Manejo médico de la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa
Nota: Este capítulo está escrito para beneficiar tanto a lectores profesionales como no profesionales y está dirigido específicamente a anorexia nerviosa y bulimia nerviosa. Se remite al lector a otras fuentes para obtener información sobre trastorno por atracón. Se proporciona una descripción general de las preocupaciones médicas generales de estos trastornos alimentarios, así como pautas para una evaluación médica exhaustiva, incluidas las pruebas de laboratorio que deben realizarse. También se ha agregado una discusión en profundidad de los problemas relacionados con la amenorrea y la densidad ósea en esta edición más reciente.
De toda la gama de trastornos psicológicos tratados por médicos, la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa son las más frecuentemente puntuadas por complicaciones médicas que lo acompañan. Aunque muchos de estos son más molestos que graves, un número distinto de ellos es potencialmente mortal. La tasa de mortalidad de estos trastornos supera la que se encuentra en cualquier otra enfermedad psiquiátrica y se acerca al 20 por ciento en las etapas avanzadas de la anorexia nerviosa. Por lo tanto, un clínico no puede simplemente asumir que los síntomas físicos asociados con estos trastornos alimentarios son simplemente de origen funcional. Las quejas físicas deben investigarse juiciosamente y las enfermedades orgánicas deben excluirse sistemáticamente mediante pruebas apropiadas. Por el contrario, es importante, desde el punto de vista del tratamiento, evitar someter al paciente a pruebas costosas, innecesarias y potencialmente invasivas.
La atención competente e integral de los trastornos alimentarios debe incluir la comprensión de los aspectos médicos de estos enfermedades, no solo para médicos, sino para cualquier clínico que las trate, independientemente de la disciplina o orientación. Un terapeuta debe saber qué buscar, qué significan ciertos síntomas y cuándo enviar a un paciente para una evaluación médica inicial, así como para un seguimiento. Es probable que un dietista sea el miembro del equipo que realiza la evaluación nutricional, en lugar del médico, y debe tener un conocimiento adecuado de todos los aspectos médicos / nutricionales de los trastornos alimentarios. Un psiquiatra puede recetar medicamentos para un trastorno subyacente del estado de ánimo o del pensamiento y debe coordinar esto con el resto del tratamiento.
Las complicaciones médicas del trastorno alimentario que surgen varían con cada individuo. Dos personas con los mismos comportamientos pueden desarrollar síntomas físicos completamente diferentes o los mismos síntomas en diferentes períodos de tiempo. Algunos pacientes que autoinducen el vómito tienen electrolitos bajos y un esófago sangrante; otros pueden vomitar durante años sin desarrollar estos síntomas. Las personas han muerto por ingerir ipecacuana o por una presión excesiva en sus diafragmas por una borrachera, mientras que otros han realizado estos mismos comportamientos sin evidencia de complicaciones médicas. Es fundamental tener esto en cuenta. Una mujer bulímica que se atraganta y vomita dieciocho veces al día o una anoréxica de 79 libras puede tener resultados normales de laboratorio. Es necesario contar con un médico bien entrenado y experimentado como parte del tratamiento de un paciente con trastornos alimentarios. Estos médicos no solo tienen que tratar los síntomas que encuentran, sino que tienen que anticipar lo que está por venir y discutir lo que no revela la información de los laboratorios médicos.
Un médico que trata a un paciente con un trastorno alimentario necesita saber qué buscar y qué pruebas de laboratorio u otras pruebas debe realizar. El médico debe tener cierta empatía y comprensión de la imagen general involucrada en un trastorno alimentario para evitar minimizar los síntomas, malentendidos o dar consejos contradictorios. Desafortunadamente, los médicos con capacitación y / o experiencia especial en el diagnóstico y tratamiento de los trastornos alimentarios no son muy comunes y, además, los pacientes que buscan psicoterapia para un trastorno alimentario a menudo tienen sus propios médicos familiares que prefieren usar en lugar de uno al que el terapeuta refiere a ellos. Los médicos no entrenados en trastornos alimentarios pueden pasar por alto o ignorar ciertos hallazgos en detrimento del paciente. De hecho, los trastornos alimentarios a menudo pasan desapercibidos durante largos períodos de tiempo, incluso cuando el individuo ha estado en un médico. Pérdida de peso de origen desconocido, falta de crecimiento a un ritmo normal, amenorrea inexplicada, hipotiroidismo o alta el colesterol puede ser un signo de anorexia nerviosa no diagnosticada que los médicos a menudo no actúan o atribuyen a otras causas Se sabe que los pacientes tienen pérdida de esmalte dental, agrandamiento de la glándula parótida, esófago dañado, amilasa sérica alta. niveles y cicatrices en el dorso de la mano por vómitos autoinducidos, y aún así no se diagnostica con bulimia nerviosa.
Aunque claramente existe un continuo en el espectro de enfermedades físicas encontradas en la anorexia y la bulimia, con También son útiles muchas coincidencias clínicas, las discusiones sobre la anorexia y la bulimia y sus complicaciones médicas únicas.
ANOREXIA NERVIOSA
La mayoría de las complicaciones médicas en la anorexia son un resultado directo de la pérdida de peso. Hay una serie de anomalías cutáneas fácilmente observables que se ven, incluidas las uñas quebradizas, el adelgazamiento del cabello, piel teñida de amarillo y un fino crecimiento de vello en la cara, la espalda y los brazos, lo que se conoce como lanugo pelo. Todos estos cambios vuelven a la normalidad con la restauración del peso. Existen otras complicaciones más graves que involucran una variedad de sistemas en el cuerpo.
La mayoría de los anoréxicos pueden ser tratados como pacientes ambulatorios. Se recomienda la hospitalización hospitalaria para pacientes cuya pérdida de peso es rápidamente progresiva o cuya pérdida de peso es mayor. más del 30 por ciento del peso corporal ideal, así como para aquellos con arritmias cardíacas o síntomas de flujo sanguíneo inadecuado al cerebro.
SISTEMA GASTROINTESTINAL
El tracto gastrointestinal se ve afectado por la pérdida de peso inherente a la anorexia nerviosa. Hay dos cuestiones principales a este respecto.
