamó la atención de las autoridades. y quienes, en sus agonías de abstinencia altamente dramatizadas y recaídas predecibles, simplemente estaban haciendo lo que les habían dicho que no podían evitar hacer. A su vez, los profesionales encontraron sus terribles profecías confirmadas por lo que en realidad era una muestra de comportamiento adictivo de contexto limitado.

Evidencia divergente sobre la adicción a narcóticos

La opinión de que la adicción es el resultado de un mecanismo biológico específico que bloquea el cuerpo en un patrón invariante de una gran variedad discute el comportamiento, uno marcado por el deseo extraordinario y la abstinencia traumática cuando un medicamento determinado no está disponible de evidencia. De hecho, este concepto de adicción nunca ha proporcionado una buena descripción ni del comportamiento relacionado con las drogas ni del comportamiento del individuo adicto. En particular, el concepto de adicción de principios del siglo XX (que constituye la base del pensamiento más científico y popular sobre la adicción en la actualidad) lo equiparó con los opiáceos. Esto está (y estaba en el momento de su inicio) refutado por el fenómeno del uso controlado de opiáceos, incluso por usuarios habituales y pesados y por la aparición de una sintomatología adictiva para usuarios de drogas no narcóticas sustancias

Uso de estupefacientes no adictos

Courtwright (1982) y otros suelen nublar la importancia del uso masivo no adictivo de opiáceos en el siglo XIX al afirmar que los locales los observadores desconocían la verdadera naturaleza de la adicción y, por lo tanto, extrañaron a los grandes números que manifestaron abstinencia y otras adicciones sintomatología Lucha por explicar cómo es poco probable que la administración común de opiáceos a los bebés "se convierta en una verdadera adicción, porque el bebé no habría comprendido la naturaleza de su angustia por la abstinencia, no podría haber hecho nada al respecto es "(p. 58). En cualquier caso, Courtwright está de acuerdo en que cuando se definió la adicción y se prohibieron los opiáceos a principios de siglo, el uso de narcóticos era un fenómeno menor de salud pública. Una campaña energética emprendida en los Estados Unidos por la Oficina Federal de Narcóticos y, también en Inglaterra como los Estados Unidos, por la medicina organizada y los medios de comunicación cambiaron irrevocablemente las concepciones de la naturaleza de los opiáceos utilizar. En particular, la campaña erradicó la conciencia de que las personas podrían emplear opiáceos moderadamente o como parte de un estilo de vida normal. A principios del siglo XX, "el clima... era tal que un individuo podría trabajar durante 10 años junto a una persona trabajadora respetuosa de la ley y luego siente una sensación de repulsión hacia él al descubrir que él utilizó secretamente un opiáceo "(Kolb 1958: 25). Hoy, nuestra conciencia de la existencia de usuarios de opiáceos de esa época que mantuvieron vidas normales se basa en los casos registrados de "eminentes narcóticos adictos" (Brecher 1972: 33).

El uso de narcóticos por personas cuyas vidas no están obviamente perturbadas por su hábito ha continuado hasta el presente. Muchos de estos usuarios han sido identificados entre médicos y otro personal médico. En nuestra sociedad prohibicionista contemporánea, estos usuarios a menudo son despedidos como adictos que están protegidos de la divulgación y de la degradación de la adicción por sus posiciones privilegiadas y fácil acceso a narcóticos Sin embargo, un número considerable de ellos no parecen ser adictos, y es su control sobre su hábito lo que, más que cualquier otra cosa, los protege de la divulgación. Winick (1961) realizó un estudio importante de un cuerpo de usuarios de narcóticos médicos, la mayoría de los cuales habían sido descubiertos debido a actividades sospechosas de prescripción. Casi todos estos médicos habían estabilizado sus dosis de un narcótico (en la mayoría de los casos Demerol) a lo largo de los años, no sufrieron disminución capacidades, y fueron capaces de adaptar su uso de narcóticos a prácticas médicas exitosas y lo que parecía ser una vida gratificante en general.

Zinberg y Lewis (1964) identificaron una variedad de patrones de uso de narcóticos, entre los cuales el patrón adictivo clásico era solo una variante que aparecía en una minoría de casos. Un sujeto en este estudio, un médico, tomó morfina cuatro veces al día, pero se abstuvo los fines de semana y dos meses al año durante las vacaciones. Rastreado durante más de una década, este hombre no aumentó su dosis ni sufrió abstinencia durante sus períodos de abstinencia (Zinberg y Jacobson 1976). Sobre la base de dos décadas de investigación de tales casos, Zinberg (1984) analizó los factores que separan al adicto del consumidor de drogas no adicto. Principalmente, los usuarios controlados, como los médicos de Winick, subordinan su deseo de un medicamento a otros. valores, actividades y relaciones personales, para que el narcótico u otra droga no domine sus vive. Cuando participan en otras actividades que valoran, estos usuarios no anhelan el medicamento ni manifiestan abstinencia al descontinuar su uso de drogas. Además, el uso controlado de narcóticos no se limita a los médicos ni a los consumidores de drogas de clase media. Lukoff y Brook (1974) descubrieron que la mayoría de los usuarios de heroína del ghetto tenían compromisos estables en el hogar y el trabajo, lo que difícilmente sería posible en presencia de un antojo incontrolable.

Si las circunstancias de la vida afectan el consumo de drogas de las personas, esperaríamos que los patrones de uso varíen con el tiempo. Cada estudio naturalista sobre el uso de heroína ha confirmado tales fluctuaciones, incluido el cambio entre drogas, períodos de abstinencia voluntarios e involuntarios, y remisión espontánea de adicción a la heroína (Maddux y Desmond 1981; Nurco y col. 1981; Robins y Murphy 1967; Waldorf 1973, 1983; Zinberg y Jacobson 1976). En estos estudios, la heroína no parece diferir significativamente en el rango potencial de su uso de otros tipos de implicaciones, e incluso los usuarios compulsivos no se pueden distinguir de aquellos que se dedican a otras actividades habituales en la facilidad con la que desisten o cambian sus patrones de uso. Estas variaciones dificultan la definición de un punto en el que se puede decir que una persona es adicta. En un estudio típico (en este caso de ex adictos que dejaron de fumar sin tratamiento), Waldorf (1983) definió adicción como uso diario durante un año junto con la aparición de síntomas significativos de abstinencia durante ese período. De hecho, tales definiciones son operacionalmente equivalentes a simplemente preguntar a las personas si son o fueron adictas (Robins et al. 1975).

Un hallazgo con inmensa importancia teórica es que algunos ex adictos a los narcóticos se convierten en usuarios controlados. La demostración más completa de este fenómeno fue la investigación de Robins et al. (1975) sobre veteranos de Vietnam que habían sido adictos a los narcóticos en Asia. De este grupo, solo el 14 por ciento se volvió adicto después de su regreso a casa, aunque la mitad usó heroína, algunos regularmente, en los Estados Unidos. No todos estos hombres usaban heroína en Vietnam (algunos usaban opio), y algunos usaban otras drogas en los Estados Unidos (con mayor frecuencia alcohol). Este hallazgo de uso controlado por ex adictos también puede estar limitado por la alteración extrema en los entornos de los soldados de Vietnam a los Estados Unidos. Harding y col. (1980), sin embargo, informaron sobre un grupo de adictos en los Estados Unidos que habían consumido heroína más de una vez al día, algunos hasta diez veces al día, que ahora eran consumidores controlados de heroína. Ninguno de estos sujetos era actualmente alcohólico o adicto a los barbitúricos. Waldorf (1983) descubrió que los ex adictos que dejaron de fumar solos con frecuencia, en una prueba ceremonial de su escape de su hábito, usaron la droga en un momento posterior sin volverse adictos.

