La mente adulta del TDAH: conexiones de funciones ejecutivas

Durante décadas, se observó el síndrome ahora conocido como trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH o TDA) simplemente como una conducta infantil caracterizada por inquietud crónica, impulsividad e incapacidad para sentarse todavía. No se sabía mucho más sobre el TDAH o cómo afectó al cerebro.

En la década de 1970, el número de diagnósticos de TDAH aumentó cuando los médicos reconocieron que los niños hiperactivos también tenían problemas importantes para prestar atención a las tareas o escuchar a sus maestros.

Este descubrimiento allanó el camino para cambiar el nombre del trastorno en 1980 de "trastorno hipercinético" a "atención trastorno de déficit "y reconocer que algunos niños sufren problemas de falta de atención crónica sin hiperactividad

Ese cambio: de un enfoque exclusivo en la hiperactividad y el comportamiento impulsivo a un enfoque en la falta de atención como el principal problema del trastorno: fue el primer cambio de paradigma importante en la comprensión de este síndrome.

En los últimos años, ha habido otro cambio importante en nuestra comprensión de TDAH. Cada vez más, los investigadores reconocen que Síntomas de TDAH solapamiento con deficiencias en lo que los neuropsicólogos llaman disfunción ejecutiva. El término no se refiere a las actividades de los ejecutivos corporativos, sino a las funciones de gestión cognitiva del cerebro. El término se usa para referirse a los circuitos cerebrales que priorizan, integran y regulan otras funciones cognitivas.

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Inatención inconsistente

Todas las personas que he evaluado para el TDAH tienen algunos dominios de actividad donde pueden prestar atención sin dificultad. Algunos son artísticos y dibujan con atención. Otros son ingenieros de la infancia, construyen maravillas con bloques de Lego y, en años posteriores, reparan motores o diseñan redes de computadoras. Otros son músicos que se esfuerzan durante horas para aprender una nueva canción o componer una nueva pieza musical.

¿Cómo puede alguien que es bueno para prestar atención a algunas actividades ser incapaz de prestar atención a otras tareas que saben que son importantes? Cuando hago esta pregunta a los pacientes con TDAH, la mayoría dice algo como: "¡Es fácil! Si es algo en lo que estoy realmente interesado, puedo prestar atención. Si no me interesa, no puedo, independientemente de cuánto quiera ".

La mayoría de las personas sin TDAH responden a esta respuesta con escepticismo. "Eso es cierto para cualquiera", dicen. "Cualquiera prestará más atención a algo que les interesa que a algo que no les interesa". Pero cuando se enfrentan a algo aburrido que saben que tienen que hacer, quienes no tienen TDAH pueden hacerse centrarse en la tarea en cuestión. Las personas con TDAH carecen de esta capacidad a menos que sepan que las consecuencias de no prestar atención serán inmediatas y graves.

Metáforas para funciones ejecutivas

Imagine una orquesta sinfónica en la que cada músico toca muy bien su instrumento. Si no hay un director para organizar la orquesta, para indicar la introducción de los instrumentos de viento de madera o el desvanecimiento de las cuerdas, o para transmitir una interpretación general de la música a todos los jugadores, la orquesta no producirá buenos música.

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Los síntomas del TDAH pueden compararse con impedimentos, no en los músicos sino en el director. Por lo general, las personas con TDAH pueden prestar atención, iniciar y detener sus acciones, para mantener su estado de alerta y esfuerzo, y usar su memoria a corto plazo de manera efectiva cuando se dedica a ciertos favoritos ocupaciones. Esto indica que estas personas no son totalmente incapaces de ejercer atención, alerta o esfuerzo. Pueden tocar sus instrumentos muy bien, pero solo a veces. El problema radica en su incapacidad crónica para activar y administrar estas funciones de la manera correcta en el momento correcto.

Una forma de considerar esta visión más amplia de la atención como funciones ejecutivas es observar situaciones donde las tareas no se abordan de manera efectiva. Martha Bridge Denckla, M.D., profesora de neurología, pediatría y psiquiatría en la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins, en Baltimore, ha escrito sobre pacientes inteligentes sin discapacidades de aprendizaje específicas que tienen dificultades crónicas para lidiar de manera efectiva con las tareas. En Atención, memoria y función ejecutiva, ella compara a estas personas con un cocinero desorganizado que intenta poner una comida en la mesa.

“Imagine a un cocinero que se prepara para cocinar un plato determinado, que tiene una cocina bien equipada, que incluye estantes con todos los ingredientes necesarios, y que incluso puede leer la receta en el libro de cocina. Ahora imagine, sin embargo, que este individuo no toma de los estantes todos los ingredientes relevantes, no enciende el horno de manera oportuna para tenerlo al calor adecuado cuando se requiere en la receta, y no se ha descongelado el centro ingrediente. Se puede observar a este individuo corriendo hacia los estantes, buscando la próxima especia mencionada en la receta, apresurándose a descongelar la carne y calentar el horno fuera de secuencia. A pesar de poseer todo el equipo, ingredientes e instrucciones, es poco probable que este cocinero motivado pero desaliñado pueda cenar en la mesa a la hora señalada ".

