Tratamiento para la depresión y el TDAH: tratamiento seguro de los trastornos del estado de ánimo comórbidos

La depresión comórbida y el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) presentan un conjunto único de riesgos y desafíos. Cuando se producen conjuntamente, los síntomas de las afecciones se manifiestan de manera más grave de lo que lo harían de forma aislada. A veces, la depresión puede manifestarse como resultado de los síntomas del TDAH; Esto se llama depresión secundaria. Otras veces, la depresión se manifiesta independientemente del TDAH, pero sus síntomas aún pueden verse afectados por ella.

Para las personas con trastornos del estado de ánimo, tener TDAH comórbido se asocia con un inicio más temprano de depresión, hospitalizaciones más frecuentes por depresión, episodios más recurrentes y mayor riesgo de suicidio, entre otros marcadores.

El manejo y el tratamiento adecuados tanto del TDAH como de la depresión son, por lo tanto, cruciales. Las opciones para los pacientes actuales incluyen una variedad de tratamientos psicológicos y psicofarmacológicos, junto con enfoques más nuevos y de vanguardia. Los psicólogos, terapeutas y psiquiatras deben considerar las siguientes terapias y medicamentos para tratar a pacientes con comorbilidad.

TDAH y depresión.

Terapias psicológicas para el TDAH y la depresión

Como con cualquier tratamiento, el mejor enfoque para tratamiento de la depresión y el TDAH depende de las necesidades individuales del paciente. Los psicólogos y terapeutas a menudo pueden tratar la depresión usando estas cuatro terapias conductuales, o una combinación de ellas.

Terapia cognitivo conductual (TCC)

Fuertes estudios empíricos muestran que esta terapia es efectiva para tratar pacientes con depresión. En mi practica CBT generalmente es la primera línea de enfoque para las terapias psicológicas.

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La TCC se enfoca en las distorsiones cognitivas al ayudar a los pacientes a ser conscientes de sus pensamientos negativos y al desafiarlos a encontrar evidencia de ellos. El componente conductual, a su vez, aborda comportamientos autodestructivos, evasivos y de otra manera improductivos. Los pacientes pueden recibir herramientas, como habilidades de manejo de la ansiedad, para ayudarlos a ejecutar comportamientos positivos.

Sin embargo, la TCC es difícil de implementar cuando un paciente experimenta depresión severa, lo que dificulta pensar con claridad e impide que la terapia surta efecto. Los psicólogos y / o terapeutas siempre pueden regresar a la TCC una vez que la depresión del paciente haya mejorado hasta el punto en que puedan procesar mejor los pensamientos.

Terapia de aceptación y compromiso (ACT)

ACT enseña algunos principios de la TCC, pero en lugar de tratar de reestructurar el pensamiento negativo como lo hace la TCC, ACT dirige a los pacientes hacia el reconocimiento pasivo. Si un paciente tiene un pensamiento negativo, ACT le dice que no necesita aceptarlo como verdad, o poner energía en cambiarlo.

ACT también se centra en los valores. Particularmente con la depresión, los pacientes pueden sentirse inútiles, como si no contribuyeran mucho o no tuvieran un lugar en el mundo. Muchos pacientes con los que trabajo sienten que deben ser perfectos para ser aceptables, por ejemplo. ACT apunta a esta forma de pensar al pedirles a los pacientes que reconozcan y articulen sus sistemas de valores, y que ejecuten sus valores a través de relaciones, no de logros.

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Terapia Interpersonal (IPT)

Similar en algunos aspectos a ACT, IPT cae dentro de la psicoterapia tradicional o terapia de conversación, y se enfoca fuertemente en los roles que juegan las relaciones y las conexiones interpersonales.

Los pacientes sometidos a IPT considerarán la noción de que las buenas relaciones pueden ayudar con la depresión. Se les puede llevar a revisar sus relaciones y explorar si ciertas relaciones interrumpidas pueden ser una causa de depresión.

Como puede ser el caso con la terapia cognitiva, la IPT puede no ser efectiva en pacientes con depresión severa o depresión resistente al tratamiento (TRD). Los pacientes con estas afecciones, que literalmente pueden sentir que no pueden vivir otro día, pueden ser reacios a procesar sus relaciones de esta manera.

Terapia dialéctica conductual (DBT)

Originalmente conceptualizado para personas con trastorno límite de la personalidad, DBT desde entonces se ha utilizado para abordar una gran cantidad de afecciones y trastornos cerebrales, incluida la depresión.