Quejas de saciedad temprana y dolor abdominal. Estudios bien realizados han demostrado que el tiempo de tránsito de los alimentos fuera del estómago y a través del tracto digestivo se ralentiza significativamente en personas con anorexia nerviosa. Esto, a su vez, puede producir quejas de saciedad temprana (plenitud) y dolor abdominal. Aunque es claramente lógico suponer que tal queja en esta población puede ser parte de la enfermedad y representar un Si intenta evitar el dolor psicológico de comenzar a comer una vez más normalmente, puede haber una base orgánica para esto. preocupación. Un examen físico y una evaluación minuciosos y de calidad podrán definir la fuente correcta de estas quejas. Si las quejas son verdaderamente orgánicas y no se encuentra una causa metabólica que las explique, el tratamiento con un agente que acelere el vaciado del estómago debería proporcionar alivio al paciente; reducir la carga calórica y la tasa de realimentación (comenzar a comer normalmente después de la inanición autoinducida) también será terapéutico. Estos problemas se resuelven con el aumento de peso.
Quejas de estreñimiento. Muchas anoréxicas están preocupadas por el estreñimiento, particularmente al principio del proceso de realimentación. Esto es en parte atribuible al lento tiempo de tránsito gastrointestinal descrito anteriormente. Además, existe un mal funcionamiento reflejo del colon secundario a un historial de ingesta inadecuada de alimentos. Es importante tener en cuenta que las quejas de estreñimiento se deben con frecuencia a la falsa percepción del paciente sobre las causas del estreñimiento. Es importante advertir a estos pacientes desde el principio que normalmente puede tomar de tres a seis días para que los alimentos pasen por el sistema digestivo. Por lo tanto, puede ser poco práctico esperar una evacuación intestinal el primer día después de comenzar a aumentar la ingesta calórica diaria. Además de la advertencia, es importante educar a los pacientes sobre la ingesta de líquidos y fibra adecuados. así como una cantidad juiciosa de caminar, porque el intestino se vuelve lento cuando un individuo está sedentario. Por lo general, no es necesario un examen médico extenso para el estreñimiento a menos que una serie de exámenes abdominales confirme la obstrucción y la distensión progresiva (hinchazón).
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Así como los otros sistemas corporales se ven afectados por la pérdida de peso, el sistema cardiovascular tampoco se salva. La pérdida de peso severa causa adelgazamiento de las fibras musculares del corazón y una disminución del volumen cardíaco resultante. Como resultado de este proceso, hay una reducción en la capacidad máxima de trabajo y la capacidad aeróbica. Una frecuencia cardíaca lenta (40 a 60 latidos / minuto) y presión arterial baja (sistólicos de 70 a 90 mm Hg) se encuentran comúnmente en estos pacientes. Estos cambios no son peligrosos a menos que exista evidencia coexistente de insuficiencia cardíaca o arritmia (latidos cardíacos irregulares). También hay una mayor prevalencia de una anomalía de la válvula cardíaca conocida como prolapso de la válvula mitral. Aunque generalmente es benigno y reversible con aumento de peso, puede producir palpitaciones, dolor en el pecho e incluso arritmias.
Otra preocupación cardíaca se conoce como el síndrome de realimentación. Todos los pacientes desnutridos corren el riesgo de sufrir el síndrome de realimentación cuando se inicia la reposición nutricional. Este síndrome se describió por primera vez en los sobrevivientes de los campos de concentración después de la Segunda Guerra Mundial. Hay múltiples causas para este síndrome. El potencial de niveles bajos de fósforo en la sangre inducidos por el hambre después de la ingesta de alimentos ricos en calorías o glucosa es una de las principales causas de este síndrome. El agotamiento del fósforo produce anormalidades generalizadas en el sistema cardiorrespiratorio, que pueden ser fatales. Además del fósforo, el síndrome de realimentación también evoluciona debido a cambios en los niveles de potasio y magnesio. Además, la expansión abrupta del volumen sanguíneo y la ingesta nutricional inapropiadamente agresiva pueden provocar tensión excesiva en el corazón encogido y causar la incapacidad del corazón para mantener una adecuada circulación.
La cuestión crucial al alimentar a pacientes anoréxicos es identificar de antemano qué pacientes pueden estar en riesgo. En términos generales, es el paciente gravemente demacrado y desnutrido con hambre prolongada el que está en riesgo de sufrir el síndrome de realimentación. Sin embargo, en algunos casos, los pacientes que han estado privados de nutrición durante siete a diez días están potencialmente en esta categoría. Hay pautas generales a seguir para evitar estos problemas. La regla general general para agregar calorías es "Comience con poco, vaya despacio". Es de suma importancia controlar electrolitos durante el período de realimentación y para garantizar que sean normales antes del comienzo de realimentación En casos severos, particularmente pacientes que requieren hospitalización o alimentación por sonda, revisando electrolitos cada dos o tres días durante las primeras dos semanas y luego, si es estable, parece disminuir la frecuencia sabio. Se puede indicar un suplemento para ayudar a evitar el agotamiento del fósforo. Desde un punto de vista clínico, el seguimiento del pulso y las frecuencias respiratorias para aumentos inesperados desde el la línea de base y la verificación de la retención de líquidos son una parte crucial del plan de tratamiento para evitar la realimentación síndrome.
Las anomalías en el electrocardiograma también son comunes en la anorexia, como la braquicardia sinusal (frecuencia cardíaca lenta), que generalmente no es peligrosa. Sin embargo, algunas irregularidades cardíacas pueden ser peligrosas, por ejemplo, intervalos QT prolongados (medición de impulsos eléctricos) y disritmia ventricular (ritmos cardíacos anormales). Algunos han opinado que, por lo tanto, se indica un ECG de referencia para detectar estos hallazgos.
Por Carolyn Costin, M.A., M.Ed., MFCC y Philip S. Mehler, M.D. - Referencia médica de "Libro de consulta sobre los trastornos alimentarios"
SISTEMA HEMATOLOGICO
No es infrecuente que el sistema hematológico (de sangre) también se vea afectado por la anorexia. Aproximadamente un tercio de las personas con anorexia nerviosa tienen anemia y leucopenia (recuento bajo de glóbulos blancos). La relevancia de este bajo recuento de glóbulos blancos para el funcionamiento del sistema inmune del paciente con anorexia nerviosa es controvertida. De hecho, algunos estudios han encontrado un mayor riesgo de infección debido a la función inmune celular deteriorada.
Además del bajo recuento de glóbulos blancos, los pacientes anoréxicos suelen tener una temperatura corporal baja. Por lo tanto, los dos marcadores tradicionales de infección, a saber, fiebre y un alto recuento de glóbulos blancos, a menudo carecen de estos pacientes. Por lo tanto, debe haber una mayor vigilancia hacia la posibilidad de un proceso infeccioso cuando estos pacientes informan algún síntoma inusual.