Aunque se difundió ampliamente, los datos muestran que la gran mayoría de los soldados que usan heroína en Vietnam abandonaron fácilmente sus hábitos (Jaffe y Harris 1973; Peele 1978) y que "contrario a la creencia convencional, el uso ocasional de narcóticos sin volverse adicto parece posible incluso para hombres que previamente han dependido de narcóticos " (Robins y col. 1974: 236) no se han asimilado ni en las concepciones populares del consumo de heroína ni en las teorías de la adicción. De hecho, los medios y los comentaristas de drogas en los Estados Unidos aparentemente se sienten obligados a ocultar el existencia de consumidores controlados de heroína, como en el caso de la película de televisión hecha del jugador de béisbol Ron La vida de LeFlore. Al crecer en un ghetto de Detroit, LeFlore adquirió el hábito de la heroína. Informó que usaba el medicamento diariamente durante nueve meses antes de retirarse abruptamente sin experimentar ningún efecto negativo (LeFlore y Hawkins 1978). Resultó imposible representar este conjunto de circunstancias en la televisión estadounidense, y la película de televisión ignoró el de LeFlore experiencia personal con heroína, mostrando en cambio a su hermano encadenado a una cama mientras se somete a una heroína agonizante retirada. Al retratar el uso de heroína de la manera más extrema en todo momento, los medios aparentemente esperan desalentar el uso de heroína y la adicción. El hecho de que Estados Unidos ha sido durante mucho tiempo el propagandizador más activo contra el uso recreativo de narcóticos y el uso de drogas de todos tipos, y sin embargo, tiene con mucho los mayores problemas de heroína y otras drogas de cualquier nación occidental indica las limitaciones de esta estrategia (ver Capítulo 6).

Sin embargo, el hecho de no tener en cuenta las variedades de uso de narcóticos va más allá de la exageración mediática. Los farmacólogos y otros científicos simplemente no pueden enfrentar la evidencia en esta área. Considere el tono de incredulidad y resistencia con el que varios comentaristas expertos saludaron una presentación de Zinberg y sus colegas sobre el uso controlado de heroína (ver Kissin et al. 1978: 23-24). Sin embargo, una reticencia similar a reconocer las consecuencias del uso no adictivo de narcóticos es evidente incluso en los escritos de los mismos investigadores que han demostrado que tal uso ocurre. Robins (1980) equiparó el uso de drogas ilícitas con el abuso de drogas, principalmente porque estudios previos lo hizo y sostuvo que, entre todas las drogas, la heroína crea la mayor dependencia (Robins et al. Alabama. 1980). Al mismo tiempo, señaló que "la heroína que se usa en las calles de los Estados Unidos no difiere de otras drogas en su responsabilidad de ser usada regularmente o diariamente "(Robins 1980: 370) y que" la heroína es 'peor' que las anfetaminas o los barbitúricos solo porque la gente 'peor' la usa "(Robins et al. 1980: 229). De esta manera, el uso controlado de narcóticos, y de todas las sustancias ilícitas, y el uso compulsivo de drogas legales están disfrazados, oscurecer la personalidad y los factores sociales que realmente distinguen los estilos de uso de cualquier tipo de droga (Zinberg y Harding 1982). En estas circunstancias, quizás no sea sorprendente que los principales predictores del uso ilícito (independientemente del grado de nocividad de dicho uso) hay inconformidad e independencia (Jessor y Jessor 1977).

Una investigación final y un sesgo conceptual que ha coloreado nuestras ideas sobre la adicción a la heroína ha sido que, más que con otras drogas, nuestro conocimiento sobre la heroína proviene principalmente de aquellos usuarios que no pueden controlar su Hábitos Estos sujetos constituyen las poblaciones clínicas en las que se han basado las nociones predominantes de adicción. Los estudios naturalistas revelan no solo un uso menos dañino sino también una mayor variación en el comportamiento de los adictos. Parece que son principalmente aquellos que se reportan para recibir tratamiento quienes tienen toda una vida de dificultades para superar sus adicciones (cf. Califano 1983). Lo mismo parece ser cierto para los alcohólicos: por ejemplo, aparece la capacidad de cambiar a un consumo controlado. regularmente en estudios de campo de alcohólicos, aunque los médicos lo niegan como una posibilidad (Peele 1983a; Vaillant 1983).

Adicción no narcótica

El concepto predominante de adicción del siglo XX considera que la adicción es un subproducto de la estructura química de una droga específica (o familia de drogas). En consecuencia, los farmacólogos y otros han creído que se podría sintetizar un analgésico o analgésico eficaz que no tuviera propiedades adictivas. La búsqueda de un analgésico no tan adictivo ha sido un tema dominante en la farmacología del siglo XX (cf. Clausen 1961; Cohen 1983; Eddy y mayo de 1973; Peele 1977). De hecho, la heroína se introdujo en 1898 como un alivio del dolor sin los efectos secundarios inquietantes que a veces se observan con la morfina. Desde entonces, los primeros narcóticos sintéticos como Demerol y la familia de los sedantes sintéticos, los barbitúricos, se han comercializado con las mismas afirmaciones. Más tarde, se introdujeron nuevos grupos de sedantes y sustancias similares a los narcóticos, como Valium y Darvon, que tenían efectos contra la ansiedad y analgésicos más centrados que no serían adictivos. Se ha descubierto que todas estas drogas conducen a la adicción en algunos, tal vez en muchos casos (cf. Hooper y Santo 1980; Smith y Wesson 1983; Solomon y col. 1979). Del mismo modo, algunos han argumentado que los analgésicos basados en las estructuras de las endorfinas (péptidos opiáceos producidos endógenamente por el cuerpo) pueden usarse sin temor a la adicción (Kosterlitz 1979). No es creíble que estas sustancias sean diferentes de cualquier otro narcótico con respecto al potencial adictivo.

El alcohol es una droga no narcótica que, como los narcóticos y sedantes, es un depresor. Dado que el alcohol es legal y está disponible casi universalmente, generalmente se acepta la posibilidad de que se pueda usar de manera controlada. Al mismo tiempo, también se reconoce que el alcohol es una sustancia adictiva. Las historias divergentes y las diferentes visiones contemporáneas del alcohol y los narcóticos en los Estados Unidos han producido dos versiones diferentes del concepto de adicción (véase el capítulo 2). Mientras que los narcóticos se han considerado universalmente adictivos, el concepto moderno de enfermedad del alcoholismo tiene enfatizó una susceptibilidad genética que predispone solo a algunas personas a volverse adictas al alcohol (Goodwin 1976; Schuckit 1984). En los últimos años, sin embargo, ha habido cierta convergencia en estas concepciones. Goldstein (1976b) ha explicado el descubrimiento de que solo una minoría de usuarios de narcóticos se vuelve adicto al postular diferencias biológicas constitucionales entre los individuos. Viniendo desde la dirección opuesta, algunos observadores se oponen a la teoría de la enfermedad del alcoholismo por mantener que el alcoholismo es simplemente el resultado inevitable de un cierto nivel umbral de consumo (cf. Beauchamp 1980; Kendell 1979).

