Atomoxetina y estimulantes en combinación para el tratamiento del trastorno por déficit de atención con hiperactividad: cuatro informes de casos
Este estudio ha sido impreso aquí con el amable permiso de Thomas E. Brown, Ph. D.
RESUMEN
La atomoxetina y los estimulantes han demostrado ser eficaces como agentes únicos para el tratamiento del trastorno por déficit de atención con hiperactividad en niños, adolescentes y adultos. Sin embargo, los síntomas del trastorno por déficit de atención con hiperactividad en algunos pacientes no responden adecuadamente al tratamiento con un solo agente con Estos medicamentos, cada uno de los cuales se supone que impactan las redes dopaininergicas y noradrenérgicas por mecanismos alternativos en diferentes ratios Se presentan cuatro casos para ilustrar cómo la atomoxetina y los estimulantes pueden utilizarse eficazmente en combinación para extender duración del alivio de los síntomas sin efectos secundarios intolerables o para aliviar una gama más amplia de síntomas deteriorantes que cualquiera de los agentes solo. Esta farmacoterapia combinada parece efectiva para algunos pacientes que no responden adecuadamente a la monoterapia, pero Debido a que prácticamente no hay investigaciones para establecer la seguridad y la eficacia de tales estrategias, se requiere un monitoreo cuidadoso necesario.
INTRODUCCIÓN
Atomoxetina (ATX), un inhibidor específico de la recaptación noradrenérgica aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. En Noviembre de 2002, es el primer medicamento nuevo aprobado para el tratamiento del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en muchos años. En ensayos clínicos que incluyeron 3.264 niños y 471 adultos (D. Michelson, comunicación personal, 15 de septiembre de 2003). Se ha demostrado que ATX es seguro y efectivo como monoterapia para el tratamiento del TDAH.
Este nuevo compuesto es bastante diferente de los estimulantes, el pilar establecido desde hace mucho tiempo para el tratamiento del TDAH. Ha demostrado un riesgo mínimo de abuso y no es un agente de la lista II; por lo tanto, se puede prescribir con recargas y distribuir por los médicos en muestras. A diferencia de los estimulantes que actúan principalmente sobre el sistema de dopamina (DA) del cerebro, el ATX ejerce su acción principalmente a través del sistema noradrenérgico del cerebro.
La evidencia sugiere que hay un papel importante para los sistemas de noradrenalina (NE) y DA en la fisiopatología del TDAH (Pliszka 2001). Parece que los sistemas de manejo cognitivo del cerebro pueden desregularse por la insuficiencia de DA y / o NE en las sinapsis o por la liberación sináptica excesiva de DA y / o NE (Arnsten 2001). Hay Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina de la Universidad de Yale, New Haven, Connecticut. Existe cierto consenso de que DA y NE son centralmente importantes en el TDAH (Biederman y Spencer 1999), pero la importancia relativa de estos dos catecolaminas en subtipos de TDAH particulares o en casos particulares con o sin comorbilidades específicas no han sido establecido.
Aunque los estimulantes metilfenidato (MPH) y anfetamina bloquean la recaptación de NE y DA en sus respectivos transportadores, el El mecanismo de acción principal de estos medicamentos estimulantes ampliamente utilizados para el TDAH es a través del sistema dopaminérgico del cerebro (Grace 2001; Pliszka 2001; Solanto y col. 2001). Hasta ATX, los medicamentos noradrenérgicos primarios para el tratamiento del TDAH eran los antidepresivos tricíclicos. Se ha demostrado que estos agentes son efectivos para el tratamiento del TDAH, pero los riesgos de efectos cardiovasculares adversos han hecho que muchos médicos eviten el uso de robos. El análisis de los perfiles de respuesta a los antidepresivos tricíclicos sugiere que estos agentes mejoran más consistentemente síntomas de comportamiento del TDAH) que la función cognitiva medida en pruebas neuropsicológicas (Biederman y Spencer 1999). Por el contrario, ATX no ha mostrado riesgos cardiovasculares elevados y se ha mostrado eficaz para los síntomas desatentos e hiperactivos impulsivos del TDAH (Michelson et al 2001. 2002, 2003), aunque aún no se ha establecido la eficacia relativa de ATX y estimulantes en los dos conjuntos de síntomas.