El sistema hematológico es, por lo tanto, similar a otros sistemas corporales que pueden ser devastados por la anorexia nerviosa. Sin embargo, la rehabilitación nutricional, si se realiza de manera oportuna y bien planificada, junto con la supervisión médica competente, promueve el regreso a la normalidad en todos estos sistemas.
SISTEMA ENDOCRINO
La anorexia nerviosa puede tener profundos efectos negativos en el sistema endocrino. Dos efectos principales son el cese de los períodos menstruales y la osteoporosis, los cuales están interrelacionados fisiológicamente. Si bien no se conoce la causa exacta de la amenorrea (falta de menstruación), los niveles bajos de las hormonas involucradas en la menstruación y la ovulación están presentes en el contexto de un contenido inadecuado de grasa corporal o insuficiente peso. Claramente, también hay una contribución importante del tenue estado emocional de estos pacientes. La reversión a la secreción de estas hormonas apropiada para la edad requiere aumento de peso y remisión del trastorno.
Debido al mayor riesgo de osteoporosis que se observa en pacientes con trastornos alimentarios que tienen amenorrea y al hecho de que algunos estudios sugieren que la densidad ósea perdida puede ser irreversible, a menudo se ha sugerido la terapia de reemplazo hormonal (TRH) para estos individuos. En el pasado, la línea de pensamiento tradicional ha sido que si la amenorrea persiste durante más de seis meses, la TRH debe usarse empíricamente si no hay contraindicaciones para dicho tratamiento. Sin embargo, los resultados de investigaciones recientes no son claros en cuanto a si (y, de ser así, cuándo) debe llevarse a cabo la TRH; en consecuencia, ha habido mucha controversia sobre este tema. Para una discusión más detallada sobre este importante tema, consulte "Densidad ósea" a continuación.
DENSIDAD OSEA
Desde que se publicó la primera edición de este libro, ha habido una investigación continua en el área de los huesos densidad mineral (densidad ósea) y terapia de reemplazo hormonal para personas con trastornos alimentarios amenorrea Los resultados han sido contradictorios. La pérdida ósea o la densidad ósea insuficiente es una consecuencia médica importante y posiblemente irreversible de la anorexia nerviosa y, aunque con menos frecuencia, también de la bulimia nerviosa. Por lo tanto, se justifica una discusión exhaustiva de la información actual.
Cada vez hay más pruebas de que la densidad ósea máxima se alcanza bastante temprano en la vida, aproximadamente a los quince años. Después de esto, la densidad ósea aumenta muy levemente hasta mediados de los años treinta, cuando comienza a disminuir. Esto significa que un adolescente que sufre de anorexia nerviosa durante tan solo seis meses puede desarrollar una deficiencia ósea duradera. Las pruebas de densidad ósea han demostrado que muchas personas de entre veinte y veinticinco años con anorexia nerviosa tienen las densidades óseas de las mujeres de setenta a ochenta años. Se desconoce si la deficiencia de densidad ósea es permanente o si se puede restaurar.
Deficiencia ósea posmenopáusica versus anorexia. "Los resultados de estudios recientes de Londres, Harvard y otros centros de enseñanza muestran que la deficiencia ósea causada por la anorexia no es idéntica a la de las mujeres posmenopáusicas. La principal deficiencia en la osteoporosis posmenopáusica es el estrógeno y, en cierta medida, el calcio. Por el contrario, en la anorexia nerviosa, el bajo peso crónico y la desnutrición a menudo hacen que el estrógeno sea ineficaz, incluso cuando está presente a través de anticonceptivos orales "(Anderson y Holman 1997). Otros factores que probablemente contribuyen a los problemas de densidad ósea en la anorexia incluyen calcio dietético inadecuado; grasa corporal disminuida, que es necesaria para el metabolismo del estrógeno; bajo peso corporal; y niveles elevados de cortisol sérico por pérdida de peso y depresión comórbida.
Opciones de tratamiento. Son posibles numerosas intervenciones terapéuticas, aunque todavía no hay pruebas suficientes para demostrar que la deficiencia de densidad mineral ósea resultante de la anorexia nerviosa puede revertirse.
Una intervención fácil es que los pacientes tomen 1,500 mg de calcio por día para la restauración. (La dosis diaria recomendada actual es de 1.200 mg por día).
El ejercicio con carga de peso es útil, pero evite el ejercicio cardiovascular de alto impacto, que quema demasiadas calorías (lo que interfiere con el aumento de peso) y puede provocar fracturas.
La administración de anticonceptivos orales o THS es controvertida, ya que muchos profesionales prefieren esperar hasta el individuo gana suficiente peso para que la menstruación regrese naturalmente, particularmente para adolescentes jóvenes con amenorrea
Según los investigadores del Hospital General de Massachusetts en Boston, el peso estaba altamente correlacionado con la densidad ósea, mientras que la suplementación con estrógenos no. El Dr. David Herzog y sus colegas utilizaron el cribado de densidad ósea mediante la aborptiometría de rayos X de doble energía (DEXA) y correlatos de baja densidad ósea entre noventa y cuatro mujeres con anorexia nerviosa ("Peso, no uso de estrógenos, se correlaciona con la densidad ósea" 1999). La densidad ósea no fue diferente en pacientes que habían usado estrógenos que en aquellos a quienes no se les había recetado estrógenos. En contraste, se estableció una correlación altamente significativa entre la densidad ósea y el índice de masa corporal (IMC). Por lo tanto, el peso, una medida del estado nutricional general, estaba altamente correlacionado con la densidad ósea. Este estudio es indicativo del efecto importante e independiente de la desnutrición en la pérdida ósea entre estos pacientes. También se observó en este estudio que más de la mitad de todas las mujeres con anorexia nerviosa tienen una pérdida ósea mayor que dos desviaciones estándar por debajo de lo normal.
En la edición de enero / febrero de 1997 de la revista Food Disorders Review, la investigadora británica Dra. Janet Treasure y sus colegas informaron que "La anorexia nerviosa parece estar asociada con un alto nivel de resorción ósea que se disocia de la formación ósea" (Treasure et al. Alabama. 1997). El aumento de peso pareció revertir este patrón, lo que resultó en una mayor formación de hueso y una menor resorción ósea. Los resultados también sugirieron que una ingesta suficiente de calcio y vitamina D (la vitamina D estimula la actividad de los osteoblastos) puede ser un componente del tratamiento para la osteoporosis causada por la anorexia nerviosa. Consulte la Tabla 15.1 para conocer los pasos en el manejo de la osteoporosis en pacientes con anorexia nerviosa crónica.