Las observaciones de los rasgos definitorios de la adicción se han hecho no solo con la familia más amplia de drogas sedantes-analgésicas y alcohol, sino también con estimulantes. Goldstein y col. (1969) han observado ansias y abstinencia entre los bebedores de café habituales que no son cualitativamente diferentes de las ansias y abstinencia observadas en casos de uso de narcóticos. Este descubrimiento sirve para recordarnos que a principios de siglo, prominentes británicos los farmacólogos podrían decir del excesivo bebedor de café, "el paciente está temblando y pierde su autocomando... Al igual que con otros agentes similares, una dosis renovada del veneno brinda un alivio temporal, pero a costa de la futura miseria "(citado en Lewis 1969: 10). Schachter (1978), por su parte, ha presentado con fuerza el caso de que los cigarrillos son adictivos en el típico sentido farmacológico y que su uso continuado por el adicto se mantiene evitando la abstinencia (cf. Krasnegor 1979).

La nicotina y la cafeína son estimulantes que se consumen indirectamente a través de su presencia en cigarrillos y café. Sorprendentemente, los farmacólogos han clasificado los estimulantes que los usuarios se autoadministran directamente, como las anfetaminas. y cocaína, como no adictivas porque, según su investigación, estas drogas no producen abstinencia (Eddy et al. Alabama. 1965). Por qué el uso de estimulantes más suaves como el que se manifiesta en los hábitos de café y cigarrillos debería ser más potente que los hábitos de cocaína y anfetaminas es desconcertante. De hecho, como la cocaína se ha convertido en una droga recreativa popular en los Estados Unidos, la abstinencia severa es ahora se observa regularmente entre las personas que llaman a una línea directa para recibir asesoramiento sobre el medicamento (Washton 1983). Con el fin de preservar las categorías tradicionales de pensamiento, quienes comentan sobre las observaciones del consumo compulsivo de cocaína afirman que produce "dependencia psicológica cuya los efectos no son tan diferentes de la adicción "porque la cocaína" es la droga psicológicamente más tenaz disponible "(" Cocaine: Middle Class High "1981: 57, 61).

En respuesta a la observación de un número creciente de implicaciones que pueden conducir a un comportamiento de adicción, han aparecido dos tendencias contradictorias en la teoría de la adicción. Uno, encontrado principalmente en la escritura popular (Oates 1971; Slater 1980), pero también en teorización seria (Peele y Brodsky 1975), ha sido volver al uso del término "adicción" anterior al siglo XX y para aplicar este término a todos los tipos de compulsivo, actividades autodestructivas. El otro se niega a certificar como adictivo cualquier participación que no sea con narcóticos o drogas que se consideran más o menos similares a los narcóticos. Un intento insatisfactorio de una síntesis de estas posiciones ha sido relacionar todos los comportamientos adictivos con los cambios en el funcionamiento neurológico del organismo. Por lo tanto, se ha formulado la hipótesis de mecanismos biológicos para explicar el funcionamiento autodestructivo (Morgan 1979), comer en exceso (Weisz y Thompson 1983) y las relaciones amorosas (Liebowitz 1983; Tennov 1979). Esta ilusión se asocia con un fracaso continuo para dar sentido a los factores experimentales, ambientales y sociales que están relacionados integralmente con los fenómenos adictivos.

Factores no biológicos en la adicción

Un concepto que pretende describir la realidad completa de la adicción debe incorporar factores no biológicos como esencial ingredientes en adicción, hasta e incluyendo la aparición de antojos, abstinencia y efectos de tolerancia. A continuación se presenta un resumen de estos factores en la adicción.

Cultural

Las diferentes culturas consideran, usan y reaccionan a las sustancias de diferentes maneras, lo que a su vez influye en la probabilidad de adicción. Por lo tanto, el opio nunca se prohibió ni se consideró una sustancia peligrosa en la India, donde se cultivó y usó indígena, pero rápidamente se convirtió en un problema social importante en China cuando fue llevado allí por los británicos (Blum et al. 1969). La introducción externa de una sustancia en una cultura que no tiene mecanismos sociales establecidos para regular su uso es común en la historia del abuso de drogas. La aparición de abuso generalizado y adicción a una sustancia también puede tener lugar después de que las costumbres indígenas con respecto a su uso sean abrumadas por una potencia extranjera dominante. Así, los indios hopi y zuni bebían alcohol de manera ritualista y regulada antes de la llegada de los españoles, pero posteriormente de una manera destructiva y generalmente adictiva (Bales, 1946). Algunas veces una droga se arraiga como una sustancia adictiva en una cultura pero no en otras culturas que están expuestas a ella al mismo tiempo. La heroína fue transportada a los Estados Unidos a través de países europeos no más familiarizados con el uso de opiáceos que los Estados Unidos (Solomon 1977). Sin embargo, la adicción a la heroína, si bien se consideraba una amenaza social viciosa aquí, se consideraba una enfermedad puramente estadounidense en los países europeos donde se procesaba el opio crudo (Epstein 1977).

Es crucial reconocer que, como en el caso del uso de opiáceos de los siglos XIX y XX, los patrones adictivos del consumo de drogas no dependen únicamente, o incluso en gran medida, del cantidad de la sustancia en uso en un momento y lugar determinados. El consumo de alcohol per cápita fue varias veces su nivel actual en los Estados Unidos durante la época colonial. período, sin embargo, tanto el problema con el alcoholismo como el alcoholismo estaban en niveles mucho más bajos de lo que son hoy (Lender y Martin 1982; Zinberg y Fraser 1979). De hecho, los estadounidenses coloniales no entendían el alcoholismo como una enfermedad o adicción incontrolable (Levine 1978). Debido a que el alcohol se usa con tanta frecuencia en todo el mundo, ofrece la mejor ilustración de cómo Los efectos de una sustancia se interpretan de formas muy divergentes que influyen en su adicción. potencial. Como primer ejemplo, la creencia de que la embriaguez excusa el comportamiento antisocial agresivo, escapista y de otro tipo es mucho más pronunciada en algunas culturas que en otras (Falk 1983; MacAndrew y Edgerton 1969). Tales creencias se traducen en visiones culturales del alcohol y sus efectos que están fuertemente asociados con la aparición del alcoholismo. Es decir, las manifestaciones de agresión antisocial y pérdida de control que definen el alcoholismo entre los indios y esquimales estadounidenses y en Escandinavia, Europa del Este y los Estados Unidos están notablemente ausentes en el consumo de griegos e italianos, y judíos estadounidenses, chinos y japoneses (Barnett 1955; Blum y Blum 1969; Glassner y Berg 1980; Vaillant 1983).

