Monitoreo de EEG en ECT: una guía para la eficacia del tratamiento
Richard Abrams es dueño de Somatics, Inc., fabricante del dispositivo Thymatron ECT. Al menos cuando escribió la 'biblia' en ECT (Electroconvulsive Therapy, Oxford University Press), su promoción del Thymatron fue sutil. Este artículo es poco más que un anuncio descarado de los productos de su empresa.
"El dispositivo clínico Thymatron © DGx fabricado por Somatics Inc. proporciona tres medidas cuantitativas de la incautación del EEG... En 1997, Somatics introdujo un EEG patentado asistido por computadora sistema de análisis para usar con su dispositivo ECT para obtener las medidas analíticas espectrales de potencia EEG y coherencia para la rutina uso clínico ".
Como para evitar cualquier crítica potencial, Abrams menciona a la competencia, Mecta, pero agrega: "La importancia clínica de estas medidas no se ha examinado prospectivamente ..."
En otras palabras, las características del Thymatron están respaldadas por investigaciones (curiosamente, realizadas por Abrams y sus amigos), pero las de Mecta no.
Una vez más, el Rey vende sus productos... y lo hace bien. Se está volviendo bastante hábil en esto. Espero ansiosamente el infomercial y el tema musical, todo del Don LaPrie de ECT.
por Max Fink, M.D. y Richard Abrams, M.D.
Psychiatric Times, mayo de 1998
Durante más de 50 años, los médicos hemos administrado terapia electroconvulsiva con poco para guiarnos a decidir si una convulsión inducida en particular es un tratamiento efectivo. Al principio pensamos que la piloerección o la dilatación pupilar predecían la eficacia de una convulsión, pero estos signos eran difíciles de evaluar y nunca fueron sometidos a experimentos controlados.
La duración de la convulsión motora se examinó a continuación, y en las evaluaciones de las convulsiones en forma unilateral y TEC bilateral, parecía razonable opinar que un mínimo de 25 segundos definió una buena convulsión (Fink y Johnson, 1982). En estudios de TEC unilateral y bilateral con umbral y dosis de energía supraestrés, las duraciones de las convulsiones motoras fueron mayor de 25 segundos, sin embargo, la condición de umbral unilateral produjo cursos de tratamiento ineficaces (Sackeim et al., 1993). De hecho, la nueva experiencia encuentra que las convulsiones más largas no son necesariamente mejores para determinar la eficacia (Nobler et al., 1993; Krystal et al., 1995; McCall et al., 1995; Shapira et al., 1996). La aparición de una convulsión prolongada, poco desarrollada, de bajo voltaje de longitud indeterminada y supresión postictal deficiente es un claro llamar a la reestimulación a una dosis más alta, con la expectativa de inducir un tiempo más corto, mejor desarrollado y clínicamente más efectivo incautación.
El ataque EEG
Los dispositivos modernos de ECT de pulso breve brindan la posibilidad de controlar la convulsión mediante un electroencefalograma, un electrocardiograma y, últimamente, un electromiograma. Durante una década ha sido factible examinar las características electrográficas de la convulsión del EEG, así como su duración. El EEG generalmente desarrolla secuencias estampadas que consisten en ondas agudas y picos de alto voltaje, seguidas de ondas rítmicas lentas que terminan abruptamente en un punto final bien definido. Sin embargo, en algunos tratamientos, la actividad de los picos está mal definida y las ondas lentas son irregulares y no tienen un voltaje particularmente alto. También es difícil definir el punto final, ya que el registro muestra un período de aumento y disminución seguido de una terminación imprecisa. ¿Podrían estos patrones estar relacionados con la eficacia del tratamiento?