La tabla 15.1 deja en claro que estos investigadores no recomiendan la TRH a menos que el individuo haya sufrido anorexia nerviosa durante más de diez años.
Un estudio sobre la reanudación de la menstruación en adolescentes con anorexia nerviosa mostró que "(1) el retorno de la menstruación (ROM) no depende del porcentaje de grasa corporal del paciente y (2) medir los niveles séricos de estradiol puede ayudar a predecir ROM.... Neville H. Golden, M.D. y sus colegas del Colegio de Medicina Albert Einstein estudiaron los factores asociados con la ROM. En contraste con la teoría de que la ROM depende de un peso crítico fijo, estos investigadores plantearon la hipótesis de que la ROM depende de la restauración de la función hipotalámica-pituitaria-ovárica. Esto último requeriría rehabilitación nutricional y aumento de peso, pero podría ocurrir independientemente del porcentaje de peso corporal como grasa "(Lyon 1998).
En este estudio, los sujetos que recuperaron la menstruación y los que permanecieron amenorreicos también aumentaron de peso y aumentaron su IMC. Sin embargo, "cuando los autores compararon aquellos con ROM y los que no, los niveles de estradiol del grupo ROM aumentaron desde el inicio hasta el seguimiento y se relacionaron significativamente con la ROM. Los niveles de estradiol de los sujetos que permanecieron amenorreicos no cambiaron. Los niveles de estradiol en o por encima de 110 mmol / 1 identificaron correctamente el 90 por ciento de los individuos con ROM y el 81 por ciento de los que permanecieron amenorreicos. Los autores señalan que estos resultados respaldan el uso de los niveles séricos de estradiol para evaluar la ROM en adolescentes con anorexia "(Lyon 1998). Los resultados de este estudio sugieren que la ROM requiere la restauración de la función hipotalámica-pituitaria-ovárica y no depende de alcanzar un nivel específico de grasa corporal. Los investigadores concluyeron que los bajos niveles de estradiol en la anorexia nerviosa se debieron a la disminución de la producción ovárica secundaria a la supresión hipotalámica-hipofisaria, no a la reducción de la grasa corporal.
TABLA 15.1 RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO PARA OSTEOPOROSIS EN ANOREXIA NERVOSA
| Características del paciente | Comentario | Recomendaciones |
| Niños con inicio premenarcal de anorexia nerviosa (AN) | Riesgo de retraso en el crecimiento y osteoporosis irreversible en este grupo; por lo tanto, no se recomienda el estrógeno, ya que puede causar fusión prematura de los huesos y exacerbar el retraso del crecimiento. | Concéntrese en una buena nutrición y aumento de peso. |
| Mujeres con AN por <3 años | Este grupo tiene un buen pronóstico. | Reemplazo de estrógenos no indicado; considere aumentar los suplementos de calcio y el aumento de peso. |
| Mujeres con AN por 3-10 años. | Pronóstico intermedio, dependiendo de otros factores como la comorbilidad. | Considere aumentar los suplementos dietéticos de calcio y calcio. |
| Mujeres con AN> 10 años | Este grupo tiene un mal pronóstico y es probable que permanezca enfermo crónicamente. | El reemplazo de estrógenos puede ser apropiado. |
| Anoréxicos masculinos | Poco conocimiento sobre el riesgo, pero la reducción de testosterona / bajo contenido de calcio en la dieta puede ser importante. | El tratamiento apropiado no está claro; Se necesita más investigación. |
Fuente: Utilizado con permiso de Lucy Serpell y Janet Treasure, Eating Disorders Review 9, no. 1 (enero / febrero de 1998).
Aunque esta investigación sugiere fuertemente que la TRH no es el tratamiento de elección, no se pueden ignorar estudios como el publicado en la edición de noviembre / diciembre de 1998 de los trastornos alimentarios Revisión titulada "La terapia con hormonas duales previene la pérdida ósea". Según los investigadores de Baylor, después de un año, las mujeres que sufrían amenorrea debido a trastornos alimentarios o ejercicio excesivo (un afección llamada amenorrea hipotalámica) y quienes recibieron una combinación de estrógeno y progestina tenían significativamente más minerales en sus esqueletos totales y espinas inferiores que el otro grupos Se especula que la combinación de estrógeno-progestina puede imitar el patrón hormonal de un normal ciclo menstrual y puede estar justificado hasta que la atención médica pueda mejorar el bienestar y hasta la menstruación normal devoluciones.
Los médicos también deben considerar recetar alendronato (Fosa-max®), una forma recientemente aprobada de bisfosfonato. A diferencia del estrógeno, se ha demostrado que el alendronato afecta positivamente la osteoporosis posmenopáusica al inhibir la resorción ósea. El alendronato se puede usar además del estrógeno o en casos donde el tratamiento con estrógenos no es clínicamente apropiado. Sin embargo, el alendronato a menudo causa efectos secundarios gastrointestinales que pueden ser bastante angustiantes para los pacientes con trastornos alimentarios.
Fluoruro de sodio, calcitonina y otros tratamientos propuestos, como los relacionados con el crecimiento similar a la insulina. los factores pueden ser efectivos para tratar la deficiencia ósea, pero se necesita más investigación para demostrar su eficacia.
Claramente, no se ha establecido el protocolo de tratamiento para pacientes con trastornos alimentarios con amenorrea. Sería prudente en este punto tratar vigorosamente a los pacientes cuyas deficiencias hayan sido duraderas o graves. (es decir, dos desviaciones estándar por debajo de las normas de la misma edad) usando una variedad de métodos, incluyendo HRT y alendronato Las personas con deficiencias menos graves pueden ser tratadas con métodos más moderados, como los suplementos de calcio y vitamina D, posiblemente con la adición de una combinación de estrógeno-progestina si es necesario.
BULIMIA NERVIOSA
A diferencia de la anorexia nerviosa, la mayoría de las complicaciones médicas de la bulimia nerviosa resultan directamente de los diferentes modos de purga utilizados por estos pacientes. Funcionalmente es más comprensible si las complicaciones inherentes a un modo particular de purga se revisan por separado.