Social

El consumo de drogas está estrechamente relacionado con los grupos sociales y de pares a los que pertenece una persona. Jessor y Jessor (1977) y Kandel (1978), entre otros, han identificado el poder de la presión de grupo sobre el inicio y la continuación del consumo de drogas entre los adolescentes. Los estilos de bebida, de moderados a excesivos, están fuertemente influenciados por el grupo social inmediato (Cahalan y Room 1974; Clark 1982). Zinberg (1984) ha sido el principal defensor de la opinión de que la forma en que una persona usa heroína es también una función de grupo membresía: el uso controlado se apoya al conocer a los usuarios controlados (y también al pertenecer simultáneamente a grupos donde se encuentra la heroína) no utilizado). Al mismo tiempo que los grupos afectan patrones de uso, afectan la forma en que se usa la droga experimentado. Los efectos de los medicamentos dan lugar a estados internos que el individuo busca etiquetar cognitivamente, a menudo observando las reacciones de los demás (Schachter y Singer, 1962).

Becker (1953) describió este proceso en el caso de la marihuana. Los iniciados en los grupos marginales que usaron la droga en la década de 1950 tuvieron que aprender no solo cómo fumarla, sino también cómo reconocer y anticipar los efectos de la droga. El proceso grupal se extendió hasta definir para el individuo por qué este estado de intoxicación era deseable. Tal aprendizaje social está presente en todos los tipos y todas las etapas del consumo de drogas. En el caso de los narcóticos, Zinberg (1972) señaló que la forma en que se experimentó la retirada, incluido su grado de severidad, variaba entre las unidades militares en Vietnam. Zinberg y Robertson (1972) informaron que los adictos que habían sufrido un retiro traumático en prisión se manifestaron síntomas leves o los suprimió por completo en una comunidad terapéutica cuyas normas prohibieron la expresión de retirada. Observaciones similares se han hecho con respecto a la abstinencia de alcohol (Oki 1974; cf. Gilbert 1981).

Situacional

El deseo de una persona por una droga no puede separarse de la situación en la que la persona toma la droga. Falk (1983) y Falk et al. (1983) argumentan, principalmente sobre la base de la experimentación con animales, que el ambiente de un organismo influye en el comportamiento de consumo de drogas más que las propiedades de refuerzo supuestamente inherentes de la droga en sí. Por ejemplo, los animales que tienen dependencia del alcohol inducida por los horarios de alimentación intermitente reducen su consumo de alcohol tan pronto como se normalizan los horarios de alimentación (Tang et al. 1982). Particularmente importante para la preparación del organismo para darse el gusto es la ausencia de oportunidades de comportamiento alternativas (ver capítulo 4). Para los sujetos humanos, la presencia de tales alternativas generalmente supera incluso el estado de ánimo positivo cambios provocados por las drogas en decisiones motivadoras sobre el uso continuo de drogas (Johanson y Uhlenhuth 1981). La base situacional de la adicción a los narcóticos, por ejemplo, se hizo evidente por el hallazgo (citado anteriormente) de que el La mayoría de los militares estadounidenses que eran adictos a Vietnam no se volvieron adictos cuando usaban narcóticos en sus hogares. (Robins y col. 1974; Robins y col. 1975).

Ritualista

Los rituales que acompañan el uso de drogas y la adicción son elementos importantes en el uso continuo, tanto que eliminar los rituales esenciales puede hacer que una adicción pierda su atractivo. En el caso de la heroína, el rito de la autoinyección e incluso el estilo de vida general involucrado en la búsqueda y el uso de la droga proporcionan partes poderosas de la experiencia. A principios de la década de 1960, cuando las políticas canadienses sobre heroína se volvieron más estrictas e ilegales. la droga se volvió escasa, noventa y un adictos canadienses emigraron a Gran Bretaña para inscribirse en el mantenimiento de heroína programas Solo veinticinco de estos adictos encontraron satisfactorio el sistema británico y se quedaron. Los que regresaron a Canadá a menudo informaron haber perdido la emoción de la escena de la calle. Para ellos, la heroína pura administrada en un entorno médico no produjo la patada que obtuvieron de la variedad callejera adulterada que autoadministraron (Solomon 1977).

El papel esencial del ritual se demostró en los primeros estudios sistemáticos de adictos a los narcóticos. Light y Torrance (1929) informaron que los adictos a menudo pueden aliviar sus síntomas de abstinencia con "el pinchazo de una aguja" o un "inyección hipodérmica de agua estéril". Señalaron que, por más paradójico que parezca, creemos que cuanto mayor es el deseo del adicto y el la gravedad de los síntomas de abstinencia son mejores las posibilidades de sustituir una inyección hipodérmica de agua estéril para obtener temporalmente alivio "(p. 15). Hallazgos similares son válidos para la adicción no narcótica. Por ejemplo, la nicotina administrada directamente no tiene casi el impacto que la nicotina inhalada tiene para los fumadores habituales (Jarvik 1973) que continúan fumando incluso cuando han alcanzado sus niveles habituales de nicotina celular a través de la cápsula (Jarvik et al. al.1970).

De desarrollo

Las reacciones, la necesidad y el estilo de las personas de usar un cambio de drogas a medida que avanzan en el ciclo de vida. La forma clásica de este fenómeno es "madurar". Winick (1962) originalmente planteó la hipótesis de que la mayoría de los jóvenes adictos dejan atrás sus hábitos de heroína cuando aceptan un papel adulto en la vida. Waldorf (1983) afirmó la ocurrencia de una remisión natural sustancial en la adicción a la heroína, enfatizando las diferentes formas que asume y las diferentes edades cuando las personas la alcanzan. Sin embargo, parece que el consumo de heroína es a menudo un hábito juvenil. O'Donnell y col. (1976) encontraron, en una muestra nacional de hombres jóvenes, que más de dos tercios de los sujetos que tenían alguna vez usó heroína (tenga en cuenta que estos no eran necesariamente adictos) no había tocado la droga en el pasado año. La heroína es más difícil de obtener y su uso es menos compatible con los roles adultos estándar que la mayoría de las otras drogas de abuso. Sin embargo, los consumidores de alcohol, una droga que se asimila más fácilmente a un estilo de vida normal, también muestran una tendencia a madurar (Cahalan y Room 1974).

O'Donnell y col. (1976) descubrieron que la mayor continuidad en el consumo de drogas entre los hombres jóvenes ocurre con el consumo de cigarrillos. Tales hallazgos, junto con las indicaciones de que aquellos que buscan tratamiento para la obesidad rara vez logran perder peso y no recuperarlo (Schachter y Rodin 1974; Stunkard 1958), han sugerido que la remisión puede ser poco probable para los fumadores y los obesos, tal vez porque sus hábitos autodestructivos son los que se asimilan más fácilmente en un estilo de vida normal. Por esta misma razón, se esperaría que la remisión tenga lugar durante todo el ciclo de vida en lugar de solo en la edad adulta temprana. Más recientemente, Schachter (1982) descubrió que la mayoría de las personas en dos poblaciones de la comunidad que intentaron dejar de fumar o perder peso estaban en remisión por obesidad o adicción al cigarrillo. Si bien el período pico para la recuperación natural puede diferir para estos diversos comportamientos compulsivos, puede haber procesos de remisión comunes para todos ellos (Peele 1985).