El mecanismo de acción para ATX es más específico que el de los antidepresivos tricíclicos. Inhibe la recaptación por el transportador presináptico de NE con una afinidad mínima por otros transportadores o receptores noradrenérgicos (Gehlert et al. 1993; Wong y col. 1982). Este patrón de afinidad podría sugerir que sus beneficios terapéuticos se derivan exclusivamente de la acción en los circuitos noradrenérgicos, pero el proceso puede no ser tan simple. El trabajo preclínico de Bymaster et al. (2002) y Lanau et al. (1997) sugiere que los agentes noradrenérgicos como ATX pueden actuar indirectamente pero de manera potente en el sistema DA además de su reconocido impacto en los receptores noradrenérgicos. Puede ser que tanto los estimulantes como el ATX afecten los circuitos dopaminérgicos y noradrenérgicos en el cerebro, aunque en diferentes proporciones o secuencias.
Dada la complejidad del TDAH y de los mecanismos de acción en los agentes utilizados para tratar el trastorno, es probable que el TDAH Los síntomas de algunos pacientes con respuesta a una proporción de intervención noradrenérgica versus dopaminérgica mejor que a otro. Para muchos pacientes, el ATX o los estimulantes son bastante efectivos como agentes únicos para aliviar los síntomas del TDAH, aunque algunos sufren por problemas de TDAH continúan experimentando síntomas problemáticos significativos cuando se trata con un estimulante o ATX solo.
En los casos en que la respuesta obtenida de un solo agente es insuficiente, se puede considerar la posibilidad de utilizar ATX y estimulantes en combinación. Esta estrategia de tratamiento combinado es similar a la combinación de MPH con fluoxetina informada por Gammon y Brown (1993), aunque ese estudio se centró exclusivamente en el TDAH con síntomas comórbidos. Este informe se refiere al tratamiento de los síntomas centrales del TDAH solo, así como a los casos más comúnmente encontrados de TDAH complicados por varios síntomas comórbidos (Brown 2000).
Los siguientes informes de casos describen pacientes cuidadosamente diagnosticados con TDAH que no respondieron adecuadamente al tratamiento con un estimulante o ATX como agente único. En algunos casos, se agregó ATX a un régimen existente de un estimulante; en otros, se agregó un estimulante a un régimen de ATX. Cada breve viñeta describe los síntomas problemáticos, el régimen probado y la respuesta del paciente. Se describen posibles indicaciones para dicho tratamiento combinado, y se discuten los riesgos y beneficios de tales estrategias de tratamiento.
ATX AÑADIDO A ESTIMULANTES
Algunos pacientes con TDAH obtienen una respuesta robusta de los estimulantes para la mayoría de sus síntomas de TDAH o durante la mayor parte del día, pero no para la gama completa de síntomas perjudiciales o el período de tiempo completo necesario.