Vómito autoinducido
Una complicación temprana resultante del vómito autoinducido es el agrandamiento de la glándula parótida. Esta condición, conocida como sialadenosis, causa una hinchazón redonda cerca del área entre la mandíbula y el cuello y, en casos graves, da lugar a las caras de tipo ardilla que se observan en los vómitos crónicos. La razón de la inflamación parotídea en la bulimia no se ha determinado definitivamente. Clínicamente, en pacientes bulímicos, se desarrolla de tres a seis días después de que se haya detenido un episodio de purga compulsiva. En general, la abstinencia del vómito se asocia con la reversión final de la inflamación parotídea. Las modalidades de tratamiento estándar incluyen aplicaciones de calor a las glándulas inflamadas, sustitutos de la saliva y el uso de agentes que promueven la salivación, más comúnmente dulces agrios. En la mayoría de los casos, estas son intervenciones efectivas. Para casos difíciles, un agente como la pilocarpina puede promover la reducción del tamaño de las glándulas. En raras ocasiones, se deben realizar parotidectomías (extirpación de las glándulas) para aliviar este problema.
Otra complicación oral del vómito autoinducido es la perimiólisis. Esto se refiere a la erosión del esmalte en la superficie de los dientes cerca de la lengua, que probablemente se deba a la presencia del ácido en el vómito que pasa por la boca. Los pacientes que inducen vómitos con una frecuencia mínima de tres veces por semana durante un año mostrarán erosión del esmalte dental. El vómito también puede causar una mayor incidencia de caries dentales, inflamación de las encías y otras enfermedades periodontales. Al mismo tiempo, una queja frecuente de extrema sensibilidad a los alimentos fríos o calientes es el resultado de la dentina dental expuesta.
La higiene dental adecuada para estos pacientes no está clara. Sin embargo, es obvio que deben ser advertidos de no cepillarse los dientes inmediatamente después de vomitar, ya que esto acelerará la erosión del esmalte debilitado. Por el contrario, se recomienda enjuagar con un agente neutralizante, como bicarbonato de sodio. Los pacientes también deben ser alentados a buscar tratamiento dental regular.
Una complicación potencialmente más grave del vómito autoinducido es el daño que causa al esófago. Estos pacientes se quejan de acidez estomacal debido al efecto irritante del ácido del estómago sobre el revestimiento esofágico, lo que causa una afección conocida como esofagitis. Del mismo modo, la exposición repetida del revestimiento esofágico al contenido ácido del estómago puede provocar el desarrollo de una lesión precancerosa denominada esófago de Barrett. Otra complicación esofágica del vómito se presenta como una historia de vómitos de sangre de color rojo brillante. Esta condición se conoce como desgarro de Mallory-Weiss, que se debe a un desgarro en el revestimiento de la mucosa.
Además de alentar el cese de los vómitos, el enfoque de las quejas que involucran dispepsia (acidez estomacal / sabor agrio en la boca) o displagia (dificultad para tragar) es comparable a la utilizada en la población general con estos quejas Inicialmente, junto con la recomendación de dejar de vomitar, se ofrece la simple sugerencia de antiácidos. El segundo nivel de intervención involucra medicamentos conocidos como antagonistas de la histamina, como la cimetidina, más un agente que induce contracciones gástricas como cisaprida, para fortalecer la puerta entre el estómago y el esófago, lo que a su vez evita que el contenido ácido se refluya e irrite esófago. Los inhibidores de la bomba de protones que inhiben la secreción de ácido en el estómago, como el omeprazol, son la tercera línea y la terapia más potente para casos resistentes. En general, esto será suficiente para la mayoría de los pacientes y resolverá sus síntomas. El punto importante a tener en cuenta es las posibles implicaciones dañinas de la dispepsia severa y obstinada. Dado que los casos resistentes pueden ser presagios de un proceso más grave, se debe recomendar la derivación a un gastroenterólogo para que se pueda realizar una endoscopia y se haga un diagnóstico definitivo.
Otra condición importante con respecto al esófago es el síndrome de Boerhaave, que se refiere a una ruptura traumática del esófago debido a vómitos fuertes. Es una verdadera emergencia médica. Los pacientes con esta afección se quejan de la aparición aguda de dolor severo en el pecho que empeora al bostezar, respirar y tragar. Si se sospecha esta condición, se indica la derivación inmediata a una sala de emergencias.
Por último, el vómito causa dos trastornos electrolíticos principales: hipocalemia (bajo contenido de potasio) y alcalosis (alto nivel de alcalinidad de la sangre). Cualquiera de estos, si es lo suficientemente grave, puede provocar arritmia cardíaca grave, convulsiones y espasmos musculares. No es suficiente colocar a estos pacientes con potasio suplementario, porque el cuerpo no puede absorber el potasio. Los efectos beneficiosos del potasio suplementario se anulan a menos que haya una restauración del estado de volumen ya sea con solución salina intravenosa o soluciones de rehidratación oral como Pedialite o Gatorade Un punto final sobre el vómito autoinducido: algunos bulímicos usan ipecacuana para inducir el vómito. Esto es peligroso porque es tóxico para el corazón. Debido al largo tiempo de eliminación de ipecac, la ingestión repetida puede dar como resultado dosis acumulativas potencialmente fatales. Se puede producir insuficiencia cardíaca y arritmia.
ABUSO DE LAXANTES
Si el modo de purga es a través del abuso de laxantes, también hay problemas potenciales con las aberraciones de potasio y ácido-base. Vale la pena decirles a los pacientes que los laxantes son un método muy ineficaz para inducir la pérdida de peso porque se produce absorción calórica en El intestino delgado y los laxantes afectan el intestino grueso al promover la pérdida de grandes volúmenes de diarrea acuosa y electrolitos. agotamiento.
El sistema corporal principal afectado por los laxantes es el área colorrectal. Esta información se refiere estrictamente a laxantes estimulantes que contienen sen, cáscara o fenolftaleína y estimulan directamente la actividad del colon. Estos tipos de laxantes, si se usan en exceso, dañan las neuronas del colon que normalmente controlan la motilidad intestinal y las contracciones. El resultado es un tubo inerte y no contráctil denominado "síndrome del colon catártico". Esto causa problemas importantes con la retención fecal, el estreñimiento y las molestias abdominales. La pérdida de la función del colon puede llegar a ser tan grave que se necesita una colectomía (cirugía) para tratar el estreñimiento intratable.
