Cartas de 2 médicos de choque / investigadores en el país
Universidad de Ciencias de la Salud / The Chicago Medical School
Departamento de Psiquiatría y Ciencias del Comportamiento
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Norte de Chicago, Illinois 60064-3095
Teléfono 708.578.3331
10 de octubre de 1990
Subdirección de gestión de expedientes
FDA
Sala 4-62
5600 Fishers Lane
Rockville MD 20857
Re: 21 CFR Parte 882 (Docket No. 82P-0316): Dispositivos neurológicos; regla propuesta para reclasificar el dispositivo de terapia electroconvulsiva destinado al tratamiento de la depresión severa
Caballeros:
Tengo los siguientes comentarios sobre lo mencionado anteriormente
regla propuesta, que apareció en el Registro Federal, vol. 55,
Núm. 172, págs. 36578-36590, miércoles 5 de septiembre de 1990.
1. Limitación del uso previsto para la depresión severa, según lo definido por los criterios del DSM-III-R para el episodio depresivo mayor con melancolía. (sección IV, p. 36580)
a. Exclusión de los depresivos mayores no melancólicos.
Las 5 referencias citadas en apoyo de esta limitación propuesta están en su mayoría desactualizadas, 4 de ellas aparecieron entre 1953 y 1965, especialmente en vista de varias asignaciones aleatorias, doble ciego, estudios simulados controlados con TEC que demuestran la eficacia de la TEC en pacientes deprimidos que no cumplen con los criterios del DSM-III-R para el episodio depresivo mayor con melancolía, como sigue.
Freeman, Basson y Crighton (1978) encontraron una TEC real (N = 20) superior a la TEC falsa (N = 20) en pacientes que padecen "enfermedad depresiva", lo que los autores definido solo como un cambio de humor persistente que excede la tristeza habitual, acompañado por al menos uno de los síntomas de culpa, insomnio, retraso o agitación. Esta definición es sustancialmente menos restrictiva que la del episodio depresivo mayor DSM-III-R con melancolía, que requiere un mínimo de 10 características depresivas: al menos 5 para episodios depresivos mayores y al menos 5 más para melancolía.
West (1981) demostró la superioridad de la TEC genuina (N = 11) sobre la simulación (N = 11) en pacientes con "enfermedad depresiva primaria" diagnosticados según los criterios de Feighner, que son sustancialmente menos restrictivo que los del DSM-III-R para el episodio depresivo mayor con melancolía porque requieren solo 5 características depresivas para un "definitivo" o 4 para un "probable" diagnóstico.
Brandon et al (1984) encontraron una ventaja para genuino (N = 38) vs. simulación (N = 31) TEC en pacientes descritos solo como "depresión mayor", sin ninguna especificación en cuanto a endogenicidad, psicosis, melancolía o número o tipo de síntomas requeridos.
Gregory et al (1985) informaron una ventaja para genuino (N = 40) vs. simulación (N = 20) TEC en pacientes que cumplieron con los criterios de ICD-9 para el trastorno depresivo mayor (296.2 / 3), que se definen de manera muy simple y general como "un estado de ánimo deprimido generalizado y sombrío y miserable con cierto grado de ansiedad ", a menudo con actividad o agitación reducida e inquietud, y mucho menos restrictivo que los criterios del DSM-III-R para episodios depresivos mayores con melancolía.
Además, el propio resumen de datos de la FDA en apoyo de la reclasificación propuesta (sección IV párr. A, p. 36580) se basa en gran medida en el estudio de 1976 de Avery y Winokur (referencia de la FDA # 7) para respaldar la afirmación de que la TEC ejerce efectos antidepresivos más potentes que los antidepresivos tricíclicos. Sin embargo, el estudio de Avery y Winokur (1976) empleó solo un diagnóstico "probable" de depresión de Feighner, es decir, al menos cuatro síntomas depresivos, que son mucho menos restrictivos que los requisitos del DSM-III-R para un episodio depresivo mayor con melancolía.
Por lo tanto, la regla propuesta para limitar el uso de dispositivos de TEC en el tratamiento de la depresión mayor a pacientes que cumplen con los criterios del DSM-III-R para El episodio depresivo mayor con melancolía es injustificadamente restrictivo y debe ampliarse dejando caer "con melancolía" Calificatorio.
si. Exclusión de pacientes con esquizofrenia.