Caso I
Jimmy, un niño de 8 años de segundo grado, había sido diagnosticado con un tipo combinado de TDAH mientras estaba en el jardín de infantes. Le fue bien durante todo el día escolar con OROS® MPH 27 mg cada 7 a.m., pero esta dosis desapareció 4 p.m., dejando al niño inquieto, irritable y severamente opositor durante las siguientes 5 horas hasta su hora de acostarse. Durante este tiempo, Jimmy no pudo concentrarse en la tarea y, a menudo, participó en interacciones hostiles con sus compañeros de juegos y familiares. También estuvo muy irritable y opositor todas las mañanas durante aproximadamente una hora hasta que su OROS MPH entró en vigencia. Además, Jimmy tenía dificultades crónicas para conciliar el sueño, un problema de larga data que precedió a su consumo de medicamentos estimulantes. Se probaron dosis de 2.5, 5 y 7.5 mg de MPH de liberación inmediata (MPH-IR) a las 3:30 p.m. para complementar la dosis matutina de OROS MPH. Las dosis de 2.5 y 5 mg fueron ineficaces; la dosis de 7.5 mg después de la escuela fue útil para aliviar la irritabilidad y el comportamiento de oposición de Jimmy después de la escuela y en la noche. Sin embargo, este régimen tuvo que suspenderse porque dejó a Jimmy con un apetito severamente disminuido por la tarde y la noche, un problema grave para este niño con bajo peso. Las 3:30 p.m. la dosis también exacerbó su dificultad crónica para conciliar el sueño. Clonidina 0.1mg 1/2 pestaña q 3:30 p.m. y 1 tab hs fue útil para aliviar la irritabilidad de la tarde y la dificultad para no dormir, pero no ayudó a su enfoque deteriorado para la tarea o los serios problemas con la rutina matutina que fueron muy estresantes para todo casa.
Se descontinuó la clonidina, y se inició una prueba de ATX 18 mg qam mientras se continuaba la OROS MPH. Los problemas de sueño de Jimmy mejoraron notablemente en unos pocos días. Su irritabilidad y oposición mejoraron levemente en unos pocos días y significativamente durante las siguientes 3 semanas después de que la dosis de ATX había aumentado a 36 mg al final de la primera semana. Además, después de 3 semanas, los padres informaron que Jimmy estaba mucho menos irritable en general despertar y mucho más cooperativo con las rutinas de la mañana, incluso durante la hora anterior a su OROS MPH tomó efecto. El paciente continuó con este régimen de OROS MPH y ATX durante 4 meses con un beneficio continuo y sin efectos adversos. El apetito sigue siendo algo problemático por la noche, pero mucho menos que durante el tratamiento con una dosis de MPH-IR por la tarde.
Este caso resalta la utilidad de ATX para aliviar las dificultades para conciliar el sueño y para mejorar la oposición. comportamiento al final de la tarde, temprano en la noche y en la mañana, momentos en que el OROS MPH había desaparecido o aún no se había tomado efecto. No estaba claro si ATX había mejorado los efectos positivos de la MPH durante las horas diurnas, pero no se informaron efectos negativos. Los beneficios de ATX se obtuvieron sin los efectos adversos que acompañaron los ensayos de MPH-IR administrados después de la escuela.
Caso 2
Jennifer, una joven de 17 años de secundaria, había sido diagnosticada con ADFID, predominantemente de tipo desatento, en noveno grado. Inicialmente fue tratada con Adderall-XR® 20 mg administrada cada 6:30 a.m. cuando salía para la escuela. Adderall-XR brindó cobertura solo hasta las 4:30 p.m., lo cual fue suficiente para los días en que las tareas eran relativamente leves y se podían hacer inmediatamente después de la escuela.
Al comienzo de su tercer año, Jennifer y sus padres solicitaron ajustes de medicamentos que extenderían la cobertura hasta la noche. Debido al empleo a tiempo parcial después de la escuela, Jennifer ahora tenía que hacer su tarea por la noche. Además, ahora se dirigía hacia y desde la escuela, hacia y desde su trabajo y hacia otras actividades. Después de que tuvo un pequeño accidente automovilístico causado por su falta de atención, Jennifer y sus padres decidieron que sería importante para ella tener cobertura de medicamentos por la noche para ayudarla con la tarea y mejorar su atención cuando conducción.
La dosis matutina de Jennifer se mantuvo en 20 mg de Adderall-XR, y se agregaron 10 mg de Adderall-IR a las 3:30 p.m. Esta proporcionó cobertura hasta aproximadamente las 10 p.m., pero hizo que Jennifer se sintiera extremadamente inquieta y ansiosa al final tarde. Estos efectos adversos no se aliviaron reduciendo la dosis de Adderall-IR a 5 mg. Además, la dosis más baja de JR no proporcionó suficiente control de los síntomas para Jennifer en la noche para la tarea, por lo que tuvo que dejarla después del trabajo escolar.