Es crucial identificar a los abusadores de laxantes temprano en el curso del tratamiento, antes de que ocurra un daño colónico permanente, por lo que que pueden ser alentados a buscar la ayuda de un médico experto en retirar pacientes de estimulantes laxantes La abstinencia laxante puede ser una situación extremadamente difícil, que empeora por la retención de líquidos, la hinchazón y la hinchazón. Los pilares del tratamiento implican educar a los pacientes en que puede llevar semanas lograr la restauración de los hábitos intestinales normales. Se debe informar a los pacientes sobre la importancia de una amplia ingesta de líquidos, una dieta alta en fibra y cantidades juiciosas de ejercicio. Si el estreñimiento persiste, puede ser útil un supositorio de glicerina o un laxante osmótico no estimulante (funciona cambiando los líquidos), como la lactulosa. La mayoría de los pacientes se desintoxica con éxito con este tipo de programa, pero se necesita paciencia para soportar la hinchazón transitoria que se resolverá en una o dos semanas con restricción de sal y pierna elevación. El dolor abdominal progresivo, el estreñimiento o la distensión justifican una radiografía abdominal y una evaluación adicional.
DIURÉTICOS
Otro modo de purga que puede producir problemas médicos es el abuso de diuréticos. Este modo se utiliza con poca frecuencia, excepto por el personal médico que puede tener acceso a estos medicamentos, aunque también están disponibles en preparaciones de venta libre que contienen pamabrom, cafeína o amonio cloruro. La principal complicación asociada con el abuso de diuréticos es el desequilibrio de líquidos y electrolitos. De hecho, el patrón de electrolitos es básicamente el mismo que el observado con el vómito autoinducido, que es potencialmente peligroso debido a problemas cardíacos causados por niveles bajos de potasio.
También hay un desarrollo reflexivo de edema de la parte inferior de la pierna (hinchazón) con interrupción abrupta del abuso de diuréticos. En general, el edema se puede controlar y tratar con restricción de sal y elevación de la pierna. Vale la pena dar una breve charla educativa a pacientes con edema explicando que el la condición es autolimitada y es causada por una reacción del cuerpo que promueven los diuréticos, aunque transitoriamente
PÍLDORAS DE DIETA / SUPRESORES DE APETITO
Otro método utilizado para evitar el aumento de peso y / o promover la pérdida de peso es el uso de píldoras de dieta. Las píldoras de dieta en realidad no se consideran una forma de purga, pero se usan como una reacción compensatoria a los atracones en la categoría de bulimia nerviosa conocida como "tipo no purgante". La mayoría de las píldoras de dieta estimulan el sistema nervioso simpático y son de tipo anfetamínico. derivados. Los efectos adversos de las píldoras de dieta incluyen hipertensión (presión arterial alta), palpitaciones, convulsiones y ataques de ansiedad. No existe un síndrome de dependencia a largo plazo asociado con el uso de píldoras de dieta, y la interrupción brusca es médicamente segura.
Las personas que sufren de anorexia nerviosa o bulimia nerviosa pueden tener problemas con una gran cantidad de complicaciones médicas. Sin embargo, con una identificación adecuada y un plan de tratamiento efectivo y seguro, la mayoría de estos son reversibles. Por lo tanto, el manejo médico puede ser la base para un programa exitoso de tratamiento psiquiátrico.
DIRECTRICES PARA LA EVALUACIÓN MÉDICA
SIGNOS Y SINTOMAS GENERALES
Además de un aspecto demacrado en la anorexia nerviosa, puede ser difícil detectar problemas de salud en personas con trastornos alimentarios, especialmente en las primeras etapas de la enfermedad. Con el tiempo, sin embargo, las personas que mueren de hambre, purgan o gravan el cuerpo a través del ejercicio excesivo adquieren una apariencia generalmente deslucida.
En una inspección minuciosa, uno puede notar cosas como piel seca o manchas rojas en la piel, cabello seco, adelgazamiento del cabello en el cuero cabelludo o una pérdida general de cabello por completo. Por otro lado, el crecimiento del vello velloso (lanugo) en los brazos o el estómago puede detectarse en pacientes delgados ya que el cuerpo responde para protegerse del frío cuando carece de grasa corporal como un isulador
Uno debe buscar vasos sanguíneos rotos en los ojos y la inflamación de la glándula parótida (en el cuello debajo de la oreja y detrás del hueso de la mejilla), que es causada por el vómito. Las glándulas parótidas inflamadas a menudo son visibles, pero también se pueden descubrir palpando las glándulas parótidas para verificar el agrandamiento. La hipotermia, la temperatura corporal baja y la bradicardia (pulso irregular) también son comunes y deben investigarse y controlarse de cerca.
Todos los pacientes deben ser interrogados y examinados para detectar la pérdida de cabello; intolerancia al frío; mareo; fatiga; labios agrietados; oligomenorrea (menstruación irregular) o amenorrea (falta de menstruación); alteración del sueño; estreñimiento; Diarrea; distensión abdominal, dolor o distensión; reflujo esofágico; erosión dental; pobre concentración; y dolores de cabeza
Un examen físico completo debe incluir preguntas sobre la dieta general del paciente, así como sobre su preocupación por la comida, los temores alimentarios, los antojos de carbohidratos y la alimentación nocturna. Preguntar sobre estas cosas ayuda a indicar al paciente que todos estos problemas pueden afectar directamente su salud.
El médico también debe preguntar sobre los síntomas relacionados con la ansiedad (p. Ej., Latidos cardíacos acelerados, palmas sudorosas y morderse las uñas), depresión (p. Ej., hipersomnia y frecuentes episodios de llanto o pensamientos suicidas), trastorno obsesivo compulsivo (p. ej., pesarse constantemente o comer, tener que tener ropa u otras cosas en un orden perfecto, obsesionarse con los gérmenes o la limpieza, y tener que hacer las cosas en cierto orden o en ciertos veces solamente). Conocer estas condiciones es esencial si el médico, así como el equipo de tratamiento, deben comprender completamente el estado clínico de cada individuo y desarrollar un plan de tratamiento exhaustivo.
LABORATORIO Y OTRAS PRUEBAS MÉDICAS
Es importante que un médico ordene un "panel de laboratorio de trastornos alimentarios" como parte de la evaluación médica. Este panel de pruebas incluirá aquellas que no se realizan de manera rutinaria en un examen físico, pero que deben hacerse con un paciente con trastornos alimentarios.