Personalidad

Kolb (1962) cuestionó la idea de que el uso de opiáceos causara defectos de personalidad ya en la década de 1920, y descubrió que los rasgos de personalidad observados entre los adictos precedieron a su consumo de drogas. El punto de vista de Kolb se resumió en su declaración de que "el neurótico y el psicópata reciben de los narcóticos un placer sensación de alivio de las realidades de la vida que las personas normales no reciben porque la vida no es una carga especial para ellas " (pag. 85). Chein y col. (1964) dieron a este punto de vista su expresión moderna más completa cuando concluyeron que los adictos a los adolescentes del ghetto eran caracterizado por baja autoestima, incompetencia aprendida, pasividad, una perspectiva negativa y un historial de dependencia relaciones Una gran dificultad para evaluar los correlatos de personalidad de la adicción radica en determinar si el Los rasgos encontrados en un grupo de adictos son en realidad características de un grupo social (Cahalan y Room 1974; Robins y col. 1980). Por otro lado, los rasgos de personalidad adictivos se oscurecen al agrupar a los usuarios controlados de una droga como la heroína y a los adictos a ella. Del mismo modo, los mismos rasgos pueden pasar desapercibidos en los adictos cuyos diferentes orígenes étnicos o entornos actuales los predisponen a diferentes tipos de participación, drogas u otros (Peele 1983c).

La personalidad puede predisponer a las personas hacia el uso de algunos tipos de drogas en lugar de otras y También afectan cuán profundamente se involucran con las drogas (incluso si se vuelven fanático). Spotts y Shontz (1982) encontraron que los usuarios crónicos de diferentes drogas representan distintos tipos de personalidad junguiana. Por otro lado, Lang (1983) afirmó que los esfuerzos para descubrir un tipo de personalidad adictiva en general han fracasado en general. Lang, sin embargo, informa algunas similitudes que generalizan a los abusadores de una variedad de sustancias. Estos incluyen asignar un valor bajo al logro, un deseo de gratificación instantánea y sentimientos habituales de mayor estrés. El argumento más fuerte a favor de la adicción como disposición de la personalidad individual proviene de hallazgos repetidos que los mismos individuos se vuelven adictos a muchas cosas, ya sea simultáneamente, secuencialmente o alternativamente (Peele 1983c; Peele y Brodsky 1975). Existe un alto arrastre de adicción a una sustancia depresiva a adicción a otras, por ejemplo, pasar de los narcóticos al alcohol (O'Donnell 1969; Robins y col. 1975). El alcohol A1, los barbitúricos y los narcóticos muestran tolerancia cruzada (los usuarios adictos de una sustancia pueden sustituir a otra) a pesar de que las drogas no actúan de la misma manera neurológicamente (Kalant 1982), mientras que los adictos a la cocaína y al Valium tienen tasas inusualmente altas de abuso de alcohol y con frecuencia tienen antecedentes familiares de alcoholismo ("Muchos adictos... "1983; Smith 1981). Gilbert (1981) descubrió que el uso excesivo de una amplia variedad de sustancias estaba correlacionado, por ejemplo, fumar con café y ambos con alcohol. Además, como Vaillant (1983) señaló para los alcohólicos y Wishnie (1977) para los adictos a la heroína, reformados Los que abusan de sustancias a menudo forman fuertes compulsiones hacia la comida, la oración y otras actividades no relacionadas con las drogas.

Cognitivo

Las expectativas y creencias de las personas sobre las drogas, o su conjunto mental, y las creencias y el comportamiento de quienes les rodean que determinan este conjunto influyen fuertemente en las reacciones a las drogas. Estos factores pueden, de hecho, revertir por completo lo que se cree que son las propiedades farmacológicas específicas de un medicamento (Lennard et al. 1971; Schachter y Singer 1962). La eficacia de los placebos demuestra que las cogniciones pueden crear efectos esperados de la droga. Los efectos de placebo pueden igualar los de los analgésicos más potentes, como la morfina, aunque más para algunas personas que para otras (Lasagna et al. 1954). No es sorprendente, entonces, que los conjuntos y entornos cognitivos sean determinantes fuertes de la adicción, incluida la experiencia del deseo y la abstinencia (Zinberg 1972). Zinberg (1974) descubrió que solo uno de cada cien pacientes que recibían dosis continuas de un narcótico ansiaba el medicamento después de ser dado de alta del hospital. Lindesmith (1968) señaló que tales pacientes aparentemente están protegidos de la adicción porque no se ven a sí mismos como adictos.

El papel central de las cogniciones y el autoetiquetado en la adicción se ha demostrado en el laboratorio. experimentos que equilibran los efectos de las expectativas con los efectos farmacológicos reales de alcohol. Los sujetos masculinos se vuelven agresivos y se excitan sexualmente cuando creen incorrectamente que han sido beber licor, pero no cuando realmente beben alcohol en forma disfrazada (Marlatt y Rohsenow 1980; Wilson 1981). Del mismo modo, los sujetos alcohólicos pierden el control de su consumo de alcohol cuando se les informa mal que están bebiendo alcohol, pero no en la condición de alcohol disfrazado (Engle y Williams 1972; Marlatt y col. 1973). Las creencias subjetivas de los pacientes clínicos acerca de su alcoholismo son mejores predictores de su probabilidad de recaída que las evaluaciones de sus patrones de consumo de alcohol anteriores y el grado de dependencia del alcohol (Heather et al. Alabama. 1983; Rollnick y Heather 1982). Marlatt (1982) ha identificado los factores cognitivos y emocionales como los principales determinantes de la recaída en la adicción a los narcóticos, el alcoholismo, el tabaquismo, el comer en exceso y el juego.

La naturaleza de la adicción

Los estudios que demuestran que el deseo y la recaída tienen más que ver con factores subjetivos (sentimientos y creencias) que con químicos propiedades o con antecedentes de alcoholismo o drogadicción de una persona requieren una reinterpretación de la naturaleza esencial de adiccion. ¿Cómo sabemos que un individuo determinado es adicto? Ningún indicador biológico puede darnos esta información. Decidimos que la persona es adicta cuando actúa adicta, cuando persigue los efectos de una droga sin importar las consecuencias negativas para su vida. No podemos detectar la adicción en ausencia de sus comportamientos definitorios. En general, creemos que una persona es adicta cuando dice que lo es. No existe un indicador más confiable (cf. Robins y col. 1975). Los médicos se confunden regularmente cuando los pacientes se identifican como adictos o muestran estilos de vida adictos, pero no muestran los síntomas físicos esperados de la adicción (Gay et al. 1973; Glaser 1974; Primm 1977).

