Síndrome de Tourette y trastorno de tics: una guía para médicos con TDAH

April 10, 2023 09:49 | Sindrome De Tourette
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Los trastornos de tics persistentes, incluido el trastorno de Tourette, afectan aproximadamente a uno de cada cincuenta niños en los EE. UU. según el investigaciones más recientes: más niños de lo que se pensaba anteriormente, y una cifra que tiene implicaciones importantes para los médicos.1 Además, los trastornos de tics son altamente comórbidos. Más del 80 % de los niños con el trastorno de Tourette tienen trastornos mentales, conductuales o del desarrollo concurrentes. El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y la ansiedad encabezan la lista de los más comúnmente diagnosticados. condiciones.2

Estos hechos y cifras sugieren que es más probable que los médicos se encuentren con trastornos de tics en el cuidado de pacientes pediátricos. Si bien los tics mejoran con el tiempo para muchos niños (algunos incluso experimentan remisión), pueden ser muy angustiantes y provocar problemas en la escuela y otros impedimentos funcionales. Más allá de comprender los trastornos de tics, los médicos deben ser conscientes de las condiciones y factores relacionados que pueden agravar los tics, así como las pautas actuales basadas en la evidencia para el tratamiento de los condición.

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¿Qué son los tics?

Los tics son movimientos o vocalizaciones repentinos, rápidos, recurrentes, no rítmicos y estereotipados que pueden ser de naturaleza simple o compleja.3 Los tics comúnmente involucran la cabeza y la parte superior del cuerpo y ocurren muchas veces al día, casi todos los días.

Tics motores y vocales

Tics motores y vocales simples comprenden movimientos, sonidos o ruidos repentinos, breves y sin sentido. Incluyen pero no se limitan a lo siguiente:

  • movimientos oculares (como parpadeo rápido)
  • movimientos de la boca (contracciones, muecas)
  • sacudidas de cabeza
  • carraspeo y gruñidos

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Tics motores y vocales complejos tienden a ser más lentos y más largos. Estos movimientos, sonidos y expresiones parecen tener un propósito para los demás. Incluyen, entre otros, los siguientes comportamientos:

  • gestos faciales
  • tocar objetos o a uno mismo
  • posturas anormales y tensión muscular
  • copropraxia (hacer gestos obscenos)
  • coprolalia (usar lenguaje obsceno)
  • palilalia y ecolalia (haciéndose eco de uno mismo y de los demás, respectivamente)

Los tics se consideran movimientos involuntarios, aunque se pueden suprimir brevemente. Los impulsos premonitorios, o las sensaciones desagradables subyacentes, como picazón, hormigueo o presión de algún tipo en una parte del cuerpo, generalmente preceden a los tics. Involucrar o expresar el tic generalmente alivia la sensación.

Trastornos de tics

Los tics se dividen en distintas categorías diagnósticas en el DSM-5. Los pacientes deben haber experimentado síntomas antes de los 18 años para merecer un diagnóstico de cualquiera de los siguientes trastornos de tics.

[Leer: Cómo se ve un trastorno de tics crónico]

  • Trastorno de Tourette, también conocido como síndrome de Tourette, comprende múltiples tics motores y al menos un tic vocal que haya persistido durante más de un año. Los tics motores y vocales no tienen que estar presentes al mismo tiempo, y pueden aumentar y disminuir en frecuencia. Se cree que hasta la mitad de los niños con el trastorno de Tourette no son diagnosticados.4
  • Trastorno persistente (crónico) de tics motores o vocales incluye tics motores o solo vocales (únicos o múltiples) que han persistido durante más de un año.
  • Trastorno de tic provisional es cuando los niños presentan tics motores y/o vocales por menos de un año. Los tics temporales son bastante comunes en la infancia, y hasta el 20 % de los niños en edad escolar los experimentan en algún momento.5

Comportamientos funcionales similares a los tics

Desde el comienzo de la pandemia, las tasas de comportamientos similares a los tics, especialmente en las niñas, se han disparado, lo que preocupa tanto a los pediatras como a las familias. Desde el inicio en la adolescencia y la falta de sensaciones premonitorias hasta los tics dramáticos y expresivos, estos comportamientos difieren de los síntomas descritos para los trastornos de tics en el DSM-5, y no responden a los tratamientos típicos para los tics.

