Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM)
Dos efectos secundarios potencialmente fatales de los medicamentos antipsicóticos: NMS y síndrome de serotonina. ¿Podrías reconocer estas emergencias psiquiátricas?
Prácticamente todos los medicamentos antipsicóticos, e incluso algunos agentes bloqueadores de la dopamina y antidepresivos, conllevan el riesgo de una reacción potencialmente mortal. Su capacidad para reconocer los síntomas e intervenir rápidamente puede salvar la vida de un paciente. Dos días después de ser ingresado en la UCI psiquiátrica por una exacerbación de la esquizofrenia paranoide, Scott Thorp, de 35 años, todavía no mejoraba. No solo continuó sufriendo síntomas psicóticos, sino que se quejó de sentirse "extremadamente intranquilo "y" nervioso ". Porque el Sr. Thorp estaba siendo tratado con el antipsicótico de alta potencia fármaco haloperidol (Haldol), el personal realizó una evaluación de rutina para los síntomas extrapiramidales (EPS) y reconoció su movimientos inquietos como acatisia, un efecto adverso común de tales medicamentos, en lugar de enfermedades agitación. La acatisia disminuyó después de que se administraron cuatro dosis del agente anticolinérgico mesilato de benztropina (Cogentin) durante dos días.
Pero el día 3, la condición del Sr. Thorp empeoró. Desarrolló la rigidez muscular de la tubería de plomo con resistencia de las extremidades superiores. Su presión sanguínea fluctuaba enormemente y tenía una leve taquicardia, con una frecuencia cardíaca de 108/114. Su enfermera también notó temblor y, para su sorpresa, incontinencia urinaria. En el cambio de turno, su temperatura era de 101.4 ° F (38.5 ° C), estaba confundido, letárgico y notablemente diaforético. La enfermera volvió a mirar la temperatura elevada y comenzó a sospechar una reacción adversa al haloperidol, y tenía razón. El señor Thorp había desarrollado síndrome neuroléptico maligno (SNM), un efecto secundario raro pero potencialmente mortal de los medicamentos antipsicóticos.1 Además de la temperatura elevada, el Sr. Thorp tenía otros disfunción sigsautonómica (que incluye hipertensión, taquicardia, incontinencia urinaria y diaforesis) y rigidez muscular, que son "rojas" banderas "para NMS. La enfermera se comunicó inmediatamente con el psiquiatra que lo atendió, quien ordenó suspender el haloperidol y transferir al Sr. Thorp a la UCI médica.
Allí, los resultados de laboratorio confirmaron un diagnóstico de SNM. Mostraron mayores niveles de deshidrogenasa láctica (LDH), creatina fosfoquinasa sérica (CPK), aspartato aminotransferasa (AST) y alanina aminotransferasa (ALT). El recuento de WBC del Sr. Thorp también fue elevado: otro hallazgo de laboratorio que confirma el NMS, en el que los niveles de WBC son tan altos como Se han reportado 40,000 / mm3.2 Los laboratorios del Sr. Thorp también revelaron que se había deshidratado y estaba hiperpotasémico Su análisis de orina reveló proteinuria y mioglobinuria, dos señales de deterioro muscular e indicadores tempranos de insuficiencia renal.