Una sugerencia fue que las convulsiones inducidas bilateralmente se caracterizaron por una mayor ictal de crisis media amplitud en la banda de frecuencia de dos a cinco hertzios que las inducidas por TEC unilateral (Krystal et al., 1993). Además, las incautaciones en la TEC bilateral mostraron una mayor simetría interhemisférica (coherencia) durante el convulsiones y supresión (aplanamiento) más pronunciada de las frecuencias de EEG en el postictal inmediato período. En otras palabras, las convulsiones inducidas bilateralmente fueron más intensas y se distribuyeron más ampliamente en ambos hemisferios que las convulsiones inducidas con estimulación unilateral.
La relevancia clínica de estas observaciones se deriva de la ventaja terapéutica informada con frecuencia de la TEC bilateral sobre la unilateral en el alivio de la depresión (Abrams, 1986; Sackeim et al., 1993). La aparente validez de estas observaciones llevó a otros a examinar específicamente el valor clínico predictivo de los patrones de EEG descritos.
Los datos de EEG de Nobler et al. (1993) provienen de estudios de pacientes que reciben TEC y terapia de estimulación energética unilateral o bilateral, ya sea en el umbral o dos veces y media (Sackeim et al., 1993; 1996). A los pacientes que recibieron TEC de umbral unilateral les fue mal en comparación con aquellos que recibieron TEC bilateral. Sin embargo, independientemente de la colocación del electrodo, aquellos pacientes que exhibieron una mayor amplitud de onda lenta del electroencefalograma medioectal y un electroencefalograma posictal mayor. la supresión experimentó una mayor mejoría clínica y alivio de la depresión (Nobler et al., 1993), confirmando las observaciones de Krystal et al. Alabama. (1993). Amplitudes espectrales inmediatas posteriores al estímulo y EEG midictal mayores, mayor coherencia interhemisférica inmediata posterior al estímulo y mayor postictal la supresión se informó con estímulos de dosis más altos (dos veces y media del umbral) en comparación con estímulos apenas por encima del umbral (Krystal et al., 1995). En otro estudio, la mejoría clínica en la depresión se correlacionó mejor con la evidencia de una reducción postictal inmediata tanto en la amplitud como en la coherencia del electroencefalograma (Krystal et al., 1996).
Estos análisis de la convulsión EEG muestran la promesa de definir una convulsión clínicamente efectiva. Los dispositivos de ECT de pulso breve disponibles permiten un examen visual del registro de convulsiones para que podamos estimar la presencia y duración de la actividad de los picos y el desarrollo de actividad rítmica de onda lenta de alto voltaje, medir la duración de la actividad de ataque total y evaluar el punto final del ajuste (preciso o impreciso).
En estudios de investigación recientes, los métodos de análisis EEG han sido complejos. Los investigadores a menudo usan sofisticados grabadores de instrumentación multicanal y sistemas informáticos analíticos de EEG que generalmente no son disponible en entornos clínicos, pero sus elegantes hallazgos son consistentes con las observaciones visuales de los registros proporcionados por la clínica Dispositivos de TEC.
Medición de convulsiones EEG
Los fabricantes de dispositivos ECT proporcionan cierta cuantificación de los cambios en el EEG. El clínico Thymatron? Dispositivo DGx fabricado por Somatics Inc. proporciona tres medidas cuantitativas del EEG de convulsiones: índice de energía de convulsión (integración de la energía total de la convulsión), índice de supresión postictal (grado de supresión al final de la convulsión) y el índice de concordancia de punto final (una medida de la relación de los puntos finales de las determinaciones de convulsión EMG y EEG cuando simultáneamente grabado).
En 1997, Somatics introdujo un sistema patentado de análisis EEG asistido por computadora para usar con sus Dispositivo ECT para obtener las medidas analíticas espectrales de potencia y coherencia del EEG para la rutina clínica utilizar.
En su nuevo dispositivo Spectrum 5000Q, Mecta Corporation pone a disposición los algoritmos EEG derivados de la investigación de Krystal y Weiner (1994) y con licencia de la Universidad de Duke para ayudar a los médicos a determinar mejor la calidad y la eficacia del individuo convulsiones La importancia clínica de estas medidas no se ha examinado prospectivamente, sin embargo, las medidas proporcionan índices cuantitativos accesibles de el EEG de incautación que promete una aplicación clínica y proporciona los medios para establecer su validez (Kellner y Fink, 1996).