Las pruebas generalmente recomendadas incluyen:
- Un conteo sanguíneo completo (CBC). Esto dará un análisis de los glóbulos rojos y blancos en términos de su cantidad, tipo y tamaño, así como los diferentes tipos de glóbulos blancos y la cantidad de hemoglobina en los glóbulos rojos.
- Panel Chem-20. Hay varios paneles diferentes para ejecutar, pero el Chem-20 es uno común que incluye una variedad de pruebas para medir la función hepática, renal y pancreática. Deben incluirse las proteínas totales y las tasas de albúmina, calcio y sedementación.
- Suero de amilasa. Esta prueba es otro indicador de la función pancreática y es útil cuando se sospecha que un cliente está purgando y el cliente continúa negándolo.
- Panel de tiroides y paratiroides. Esto debe incluir T3, T4, T7 y TSH (hormona estimulante de la tiroides). Estas pruebas miden las glándulas tiroides y pituitaria e indican el nivel de función metabólica.
- Otras hormonas El estrógeno, la progesterona, la testosterona, el estradiol, la hormona luteinizante y la hormona foliculoestimulante se ven afectados por los comportamientos del trastorno alimentario.
Cuáles de estas pruebas ejecutar y cuándo ejecutarlas son objeto de mucho debate y deben resolverse con el médico. Consulte "Densidad ósea" en la página 233 para obtener más información.
- Sma-7 o electrolitos. Esta prueba incluye sodio (NA +), potasio (K +), cloruro (Cl-), bicarbonato (HCO3-), nitrógeno ureico en sangre (BUN) y creatinina (Creat). Los pacientes con anorexia nerviosa restrictiva pueden mostrar anormalidades en estas pruebas, pero electrolitos Las anormalidades son mucho más comunes en individuos con anorexia nerviosa que purgan o en individuos con bulimia nerviosa. Además, las anomalías específicas están asociadas con tipos específicos de purga. Por ejemplo, los bulímicos que purgan con diuréticos pueden tener bajos niveles de sodio y potasio y altos niveles de bicarbonato. El potasio bajo (hipocalemia) y el bicarbonato alto (alcalosis metabólica) son las anomalías electrolíticas más comunes observadas en pacientes que purgan con diuréticos o vómitos; Estas anormalidades son potencialmente las más peligrosas. La hipocalemia puede causar defectos de conducción cardíaca, y las arritmias y la alcalosis metabólica pueden causar convulsiones y arritmias. El abuso de laxantes a menudo, pero no siempre, causará un bajo nivel de potasio, un bajo nivel de bicarbonato y un alto nivel de cloruro, en conjunto denominados acidosis metabólica hiperclorémica.
- Electrocardiograma. El electrocardiograma (EKG) es una prueba para medir la función cardíaca. Esta prueba no detectará todos los problemas posibles, pero es un indicador útil de la salud del corazón.
Otras pruebas deben realizarse selectivamente. Éstos incluyen:
- Radiografía de pecho. Si un paciente tiene dolor en el pecho que persiste, se puede indicar una radiografía de tórax.
- Radiografía abdominal. Ocasionalmente, los pacientes se quejarán de hinchazón severa que no disminuye. Puede ser conveniente tomarse radiografías en caso de que haya un bloqueo de algún tipo. Estudios de presión del esfínter esofágico inferior para reflujo. Algunos pacientes tienen vómitos espontáneos o indigestión severa en la que los alimentos vuelven a la boca sin ningún esfuerzo forzado de su parte. Esto debe verificarse médicamente con esta prueba y posiblemente con otras recomendadas por un gastroenterólogo.
- Pruebas de deficiencia de lactosa para intolerancia a los lácteos. Los pacientes a menudo se quejan de la incapacidad de digerir los productos lácteos. A veces los pacientes desarrollan intolerancia, y algunos pueden haber tenido un problema preexistente. Si los síntomas se vuelven demasiado angustiantes para el cliente (por ejemplo, indigestión excesiva, gases, eructos, erupciones cutáneas) o si se sospecha que el cliente está usando esto como un medio para evitar la ingesta de alimentos, una prueba de lactosa puede ayudar a indicar la mejor manera de avanzar con el tratamiento.
- Tiempo total de tránsito intestinal por estreñimiento severo. Los pacientes a menudo se quejan de estreñimiento, pero en su mayor parte esto se corrige con una dieta adecuada. A veces, como en el caso de una dependencia severa de laxantes, el estreñimiento es constante y dura más de dos semanas o se acompaña de calambres y dolor severos. Puede ser necesaria una prueba de tránsito intestinal y otras recomendadas por un gastroenterólogo.
- Nivel de magnesio. El magnesio no se prueba regularmente con los electrolitos. Sin embargo, los niveles bajos de magnesio pueden ser muy peligrosos en relación con la función cardíaca. Deben analizarse los niveles de magnesio, especialmente si el nivel de potasio es bajo.
- Nivel de fósforo Los niveles de fósforo no se prueban rutinariamente y generalmente son normales en las primeras etapas de un trastorno alimentario. Es más probable que se encuentren niveles anormales de fósforo en la anorexia nerviosa, particularmente durante la realimentación, ya que se extrae del suero y se incorpora a las nuevas proteínas que se sintetizan. Si los niveles de fósforo no se controlan y bajan demasiado, el paciente puede sufrir dificultades para respirar, así como disfunción de los glóbulos rojos y el cerebro. Las pruebas de laboratorio deben realizarse varias veces por semana durante la realimentación.
- Nivel de complemento C-3, ferritina sérica, hierro sérico y nivel de saturación de transferrina. Estas cuatro pruebas no se realizan de forma rutinaria en un examen físico, pero pueden ser útiles para pacientes con trastornos alimentarios. Se encuentran entre las pruebas más sensibles para la deficiencia de proteínas y hierro y, a diferencia del CBC y Chem-20, con frecuencia están por debajo de lo normal en clientes con trastornos alimentarios. El complemento C-3 es una proteína que indica la respuesta del sistema inmunitario, la ferritina sérica mide el hierro almacenado y el hierro sérico mide el estado del hierro. La transferrina es una proteína transportadora para el hierro; El nivel de saturación de transferrina ayuda a identificar a los muchos pacientes que se encuentran en las primeras etapas de la supresión de la médula ósea pero que tienen niveles normales de hemoglobina y hematocrito.