La posición de la FDA (p. 36582) que la evidencia con respecto a la eficacia de la TEC en la esquizofrenia no es concluyente porque se basa principalmente en los estudios anecdóticos y no controlados omiten la consideración de dos importantes asignaciones aleatorias, doble ciego, controladas con ECM simulada estudios:
Bagadia et al (1983) descubrieron que un curso de 6 TEC genuinas más placebo (N = 20) es terapéuticamente igual a un curso de 6 TEC falsas más 600 mg / día de clorpromazina (N = 18) en una muestra de 38 pacientes que cumplieron con los estrictos criterios de diagnóstico de investigación para esquizofrenia. Este estudio es notable por excluir pacientes con síntomas afectivos prominentes.
Brandon et al (1985) encontraron un curso de 8 TEC genuinas (N = 9) significativamente más efectivo que 8 TEC falsas (N = 8) en la reducción Puntuaciones de Montgomery-Asherg Schizophrenia Scale en una muestra de 17 pacientes diagnosticados como esquizofrénicos según el CATEGO basado en PSE programa.
Tomados junto con el estudio controlado por Taylor y Fleminger (1980) sobre ECM simulada citado por la FDA, estos informes proporcionan una fuerte evidencia científica de la eficacia de la TEC en la esquizofrenia.
C. Exclusión de pacientes con diagnóstico de manía.
Al tomar la posición (p. 36585) que se necesita más estudio científico para demostrar la efectividad de la TEC en la manía, la La FDA señala que ya conoce el "estudio prospectivo bien diseñado" de J.G. Small et al (1988). Quizás porque es el único estudio controlado sobre el tema, la FDA aparentemente decidió no darle mucho peso; Sin embargo, es necesario ubicar este estudio en una perspectiva que incluya el hecho de que prácticamente todos los libros de texto sobre La TEC y todos los médicos con experiencia en el uso de la TEC, están de acuerdo en que la TEC no es menos efectiva en la manía que en la melancolía. Además, el estudio de Small et al (1988) también debe considerarse en el contexto de una serie de estudios cuidadosamente realizados. estudios retrospectivos de revisión de gráficos extraídos de muestras de pacientes muy grandes tratadas durante muchos años (McCabe, 1976; McCabe y Norris, 1977; Thomas y Reddy, 1982; Black, Winokur y Nasrallah, 1987), que proporcionan evidencia convincente, si no definitiva, de un efecto antimaníaco sustancial de la TEC - de hecho, no existen datos contradictorios. En este sentido, el caso ya se consideraba probado por la mayoría de los expertos, y carecía solo de la "formalidad" de confirmación por un ensayo controlado como el de Small et al (1988)
Cabe señalar además que el reciente estudio de revisión de los cuadros de Black, Winokur y Nasrallah (1987), que muestra una eficacia mucho mayor de la TEC que el litio en el tratamiento de la manía, se realizó en la misma institución y con la misma metodología que el estudio de Avery y Winokur (1976) que la FDA cita de manera tan destacada en apoyo de la mayor eficacia de la TEC que el antidepresivo drogas Además, Avery y Winokur (1976) informaron que solo el 49% de los depresivos que recibían TEC disfrutaban de "una marcada mejora", mientras que Black, Winokur y Nasrallah (1987) encontraron que el 78% de los maníacos que recibieron TEC lograron este grado de mejora.
Todas estas consideraciones sugieren fuertemente que la FDA debería incluir la manía como una indicación principal para la TEC en el requisito de etiquetado propuesto.
2. El requisito de etiquetado propuesto de que el uso de TEC debe avanzar de la colocación unilateral a la bilateral, de pulso a energía de onda sinusoidal, y de subcrítica a la cantidad mínima de energía necesaria para inducir la convulsión actividad.
El desafortunado resultado de este requisito bien intencionado pero antiterapéutico es que todos los pacientes deben recibir inicialmente una breve TEC de pulso unilateral derecho administrada con una dosis cercana al umbral, haciendo caso omiso del elegante estudio de Sackeim et al (1987), que demuestra de manera concluyente que la TEC breve unilateral derecha justo por encima del umbral carece de un beneficio terapéutico significativo en la depresión. El requisito también ignora el hecho de que el único de 6 genuinos vs. Los estudios falsos de TEC que no mostraron una ventaja para la TEC genuina (Lambourn y Gill, 1978) emplearon la TEC unilateral de pulso breve de baja dosis (1OJ de energía) como tratamiento "activo".