DBT es una estrategia concreta y un tratamiento basado en habilidades. Se centra en cuatro módulos: atención plena, tolerancia a la angustia, regulación emocional y efectividad interpersonal y habilidades de asertividad. La atención plena puede ser especialmente útil para las personas con TDAH. Los pacientes con TDAH pueden beneficiarse al ser conscientes de sus posibles distracciones y de dónde vagan sus pensamientos, por ejemplo.

Al igual que CBT, DBT es otro enfoque de primera línea para mí. He descubierto en mi propia práctica que los pacientes deprimidos con TDAH llevar bien a DBT porque la terapia se enfoca fuertemente en habilidades y estrategias específicas que pueden ponerse en acción al instante. Si tengo un paciente con angustia aguda, encuentro que la DBT es la mejor terapia para usar de inmediato, junto con la medicación. En general, las terapias centradas en el comportamiento, como la DBT, tienden a ser mejores para abordar la angustia aguda.

Tratamientos psicofarmacológicos para el TDAH y la depresión

Se pueden usar varios medicamentos para tratar a pacientes con TDAH y depresión. Antes de recetar, los psiquiatras deben considerar posibles interacciones con medicamentos estimulantes y / o no estimulantes, y la presencia de depresión resistente al tratamiento o TRD. Un paciente con TRD puede no haber respondido bien a uno, dos o más antidepresivos u otros tratamientos, pero puede ser un candidato ideal para medicamentos y prácticas menos tradicionales.

Los psiquiatras y psicólogos deben comunicarse y coordinarse entre sí sobre los tratamientos de un paciente. No debe recaer sobre el paciente establecer comunicación entre sus proveedores médicos.

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)

Estos medicamentos, que permiten más serotonina en el cerebro, son los más comúnmente recetados para pacientes con depresión. Los ISRS incluyen:

• Citalopram (Celexa)
• Escitalopram (Lexapro)
• Fluoxetina (Prozac)
• Fluvoxamina (Luvox)
• ParoxetinaPaxil)
• Setraline (Zoloft)

Prozac, o fluoxetina, es más el antidepresivo clásico, mientras que algunos de los más nuevos, como Luvox o Zoloft, son antidepresivos que tienen cualidades anti-ansiedad.

Pacientes con trastorno obsesivo compulsivo (TOC), que es un trastorno de ansiedad, a menudo se recetan Luvox o Zoloft, por ejemplo. Los dos medicamentos son antidepresivos, pero también apuntan a esa naturaleza obsesiva ruminativa que puede conducir a la depresión.

En adultos, los efectos secundarios más comúnmente reportados a los ISRS son los efectos secundarios sexuales, que van desde la disfunción eréctil o la imposibilidad de alcanzar el orgasmo. Para los adolescentes, se pueden informar náuseas y / o un ligero aumento de peso.

Varios estudios han demostrado que los estimulantes y los no estimulantes no tienen un efecto de interacción con los ISRS, por lo que los pacientes con TDAH y depresión generalmente pueden tomar estos medicamentos simultáneamente sin ningún contraindicación.

Antidepresivos tricíclicos

Los tricíclicos se dirigen a más serotonina y noradrenalina, por lo que, dependiendo del paciente, esta clase más antigua de antidepresivos puede funcionar mejor. Los tricíclicos incluyen:

• Amitriptilina
• Amoxapina
• Desipramina (Norpramin)
• Doxepina
• ImipraminaTofranil)

En general, los pacientes con TRD se benefician más de los tricíclicos. Sin embargo, la mayoría de los pacientes no comienzan con tricíclicos debido a los muchos efectos secundarios asociados, que incluyen náuseas, mareos y ansiedad. Aún así, la experiencia de vivir con depresión crónica puede ser tan onerosa que los pacientes podrían estar dispuestos a tolerar algunos efectos secundarios negativos de los tricíclicos.

Una consideración para las personas con TDAH: se sabe que algunos tricíclicos tienen un efecto de interacción con medicamentos estimulantes.

Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)

Los IMAO son otra clase de antidepresivos que pueden atacar a uno o más neurotransmisores, que incluyen serotonina, dopamina y noradrenalina. Los IMAO comúnmente recetados incluyen fenelzina (Nardil) y tranilcipromina (parnate). Algunos IMAO pueden tener un efecto de interacción con medicamentos estimulantes para el TDAH.