- Prueba de densidad mineral ósea. Numerosos estudios muestran que la deficiencia en la densidad mineral ósea (densidad ósea) es un problema médico común y grave. complicación de los trastornos alimentarios, en particular la anorexia nerviosa (para obtener más información, consulte "Densidad ósea" en la página 233). Los bajos niveles de densidad ósea pueden provocar osteopenia (deficiencia mineral ósea que es una desviación estándar por debajo de la edad normales) u osteoporosis (deficiencia mineral ósea que es más de dos desviaciones estándar por debajo de lo normal con patología fracturas) Los problemas de densidad ósea no pueden determinarse mediante inspección superficial, pero pueden determinarse mediante pruebas. Algunos pacientes realmente toman su anorexia más en serio cuando se les muestra evidencia objetiva de sus consecuencias, como huesos con deficiencia de minerales. Todos los pacientes que cumplen los criterios de anorexia nerviosa, así como aquellos con bulimia nerviosa y un episodio anterior de anorexia nerviosa (hasta el 50 por ciento de las personas con bulimia nerviosa), debe ser probado Es posible que otras personas que no cumplan con los criterios completos para un trastorno alimentario pero que hayan tenido amenorrea o períodos menstruales intermitentes también necesiten hacerse una prueba. Cada vez hay más pruebas de que los hombres con trastornos alimentarios también tienen problemas de densidad ósea y, por lo tanto, también deben someterse a pruebas. El bajo peso corporal, la baja grasa corporal, los niveles bajos de testosterona y los niveles elevados de cortisol pueden desempeñar un papel en las deficiencias de densidad ósea en los hombres. Ver artículos sobre hombres que comen diorders. Para una forma sensible y específica de medir la densidad ósea, se recomienda una exploración DEXA. Hay radiación asociada con esta prueba, pero mucho menos de lo que se recibiría de una radiografía de tórax. Las mujeres deben hacerse exploraciones DEXA más la medición de los niveles hormonales, particularmente el estradiol, que parece ser un buen indicador de ROM. Los hombres deben hacerse exploraciones DEXA más mediciones de los niveles de testosterona.
También se pueden considerar otras pruebas, como mediciones de calcio en orina de veinticuatro horas para estudiar la ingesta y absorción de calcio, y un estudio de osteocalcina para medir la actividad ósea. Es importante que el médico no solo verifique las complicaciones médicas que deben ser atendidas sino que también establezca una línea de base para futuras comparaciones. Siempre se debe tener en cuenta que las pruebas médicas a menudo no revelan problemas reveladores hasta las etapas más avanzadas de la enfermedad. Los pacientes que participan en comportamientos peligrosos en última instancia cuyas pruebas de laboratorio vuelven a la normalidad pueden recibir el mensaje equivocado. Se les debe explicar que el cuerpo encuentra formas de compensar el hambre; por ejemplo, disminuyendo la tasa metabólica para conservar energía. Por lo general, el cuerpo tarda mucho en descomponerse hasta el punto de un peligro grave y potencialmente mortal.
La mayoría de las quejas de trastornos alimenticios, como dolores de cabeza, dolores de estómago, insomnio, fatiga, debilidad, mareos e incluso desmayos, no aparecen en los resultados de laboratorio. Los padres, los terapeutas y los médicos a menudo cometen el error de esperar asustar a los pacientes mejorando sus comportamientos al hacer que se realicen un examen físico para descubrir cualquier daño que tenga ha hecho. Por un lado, los pacientes rara vez están motivados por las consecuencias médicas y a menudo tienen la actitud de ser delgados. es más importante que estar sano, o no les va a pasar nada malo, o no les importa si hace. Además, los pacientes pueden parecer sanos y recibir resultados normales de laboratorio a pesar de que han estado muriendo de hambre, atracones o vómitos durante meses y, en algunos casos, años. Las siguientes entradas en el diario de los pacientes revelan cuán perturbador puede ser esto.
Cuando mi madre me arrastró por primera vez al consultorio del médico cuando mi peso bajó de 135 a 90 libras, ¡todas mis pruebas de laboratorio volvieron bien! Me sentí reivindicado. Simplemente sentí, "Mira, te lo dije, estoy bien, así que déjame en paz". Mi médico me dijo entonces: "Puede parecer saludable ahora, pero estas cosas aparecerán más tarde. Le está haciendo daño a su cuerpo que puede no mostrarse durante años. "No lo creía e incluso si lo hacía, me sentía incapaz de hacer algo al respecto.
Cuando fui a un examen y a un trabajo de laboratorio, me atragantaba y vomitaba hasta doce veces al día y también fumaba marihuana y inhalaba cocaína regularmente. ¡Estaba muy preocupado por mi salud! De camino a la consulta del médico, inhalé cocaína. Cuando mi prueba de laboratorio volvió a la normalidad, me sentí emocionado pensando: "Puedo salir con esto". De alguna manera yo Ojalá las pruebas hubieran sido peores, ojalá me hubieran asustado, tal vez me hubiera ayudado a parar. Ahora, siento que ya que no ha hecho ningún daño, ¿por qué parar? Sé que me estoy dañando, mi voz es ronca y mis glándulas salivales están hinchadas por el lavado ácido constante del vómito. Mi piel es grisácea y mi cabello se está cayendo, pero... ¡Mis pruebas de laboratorio estaban bien!
UNA NOTA SOBRE EL TRASTORNO DE COMIDA EN BINGE
El manejo de los pacientes con trastorno de atracón compulsivo probablemente implica las mismas consideraciones médicas que deben tenerse en cuenta cuenta cuando se trata a personas obesas, como enfermedades del corazón o de la vesícula biliar, diabetes, presión arterial alta y pronto. La mayoría de los síntomas de los atracones serán el resultado del aumento de peso asociado con este trastorno. Ocasionalmente, las personas se han atascado hasta el punto de quedarse sin aliento cuando sus estómagos distendidos presionan sus diafragmas. En casos muy raros, puede ocurrir una emergencia médica si la pared del estómago se estira tanto que se daña o incluso se rompe. Se remite al lector a otras fuentes sobre obesidad y trastorno por atracón para obtener más información sobre este tema.
MEDICACIÓN
Un último aspecto del tratamiento médico implica el uso de medicamentos para tratar las condiciones psicológicas coexistentes que causan o contribuyen a los trastornos alimentarios. La prescripción y el manejo de este tipo de medicamentos a veces los realiza el médico de familia o internista, pero a menudo es relegado a un psiquiatra que tiene capacitación especial en psicofarmacología La información sobre medicamentos que alteran la mente para usar con trastornos alimentarios es extensa y se cubre en el capítulo 14.
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