Los investigadores creen que el aumento de los comportamientos similares a los tics funcionales puede estar parcialmente relacionado con videos populares en las redes sociales de jóvenes que muestran tics o comportamientos similares a los tics.6 Muchos pacientes, según los médicos, presentan comportamientos similares a los tics funcionales que se asemejan a los que se muestran en estos videos.6 Esto explica su apodo: 'TikTok tics'. Estresores psicosociales, soledad y distanciamiento social, así como condiciones preexistentes, como ansiedad y depresión, también puede predisponer a los adolescentes a estos comportamientos.6 Algunos investigadores incluso se refieren al fenómeno como una “enfermedad sociogénica masiva”.7

Tics: desarrollo y características adicionales

La mayoría de los tics siguen una trayectoria similar

Los tics suelen cambiar la ubicación anatómica, la frecuencia, el tipo, la complejidad y la gravedad con el tiempo. Los tics casi siempre comienzan en la cara y la cabeza en la primera infancia antes de progresar hacia el resto del cuerpo. Los tics faciales suelen aparecer por primera vez alrededor de los 5 y 6 años. Los tics vocales generalmente tienen un inicio más tardío, a menudo entre los 8 y los 12 años.

Los tics tienden a alcanzar su punto máximo de gravedad alrededor del comienzo de la pubertad y disminuyen en gravedad a mediados de la adolescencia. Hasta dos tercios de los niños ven una disminución sustancial o una remisión completa de sus tics al principio de la edad adulta.8

Aunque los trastornos de tics son más comunes en niños que en niñas,2 los tics a veces pueden ser más severos en las niñas.

Los tics con frecuencia coexisten con otras condiciones

Alrededor del 83 % de los niños con el trastorno de Tourette tienen al menos una afección mental, conductual o del desarrollo adicional como la siguiente:2

  • Ansiedad (61%)
  • TDAH (52%)
  • Dificultades de aprendizaje (34%)
  • Autismo (21%)

Además, alrededor de un tercio de las personas con el trastorno de Tourette tienen TDAH concurrente y trastorno obsesivo compulsivo (TOC).9 A menudo, las condiciones comórbidas tienen un impacto negativo en la calidad de vida, incluido el rendimiento escolar y las relaciones interpersonales, en los niños más que los tics solos.10,11

Los problemas del sueño son comunes en los niños con el trastorno de Tourette.12 Muchos niños con tics también experimentan episodios de agresión o “ataques de ira”, que parecen estar relacionados con la gravedad de los tics.13

Los factores ambientales influyen en los tics

Los tics no son comportamientos aprendidos, pero son sensibles a los factores ambientales. Los antecedentes, o desencadenantes, de los tics incluyen los siguientes, según lo respaldan los padres de niños con trastornos de tics:14

  • Lugares y situaciones. Alrededor del 78% de los padres dicen que el salón de clases de la escuela y los lugares públicos empeoran los tics de sus hijos.
  • Actividades. La televisión y los videojuegos exacerban mucho los tics en los niños, según el 92% de los padres. Llegar a casa de la escuela y hacer la tarea también son antecedentes de tic comúnmente informados.
  • Otra gente. Alrededor del 14% de los padres dicen que los tics de sus hijos empeoraron en presencia de una persona específica.
  • Experiencias internas. La ira, la frustración y otras emociones negativas parecen desencadenar tics más que las emociones positivas como la excitación (16% vs. 10%, respectivamente).