Ciertos alimentos pueden causar reacciones graves; algunos pacientes no pueden comer ciertos quesos o consumir alcohol mientras toman IMAO.

Sin embargo, tengo pacientes que están más que dispuestos a nunca volver a comer queso si uno de los IMAO trabaja para ellos cuando nada más lo ha hecho.

Antidepresivos atípicos y medicación antipsicótica

Los antidepresivos atípicos incluyen:

• Bupropion (Wellbutrin, Forfivo XL, Aplenzin)
• Mirtazapina (Remeron)
• Trazodona (también para insomnio)
• Vortioxetina (Trintellix)

Estos medicamentos se dirigen a cosas que son muy diferentes a todas esas otras clases de medicamentos para la depresión, y son el resultado de nuestra comprensión cada vez mayor de que la depresión es matizada y no es la misma para todos paciente.

Los antipsicóticos pueden ayudar a los pacientes con depresión al ayudar a aflojar el tipo de pensamiento concreto y rígido que es común en pacientes con psicosis y también con depresión. A veces, los pensamientos de un paciente son tan fijos que es muy difícil salir de esa forma deprimida de pensar.

Los medicamentos antipsicóticos también pueden ser muy útiles para pacientes con depresión particularmente severa o TRD en la terapia de aumento. AripiprazolAbilify), Brexipipzol (Rexulti) y Quetiapina (Seroquel XR) son todos antipsicóticos que están aprobados por la FDA como terapias adicionales para TRD.

Si bien no está aprobado por la FDA, algunos psiquiatras usan litio fuera de etiqueta para aumentar el tratamiento de la depresión también.

Tratamientos de vanguardia para el TDAH y la depresión

Terapia electroconvulsiva (TEC)

El público tiene una percepción menos favorable de TEC, pero este tratamiento puede ser especialmente efectivo para ciertos pacientes.

La terapia, que consiste en colocar a los pacientes bajo anestesia y ejecutar corrientes eléctricas a través del cerebro a través de electrodos, es particularmente útil para personas con depresión catatónica y / o TRD.

La TEC también se ha utilizado en el tratamiento de la depresión geriátrica, y es un tratamiento efectivo para pacientes con alta riesgo de suicidio, como los hombres caucásicos mayores de 62 años, uno de los grupos suicidas más altos de todos demografía

En cuanto a los pacientes con TRD, la investigación indica que la TEC puede ser una intervención segura y útil en situaciones de alto riesgo. Una paciente mía embarazada, por ejemplo, estaba luchando con una enfermedad bipolar y estaba en alto riesgo de suicidio, pero no podía tomar medicamentos sin que interfirieran con su embarazo. En cambio, se sometió a una terapia electroconvulsiva y fue increíblemente útil para ella.

Las sesiones de TEC toman aproximadamente 10 minutos como máximo. Los pacientes generalmente necesitan someterse a dos o tres sesiones de TEC a la semana durante aproximadamente un mes, o aproximadamente de seis a doce tratamientos. La mejora se puede ver después de unos seis tratamientos.

Si bien es más seguro que las prácticas utilizadas hace décadas, los efectos secundarios de la TEC incluyen confusión, amnesia retrógrada, náuseas, dolores de cabeza y dolor muscular.

Estimulación Magnética Transcraneal (TMS)

También llamado estimulación magnética transcraneal repetitiva, este tratamiento no invasivo estimula las células nerviosas del cerebro. con campos magnéticos, dirigidos a partes como la corteza prefrontal que pueden mostrar una actividad anormalmente baja en personas deprimidas pacientes El mecanismo de acción no se comprende completamente, pero el tratamiento se realiza con una bobina magnética similar a una varita que se coloca contra el cuero cabelludo. Los pacientes están despiertos durante el procedimiento y sienten una sensación de golpeteo que corresponde a los pulsos de la bobina. La FDA permitió la comercialización de TMS como tratamiento para la depresión mayor en 2008.

Los pacientes que se someten a TMS pueden continuar con sus actividades normales inmediatamente después de las sesiones. Sin embargo, algunos efectos secundarios pueden incluir molestias en el cuero cabelludo, aturdimiento, espasmos leves y, en raras ocasiones, convulsiones. No existen efectos secundarios del funcionamiento cognitivo, como pérdida de memoria o confusión, asociados con el procedimiento. Este tratamiento no está indicado para pacientes con ningún metal en el cuerpo, o para personas con psicosis.