Si bien afirma que el alcoholismo es una enfermedad de transmisión genética, el director del Instituto Nacional sobre Abuso de Alcohol y Alcoholismo (NIAAA), un médico, señaló que aún no hay "marcadores" genéticos confiables que predicen la aparición del alcoholismo y que "los más sensibles Los instrumentos para identificar alcohólicos y bebedores problemáticos son cuestionarios e inventarios de variables psicológicas y de comportamiento "(Mayer 1983: 1118). Se refirió a una de esas pruebas (la Prueba de detección de alcohol de Michigan) que contiene veinte preguntas sobre las preocupaciones de la persona sobre su comportamiento con la bebida. Skinner y col. (1980) descubrieron que tres ítems subjetivos de esta prueba más grande proporcionan una indicación confiable del grado de problemas de bebida de una persona. Sánchez-Craig (1983) ha demostrado además que una única evaluación subjetiva, en esencia, preguntando al sujeto cuántos problemas tiene su consumo de alcohol está causando: describe mejor el nivel de alcoholismo que el deterioro del funcionamiento cognitivo u otro medidas. Las convulsiones por abstinencia no están relacionadas con impedimentos neurológicos en alcohólicos, y aquellos con impedimentos incluso graves pueden o no sufrir tales convulsiones (Tarter et al. 1983). Tomados en conjunto, estos estudios respaldan las conclusiones de que los indicadores fisiológicos y conductuales del alcoholismo no se correlacionan bien con entre sí (Miller y Saucedo 1983), y que este último se correlaciona mejor que el primero con las evaluaciones clínicas del alcoholismo (Fisher et al. Alabama. 1976). Esta falla en encontrar marcadores biológicos no es simplemente una cuestión de conocimiento actualmente incompleto. Ya se han observado signos de alcoholismo como apagón, temblores y pérdida de control que se presume que son biológicos. demostrado ser inferior a las evaluaciones psicológicas y subjetivas en la predicción del comportamiento alcohólico futuro (Heather et al. 1982; Heather et al. 1983).

Cuando las organizaciones médicas o de salud pública que se suscriben a supuestos biológicos sobre la adicción han intentado definir el término, se han basado principalmente en Comportamientos distintivos de la adicción, como "un deseo o una necesidad abrumadora (compulsión) de continuar tomando el medicamento y obtenerlo por cualquier medio" (Comité de Expertos de la OMS en Salud Mental 1957) o, para el alcoholismo, "deterioro del funcionamiento social u ocupacional, como violencia durante la intoxicación, ausencia del trabajo, pérdida del trabajo, tráfico accidentes durante la intoxicación, arrestado por conducta intoxicada, argumentos familiares o dificultades con familiares o amigos relacionados con el consumo de alcohol "(American Psychiatric Asociación 1980). Sin embargo, luego vinculan estos síndromes de comportamiento con otras construcciones, a saber, la tolerancia (la necesidad de una dosis cada vez más alta de un medicamento) y la abstinencia, que se supone que son de naturaleza biológica. Sin embargo, la tolerancia y la abstinencia no se miden fisiológicamente. Más bien, están delineados completamente por cómo se observa que los adictos actúan y qué dicen sobre sus estados de ser. Light y Torrance (1929) fracasaron en su esfuerzo integral por correlacionar la abstinencia de narcóticos con trastornos metabólicos, nerviosos o circulatorios graves. En cambio, se vieron obligados a recurrir al adicto, como aquel cuyas quejas fueron más intensas y que respondieron más fácilmente a las inyecciones de solución salina, para evaluar la gravedad de la abstinencia. Desde ese momento, los autoinformes de adictos han seguido siendo la medida generalmente aceptada de angustia por abstinencia.

La retirada es un término para el cual el significado se ha acumulado sobre el significado. La retirada es, primero, el cese de la administración de drogas. El término "retirada" también se aplica a la condición de la persona que experimenta este cese. En este sentido, la abstinencia no es más que un reajuste homeostático a la eliminación de cualquier sustancia, o estimulación, que haya tenido un impacto notable en el cuerpo. Se ha asumido que la abstinencia de narcóticos (y la abstinencia de drogas que también se consideran adictivas, como el alcohol) es un ajuste de abstinencia cualitativamente distinto y más maligno. Sin embargo, los estudios de abstinencia de narcóticos y alcohol ofrecen testimonios regulares, a menudo de los investigadores. sorprendidos por sus observaciones, de la variabilidad, la suavidad y, a menudo, la no aparición del síndrome (cf. Jaffe y Harris 1973; Jones y Jones 1977; Keller 1969; Luz y Torrance 1929; Oki 1974; Zinberg 1972). El rango de molestias por abstinencia, desde la variedad moderada más común hasta la angustia abrumadora ocasional, que caracteriza el uso de narcóticos, también aparece con la cocaína (van Dyke y Byck 1982; Washton 1983), cigarrillos (Lear 1974; Schachter 1978), café (Allbutt y Dixon, citado en Lewis 1969: 10; Goldstein y col. 1969) y sedantes y somníferos (Gordon 1979; Kales y col. 1974; Smith y Wesson 1983). Podríamos anticipar las investigaciones de laxantes, antidepresivos y otras drogas, como L-Dopa (para controlar el Parkinson enfermedad): que se prescriben para mantener el funcionamiento físico y psíquico revelarán un rango comparable de abstinencia respuestas

En todos los casos, lo que se identifica como abstinencia patológica es en realidad un proceso complejo de autoetiquetado que requiere que los usuarios detecten ajustes que tienen lugar en sus cuerpos, para notar este proceso como problemático, y para expresar su incomodidad y traducirlo en un deseo de más drogas Junto con la cantidad de una droga que usa una persona (el signo de tolerancia), el grado de sufrimiento experimentado cuando cesa el uso de drogas es, como se muestra en el artículo anterior. sección: una función de entorno y entorno social, expectativas y actitudes culturales, personalidad y autoimagen y, especialmente, estilo de vida y alternativas disponibles oportunidades Que el etiquetado y la predicción del comportamiento adictivo no pueden ocurrir sin referirse a estas Los factores sociopsicológicos significan que la adicción existe completamente solo a nivel cultural, social, psicológico y nivel experiencial No podemos descender a un nivel puramente biológico en nuestra comprensión científica de la adicción. Cualquier esfuerzo para hacerlo debe tener como resultado la omisión de determinantes cruciales de la adicción, de modo que lo que quede no pueda describir adecuadamente el fenómeno que nos preocupa.

Dependencia física y psíquica

La gran variedad de información que confirma la visión convencional de la adicción como un proceso bioquímico ha llevado a algunas reevaluaciones incómodas del concepto. En 1964, el Comité de Expertos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en Medicamentos Productores de Adicciones cambió su nombre al reemplazar "Adicción" con "Dependencia". En ese momento, estos farmacólogos identificaron dos tipos de drogodependencia, física y psíquico. "La dependencia física es un resultado inevitable de la acción farmacológica de algunos medicamentos con suficiente cantidad y tiempo de administración. La dependencia psíquica, aunque también está relacionada con la acción farmacológica, es más particularmente una manifestación de la reacción del individuo a los efectos de un medicamento específico y varía según el individuo y la droga. "En esta formulación, la dependencia psíquica" es el más poderoso de todos los factores involucrados en la intoxicación crónica con psicotrópicos drogas.. incluso en el caso del anhelo más intenso y la perpetuación del abuso compulsivo "(Eddy et al. 1965: 723). Cameron (1971a), otro farmacólogo de la OMS, especificó que la dependencia psíquica se determina por "hasta qué punto el uso de drogas parece (1) ser un importante factor de organización de la vida y (2) tener prioridad sobre el uso de otros mecanismos de afrontamiento " (pag. 10).