Reconociendo los signos de NMS
NMS es una emergencia médica extrema. Aunque ocurre en no más del 1% de los pacientes que toman medicamentos antipsicóticos, 1 NMS se desarrolla rápidamente y la muerte ocurre en aproximadamente el 10% de casos, en gran parte debido a las consecuencias de la rigidez y la deshidratación severas, incluyendo insuficiencia renal aguda, dificultad respiratoria y trombosis venosa profunda2,3. Se cree que el NMS es causado por una reducción aguda de la actividad de la dopamina como resultado de la dopamina inducida por fármacos. bloqueo. Fue descrito por primera vez en 1960 durante los primeros estudios de haloperidol, pero puede ocurrir con prácticamente cualquier medicamento antipsicótico. Aunque originalmente no se pensaba que NMS ocurriera con antipsicóticos "atípicos" más nuevos como clozapina (Clozaril) y risperidona (Risperdal), el síndrome se ha asociado tanto con esos agentes como con carbonato de litio (Eskalith, Lithane, Lithobid) y con antieméticos que bloquean la dopamina como la metoclopramida (Reglan) y la proclorperazina (Compazine) .1,2 NMS o efectos secundarios similares a NMS también pueden ocurrir con algunos antidepresivos, como los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) y antidepresivos tricíclicos. 2-4 Los signos de NMS generalmente aparecen dentro de las dos semanas posteriores al inicio del tratamiento o la dosificación del medicamento. está incrementado. La hipertermia, la rigidez muscular severa, la inestabilidad autonómica y los niveles cambiantes de conciencia son las cuatro características principales1,2. Temperaturas de 101 ° F (38.3 ° C) a 103 ° F (39.4 ° C) no son infrecuentes y, en algunos casos, se elevan hasta 108 ° F (42.2 ° C) .3 La rigidez del tubo superior extremidades que el Sr. Thorp exhibió es la forma más común de rigidez muscular, pero el movimiento de trinquete de las articulaciones conocido como rueda dentada también es visto Además, la rigidez muscular puede afectar el cuello y el pecho, provocando dificultad respiratoria. Como se vio con el Sr. Thorp, el rápido deterioro físico ocurre en el transcurso de dos o tres días. NMS puede ser difícil de reconocer. Puede ocurrir junto con un grupo de otros síntomas extrapiramidales y se ha asociado con distonía y parkinsonismo. Muchas veces, la acinesia, una desaceleración generalizada del movimiento, con fatiga, afecto embotado y falta de respuesta emocional, está presente en lugar de acatisia. La akinesia puede confundirse fácilmente con los síntomas vegetativos de un trastorno depresivo mayor. Además, varios trastornos tienen síntomas similares a los del SNM, como catatonia, enfermedades degenerativas del cerebro, golpe de calor, infecciones e hipertermia maligna.
El aumento de la temperatura causado por el NMS podría confundirse con un signo de neumonía o infección del tracto urinario. Pero los síntomas de confusión, desorientación, rigidez muscular y cambios rápidos de temperatura sin razón fisiológica siempre deben desencadenar una evaluación de los medicamentos de un paciente. La taquicardia, por ejemplo, puede ser un efecto secundario de medicamentos como la clozapina y clorhidrato de clorpromazina (Torazina) Además, la alta temperatura, la confusión y la desorientación generalmente no se ven con la psicosis. ¿Qué pacientes tienen más probabilidades de desarrollar SNM? El síndrome ocurre dos veces más a menudo en hombres que en mujeres, y los pacientes que han tenido episodios previos de SNM tienen un mayor riesgo de recurrencia. medicamentos, solos o en combinación, y cómo se administran aumentan el riesgo de SNM: titulación rápida o administración de dosis altas de un neurolépticos, medicamentos IM que forman un depósito y se liberan con el tiempo (llamada inyección de depósito), el uso de neurolépticos de alta potencia como haloperidol y clorhidrato de flufenazina (Prolixina), litio solo o en combinación con un antipsicótico, y la combinación de dos o más neurolépticos. El agotamiento y la deshidratación ponen a los pacientes que toman neurolépticos en mayor riesgo de SNM, al igual que la acinesia y la enfermedad cerebral orgánica. El síndrome también ocurre con mayor frecuencia en regiones geográficas calientes.
Brindar tratamiento y atención de apoyo.