TMS es muy efectivo para TRD, muestran estudios. Un estudio de 2012 con 307 pacientes en 42 prácticas diferentes encontró que casi el 60% tenía significativamente menos síntomas depresivos después de TMS. Otro estudio en 2014 de más de 250 adultos encontró una reducción del 30% de los síntomas depresivos después de TMS incluso después de un año de seguimiento, lo cual es bastante significativo. Los resultados pueden durar seis meses, un año o más.

Algunos de mis propios pacientes con TRD han tenido éxito con TMS. La desventaja del tratamiento, sin embargo, es que es una inversión significativa en términos de tiempo y dinero. Cada sesión dura entre 20 y 40 minutos, y puede tomar de 25 a 30 sesiones diarias antes de que un paciente vea resultados. El precio total del tratamiento es de aproximadamente $ 10,000. Por lo general, las compañías de seguros cubren una parte del costo para los pacientes si al menos cuatro ensayos antidepresivos diferentes han fallado.

Infusiones de ketamina

La ketamina es un fármaco alucinógeno con propiedades que pueden ser muy útiles en el tratamiento de la depresión. El medicamento afecta el glutamato y el GABA, neurotransmisores excitadores e inhibitorios del cerebro.

La ketamina promueve conexiones sinápticas dentro del cerebro para el aprendizaje y la memoria, pero también puede bloquear otros receptores, lo que lleva a una acción antidepresiva rápida. Los estudios han demostrado que el medicamento reduce o elimina los síntomas de depresión muy agudos o angustiantes, incluidos los pensamientos suicidas. Otros estudios muestran que el 60 por ciento o más de los pacientes encuentran alivio de los síntomas depresivos con estas infusiones.

La droga, aún considerada experimental, se usa para casos severos de depresión resistente al tratamiento. Cuando otros medicamentos antidepresivos han fallado, y / o si hay suicidio agudo, las infusiones de ketamina pueden ser apropiadas.

La ketamina se administra por vía intravenosa durante aproximadamente 40 minutos, con dosis determinadas por el peso del paciente. Los pacientes están conscientes durante las infusiones. Algunos pueden informar percepciones extrañas o experiencias disociativas durante el procedimiento que generalmente desaparecen después. La primera sesión es la más intensa, pero los pacientes pueden volver a sus actividades normales aproximadamente 30 a 45 minutos después de la infusión. Algunos efectos secundarios conocidos incluyen náuseas, somnolencia y una sensación de extrañeza. El alivio generalmente toma de una a tres semanas, que es más corto de lo que se ve con la mayoría de los antidepresivos.

Al igual que TMS, las infusiones de ketamina son una inversión. El tratamiento típico abarca seis infusiones durante dos a cuatro semanas. Las infusiones no siempre están cubiertas por el seguro y pueden costar entre $ 300 y $ 800 por tratamiento.

La FDA solo ha aprobado la ketamina como anestésico hasta el momento, y no la ha aprobado como antidepresivo o para el tratamiento de la depresión. Aún así, el medicamento se está utilizando en clínicas con muchos buenos resultados e investigaciones muy prometedoras. Sin embargo, se necesitan estudios a largo plazo. El riesgo de adicción, por ejemplo, es desconocido, aunque los estudios preliminares muestran que esto no es común, probablemente porque las dosis son altamente monitoreadas y administradas por un médico.

En 2019, la FDA aprobó Esketamine, bajo la marca Spravato, un aerosol nasal que contiene propiedades de ketamina junto con un antidepresivo oral. Este medicamento está reservado solo para personas con TRD, y fue aprobado después de que los ensayos iniciales encontraron que el medicamento es extremadamente efectivo para reducir los síntomas de TRD. Los efectos secundarios de este tratamiento incluyen sedación, algunas experiencias disociativas, náuseas, ansiedad, vértigo y vómitos. Los proveedores de atención médica monitorean a los pacientes durante al menos dos horas después de que se administra la dosis. El medicamento también está disponible bajo un programa de Evaluación de Riesgos y Estrategia de Mitigación, por lo que los pacientes no pueden conducir u operar maquinaria pesada por el resto del día en que recibieron la droga, entre otros restricciones

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Actualizado el 25 de febrero de 2020