Finalmente, mis colegas y yo (Abrams, Swartz y Vedak, Arch. Gen. Psychiat., En prensa, copia adjunta) han demostrado recientemente que la TEC alta unilateral derecha de pulso breve a dosis altas (marcadamente supra-umbral) es igual en eficacia terapéutica a TEC bilateral, en contraste con un estudio anterior en el mismo sitio (Abrams et al, 1983) que encontró que la TEC convencional con dosis convencionales es mucho menos efectiva que la bilateral TEC.
Sinceramente tuyo,
Richard Abrams, M.D.
Profesor de psiquiatría
UNIVERSIDAD ESTATAL DE NUEVA YORK EN STONY BROOK
ESCUELA DE MEDICINA - DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRIA
CORREOS. BOX 457
S T. JAMES, N. Y. 11780
TELÉFONO: 516-444-2929
26 de octubre de 1990
Rama de gestión de expedientes (HFA-305)
Administración de Alimentos y Drogas
5600 Fishers Lane, Sala 4-62
Rockville, MD 20857
Ref: 21 CFR Parte 882 Docket # 82P-0316
Caballeros:
La reclasificación propuesta por la FDA de dispositivos ECT (terapia electroconvulsiva) a clase II es recomendable. La restricción en el etiquetado para pacientes con "depresión mayor con melancolía" es inconsistente, sin embargo, con la práctica actual, la experiencia internacional desde 1934, y numerosas revisiones recientes de expertos, notable la del Royal College of Psychiatrists of Great Britain en 1989 (1) y la American Psychiatric Association en 1990 (2). Tampoco es coherente con los esquemas de diagnóstico cambiantes que ahora comienzan a ver las enfermedades mentales importantes como manifestaciones variables de un solo trastorno endógeno. En la regla propuesta y en su Revisión de la Fuerza de Tarea interna de la literatura sobre TEC. 1982 a 1988, con fecha 10 de junio de 1988, la FDA no consideró completamente la literatura científica, no pudo Comprender el significado de los estudios e ignorar estudios bien diseñados, algunos de los cuales citaron y derogado
Insto a la FDA a reconocer que los dispositivos de TEC, cuando se usan adecuadamente para inducir convulsiones, son efectivos para una variedad de trastornos más amplios que los citados en la regla: la TEC es efectiva para enfermedades psiquiátricas endógenas en las que la psicosis puede ocurrir. En el esquema de clasificación actual (DSM-IIIR), estos incluyen (pero no se limitan a) los trastornos del estado de ánimo de depresión mayor, trastorno bipolar (fases maníacas, deprimidas o mixtas), con o sin psicosis (296.xx); y esquizofrenia, tipo catatónico (295.2x). Dado que es muy probable que estas etiquetas se cambien en los próximos años (DSM-IV está en preparación), una descripción del Las poblaciones adecuadas para la TEC que definen el etiquetado de estos dispositivos deben ser tan amplias como la evidencia predominante de eficacia y permitir seguridad.
A menudo es difícil separar estos diagnósticos, y muchos pacientes exhiben una variedad de síndromes en el curso de su enfermedad de por vida. No es inusual que los pacientes estén deprimidos en un ingreso, psicóticos y deprimidos en un segundo, y maníacos en un tercero. Y estos estados pueden o no estar asociados con signos y síntomas melancólicos. Limitar el uso de un tratamiento a la fase melancólica de una enfermedad como si tal fase fuera única es un error y perjudicará a un gran número de pacientes.
Otros han argumentado persuasivamente los méritos de la TEC en el tratamiento de una amplia gama de trastornos depresivos, en particular la depresión psicótica (3); trastorno bipolar con manía (4); y esquizofrenia (5). Sus argumentos han sido persuasivos para la Fuerza de Tarea de la Asociación Americana de Psiquiatría (2) y el Royal College of Psychiatrists (1). Sería redundante para mí reiterar sus argumentos persuasivos, cuando el personal de la agencia puede leer esos argumentos directamente.