Dadas sus complicaciones potencialmente mortales, NMS exige un reconocimiento temprano y una intervención inmediata. Se debe consultar a un psiquiatra o neurólogo con experiencia en SNM a los primeros signos de este síndrome. La intervención más crítica es suspender la terapia neuroléptica. Sin embargo, si el paciente recibió una inyección de depósito de acción prolongada, puede llevar hasta un mes controlar los síntomas. Los medicamentos que se usan con más frecuencia para tratar el síndrome son el mesilato de bromocriptina (Parlodel), un medicamento dopaminérgico antiparkinsoniano; y dantroleno sódico (Dantrium), un relajante muscular. Como se ve en el caso del Sr. Thorp, los anticolinérgicos como la benztropina, si bien son efectivos en el tratamiento de los síntomas extrapiramidales, no son útiles para tratar el SNM. A medida que se administran los medicamentos, esté alerta a la posible toxicidad o efectos adversos. Con dantroleno, existe un mayor riesgo de toxicidad hepática, así como de flebitis en el sitio IV. También deberá brindar atención de apoyo para controlar y reducir la fiebre, tratar infecciones secundarias y regular los signos vitales y la función cardíaca, respiratoria y renal. La insuficiencia renal se trata con hemodiálisis, según sea necesario. Dado que el paciente puede confundirse, determine si se necesitan medidas de seguridad adicionales. También se pueden solicitar sedantes. Un cambio de posición y una disminución de la estimulación ambiental pueden hacer que el paciente se sienta más cómodo. Comprensiblemente, NMS es doloroso y aterrador para el paciente y perturba emocionalmente a la familia. Tómese el tiempo para explicar qué ha sucedido y por qué, y para qué están diseñados los tratamientos. Con las medidas descritas, NMS generalmente se resuelve en una o dos semanas. El nivel de conciencia del paciente debería mejorar, y el delirio y la confusión deberían disminuir. Sin embargo, el episodio de psicosis del paciente puede continuar hasta que se reintroduzca un medicamento antipsicótico. Querrá hacer evaluaciones frecuentes del estado mental, monitorear I & O y evaluar los resultados de laboratorio. Una vez que los síntomas del SNM estén bajo control (e, idealmente, no hasta dos semanas después de que se hayan resuelto), se deben explorar medicamentos antipsicóticos alternativos. En algunos casos, puede ser necesario reintroducir gradualmente el antipsicótico original, un proceso llamado "rechallenge". El reto siempre debe comenzar con la dosis más baja posible y luego continuar gradualmente hacia arriba valoración. Sin embargo, debido al alto riesgo de que se repita el NMS, vigile de cerca al paciente para detectar síntomas extrapiramidales y otros efectos secundarios.
Un nuevo síndrome se parece al SNM
Síndrome de serotonina Es otra reacción farmacológica potencialmente fatal que se asemeja a NMS en su presentación. Hasta hace poco, se describía como NMS sin la participación de neurolépticos. El historial farmacológico es el factor más importante para distinguir entre los dos. (3) Considerando que el NMS resulta de el agotamiento del neurotransmisor dopamina, el síndrome serotoninérgico resulta de niveles excesivos de serotonina Por lo general, el exceso resulta de la combinación de un fármaco potenciador de la serotonina con un IMAO. Por ejemplo, el síndrome podría desarrollarse si un paciente deprimido con un IMAO se cambia a un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) como fluoxetina (Prozac) sin permitir un período de "lavado" suficiente para que el IMAO sea eliminado del cuerpo. Los síntomas incluyen hipertermia, así como cambios mentales, rigidez muscular o reflejos exagerados, inestabilidad autonómica y convulsiones o seudoconvulsiones. La evaluación integral y el reconocimiento temprano del SNM y el síndrome de serotonina son críticos para un resultado positivo. La enfermera que rápidamente reconoció los síntomas del Sr. Thorp, por ejemplo, literalmente podría haberle salvado la vida.