Para la aplicación inmediata, los médicos pueden examinar visualmente los resultados de EEG disponibles para evidenciar una buena intensidad de ataque y generalización. Los criterios actuales para una convulsión efectiva incluyen una estructura ictal sincrónica, bien desarrollada y simétrica con alta amplitud en relación con la línea base; una espiga distinta y una fase midictal de onda lenta; pronunciada supresión postictal; y una respuesta sustancial de taquicardia. Estos son criterios razonables basados en la experiencia actual. Otra medida, la de coherencia interhemisférica (simetría), se puede estimar visualmente a partir de un grabación EEG de dos canales cuando se tiene cuidado de colocar los electrodos de grabación simétricamente sobre ambos hemisferios
En las Figuras 1, 2a y 2b se muestran ejemplos de ataques inadecuados y adecuados. Estas muestras se derivan de un estudio en curso que involucra estimaciones de dosis de energía en el primer tratamiento de un hombre de 69 años con depresión mayor recurrente. En las dos primeras estimulaciones, se aplicaron energías del 10% (50 milicombombas) y del 20% (100 milicombombas). En la tercera aplicación, se aplicó energía del 40% (201 milicoulombs). La colocación del electrodo fue bilateral.
EEG de intersección
En los pacientes que recibieron un curso de TEC, los registros de EEG realizados en los días posteriores a los tratamientos mostraron efectos profundos y persistentes. Con las convulsiones repetidas, el EEG mostró un aumento progresivo en las amplitudes, una desaceleración y una mayor ritmicidad de frecuencias, y el desarrollo de patrones de ráfaga. Estos cambios en las características del EEG se relacionaron con el número de tratamientos, su frecuencia, tipo de dosis energética y eléctrica, diagnóstico clínico, edad del paciente y resultado clínico (Fink y Kahn, 1957).
La mejora en el comportamiento del paciente del estudio de Fink y Kahn (1957) (observado como una disminución en la psicosis, levantamiento de estado de ánimo deprimido y disminución de la agitación psicomotora) se asoció con el desarrollo de altos grados de EEG cambio. Las características del EEG predijeron qué pacientes habían mejorado y cuáles no.
La asociación fue cuantitativa: cuanto mayor era el grado de desaceleración de las frecuencias de EEG y cuanto antes aparecía la desaceleración de "alto grado", más temprano y más dramático era el cambio de comportamiento. Los pacientes de edad avanzada desarrollaron cambios en el EEG temprano, mientras que los adultos más jóvenes a menudo fueron lentos en mostrar los cambios. En algunos pacientes, el EEG no disminuyó a pesar de muchos tratamientos, excepto cuando los tratamientos se administraron con mayor frecuencia durante la semana.
Sackeim et al. Confirmaron la asociación entre la disminución del EEG interictal inducida por TEC y la mejoría en la depresión. (1996). Los registros de EEG se examinaron en diferentes momentos durante el curso del tratamiento en 62 pacientes deprimidos que recibieron ECT unilateral o bilateral en el umbral o altas dosis de energía. La TEC produjo un marcado aumento a corto plazo en el poder delta y theta, el primero de los cuales resultó de formas efectivas de TEC. Los cambios en el EEG ya no estaban presentes en el seguimiento de dos meses. Los autores concluyeron que la inducción de la actividad de onda lenta del EEG en la corteza prefrontal estaba vinculada a la eficacia de la TEC.