Deseo comentar tres cuestiones en la regla recomendada: el uso de TEC en el síndrome de catatonia, en la manía, y las recomendaciones para una secuencia en los parámetros de tratamiento.
Catatonia: cuando la terapia convulsiva fue desarrollada por el Prof. Ladislas Meduna en Budapest en 1934, se utilizó por primera vez (y con mayor éxito) en un paciente con catatonia. Cuando los profesores Ugo Cerletti y Luigi Bini hicieron las primeras inducciones eléctricas en Roma en 1938, fue para un paciente con catatonia. La catatonia es un síndrome psiquiátrico poco común, pero que ocurre en pacientes con psicosis (catatónico esquizofrenia), en manía y depresión (6), y secundaria a trastornos médicos, como lupus eritematoso y fiebre tifoidea (7). La catatonia también se ve como una manifestación de una reacción tóxica a los fármacos antipsicóticos: el síndrome se conoce como síndrome neuroléptico maligno. Finalmente, la catatonia tiene una forma conocida como catatonia maligna, un trastorno que es rápidamente mortal. En cada una de estas condiciones, se ha encontrado que la TEC salva la vida (8).
Por ejemplo, en nuestro hospital el año pasado, nos llamaron para tratar a una mujer joven con lupus eritematoso que desarrolló una forma maligna de catatonia. Estaba caquéctica, no podía pararse ni alimentarse, y había perdido el 25% de su peso corporal. Habiendo fallado todos los tratamientos médicos, después de cinco semanas fue tratada exitosamente y rápidamente con TEC, y estuvo bien en un año de seguimiento (9).
Reconozco que los esquemas de clasificación APA, DSM-III y DSM-IIIR no reconocen específicamente este síndrome, excepto como un tipo de esquizofrenia (295.2x). Sin embargo, la TEC ha salvado vidas en este síndrome y es esencial que esta aplicación se convierta en una característica del etiquetado (9).
Manía: el síndrome de manía aparece en muchas formas, la excitación y la hiperactividad, la psicosis, la psicosis con melancolía y el delirio. A menudo se lo considera el anverso del estado de ánimo depresivo. En la historia de la terapia convulsiva, las condiciones maníacas se identificaron como adecuadas para la TEC al mismo tiempo que se identificaron los estados depresivos. El desarrollo del litio y su uso con medicamentos antipsicóticos reemplazó el uso de la TEC por un tiempo prolongado. suficiente para determinar que los pacientes maníacos resistentes a la terapia y con ciclos rápidos de no pueden responder a medicación. En tales casos, la TEC es un salvavidas. En nuestra experiencia reciente, hemos tratado a dos pacientes en delirio maníaco que habían estado hospitalizados continuamente durante 2 y 3 años. Además, una mujer severamente maníaca con enfermedad de células falciformes, en su segundo trimestre de embarazo, no podía ser tratada con medicamentos; La TEC fue altamente exitosa (10).
Parámetros de tratamiento: La regla propuesta por la FDA establece que "el uso de TEC debe progresar de la colocación de electrodos unilateral a bilateral y de pulso breve a estimulación de onda sinusoidal y de subcrítico a las cantidades mínimas de energía necesarias para inducir la actividad convulsiva. "Esta recomendación es totalmente inconsistente con la práctica actual y con las recomendaciones de la tarea nacional fuerzas (1, 2). Al hacer tal recomendación, la FDA se dedica a la práctica de la medicina, una estipulación de la cual la agencia está claramente ordenada.
La elección de la colocación del electrodo está determinada por el tipo de síndrome, el estado médico, la necesidad de urgencia en respuesta y la psicología individual y el empleo. El informe APA de 1990 no recomienda la colocación unilateral como la opción inicial para todos los casos; ni reserva la colocación bilateral como uso secundario. Se estipula que cada caso debe ser tratado individualmente. En la práctica clínica, para los pacientes que tienen una enfermedad médica concurrente donde cada exposición a la anestesia debe ser considerada, se prefiere claramente la colocación bilateral de electrodos. En pacientes con suicidio grave o maníaco grave (especialmente cuando se consideran restricciones), se prefiere la colocación bilateral. Para pacientes severamente catatónicos, especialmente si están mudos y requieren alimentación por sonda, se prefiere la colocación bilateral. El uso de colocaciones de electrodos unilaterales, con su tasa de falla de respuesta del 15% asociada, es claramente peligroso para estos pacientes (11).