Cuando ATX estuvo disponible, Jennifer comenzó con ATX 18 mg qam durante 1 semana concurrente al régimen existente de Adderall-XR 20 mg qam. Después de un par de días de sentirse somnolienta con esta combinación, no informó otros efectos adversos y una ligera mejoría en su capacidad para hacer la tarea por la noche. ATX se incrementó a 40 mg qam. Experimentó 2 días de somnolencia con este aumento de la dosis, pero se disipó al tercer día.
Durante las siguientes 3 semanas, Jennifer informó sentirse más tranquila, más concentrada y más alerta durante todo el día y hasta la noche hasta la hora de acostarse. Durante 5 meses, Jennifer y sus padres continuaron informando un buen control de sus síntomas de TDAH durante todo el día y la noche, sin que se informaran efectos adversos.
Jennifer pudo tolerar y beneficiarse del Adderall-XR administrado por la mañana, pero no respondió bien cuando se administró una segunda dosis de Adderall por la tarde. La combinación de Adderall-XR con Adderall-IR parecía producir un nivel acumulado al final de la tarde que causó su marcada inquietud. y ansiedad La combinación de Adderall-XR con ATX permitió un mejor alivio de los síntomas de TDAH durante todo el día y hasta la tarde y noche. En este régimen, Jennifer no se sentía ansiosa o inquieta y pudo salir bien durante la escuela, completar su tarea por la noche y reanudar su trabajo después de la escuela. También informó que se sentía más concentrada cuando conducía por la noche, en momentos en que se esperaría que el estimulante perdiera efectividad. La duración ampliada de la cobertura de medicamentos, especialmente para las tardes y fines de semana, para los conductores con TDAH Proporcionar una protección importante contra los riesgos de seguridad elevados reportados para los conductores con este trastorno (Barkley et al. Alabama. 2002).
ESTIMULANTES AÑADIDOS A ATX
Algunos pacientes con TDAH obtienen una respuesta positiva del tratamiento con ATX solo, pero continúan sufriendo de deficiencias adicionales que son muy problemáticas.
Caso 3
Frank, un estudiante de noveno grado de 14 años, había sido diagnosticado con un tipo combinado de TDAH en séptimo grado. Fue probado con MPH en ese momento, pero no respondió bien a las dosis de 10 o 15 mg tid. Cuando se aumentó la dosis a 20 mg tid, experimentó una marcada mejoría en los síntomas de falta de atención y hiperactividad / impulsividad, pero se negó a continuar porque esta dosis más alta causó una severa disminución del afecto y anorexia. Posteriormente fue juzgado con sales mixtas de anfetaminas y con OROS MPH. Con todos estos estimulantes, la dosis requerida para producir un alivio significativo de los síntomas del TDAH causó los mismos efectos secundarios intolerables.
Frank fue probado con nortriptilina (NT) hasta 80 mg hs. En este régimen, sus síntomas hiperactivos e impulsivos se aliviaron notablemente, pero sus síntomas de falta de atención continuaron siendo problemáticos. y no le gustó el régimen porque le hizo sentir que había perdido su "brillo", un efecto menos severo disminución del afecto que con los estimulantes, pero aún lo suficientemente incómodo como para que sea reacio a tomar el medicación. Durante 2 años, tuvo varios episodios de interrupción de su tratamiento con NT para evitar efectos secundarios, siendo frustrado por la disminución de las calificaciones y los problemas de comportamiento, y luego, desafortunadamente, reanudar el tratamiento en el NT régimen.
