Litio y Depakote en pacientes con trastorno bipolar en edad fértil

Artículo sobre el manejo del trastorno bipolar en mujeres que desean quedar embarazadas o tener un embarazo no planificado.

Debido a que el trastorno bipolar (enfermedad maníaco-depresiva) es un trastorno común y altamente recurrente que requiere tratamiento de por vida, muchas mujeres en edad fértil se mantienen con estabilizadores del estado de ánimo, generalmente litio y el anticonvulsivo Depakote (ácido valproico).

Ambas drogas son teratogénicas, por lo que a las mujeres con enfermedad bipolar generalmente se les aconseja que difieran la maternidad o que suspendan abruptamente sus medicamentos cuando quedan embarazadas. Sin embargo, la interrupción de litio está asociado con un alto riesgo de recaída, y el embarazo no protege a las mujeres de una recaída. En un estudio reciente, el 52% de las mujeres embarazadas y el 58% de las mujeres no embarazadas tuvieron recurrencias durante las 40 semanas posteriores a la interrupción del litio (Am. J. Psychiatry, 157 [2]: 179-84, 2000).

No hay contraindicaciones para el litio o

Depakote usar durante el segundo y tercer trimestre. La exposición en el primer trimestre a Depakote se asocia con un riesgo del 5% de defectos del tubo neural. La exposición prenatal al litio en el primer trimestre se asocia con un mayor riesgo de malformaciones cardiovasculares.

Aunque el litio es claramente teratogénico, el grado de riesgo se ha sobreestimado previamente. El informe del Registro internacional de bebés expuestos al litio hace casi 35 años estimó que el riesgo de Las malformaciones cardiovasculares, especialmente la anomalía de Ebstein, asociadas con la exposición en el primer trimestre aumentaron aproximadamente 20 veces Pero seis estudios posteriores muestran que el riesgo aumenta no más de 10 veces (JAMA 271 [2]: 146-50, 1994).

Debido a que la anomalía de Ebstein es tan rara en la población general (aproximadamente 1 de cada 20,000 nacimientos), el riesgo absoluto de tener un niño con esta malformación después de la exposición del primer trimestre al litio es solo de 1 en 1,000 a 1 en 2,000.

Manejo del trastorno bipolar durante el embarazo

Entonces, ¿cómo maneja la enfermedad bipolar en las mujeres que desean quedar embarazadas o tener un embarazo no planificado? Los médicos no deben detener o continuar arbitrariamente los estabilizadores del estado de ánimo en estos pacientes. La decisión debe basarse tanto en la gravedad de la enfermedad como en los deseos del paciente; Esto requiere una discusión cuidadosa con el paciente sobre los riesgos relativos de recaída y exposición fetal.

Un enfoque razonable en pacientes con una forma más leve de la enfermedad, que pueden haber tenido un episodio en el pasado lejano, es descontinuar el estabilizador del estado de ánimo mientras intentan quedar embarazadas o cuando quedan embarazada. Pueden reanudar la medicación si comienzan a mostrar signos de deterioro clínico durante el embarazo. Este enfoque puede plantear un problema en las mujeres que tardan más de unos meses en concebir, ya que el riesgo de recaída aumenta cuanto más tiempo un paciente deja de tomar medicamentos.

El mejor de los casos en las mujeres con una enfermedad más leve es permanecer en el estabilizador del estado de ánimo al intentar quedar embarazada y suspender el tratamiento tan pronto como sepan que están embarazadas. Las mujeres deben conocer su patrón de ciclo para que puedan suspender el medicamento lo suficientemente pronto como para evitar la exposición durante un momento crítico del desarrollo de los órganos.

Dejar la medicación puede ser más difícil para aquellos con antecedentes de múltiples episodios de ciclismo. Explicamos a tales pacientes que puede ser razonable permanecer en el estabilizador del estado de ánimo y asumir un pequeño riesgo para el feto. Si una mujer con litio decide continuar el tratamiento, debe hacerse una ecografía de nivel II aproximadamente a las 17 o 18 semanas de gestación para evaluar la anatomía cardíaca fetal.

Es una situación más delicada cuando un paciente así se estabiliza en Depakote. Litio es menos teratogénico, por lo que a menudo cambiamos a una mujer con Depakote a litio antes de quedar embarazada. Eso no significa que nunca usemos Depakote durante el embarazo. Pero cuando lo hacemos, prescribimos 4 mg de ácido fólico por día durante aproximadamente 3 meses antes de que intenten concebir y luego durante el primer trimestre debido a los datos que sugieren que esto puede minimizar el riesgo de tubo neural defectos

No descontinuamos o bajamos la dosis de litio o Depakote cerca del final del embarazo o durante el trabajo de parto y el parto debido a la incidencia de cualquier tipo de La toxicidad neonatal asociada con la exposición periparto a estos medicamentos es baja, y las mujeres bipolares tienen un riesgo cinco veces mayor de recaída en el posparto. período. Es por eso que también reanudamos la medicación en mujeres que han dejado de tomarla aproximadamente a las 36 semanas de gestación o 24 a 72 horas después del parto.

Por lo general, se aconseja a las mujeres bipolares que toman litio que difieran la lactancia porque este medicamento se secreta a la leche materna y hay algunos informes anecdóticos de toxicidad neonatal asociada con la exposición al litio en la leche materna. Los anticonvulsivos no están contraindicados durante la lactancia. Dado que la privación del sueño es uno de los precipitantes más fuertes del deterioro clínico en pacientes bipolares, nosotros sugiera que las mujeres bipolares difieran la lactancia materna, a menos que exista un plan claramente establecido para garantizar que tenga suficiente dormir.

Sobre el Autor: El Dr. Lee Cohen es psiquiatra y director del programa de psiquiatría perinatal en el Hospital General de Massachusetts, Boston.

Fuente: Family Pratice News, octubre. 2000

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