Aliviar los impulsos premonitorios refuerza los tics. Pero los tics también están sujetos a refuerzos externos positivos y negativos. Alrededor del 35 % de los padres dicen que los tics de sus hijos empeoran cuando otros se ríen, miran o preguntan sobre los tics. Quizás el reforzador de tic más fuerte para los niños, según el 72% de los padres, es decirles que dejen de “ticcar”. Cada uno de estos situaciones tiende a hacer que el niño sea más consciente de sí mismo y ansioso por sus tics, lo que lleva a un empeoramiento de la premonición urgir.

Además, los tics se refuerzan negativamente si a un niño se le permite abandonar un entorno o una actividad desagradable, como la tarea o las tareas domésticas, debido a sus tics. Hacer que algo malo desaparezca tiene una función similar a recibir una recompensa.

Los tics afectan la escuela y el aprendizaje

Aunque el deterioro no es parte de los criterios de diagnóstico para los trastornos de tics, los tics, y el estigma que los rodea, contribuyen a los problemas en la escuela y con la socialización.

  • Según la gravedad, los tics pueden interferir con la lectura, la realización de exámenes, la atención en clase y la participación en actividades extracurriculares como deportes y clubes sociales.
  • Aproximadamente la mitad de los niños con el trastorno de Tourette experimentan acoso.2 Algunos niños pueden tratar de camuflar o hacer frente a sus tics adoptando una personalidad de payaso de la clase o interrumpiendo el salón de clases de otras maneras.
  • Los factores estresantes normales relacionados con la escuela, como exámenes y tareas importantes, pueden empeorar los tics y crear un ciclo de refuerzo. Lo mismo ocurre con los niños ansiosos que se preocupan por controlar los tics en la escuela, especialmente si tienen coprolalia. Las condiciones concurrentes también pueden agravar los desafíos de aprendizaje.

Algunos estudiantes con tics pueden ser retirados del salón de clases o disciplinados por sus tics, lo cual es devastador para su experiencia educativa. Es especialmente problemático cuando consideramos que los niños negros e hispanos son disciplinados de manera desproporcionada en las escuelas. Además, aunque los niños de todos los grupos raciales y étnicos o niveles socioeconómicos experimentan tasas similares del trastorno de Tourette, los niños blancos aún tienen más probabilidades de recibir un diagnóstico que los niños negros e hispanos niños.15

Tratamientos de trastornos de tics

Si los tics no afectan la vida diaria del paciente, el Academia Americana de Neurología recomienda una conducta expectante, ya que los tics mejoran con el tiempo en muchos pacientes.16 También recomienda que los médicos informen a los pacientes y sus cuidadores sobre la progresión típica y la trayectoria de los tics. Los médicos también deben evaluar el TDAH, la ansiedad, el TOC y otras afecciones relacionadas en pacientes con tics.

Intervención conductual integral para tics

Debido a que los tics son tan sensibles a las influencias ambientales y se ven afectados por ellas, la terapia conductual se considera un tratamiento de primera línea para los trastornos de tics si los síntomas causan un deterioro funcional en los pacientes. La terapia conductual trabaja para eliminar o reducir las influencias que agravan los tics.

La intervención conductual integral para los tics (CBIT) es un tratamiento multicomponente que comprende los siguientes elementos:

  • Entrenamiento de reversión de hábitos (TRH) se centra en la relación urgencia-tic. Los niños aprenden a ser conscientes de los impulsos premonitorios y a participar de inmediato en una competencia, respuesta físicamente incompatible para disipar el impulso, en última instancia, reduciendo o rompiendo el alivio del tic conexión. Un niño que siente que le viene un tic de resoplido mientras inhala por la nariz, por ejemplo, inhalaría por la boca y exhalar por la nariz como una respuesta competitiva. (No puede resoplar mientras exhala). El niño participaría en la respuesta competitiva durante al menos un minuto, o hasta que el impulso se disipara.
  • Intervenciones basadas en funciones abordar los factores desencadenantes y reforzadores de tics externos. Los padres aprenderán a evitar responder a los tics a medida que ocurren (ya sea que la respuesta sea "buena" o "mala") y otras estrategias. Si comenzar con la tarea agrava los tics en un paciente, por ejemplo, el tiempo de inactividad después de la escuela puede ayudarlo a hacer una transición sin problemas a la actividad y reducir la gravedad de los tics. Los recesos programados para la tarea, además, funcionan bien para romper la conexión de tic-escape si a un niño se le ha permitido dejar la tarea durante mucho tiempo debido a sus tics. Los enfoques dependerán del paciente, pero el objetivo de este tratamiento es crear un ambiente neutral para los tics. La idea general es eliminar cualquier refuerzo, positivo o negativo, relacionado con los tics.

Medicamentos y tratamientos médicos para los trastornos de tics

Las siguientes intervenciones se prescriben comúnmente para tratar los trastornos de tics:

  • Agonistas alfa-2. guanfacina y clonidina reducen la gravedad de los tics en niños con trastornos de tics solos, y se sabe que reducen la gravedad de los tics y mejoran TDAH síntomas en personas con tics y TDAH. Están asociados con efectos secundarios leves.
  • A veces se utilizan neurolépticos (aripiprazol, risperidona, pimozida), aunque se asocian con efectos secundarios significativos. Los médicos deben recetar estos medicamentos si los beneficios superan los riesgos y controlar de cerca a los pacientes.
  • La toxina botulínica (inyecciones de Botox) puede ayudar a reducir los tics faciales en pacientes adolescentes.

Síndrome de Tourette y trastornos de tics: próximos pasos

  • Descripción general: ¿Qué es un trastorno de tics?
  • Autotest: Trastornos de tics en niños
  • Leer: ¿Cuál es la verdad sobre los trastornos de tics?

El contenido de este artículo se derivó, en parte, del seminario web ADDitude ADHD Experts titulado, “Pautas actuales para el tratamiento y las intervenciones conductuales para el síndrome de Tourette y los trastornos de tics” [Video Replay & Podcast #422], con John Piacentini, Ph. D., ABPP, que se transmitió el 22 de septiembre de 2022.

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Ver fuentes de artículos

1 Tinker, S. C., Bitsko, R. H., Danielson, M. L., Newsome, K. y Kaminski, J. w (2022). Estimación del número de personas con síndrome de Tourette y tics persistentes en los Estados Unidos. Investigación en psiquiatría, 314, 114684. https://doi.org/10.1016/j.psychres.2022.114684

2 Charanía, S. N., Danielson, M. L., Claussen, A. H., Lebrun-Harris, L. A., Kaminski, J. W. y Bitsko, R. h (2022). Victimización y perpetración del acoso entre niños estadounidenses con y sin síndrome de Tourette. Revista de Pediatría del Desarrollo y del Comportamiento: JDBP, 43(1), 23–31. https://doi.org/10.1097/DBP.0000000000000975

3 Asociación Americana de Psiquiatría. (2013). Trastornos de tics. En Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (5ª ed.).

4 Centros de Control y Prevención de Enfermedades. Datos y estadísticas del síndrome de Tourette (TS). Obtenido de https://www.cdc.gov/ncbddd/tourette/data.html#references

5 Kim, S., Greene, D. J., Bihun, E. C., Koller, J. M., Hampton, J. M., Acevedo, H., Reiersen, A. M., Schlaggar, B. L. y Black, K. j (2019). El trastorno de tic provisional no es tan transitorio. Sinformes cientificos, 9(1), 3951. https://doi.org/10.1038/s41598-019-40133-4

6 Pringsheim, T., Ganos, C., McGuire, J. F., Hedderly, T., Woods, D., Gilbert, D. L., Piacentini, J., Dale, R. C. y Martino, D. (2021). Comportamientos similares a tics funcionales de inicio rápido en mujeres jóvenes durante la pandemia de COVID-19. Trastornos del movimiento: Diario oficial de la Sociedad de Trastornos del Movimiento, 36(12), 2707–2713. https://doi.org/10.1002/mds.28778