Frank solicitó una prueba de ATX inmediatamente después de que estuvo disponible. Su NT se suspendió, y se inició con 25 mg qam durante 1 semana, después de lo cual la dosis se incrementó a 50 mg y luego, 1 semana después, a 80 mg qam. Después de quejas gastrointestinales menores y algo de somnolencia en la primera semana, no se informaron efectos adversos. Frank inicialmente no reportó ningún beneficio, pero después de 3 semanas notó que se sentía más tranquilo durante todo el día. Sus padres y maestros informaron que mejoraron el comportamiento durante todo el día, pero ellos y Frank notaron que seguía mostrando muchas dificultades para mantener la concentración en las tareas académicas.
En la semana 6, el régimen de Frank de ATX 80 mg qam se dividió en 40 mg dos veces y luego se aumentó con OROS MPH 18 mg qam. Informó que esto mejoró ligeramente su capacidad para recordar lo que había leído y para concentrarse en su trabajo escolar. A petición suya, la dosis se incrementó a OROS MPH 27 mg qam con la oferta ATX 40 mg. Frank ha continuado con este régimen durante 4 meses sin efectos adversos.
Él informa que en este régimen se siente "como mi yo habitual", y sus calificaciones han mejorado en todas las materias. La interrupción intermitente de Frank de su tratamiento con NT ilustra un problema importante que ocurre comúnmente, especialmente con pacientes adolescentes. Los efectos secundarios incómodos, como la disminución del afecto, pueden interferir significativamente con el cumplimiento del tratamiento, incluso cuando el régimen mejora significativamente los síntomas objetivo. La combinación de ATX y OROS MPH alivió este problema que había amenazado con interrumpir totalmente el tratamiento de Frank. Este régimen combinado desarrollado en colaboración con Frank también dio como resultado un mejor control de la gama más amplia de síntomas para el tratamiento.
Caso 4
A George, de seis años, se le diagnosticó un trastorno combinado de tipo TDAH y de oposición desafiante después de 3 meses en el jardín de infantes de día completo. Su maestro se quejó de que George se negó a seguir instrucciones y no pudo mantener la atención en las tareas. Los padres de George informaron que durante varios años había sido cada vez más opositor en casa, tanto que no pudieron conseguir que ninguna niñera regresara por segunda vez. A menudo peleaba con los niños del vecindario y era discutidor e irrespetuoso con sus padres y otros adultos. Los padres también informaron que desde la primera infancia, George había experimentado dificultades crónicas para conciliar el sueño. A pesar de sus esfuerzos por calmarlo, no pudo dormir hasta las 10 a 11:30 p.m.
George comenzó con ATX 18 mg qam. Inicialmente se quejó de dolor de estómago, pero esto se disipó en unos pocos días. La dosis se incrementó a 36 mg qam después de 1 semana. Después de 2 semanas, los padres informaron que George había comenzado a calmarse más fácilmente por la noche y se estaba quedando dormido. sin mucha dificultad a las 8:30 p.m. También notaron una mejora en el cumplimiento de las rutinas matutinas y en colegio. Después de 3 semanas, la maestra informó que George fue más cooperativo en seguir instrucciones y tuvo una mejor actitud con otros niños, pero notó que todavía tenía muchas dificultades para mantener la atención en las historias, el juego o la lectura. ejercicios.
Al haberse alcanzado el límite de dosificación de ATX recomendado para el peso de George, se agregó una prueba de Adderall-XR 5 mg qam al régimen de ATX. Esto mejoró aún más el comportamiento de George y aumentó su capacidad para mantener la atención en la escuela, pero también causó una mayor dificultad para conciliar el sueño. Luego se dividió la dosis de ATX para que George recibiera 18 mg de ATX con la dosis matutina de estimulante y 18 mg de ATX a la hora de la cena. Esto recuperó la mejora en el sueño. George continuó con este régimen durante 3 meses, con una marcada mejoría en el hogar y la escuela y sin efectos adversos. ATX fue elegido como una intervención inicial para George porque ofrecía la posibilidad de abordar sus graves problemas en el sueño como así como su comportamiento de oposición muy problemático y su falta de atención usando un solo agente con una cobertura relativamente suave en todo el día.
