Haga los beneficios del manejo intensivo de medicamentos para el TDAH al final
Un análisis del estudio de tratamiento de TDAH más grande jamás realizado en niños con TDAH.
¿Persisten los efectos del tratamiento del TDAH?
El Estudio de Tratamiento Multimodal del TDAH (Estudio MTA) es el estudio de tratamiento del TDAH más grande jamás realizado. Un total de 597 niños con ADHD-Combined Type (es decir, tenían síntomas desatentos e hiperactivos-impulsivos) fueron asignados aleatoriamente a 1 de 4 tratamientos: manejo de medicamentos, modificación del comportamiento para el TDAH, manejo de medicamentos + modificación del comportamiento (es decir, tratamiento combinado) o comunidad cuidado (CC). El tratamiento con medicamentos para el TDAH y la terapia conductual se seleccionaron porque tenían la más extensa base de evidencia para respaldar su eficacia, y los tratamientos alternativos y / o menos establecidos de TDAH no fueron investigado
La medicación para el TDAH y el tratamiento conductual proporcionados en el estudio de la MTA fueron mucho más rigurosos de lo que los niños suelen recibir en entornos comunitarios. El tratamiento con medicamentos comenzó con un extenso ensayo doble ciego para determinar la dosis óptima y la medicación para cada niño, y la efectividad continua del tratamiento de los niños fue monitoreada cuidadosamente para que se pudieran hacer ajustes cuando necesario. La intervención conductual incluyó más de 25 sesiones de capacitación para padres, un programa intensivo de tratamiento de campamento de verano y un amplio apoyo brindado por paraprofesionales en las aulas de los niños. Por el contrario, los niños en condición de cuidado comunitario (CC) recibieron los tratamientos que los padres optaron por seguir para sus hijos en la comunidad. Aunque esto incluía el tratamiento con medicamentos para la mayoría de los niños, parecía que este tratamiento era no se realizó con el mismo rigor que con los niños que recibieron tratamiento con medicamentos de los investigadores de la MTA.
Los resultados iniciales de este estudio histórico examinaron los resultados de los niños 14 meses después del inicio del tratamiento. Aunque los resultados de este complejo estudio no se prestan a un breve resumen, el patrón general sugirió que los niños que recibieron medicamentos intensivos el manejo, ya sea solo o en combinación con el tratamiento conductual, tuvo más resultados positivos que los niños que reciben terapia conductual sola o comunitaria cuidado. Aunque esto no fue cierto para todas las diferentes medidas de resultado consideradas (por ejemplo, síntomas de TDAH, relaciones entre padres e hijos, comportamiento de oposición, lectura, social habilidades, etc.), fue el caso de los síntomas primarios del TDAH, así como de una medida de resultado compuesta que incluía medidas de una amplia gama de diferentes dominios También hubo pruebas modestas de que los niños que recibieron tratamiento combinado obtuvieron mejores resultados en general que los niños que recibieron solo tratamiento con medicamentos.
En términos del porcentaje de niños dentro de cada grupo que ya no mostraban niveles clínicamente elevados de síntomas de TDAH y síntomas de trastorno de oposición desafiante, los resultados indicaron que el 68% del grupo combinado, el 56% del grupo de solo medicamentos, el 33% del grupo de terapia conductual y solo el 25% del grupo de atención comunitaria tenían niveles de estos síntomas que cayeron en la normalidad rango. Estas cifras resaltan que el tratamiento intensivo con medicamentos era más probable que produjera un nivel normalizado de TDAH y ODD centrales síntomas que la terapia conductual o la atención comunitaria, y que el tratamiento combinado se asoció con la tasa más alta de "normalización".
Como se señaló anteriormente, los resultados informados previamente para el Estudio MTA cubren el período de hasta 14 meses después del comienzo del tratamiento infantil. Una pregunta importante, pero aún sin respuesta, es la medida en que los beneficios del tratamiento persistieron después de que los niños ya no recibían los tratamientos intensivos proporcionados en el estudio. Por ejemplo, ¿persistieron los beneficios asociados con el tratamiento con medicamentos realizado cuidadosamente una vez que el estudio de los niños ya no se controlaba? Y, ¿hubo evidencia persistente de que la combinación de un tratamiento cuidadoso con medicamentos y una terapia conductual intensiva fue superior en general al tratamiento con medicamentos solo?