La dependencia psíquica, como se define aquí, es fundamental para las manifestaciones de abuso de drogas que antes se llamaban adicción. De hecho, forma la base de la definición de adicción de Jaffe (1980: 536), que aparece en un libro de texto de farmacología básica autorizado:

Es posible describir todos los patrones conocidos de consumo de drogas sin emplear los términos adicto o adiccion. En muchos aspectos, esto sería ventajoso, porque el término adicción, como el término abuso, ha sido usado de tantas maneras que ya no puede ser empleado sin más calificación o elaboración... En este capítulo, el término adiccion se usará para significar un patrón de comportamiento del uso de drogas, caracterizado por una participación abrumadora con el uso de una droga (uso compulsivo), la obtención de su suministro y una alta tendencia a recaer después de la abstinencia. La adicción se ve así como un extremo en un continuo de participación con el consumo de drogas.. . [basado en] el grado en que el uso de drogas impregna la actividad vital total del usuario... [El termino adiccion no se puede usar indistintamente con dependencia física. [cursiva en original]

Si bien la terminología de Jaffe mejora el uso farmacológico previo al reconocer que la adicción es un patrón de comportamiento, perpetúa otros conceptos erróneos. Jaffe describe la adicción como un patrón de consumo de drogas a pesar de que la define en términos de comportamiento, es decir, antojo y recaída, que no se limitan al consumo de drogas. Devalúa la adicción como una construcción debido a su inexactitud, en contraste con la dependencia física, que ve incorrectamente como un mecanismo fisiológico bien delineado. Haciéndose eco del Comité de Expertos de la OMS, define la dependencia física como "un estado fisiológico alterado producido por el administración repetida de un medicamento que requiere la administración continua del medicamento para prevenir la aparición de... retirada "(p. 536).

Los esfuerzos del comité de la OMS para redefinir la adicción fueron impulsados por dos fuerzas. Uno fue el deseo de resaltar el uso nocivo de sustancias empleadas popularmente por los jóvenes en la década de 1960 y a partir de entonces, en general, no se consideraron adictivos, incluida la marihuana, las anfetaminas y los alucinógenos drogas Estas drogas ahora podrían etiquetarse como peligrosas porque tenían fama de causar dependencia psíquica. Gráficos como uno titulado "Una guía para la jungla de las drogas", compilado por un farmacólogo de la OMS (Cameron 1971b), clasificado LSD, peyote, marihuana, La psilocibina, el alcohol, la cocaína, las anfetaminas y los narcóticos (es decir, todas las drogas incluidas en el cuadro) causan dependencia psíquica (ver figura 1-1). ¿Cuál es el valor de un concepto farmacológico que se aplica indiscriminadamente a toda la gama de agentes farmacológicos, siempre que se utilicen de manera socialmente desaprobada? Claramente, el comité de la OMS deseaba desalentar ciertos tipos de uso de drogas y disfrazó este objetivo en terminología científica. ¿No describiría la construcción también el uso habitual de nicotina, cafeína, tranquilizantes y pastillas para dormir? De hecho, el descubrimiento de este simple truismo sobre las drogas socialmente aceptadas ha sido un tema emergente del pensamiento farmacológico en los años setenta y ochenta. Además, el concepto de dependencia psíquica no puede distinguir las participaciones compulsivas de drogas, aquellas que se convierten en "organización de la vida" y "prevalecen sobre ellas"... otros mecanismos de afrontamiento ", desde comer compulsivamente, jugar y ver televisión.

El comité de la OMS, mientras perpetuaba los prejuicios sobre las drogas, afirmó que estaba resolviendo la confusión que traía por los datos que muestran que la adicción no era el proceso bioquímicamente invariante que se pensaba que ser. Por lo tanto, el comité calificó las propiedades de las drogas que producen dependencia psíquica como el principal determinante del deseo y del abuso compulsivo. Además, sostuvieron, algunas drogas causan dependencia física. En "Una guía para la jungla de las drogas" y la filosofía que representaba, dos drogas fueron designadas para crear dependencia física. Estas drogas eran narcóticos y alcohol. Este esfuerzo por mejorar la precisión de las clasificaciones de drogas simplemente transpuso proposiciones erróneas previamente asociadas con la adicción a la nueva idea de dependencia física. Los narcóticos y el alcohol no producen una tolerancia o abstinencia cualitativamente mayor, ya sean imputado a dependencia física o adicción, que otras drogas potentes y estimulantes de todos tipos Como Kalant (1982) deja claro, la dependencia física y la tolerancia "son dos manifestaciones del mismo fenómeno, un fenómeno biológicamente adaptativo que ocurre en todos los organismos vivos y en muchos tipos de estímulos, no solo drogas estímulos "(p. 12).

A lo que se aferran los farmacólogos de la OMS, Jaffe y otros al retener la categoría de dependencia física es la idea de que Existe un proceso puramente fisiológico asociado con medicamentos específicos que describirá el comportamiento que resulta de su utilizar. Es como si estuvieran diciendo: "Sí, entendemos que lo que se ha denominado adicción es un síndrome complejo en el que entra más que solo los efectos de un medicamento determinado. Sin embargo, lo que queremos aislar es el estado de adicción que se deriva de estos efectos de las drogas si de alguna manera pudiéramos eliminar extraños psicológicos y sociales. consideraciones ". Esto es imposible porque lo que se identifica como características farmacológicas solo existe en las sensaciones e interacciones del consumidor de drogas con su ambiente. La dependencia es, después de todo, una característica de las personas y no de las drogas.

La persistencia de las categorías equivocadas

Si bien ha habido algún movimiento en la adicción que teoriza hacia explicaciones más realistas del comportamiento relacionado con las drogas en términos de las circunstancias de la vida de las personas y las necesidades no biológicas, persisten viejos patrones de pensamiento, incluso cuando no están de acuerdo con los datos u ofrecen formas útiles de conceptualizar el abuso de drogas problemas. Esto no es más evidente que en los escritos de investigadores cuyo trabajo ha socavado efectivamente el predominio categorizaciones de medicamentos y, sin embargo, quienes confían en las categorías y la terminología que tienen sus propios hallazgos iconoclastas desacreditado

Zinberg y sus colegas (Apsler 1978; Zinberg y col. 1978) han estado entre los críticos más exigentes de las definiciones de drogodependencia del comité de la OMS, señalando que "estas definiciones emplean términos que son prácticamente indefinibles y muy cargados de valor" (Zinberg y col. 1978: 20). En su comprensible deseo de evitar las ambigüedades de las categorías morales de comportamiento, estos investigadores buscan restringir el término "adicción" a los fenómenos fisiológicos más limitados. Por lo tanto, afirman que "la dependencia física es una medida directa de la adicción" (p. 20). Sin embargo, esta reducción es enemiga de su propósito de conceptualizar y operacionalizar satisfactoriamente el comportamiento adictivo. También es irreconciliable con su propia observación que el esfuerzo por separar la habituación psicológica y la dependencia física es inútil, así como con su objeciones contundentes a la idea de que la dependencia psíquica es "menos inevitable y más susceptible a los elementos del conjunto y la configuración" que la dependencia física (p. 21). Al mismo tiempo, se quejan de que "la capacidad de diferentes individuos para manejar diferentes cantidades de sustancias sin desarrollar tolerancia es suficientemente obvia... [que] uno debe preguntarse cómo podría haberse pasado por alto la complejidad de este fenómeno "(p. 15), anuncian "la inevitable dependencia física que ocurre después del uso continuo y pesado de sustancias como los opiáceos, barbitúricos o alcohol que contienen ciertas propiedades farmacológicas " (pag. 14). Luego contradicen este principio citando el caso, descrito anteriormente por Zinberg y Jacobson (1976), del médico que inyectó a sí mismo con morfina cuatro veces al día durante más de una década, pero que nunca sufrió abstinencia mientras se abstuvo los fines de semana vacaciones