ATX fue bastante útil para George, pero los informes del profesor sobre los síntomas continuos de falta de atención que estaban interfiriendo con la inclinación resaltaron la necesidad de una mayor intervención. No se intentó una dosis más alta de ATX porque se realizó un estudio de respuesta a la dosis de ATX (Michelson et al. 2001) no mostró un beneficio adicional a las dosis superiores a 1,2 mg / kg / día. En este punto, se probó la combinación de ATX y estimulante todas las mañanas. Dividir la dosis de ATX proporcionó una manera de retener los beneficios del estimulante mientras se mejora el sueño.
RIESGOS DE COMBINAR ESTIMULANTES CON ATX
Los estimulantes y ATX han sido sometidos a extensas pruebas clínicas que han demostrado seguridad y eficacia en su uso como agentes únicos para el tratamiento del TDAH. Se ha acumulado una enorme cantidad de investigación y experiencia clínica con estimulantes en los últimos 30 años. La mayor parte de esto ha sido con niños de primaria, pero existe un considerable cuerpo de investigación sobre estimulantes con adolescentes y también con adultos. Greenhill y col. (1999) resumieron estudios que incluyeron a 5,899 individuos que han demostrado que los estimulantes son seguros y efectivos para el tratamiento del TDAH. ATX aún no se ha probado durante mucho tiempo en la población más amplia de pacientes tratados fuera de las restricciones protectoras de los ensayos clínicos, pero se ha demostró ser seguro y efectivo en ensayos clínicos que involucraron a más de 3,700 individuos, una muestra mucho más grande que para otros medicamentos no estimulantes probados TDAH Sin embargo, la evidencia sustancial de seguridad y efectividad de ATX y estimulantes como agentes únicos no establece evidencia satisfactoria de seguridad y beneficios de usar estos agentes juntos.
La combinación de estimulantes con ATX descrita en estos casos hasta ahora ha sido bastante útil para aliviar los síntomas de TDAH de los pacientes sin ningún efecto adverso reconocido. En la actualidad, sin embargo, prácticamente no hay datos de investigación que demuestren la seguridad y efectividad de tales tratamientos combinados. El fabricante de ATX ha informado que las pruebas de administración combinada de MPH y ATX no dieron como resultado aumento de la presión arterial, pero no se ha publicado mucho más sobre el uso de estos dos medicamentos juntos.
Cuando se usan más de dos medicamentos juntos, el potencial de efectos adversos aumenta aún más. Tuvimos un estudiante de secundaria de 18 años en quien una combinación de tres medicamentos produjo efectos adversos significativos aunque transitorios. Los síntomas severos de TDAH de este estudiante y la distimia moderada habían respondido solo parcialmente a 1 año de tratamiento con OROS MPH 72 mg qam con fluoxetina 20 mg qam. Cuando sus continuas dificultades con los síntomas de falta de atención pusieron en peligro su graduación de la escuela secundaria; Se añadió ATX 80 mg al régimen existente. Después de que este régimen había funcionado bien durante 6 semanas, se inició una disminución gradual para interrumpir la fluoxetina. Antes de completar la disminución gradual, el niño informó un episodio agudo de dolor de cabeza y mareos en la escuela. La enfermera de la escuela descubrió que su presión arterial era de 149/100 mm Hg; la línea de base anterior fue consistentemente 110/70 mm Hg. Todos los medicamentos fueron descontinuados hasta su la presión se reestabilizó durante 2 semanas, momento en el que se reinició ATX seguido de OROS MPH por semana luego. El episodio hipertensivo aparentemente resultó de los efectos de la fluoxetina en el metabolismo del ATX. Esta es una evidencia que respalda la advertencia de los fabricantes de ATX de que se debe tener precaución cuando se usan inhibidores potentes de CYP2D6 como la fluoxetina junto con ATX. La combinación de ATX y OROS MPH fue útil y bien tolerada por este paciente después de que la fluoxetina se haya lavado por completo, un paso que debería haberse tomado antes de agregar el ATX.