El "cocinero motivado pero desaliñado" se parece mucho a una persona con TDAH grave que trata de cumplir una tarea pero no puede "lograrlo". El TDAH a menudo se describe a sí mismo como queriendo intensamente cumplir diversas tareas para las cuales no pueden activar, implementar y mantener al ejecutivo necesario funciones

Funciones ejecutivas y conciencia

Un hombre de 43 años vino a mi oficina con su esposa para ser evaluado por problemas de atención. Los dos hijos de la pareja habían recibido recientemente un diagnóstico de TDAH y se habían beneficiado del tratamiento. Cuando expliqué que la mayoría de los niños con TDAH tienen un padre u otro pariente cercano con TDAH, ambos padres rieron respondió: "Esas manzanas no han caído lejos del árbol". Ambos coincidieron en que el padre tenía más síntomas de TDAH que cualquiera de los dos. niños. Así es como la esposa describió a su esposo:

"La mayoría de las veces está totalmente separado. El sábado pasado se dispuso a arreglar una pantalla arriba. Fue al sótano para conseguir unas uñas. Abajo vio que el banco de trabajo era un desastre, por lo que comenzó a organizarlo. Luego decidió que necesitaba un tablero para colgar las herramientas. Entonces se subió al auto y fue a comprar el tablero. En el aserradero vio una venta de pintura en aerosol, así que compró una lata para pintar la barandilla del porche y llegó a su casa sin darse cuenta de que no había recibido el tablero, que nunca había terminado de ordenar el banco de trabajo, y que había comenzado a arreglar la pantalla rota que realmente necesitábamos fijo. Lo que necesita es mucha más conciencia de lo que está haciendo. Tal vez esa medicina que toman nuestros hijos pueda darle eso ".

De la descripción de esta esposa, uno podría concluir que el problema central del TDAH es esencialmente la falta de autoconciencia suficiente. Parece creer que si solo su esposo fuera más consciente de lo que está haciendo, no estaría tan desorganizado, saltando de una tarea a otra sin completar ninguna. Pero la mayoría de las personas no requieren una autoconciencia constante para completar las tareas de rutina. Para la mayoría de las personas, la mayoría de las veces, las operaciones de las funciones ejecutivas ocurren automáticamente, fuera del ámbito de la conciencia consciente.

Por ejemplo, mientras conducen un automóvil hacia el supermercado local, los conductores experimentados no hablan por sí mismos en cada paso del proceso. No tienen que decirse a sí mismos: "Ahora pongo la llave en el encendido, ahora enciendo el motor, ahora reviso mis espejos y me preparo para salir de mi camino de entrada", y así sucesivamente. Los conductores experimentados se mueven sin esfuerzo a través de los pasos involucrados en el arranque del automóvil, negociando tráfico, navegar la ruta, observar las normas de tránsito, encontrar un lugar para estacionar y estacionar coche. De hecho, mientras realizan estas tareas complejas, pueden estar sintonizando su radio, escuchando las noticias, pensando en lo que pretenden prepararse para la cena y manteniendo una conversación.

Incluso el ejemplo más simple de teclado en una computadora ilustra el punto. Si uno puede escribir con fluidez sin detenerse para seleccionar y presionar conscientemente cada tecla individual, la mente de uno es dejado libre para formular ideas y convertirlas en palabras, oraciones y párrafos que transmiten ideas a un lector. Interrumpir la escritura para enfocarse y presionar las teclas una a la vez cuesta demasiado tiempo y esfuerzo; no se puede hacer con mucha frecuencia si se quiere escribir de manera productiva.

Muchas otras tareas rutinarias de la vida diaria, por ejemplo, preparar una comida, comprar comestibles, hacer la tarea o participar en un reunión: implica una autogestión similar para planificar, secuenciar, monitorear y ejecutar las complejas secuencias de comportamiento requeridas. Sin embargo, para la mayoría de las acciones, la mayoría de las veces, esta autogestión opera sin plena conciencia o elección deliberada.

El problema del marido "inconsciente" no es que no piense lo suficiente sobre lo que está haciendo. El problema es que los mecanismos cognitivos que deberían ayudarlo a mantenerse en la tarea, sin sopesar las alternativas de manera constante y consciente, no están funcionando de manera efectiva.