Referencias
1. Varcarolis, E. METRO. (1998). Trastornos esquizofrénicos. En E. METRO. Varcarolis
(Ed.), Fundamentos de la enfermería psiquiátrica de salud mental (3ª ed.), (Pp. 650 651). Filadelfia: W. SI. Saunders
2. Pelonero, A. L. y Levenson, J. L. (1998). Síndrome neuroléptico maligno: una revisión. Servicios psiquiátricos, 49 (9), 1163.
3. Keltner, N. L. (1997). Consecuencias catastróficas secundarias a las drogas psicotrópicas, Parte 1. Revista de Enfermería Psicosocial, 35 (5), 41.
4. "Revisiones clínicas: síndrome neuroléptico maligno". Serie MICROMEDEX Healthcare, 105. CD ROM. Englewood, CO: MICROMEDEX Inc. Copyright 1999.
NMS de un vistazo
| Signos y síntomas Hipertermia Rigidez muscular Disfunción autonómica como hipertensión, taquicardia, taquipnea, diaforesis e incontinencia. Cambio en el estado mental / alteración del nivel de conciencia Elevación de la creatina fosfoquinasa sérica WBC elevado Mioglobinuria |
Acidosis metabólica Medidas de enfermería Detener el medicamento neuroléptico Administre un agonista de dopamina como el mesilato de bromocriptina (Parlodel) y un relajante muscular como el dantroleno sódico (Dantrium) Tratar infecciones secundarias. Reducir la fiebre Mantener la hidratación Mantener la función respiratoria, cardiovascular y renal. |
Fuentes:
1. Varcarolis, E. METRO. (1998). Trastornos esquizofrénicos. En E. METRO. Varcarolis (Ed.), Fundamentos de enfermería psiquiátrica de salud mental (3ª ed.), (Pp. 650 651). Filadelfia: W. SI. Saunders
2. Pelonero, A. L. y Levenson, J. L. (1998). Síndrome neuroléptico maligno: una revisión. Servicios psiquiátricos, 49 (9), 1163.
3. Keltner, N. L. (1997). Consecuencias catastróficas secundarias a las drogas psicotrópicas, Parte 1. Revista de Enfermería Psicosocial, 35 (5), 41.
Diferenciar el SNM de otros trastornos médicos con signos similares.
| Diagnóstico competitivo Características distintivas del diagnóstico competitivo Hipertermia maligna Ocurre después de la anestesia general. Catatonia letal Síntomas similares sin exposición neuroléptica; comienza con excitación psicótica extrema en lugar de rigidez muscular severa Golpe de calor Piel caliente y seca; ausencia de rigidez Síntomas extrapiramidales severos y enfermedad de Parkinson. Ausencia de fiebre, leucocitosis, cambios autonómicos. Infección del SNC Convulsiones más probables; anomalías significativas en el líquido cefalorraquídeo |
Reacciones alérgicas a medicamentos Sarpullido, urticaria, sibilancias, eosinofilia Encefalopatía tóxica, toxicidad por litio Ausencia de fiebre; CPK bajo Delirio anticolinérgico Ausencia de rigidez; CPK bajo Infección sistémica más síntomas extrapiramidales graves. Puede parecer idéntico a NMS; evaluar a fondo y descartar infección Síndrome de serotonina Historial de drogas: tiende a desarrollarse a las pocas horas de tomar drogas que mejoran la serotonina |
Fuentes:
1. Pelonero, A. L. y Levenson, J. L. (1998). Síndrome neuroléptico maligno: una revisión. Servicios psiquiátricos, 49 (9), 1163.
2. Keltner, N. L. (1997). Consecuencias catastróficas secundarias a las drogas psicotrópicas, Parte 1. Revista de Enfermería Psicosocial, 35 (5), 41.
Sobre el Autor: CATHY WEITZEL, una enfermera certificada en enfermería psiquiátrica y de salud mental, es enfermera del personal Hospital Parcial Psiquiátrico para Adultos, Campus de St. Joseph, Centro Médico Regional Via Christi, Wichita, Kan.
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