Las corrientes de estimulación a niveles de energía por debajo del umbral están asociadas con ataques fallidos o inadecuados. Las convulsiones que han sido inducidas a dosis marginales de energía son claramente menos eficientes que las que tienen corrientes por encima del umbral (12), especialmente cuando las corrientes de pulso breve y la colocación unilateral de electrodos son utilizado (13). Investigaciones recientes llevaron a las dos revisiones nacionales (1,2) a argumentar a favor de corrientes moderadamente por encima del umbral para inducir convulsiones y monitorear la duración de las convulsiones como un índice de eficacia del tratamiento. Comparaciones de la experiencia de Estados Unidos con corrientes de pulso breves de dosis fija con experiencia escandinava / alemana con dosis variable, las corrientes sinusoidales modificadas encuentran un mayor número de fallas de tratamiento en la dosis fija metodología.
Dado que la definición de un tratamiento adecuado está en estudio activo, la prescripción de una secuencia definida de parámetros de tratamiento es claramente prematura y perjudicial para la práctica médica.
Elogio a la FDA por tratar de aclarar el estado de los dispositivos de TEC, e insto a la agencia a simplificar los requisitos de clasificación y etiquetado asignando estos dispositivos a la Clase II. El etiquetado debe ser consistente con más de medio siglo de experiencia e investigación, y debe incluir una gama más amplia de psiquiatría endógena. enfermedades, incluidas las enfermedades afectivas de depresión severa y manía, esquizofrenia catatónica y el síndrome especial de primaria y secundaria catatonia
Pero la agencia debe resistir interferir en la práctica médica al tratar de definir los detalles técnicos de la colocación del electrodo, el nivel de energía y tipo y dosis actuales, dejando estos detalles a los continuos desarrollos de la profesión y las desviaciones de la práctica prevaleciente a la jurisprudencia.
Soy médico licenciado desde 1945; certificado en neurología en 1952, en psiquiatría en 1954 y en psicoanálisis en 1953. Soy practicante de TEC desde 1952; investigador en TEC desde 1954 con más de 200 publicaciones en terapia convulsiva; editor (con Seymour Kety y James McGaugh) del volumen Psychobiology of Convulsive Therapy (Winston / Wiley, Nueva York, 1974); autor del libro de texto Terapia convulsiva: teoría y práctica (Raven Press, Nueva York, 1979); y editor en jefe de terapia convulsiva, una revista científica trimestral publicada por Raven Press, desde su inicio en 1985. He sido profesor de psiquiatría en varias escuelas de medicina desde 1962.
Sinceramente tuyo,
Max Fink, M.D. Profesor de Psiquiatría
Citas:
1. Real Colegio de Psiquiatras. La administración práctica de la terapia electroconvulsiva (TEC). Gaskell, Londres, 30 pp., 1989.
2. Asociación Americana de Psiquiatría. La práctica de la TEC: recomendaciones para el tratamiento. Formación y privilegios. American Psychiatric Press, Washington, D.C., 1990.
3. Avery, D. y Lubrano, A.: Depresión tratada con imipramina y TEC: el estudio DeCarolis reconsiderado. A.m. J. Psychiatry 136: 559-62, 1979.
Kantor, S.J. y Glassman, A.H.: Depresiones delirantes: historia natural y respuesta al tratamiento. Br. J. Psychiatry 131: 351-60, 1977.
Kroessler, D.: Tasas de eficacia relativa para terapias de depresión delirante. Convulsivo Ther. 1:173-182,1985.
4. Milstein, V., Small, J.G., Klapper, M.H., Small, I.F. y Kellams, J.J.: TEC uni-versus bilateral en el tratamiento de la manía. Convulsivo Ther. 3: 1-9, 1987.
Mukherjee, S., Sackeim, H.A., Lee, C., Prohovnik, I. y Warmflash, V.: TEC en la manía resistente al tratamiento. En; C. Shagass y col. (Eds.): Biological Psychiatry 1985. Elsevier, Nueva York, 732-4, 1986.
Berman, E. y Wolpert, E.A.: Psicosis maníaco-depresiva intratable con ciclismo rápido en una mujer de 18 años tratada con éxito con terapia electroconvulsiva. J.N.M.D. 175: 236-239,1987.
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