La falta de investigación sistemática sobre el uso de medicamentos ADHL en combinación es un ejemplo de un problema más amplio en psicofarmacología, particularmente en el tratamiento psicofarmacológico de niños y adolescentes. La práctica de usar medicamentos en combinación está cada vez más extendida. Safer y col. (2003) revisaron recientemente la investigación clínica y la literatura práctica de 1996-2002 para evaluar la frecuencia de psicotrópicos concomitantes para jóvenes. Informaron que durante 1997-1998 Casi el 25% de las visitas al consultorio del médico representativo para jóvenes en los que se escribió una receta estimulante también se asociaron con el uso de psicotrópicos concomitantes. medicación. Este fue un aumento de cinco veces sobre la tasa en 1993-1994. Tasas elevadas para el uso de combinaciones alternativas de medicamentos para tratar otros trastornos psiquiátricos en También se encontraron niños, generalmente para tratar conductas agresivas, insomnio, tics, depresión o bipolar. trastorno. Aparentemente, la farmacoterapia combinada con niños está aumentando a pesar de la falta de investigación adecuada sobre la seguridad de tales combinaciones.
Algunos podrían preguntarse por qué los médicos utilizan un tratamiento combinado de farmacoterapia antes de que se haya evaluado completamente en ensayos controlados. Por lo general, la razón es que los riesgos aparentes para un paciente en particular parecen significativamente menos dañinos que los riesgos probables. de no proporcionar dicho tratamiento y que existe un potencial de beneficio sustancial para un paciente que sufre discapacidad. El principal problema con este enfoque es la escasez de investigación adecuada para guiar las estimaciones de posibles riesgos y beneficios en el uso del tratamiento combinado con medicamentos. Existen incertidumbres similares en muchos campos de la medicina.
Los casos descritos en este informe reflejan varios problemas que no ponen en peligro la vida pero que perjudicaron significativamente el aprendizaje, el rendimiento escolar y la familia. vida y / o relaciones sociales de estos pacientes en formas que tuvieron un impacto negativo sustancial en el funcionamiento y la calidad de vida de los niños y sus familias Cada uno obtuvo algún beneficio del tratamiento con un solo agente, pero síntomas significativos de TDAH o deficiencias relacionadas persistió en el régimen de monoterapia: en estos casos, ni los padres ni los médicos participaron en una búsqueda quijotesca de perfección; Estos niños y sus familias sufrían de manera significativa síntomas perjudiciales que el tratamiento con un solo agente aliviaba de manera inadecuada.
En tales casos, los médicos deben sopesar cuidadosamente las ventajas potenciales y los riesgos de aceptar beneficios obtenidos en monoterapia de 1 mm versus los riesgos y beneficios potenciales de utilizar combinados agentes Como observó Greenhill (2002), "el profesional individual debe tomar decisiones clave al tratar a un paciente individual, a menudo sin respuesta autorizada o dirección de la literatura de investigación ". Greenhill agregó que incluso cuando hay literatura de investigación relevante disponible, produce "datos de grupo promediados para evaluar los efectos de la medicación, posiblemente sin diferencias importantes de subgrupos en la respuesta al tratamiento" (capítulo 9, pp. 19-20). La tarea del clínico es adaptar las intervenciones de tratamiento utilizando la comprensión de la ciencia relevante junto con la comprensión sensible del paciente en particular.
En los cuatro casos presentados aquí; La combinación de ATX con estimulantes aparentemente ha sido segura y efectiva. Hemos obtenido resultados similares hasta ahora en otros 21 casos sin efectos adversos significativos. Sin embargo, tales informes anecdóticos, especialmente en plazos cortos, no son suficientes para establecer la seguridad en ausencia de investigación adecuada, las decisiones de utilizar esta combinación de ATX y estimulantes deben tomarse caso por caso, con total Divulgación de la base de investigación limitada dada al paciente o los padres y con monitoreo continuo de la efectividad y posible efectos adversos.
siguiente:
Referencias
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