Los efectos persistentes de los tratamientos con MTA se examinaron en un estudio publicado recientemente en Pediatrics (MTA Cooperative Group, 2004. Estudio de tratamiento multimodal del Instituto Nacional de Salud Mental del TDAH: Resultados de 24 meses de estrategias de tratamiento para el TDAH, 113, 754-760.). En este informe, los investigadores de MTA examinaron cómo les iba a los niños 10 meses después de que todos los tratamientos relacionados con el estudio hubieran terminado. Durante estos 10 meses, los niños ya no recibían ningún servicio de tratamiento de los investigadores; en cambio, recibieron las intervenciones que sus padres seleccionaron para ellos de los proveedores de su comunidad.
Por lo tanto, los niños que recibieron tratamiento con medicamentos para el TDAH a través del estudio pueden o no haber continuado con la medicación. Y, si sus padres optaban por continuar el tratamiento con medicamentos, los investigadores de la MTA ya no los vigilaban cuidadosamente para que los ajustes del tratamiento se pudieran hacer cuando se indica. Del mismo modo, los niños que recibieron terapia conductual intensiva para los síntomas del TDAH ya no recibían dicho tratamiento a través del estudio. Los padres de estos niños podrían continuar con la intervención conductual de cualquier manera que pudieran. O bien, pueden haber optado por comenzar a tratar a su hijo con medicamentos.
Para examinar si los beneficios del tratamiento persistieron, los investigadores de la MTA examinaron datos de seguimiento de 24 meses en niños en 4 dominios diferentes: síntomas centrales del TDAH, síntomas del trastorno de oposición desafiante, habilidades sociales y lectura. También examinaron si el uso de estrategias de disciplina negativas e ineficaces por parte de los padres difería según la asignación inicial de tratamiento de los niños.
Resultados
En general, los resultados de los análisis de resultados de 24 meses fueron similares a los encontrados a los 14 meses. Para los síntomas centrales del TDAH y la ODD, los niños que recibieron tratamiento intensivo con medicamentos, ya sea solos o en combinación con terapia conductual: tuvo resultados superiores a los que recibieron solo terapia conductual intensiva o atención comunitaria Algunos, pero no todos los beneficios persistentes de haber recibido un tratamiento intensivo con medicamentos dependían de si los niños recibieron medicamentos durante una parte del intervalo de 10 meses desde que los servicios de tratamiento del estudio tuvieron terminado
En comparación con la magnitud de las diferencias que eran evidentes a los 14 meses, los resultados superiores para los niños que habían recibido tratamiento con medicamentos de los investigadores se redujo en aproximadamente un 50%. A los niños que habían recibido un tratamiento combinado no les fue significativamente mejor que a los que recibieron solo un tratamiento intensivo con medicamentos. Y, aquellos que recibieron tratamiento conductual intensivo no estaban mejor que los niños que habían recibido atención comunitaria de rutina.
Para comprender mejor la importancia clínica de estos hallazgos, los investigadores examinaron el porcentaje de niños en cada grupo que tenían niveles de síntomas de TDAH y ODD a los 24 meses que cayeron dentro del rango normal. Estos porcentajes fueron del 48%, 37%, 32% y 28% para los grupos combinados, solo de medicamentos, terapia conductual y atención comunitaria, respectivamente. Por lo tanto, como se encontró en la evaluación de resultados de 14 meses, las tasas de normalización de los síntomas de ADHD y ODD fueron más altas entre los niños cuyo tratamiento incluyó el componente de medicación intensiva MTA. Sin embargo, es digno de mención que, si bien los porcentajes de niños con niveles de síntomas normalizados no cambiaron esencialmente para la terapia conductual y grupos de atención comunitaria, habían disminuido sustancialmente para la combinación (es decir, del 68% al 47%) y solo medicamentos (es decir, del 56% al 37%) grupos
Para los otros dominios examinados: habilidades sociales, logros de lectura y uso de los padres de estrategias de disciplina negativas / ineficaces no hubo evidencia de diferencias significativas entre los grupos de tratamiento en resultados a 24 meses. Sin embargo, en el dominio de las habilidades sociales, los niños que recibieron tratamiento combinado tendieron a tener mejores resultados que los niños que recibieron solo tratamiento intensivo con medicamentos. Se encontraron resultados similares para el uso de los padres de disciplina negativa / ineficaz. Por lo tanto, siguió habiendo alguna indicación de que el tratamiento combinado puede haber sido más efectivo en algunos dominios que el manejo de medicamentos solamente.