7 Müller-Vahl, K. R., Pisarenko, A., Jakubovski, E. y Fremer, C. (2022). ¡Para! No es Tourette, sino un nuevo tipo de enfermedad sociogénica masiva. Cerebro: una revista de neurología, 145(2), 476–480. https://doi.org/10.1093/brain/awab316

8 Bloch, M. H, Peterson, B. S., Scahill, L., Otka, J., Katsovich, L., Zhang, H. y Leckman, J. F. (2006). Resultado en la edad adulta de los tics y la gravedad de los síntomas obsesivo-compulsivos en niños con síndrome de Tourette. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 160(1), 65–69. https://doi.org/10.1001/archpedi.160.1.65

9 Hirschtritt ME, Lee PC, Pauls DL, et al. Prevalencia de por vida, edad de riesgo y relaciones genéticas de trastornos psiquiátricos comórbidos en el síndrome de Tourette. JAMA Psiquiatría. 2015;72(4):325–333. doi: 10.1001/jamapsiquiatría.2014.2650

10 Eddy, c. M., Cavana, A. E., Gulisano, M., Calì, P., Robertson, M. M. y Rizzo, R. (2012). Los efectos del trastorno obsesivo-compulsivo comórbido y el trastorno por déficit de atención con hiperactividad en la calidad de vida en el síndrome de Tourette. Revista de neuropsiquiatría y neurociencias clínicas, 24(4), 458–462. https://doi.org/10.1176/appi.neuropsych.11080181

11 Rickets, E. J., Wolicki, S. B., Danielson, M. L., Rozenman, M., McGuire, J. F., Piacentini, J., Mink, J. W., Walk Up, J. T., maderas, D. W. y Bitsko, R. h (2022). Deterioro académico, interpersonal, recreativo y familiar en niños con Síndrome de Tourette y Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad. Psiquiatría Infantil y Desarrollo Humano, 53(1), 3–15. https://doi.org/10.1007/s10578-020-01111-4

12 Ghosh, D., Rajan, P. V., Das, D., Datta, P., Rothner, A. D. y Erenberg, G. (2014). Trastornos del sueño en niños con síndrome de Tourette. Neurología Pediátrica, 51(1), 31–35. https://doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2014.03.017

13 Conte, G., Valente, F., Fioriello, F. y Cardona, F. (2020). Ataques de ira en el síndrome de Tourette y el trastorno de tics crónicos: una revisión sistemática. Revisiones de neurociencia y biocomportamiento, 119, 21–36. https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2020.09.019

14 Himle, M. B., Capriotti, M. R., Hayes, L. P., Ramanujam, K., Scahill, L., Sukhodolsky, D. G., Wilhelm, S., Deckersbach, T., Peterson, A. L., Specht, M. W., Walk Up, J. T., Chang, S. y Piacentini, J. (2014). Variables asociadas con la exacerbación de tics en niños con tics crónicos. Modificación de comportamiento, 38(2), 163–183. https://doi.org/10.1177/0145445514531016

15 Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (2009). Prevalencia del síndrome de Tourette diagnosticado en personas de 6 a 17 años – Estados Unidos, 2007. MMWR. Informe semanal de morbilidad y mortalidad, 58(21), 581–585.

16 Pringsheim, T., Okun, M. S., Müller-Vahl, K., Martino, D., Jankovic, J., Cavanna, A. E., Woods, D. W., Robinson, M., Jarvie, E., Roessner, V., Oskoui, M., Holler-Managan, Y. y Piacentini, J. (2019). Resumen de recomendaciones de la guía práctica: Tratamiento de tics en personas con síndrome de Tourette y trastornos de tics crónicos. Neurología, 92(19), 896–906. https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000007466

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