Una aplicación clínica importante de la metodología EEG es determinar la idoneidad de un curso de TEC. Cuando no se produce un cambio clínico de manera oportuna, el EEG de intersección puede examinarse visualmente o mediante análisis informático. La falla del EEG desde el frontal conduce a mostrar una actividad delta y theta bien definida después de varios tratamientos sugiere que los tratamientos individuales fueron inadecuados. En esos momentos, la técnica de tratamiento debe ser reexaminada para su adecuación (es decir, suficiente electricidad dosis, elección de la colocación del electrodo, uso simultáneo de drogas), o la frecuencia de los tratamientos debe ser aumentado. Si el paciente no mejora a pesar de una disminución del EEG aparentemente suficiente, el diagnóstico y el plan de tratamiento deben ser reexaminados.
El renovado interés en el EEG de incautación como marcador de adecuación de incautación, y en el EEG de intersección como un El marcador de la adecuación del curso de la TEC es probable que subyazca en la próxima fase de investigación sobre la fisiología de la TEC.
El Dr. Fink es profesor de psiquiatría y neurología en la Universidad Estatal de Nueva York en Stony Brook. Es autor de Convulsive Therapy: Theory and Practice (Raven Press) y fundador de la revista trimestral Convulsive Therapy.
El Dr. Abrams es profesor de psiquiatría en la Escuela de Medicina de Chicago. Ha llevado a cabo investigaciones científicas y clínicas básicas sobre TEC durante más de 25 años y ha escrito más de 70 artículos, libros y capítulos sobre TEC.
Referencias
Abrams R (1986), ¿La terapia electroconvulsiva unilateral es realmente el tratamiento de elección en la depresión endógena? Ann N Y Acad Sci 462: 50-55.
Fink M, Johnson L (1982), Monitoreo de la duración de las convulsiones de terapia electroconvulsiva: comparación de los métodos ™ cuff ¹ y EEG. Arch Gen Psychiatry 39: 1189-1191.
Fink M, Kahn RL (1957), Relación de la actividad delta EEG con la respuesta conductual en electrochoque: estudios seriados cuantitativos. Arch Neurol Psychiatry 78: 516-525.
Kellner CH, Fink M (1997), Adecuación de ataques: ¿EEG tiene la clave? Convuls Ther 12: 203-206.
Krystal AD, Weiner RD (1994), adecuación terapéutica de convulsiones de TEC. Convuls Ther 10: 153-164.
Krystal AD, Weiner RD, Coffey CE (1995), El EEG ictal como marcador de intensidad de estímulo adecuada con TEC unilateral. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 7: 295-303.
Krystal AD, Weiner RD, Gassert D et al. (1996), La capacidad relativa de tres bandas de frecuencia de EEG ictal para diferenciar las convulsiones de TEC en función de la colocación del electrodo, la intensidad del estímulo y la respuesta terapéutica. Convuls Ther 12: 13-24.
Krystal AD, Weiner RD, McCall WV et al. (1993), Los efectos de la dosis de estímulo de la TEC y la colocación de electrodos en el electroencefalograma ictal: un estudio cruzado intraindividual. Biol Psychiatry 34: 759-767.
McCall WV, Farah BA, Raboussin D, Colenda CC (1995), Comparación de la eficacia de la TEC unilateral derecha titulada, de dosis moderada y fija, de dosis alta en pacientes de edad avanzada. Amer J Ger Psychiatry 3: 317-324.
Nobler MS, Sackeim HA, Solomou M et al. (1993), EEG manifestaciones durante la TEC: efectos de la colocación de electrodos y la intensidad del estímulo. Biol Psychiatry 34: 321-330.
Sackeim HA, Luber B, Katzman GP et al. (1996), Los efectos de la terapia electroconvulsiva en electroencefalogramas cuantitativos. Relación con el resultado clínico. Arch Gen Psychiatry 53: 814-824.
Sackeim HA, Prudic J, Devanand D et al. (1993), Efectos de la intensidad del estímulo y la colocación de electrodos sobre la eficacia y los efectos cognitivos de la terapia electroconvulsiva. N Engl J Med 328: 839-846.
Shapira B, Lidsky D, Gorfine M, Lerer B (1996), Terapia electroconvulsiva y depresión resistente: implicaciones clínicas del umbral convulsivo. J Clin Psychiatry 57: 32-38.
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