Como análisis final, los investigadores examinaron el uso del tratamiento con medicamentos para el TDAH en niños de cada grupo en el período de resultado de 24 meses. El setenta por ciento de los niños en el grupo combinado y el 72% de los niños en el grupo de solo medicamentos todavía estaban tomando medicamentos. Por el contrario, el 38% de los niños en el grupo de terapia conductual habían comenzado a tomar medicamentos y el 62% de los niños que recibieron atención comunitaria estaban tomando medicamentos. Las dosis que recibieron los niños que recibieron tratamiento con medicamentos de los investigadores de la MTA fueron más altas que para otros niños.
Resumen e implicaciones
Los resultados de este estudio indican la superioridad persistente del tratamiento intensivo con medicamentos MTA para los síntomas de TDAH y ODD, incluso después de las familias. se les permitió seguir los tratamientos que prefirieron y los tratamientos intensivos relacionados con el estudio fueron reemplazados por la atención proporcionada por la comunidad médicos Aunque estos beneficios persistentes son alentadores, debe tenerse en cuenta que fueron menos robustos de lo que habían sido en la evaluación de resultados de 14 meses. Además, no hubo evidencia de que el tratamiento intensivo con medicamentos se asociara con mejores resultados en 24 meses en los otros dominios examinados. En general, por lo tanto, parece que los beneficios persistentes asociados con el tratamiento farmacológico realizado con cuidado fueron relativamente modestos.
Una razón probable para la disminución de los beneficios asociados con el tratamiento con medicamentos MTA es que varios niños terminaron el tratamiento con medicamentos completamente después de que finalizaran los servicios prestados por el estudio. Además, es poco probable que los niños que continúan con la medicación reciban el mismo nivel de control del tratamiento que los médicos de la MTA. Si este monitoreo cuidadoso de la efectividad del tratamiento con medicamentos continuara, es posible que estos niños hubieran continuado haciéndolo mejor de lo que se descubrió.
Aunque a los niños que habían recibido terapia intensiva de comportamiento solo no les iba tan bien, un porcentaje sustancial, es decir, el 32%, continuó mostrando niveles normalizados de síntomas de TDAH y ODD. Por lo tanto, esta es una evidencia adicional de la utilidad de la terapia conductual para el TDAH. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que muchos padres cuyo hijo había recibido terapia conductual optaron por comenzar el tratamiento con medicamentos para su hijo.
En conclusión, los resultados de este estudio indican que los beneficios del tratamiento con medicamentos de alta calidad persisten en cierta medida, incluso cuando este tratamiento ya no se proporciona. Aunque los beneficios persistentes fueron modestos en el mejor de los casos, los autores de la MTA señalan que incluso estos efectos modestos pueden tener importantes beneficios para la salud pública. Los resultados también sugieren que incluso el tratamiento multimodal intensivo realizado durante un período prolongado no elimina el impacto adverso del TDAH para la mayoría de los niños, y es probable que se requieran servicios de tratamiento de alta calidad proporcionados durante muchos años para ayudar a la mayoría de los niños a alcanzar su plenitud potencial.
Finalmente, estos resultados resaltan la necesidad apremiante de desarrollar nuevas intervenciones para el TDAH cuya eficacia se establezca a través de una investigación cuidadosamente realizada. Incluso cuando se proporciona de la manera más rigurosa posible, la medicación y la terapia conductual no tuvieron éxito en la normalización de los niveles de síntomas de TDAH y ODD para un gran porcentaje de niños. Por lo tanto, parece muy importante que los investigadores centren su atención en el desarrollo de intervenciones alternativas para el TDAH, y quizás en estrategias para prevenir el desarrollo del TDAH en primer lugar.
Sobre el Autor: El Dr. Rabiner es un investigador científico principal en la Universidad de Duke, un experto en TDAH infantil y autor del boletín por correo electrónico "Atención Investigación Actualización."
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