Zinberg y col. (1978) encuentran que "el comportamiento resultante del deseo de un objeto deseado, ya sea químico o humano", no es el resultado de la "diferenciación entre un apego fisiológico o psicológico... Tampoco la presencia de síntomas físicos per se sirve para separar estos dos tipos de dependencia "(p. 21). Sin embargo, ellos mismos mantienen exactamente esta distinción en terminología. Si bien señalan que las personas pueden estar tan casadas con las anfetaminas como con la heroína, afirman que las primeras no son "psicológicamente adictivas". (Probablemente los autores quisieron decir que las anfetaminas no son "fisiológicamente adictivas". Emplean "adicción psicológica" en otras partes de este artículo para describir las participaciones no farmacológicas o no narcóticas y la "adicción fisiológica" para describir el uso intensivo de heroína caracterizado por retirada. Su uso de ambas frases, por supuesto, se suma a la confusión de los términos.) Zinberg et al. afirman sin citaciones que "si la naloxona, un antagonista narcótico, se administra a alguien que es físicamente dependiente de un narcótico, inmediatamente desarrollará síntomas de abstinencia" (p. 20). Es sorprendente comparar esta declaración con su afirmación de que "ahora es evidente que muchos de los síntomas de abstinencia están fuertemente influenciados por las expectativas y la cultura" (p. 21). De hecho, muchas personas que se identifican en el tratamiento como adictos a los narcóticos no manifiestan abstinencia, incluso cuando reciben tratamiento con desafío de naloxona (Gay et al. 1973; Glaser 1974; O'Brien 1975; Primm 1977).

El Zinberg et al. la formulación deja sin explicación a los pacientes del hospital que Zinberg (1974) estudió y que recibió una dosis mayor de narcóticos a nivel de calle durante diez días o más, casi nunca informó haber anhelado fármaco. Si estas personas son físicamente dependientes, como Zinberg et al. (1978) parecen sugerir que lo serían, equivale a decir que las personas pueden depender de lo que no pueden detectar y no les importa. Seguramente esta es la reducción ad absurdum del concepto de dependencia física. Que las anfetaminas y la cocaína están etiquetadas como no inductoras de dependencia física o adictivas (ver discusión más arriba), a pesar de que los usuarios puede unirse a ellos de maneras que no se pueden distinguir de la adicción, invalida estas distinciones entre las drogas de lo contrario dirección. Aparentemente, esos efectos farmacológicos de un medicamento dado que son únicos e invariables son irrelevantes para el funcionamiento humano. Aquí la terminología científica se acerca a lo místico identificando distinciones que no se pueden medir y que no están representadas en pensamiento, sentimiento y acción.

Finalmente, las ilustraciones de Zinberg et al. De la "dificultad de separar la dependencia física de la dependencia psíquica y de diferenciar ambas del deseo abrumador" (p. 21) vaya a mostrar la inutilidad de usar diferentes términos para describir variantes relacionadas con drogas y no drogas del mismo proceso. Una lógica primitiva dicta que una sustancia química introducida en el cuerpo debe concebirse para ejercer sus efectos bioquímicamente. Sin embargo, cualquier otra experiencia que tenga una persona también tendrá concomitantes bioquímicos (Leventhal 1980). Zinberg y col. enfatice que el deseo y la abstinencia asociados con las relaciones íntimas son sustanciales e inconfundibles. Al detectar síntomas de abstinencia en el orden de los reportados para barbitúricos y alcohol entre jugadores compulsivos, Wray y Dickerson (1981) señaló que "cualquier comportamiento estereotipado y repetitivo que esté asociado con experiencias repetidas de excitación fisiológica o cambio, ya sea inducido por un agente psicoactivo o no, puede ser difícil para el individuo elegir interrumpir y si así lo elige, entonces puede estar asociado con trastornos del estado de ánimo y el comportamiento "(p. 405, cursiva en el original). ¿Por qué estos estados y actividades no tienen la misma capacidad de producir dependencia física?

La ciencia de las experiencias adictivas

Lo que ha impedido que la ciencia reconozca elementos comunes en la adicción y lo que ahora impide nuestra capacidad para analizarlos es un hábito de pensamiento que separa la acción de la mente y el cuerpo. Además, es para entidades físicas y procesos concretos que la etiqueta de la ciencia generalmente se reserva (Peele 1983e). La dualidad mente-cuerpo (que antecede a los debates actuales sobre las drogas y la adicción) ha ocultado el hecho de que la adicción siempre ha sido definido fenomenológicamente en términos de las experiencias del ser humano sensible y las observaciones de los sentimientos y el comportamiento de la persona. La adicción puede ocurrir con cualquier experiencia potente. Además, el número y la variabilidad de los factores que influyen en la adicción hacen que ocurra a lo largo de un continuo. La delimitación de una participación particular como adictiva para una persona en particular conlleva un cierto grado de arbitrariedad. Sin embargo, esta designación es útil. Es muy superior al re-etiquetado de fenómenos adictivos de alguna manera indirecta.

La adicción, en su extremo, es una participación patológica abrumadora. El objeto de la adicción es la experiencia de la persona adicta de los elementos físicos, emocionales y ambientales combinados que conforman la participación de esa persona. La adicción a menudo se caracteriza por una reacción de abstinencia traumática a la privación de este estado o experiencia. La tolerancia, o el creciente nivel de necesidad de la experiencia, y el deseo se miden por la disposición la persona debe sacrificar otras recompensas o fuentes de bienestar en la vida para lograr la participación. La clave de la adicción, vista desde este punto de vista, es su persistencia ante las consecuencias perjudiciales para el individuo. Este libro abarca en lugar de evadir la naturaleza complicada y multifactorial de la adicción. Solo al aceptar esta complejidad es posible reunir una imagen significativa de la adicción, decir algo útil sobre el uso de drogas y sobre otras compulsiones, y comprender las formas en que las personas se lastiman a sí mismas a través de su propio comportamiento y crecen más allá de lo autodestructivo implicaciones

Fármaco	Uso médico	Dependencia	Tolerancia
Físico	Psíquico
1	Cactus alucinógeno (mescalina, peyote)	Ninguna	No	si	si
2	Hongos alucinógenos (psilocibina)	Ninguna	No	si	si
3	Cocaína (del arbusto de coca)	Anestesia	No	si	No
Anfetaminas * (sintéticas, no derivado de la coca)	Tratamiento de narcolepsia y trastornos del comportamiento	No	si	si
4	Alcohol (en muchas formas)	Antisepsia	si	si	si
5	Canabis (marihuana, hachís)	Ninguno en moderno medicina	Poco si alguno	si	Poco si alguno
6	Narcóticos (opio, heroína, morfina, codeína)	Alivio de dolor y tos	si	si	si
7	LSD (sintético, derivado de hongos en grano)	Esencialmente ninguna	No	si	si
8	Alucinógeno semillas de gloria de la mañana	Ninguna	No	si	Incierto
* Tomado por vía intravenosa, la cocaína y la anfetamina tienen efectos bastante similares. Fuente: Cameron 1971b. Con agradecimientos a Salud mundial.

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