El sistema de señalización del cerebro

Algunos podrían tomar la metáfora de mi orquesta literalmente y asumir que hay una conciencia especial en el cerebro que coordina otras funciones cognitivas. Uno podría imaginar a un hombre pequeño, un ejecutivo central en algún lugar detrás de la frente, que ejerce un control consciente sobre la cognición como un Mago de Oz en miniatura. Por lo tanto, si hay un problema con la ejecución de la orquesta, uno podría intentar "hablar" con el director, solicitando, o exigiendo, las mejoras necesarias en actuación.

De hecho, este supuesto "conductor", o conciencia de control, es a menudo el objetivo del estímulo, súplicas y demandas de padres, maestros y otras personas que intentan ayudar a quienes padecen TDAH. "¡Solo necesitas concentrarte y prestar atención a tu trabajo escolar de la misma manera que te enfocas en esos videojuegos!", Dicen. "¡Tienes que despertarte y poner el mismo esfuerzo en tus estudios que en jugar hockey!"

Alternativamente, pueden imponer castigos a las personas con TDAH o avergonzarlos por su falta de "obligarse a sí mismos" a hacer consistentemente lo que deben hacer. Estos críticos parecen suponer que la persona con TDAH solo necesita hablar enfáticamente con el "conductor" de sus propias operaciones mentales para obtener los resultados deseados.

En realidad, no hay un conductor consciente dentro del cerebro humano. Hay redes de neuronas que priorizan e integran todas nuestras funciones cognitivas. Si estas redes están deterioradas, como lo están en el TDAH, entonces es probable que esa persona se vea afectada en El manejo de una amplia gama de funciones cognitivas, sin importar cuánto desee. de otra manera.

Cómo ayuda la medicación

Ahora hay evidencia considerable de que las funciones ejecutivas del cerebro con discapacidad en el TDAH dependen principalmente, aunque no exclusivamente, en dos químicos neurotransmisores particulares: dopamina y noradrenalina

La evidencia más persuasiva de la importancia de estos dos químicos transmisores en el deterioro del TDAH proviene de estudios de tratamiento con medicamentos. Más de 200 estudios bien controlados han demostrado la efectividad de los estimulantes para aliviar los síntomas del TDAH. Estos medicamentos funcionan de manera efectiva para aliviar los síntomas del TDAH en un 70 a 80 por ciento de las personas diagnosticadas con este trastorno.

La acción principal de los medicamentos utilizados para el TDAH es facilitar la liberación e inhibir la recaptación de dopamina y noradrenalina en las sinapsis neurales de funciones ejecutivas de importancia crucial. La mejora producida por los estimulantes generalmente se puede ver dentro de 30 a 60 minutos después de que se administra una dosis efectiva. Cuando el medicamento ha desaparecido, los síntomas del TDAH generalmente reaparecen en su nivel anterior.

Los estimulantes no curan el TDAH; solo alivian los síntomas mientras cada dosis de medicamento está activa. En este sentido, tomar estimulantes no es como tomar dosis de un antibiótico para eliminar una infección. Es más como usar anteojos que corrigen la visión mientras se usan los anteojos.

Dado el alivio a menudo dramático de los síntomas experimentados por las personas con TDAH cuando toman estimulantes medicamentos, es muy difícil mantener la noción de que las deficiencias de TDAH equivalen a una falta de fuerza de voluntad.

Queda mucho más por aprender sobre cómo funcionan las complicadas redes neuronales del cerebro para mantener la amplia gama de funciones que abarca la "atención". Sin embargo, está claro que los impedimentos de las funciones ejecutivas, esos procesos cerebrales que organizan y activan lo que generalmente consideramos atención, no son el resultado de una insuficiencia fuerza de voluntad. Las alteraciones neural-químicas de las funciones ejecutivas del cerebro hacen que algunas personas sean buenas para prestar atención a actividades que les interesan tener una discapacidad crónica al enfocarse en muchas otras tareas, a pesar de su deseo e intención de hacer de otra manera.

[Obtenga este recurso gratuito: ¿Cómo se ve el trastorno de la función ejecutiva en los adultos?]

Este artículo es de Trastorno por déficit de atención: la mente desenfocada en niños y adultos por Thomas E. Brown, Ph. D., y publicado por Yale University Press. Reproducido con permiso. Él es un miembro de Panel de revisión médica de TDAH de ADDitude.

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La verdad sobre el TDAH: no es blanco y negro

El TDAH no es blanco y negro, donde uno tiene o no tiene las características, donde hay no "casi" o "un poco". El TDAH es más como un trastorno del estado de ánimo, que ocurre a lo largo de un continuo de gravedad. Todos ocasionalmente tienen síntomas de mal humor. Pero es solo cuando los síntomas de un trastorno del estado de ánimo interfieren significativamente con las actividades de un individuo durante más tiempo que es elegible para dicho diagnóstico.

Actualizado el 10 de diciembre de 2019