Intervención nutricional en el tratamiento de la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa y el trastorno alimentario no especificado (EDNOS)
Resumen
Más de 5 millones de estadounidenses sufren de trastornos alimentarios. El cinco por ciento de las mujeres y el 1% de los hombres tienen anorexia nerviosa, bulimia nerviosa o trastorno por atracón. Se estima que el 85% de los trastornos alimentarios tienen su inicio durante el período de edad adolescente. Aunque los trastornos alimentarios se incluyen en la categoría de diagnósticos psiquiátricos, existen varios problemas y problemas nutricionales y médicos que requieren la experiencia de un dietista registrado. Debido a los complejos aspectos biopsicosociales de los trastornos alimentarios, la evaluación óptima y el manejo continuo de estas afecciones. Parece estar con un equipo interdisciplinario compuesto por profesionales de las disciplinas médicas, de enfermería, nutricionales y de salud mental. (1). La Terapia de Nutrición Médica proporcionada por un dietista registrado capacitado en el área de los trastornos alimentarios juega un papel importante en el tratamiento y manejo de los trastornos alimentarios. Sin embargo, el dietista registrado debe comprender las complejidades de los trastornos alimentarios, como enfermedades comórbidas, complicaciones médicas y psicológicas y problemas de límites. El dietista registrado debe ser consciente de las poblaciones específicas en riesgo de trastornos alimenticios y las consideraciones especiales cuando se trata con estos individuos.
ARGUMENTO DE POSICIÓN
Es la posición de la American Dietetic Association (ADA) que la educación nutricional y la intervención nutricional, por un dietista registrado, es un componente esencial de la tratamiento en equipo de pacientes con anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y trastornos alimentarios no especificados de otra manera (EDNOS) durante la evaluación y el tratamiento en todo el continuo de cuidado.
INTRODUCCIÓN
Los trastornos alimentarios se consideran trastornos psiquiátricos, pero desafortunadamente son notables por sus problemas de nutrición y médicos, algunos de los cuales pueden ser potencialmente mortales. Como regla general, los trastornos alimentarios se caracterizan por patrones anormales de alimentación y distorsiones cognitivas relacionadas con la comida y el peso, que a su vez resultan en efectos adversos sobre el estado nutricional, complicaciones médicas y un estado de salud y función deteriorados (2,3,4,5,6).
Muchos autores (7,8,9) han señalado que la anorexia nerviosa es detectable en todas las clases sociales, lo que sugiere que un nivel socioeconómico más alto no es un factor importante en la prevalencia de anorexia y bulimia nervosa Se observa una amplia gama de datos demográficos en pacientes con trastornos alimentarios. La característica principal de los trastornos alimentarios es la imagen corporal alterada en la que el cuerpo se percibe como gordo (incluso en peso normal o bajo), un miedo intenso al aumento de peso y engordar, y una obsesión incesante por adelgazar (8).
Los criterios de diagnóstico para la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa y los trastornos alimentarios no especificados de otra manera (EDNOS) son identificado en la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR) (10) (Ver el Figura). Estos diagnósticos clínicos se basan en características psicológicas, conductuales y fisiológicas.
Es importante tener en cuenta que los pacientes no pueden ser diagnosticados con anorexia nerviosa (AN) y bulimia nerviosa (BN) al mismo tiempo. Los pacientes con EDNOS no entran en el criterio de diagnóstico para AN o BN, pero representan aproximadamente el 50% de la población con trastornos alimentarios. Si no se trata y los comportamientos continúan, el diagnóstico puede cambiar a BN o AN. El trastorno por atracón se clasifica actualmente dentro del grupo EDNOS.
Durante toda la vida, un individuo puede cumplir con los criterios de diagnóstico para más de una de estas afecciones, lo que sugiere un continuo de trastornos alimentarios. Las actitudes y los comportamientos relacionados con la comida y el peso se superponen sustancialmente. Sin embargo, a pesar de las similitudes de actitud y comportamiento, se han identificado patrones distintivos de comorbilidad y factores de riesgo para cada uno de estos trastornos. Por lo tanto, las complicaciones nutricionales y médicas y la terapia pueden diferir significativamente (2,3,11).
Debido a los complejos aspectos biopsicosociales de los trastornos alimentarios, parece que la evaluación óptima y el manejo continuo de estas afecciones Estar bajo la dirección de un equipo interdisciplinario compuesto por profesionales de las disciplinas médicas, de enfermería, nutricionales y de salud mental. (1). La Terapia de Nutrición Médica (MNT, por sus siglas en inglés) proporcionada por un dietista registrado capacitado en el área de los trastornos alimentarios es un componente integral del tratamiento de los trastornos alimentarios.
ENFERMEDADES COMORBIDAS Y TRASTORNOS ALIMENTARIOS
Los pacientes con trastornos alimentarios pueden sufrir otros trastornos psiquiátricos, así como su trastorno alimentario, lo que aumenta la complejidad del tratamiento. Los dietistas registrados deben comprender las características de estos trastornos psiquiátricos y el impacto de estos trastornos en el curso del tratamiento. El dietista experimentado sabe que está en contacto frecuente con el miembro del equipo de salud mental para tener una comprensión adecuada del estado actual del paciente. Los trastornos psiquiátricos que se ven con frecuencia en la población con trastornos alimentarios incluyen el estado de ánimo y la ansiedad. trastornos (p. ej., depresión, trastorno obsesivo compulsivo), trastornos de la personalidad y trastornos por abuso de sustancias (12).
El abuso y el trauma pueden preceder al trastorno alimentario en algunos pacientes (13). El dietista registrado debe consultar con el terapeuta primario sobre cómo manejar mejor el recuerdo del paciente de abuso o episodios disociativos que pueden ocurrir durante las sesiones de asesoramiento nutricional.
PAPEL DEL EQUIPO DE TRATAMIENTO
La atención de pacientes con trastorno alimentario implica la experiencia y la dedicación de un equipo interdisciplinario (3,12,14). Dado que es claramente un trastorno psiquiátrico con complicaciones médicas importantes, el tratamiento psiquiátrico es el fundamento del tratamiento y debe instituirse para todos los pacientes en combinación con otro tratamiento modalidades Un médico familiarizado con los trastornos alimentarios debe realizar un examen físico completo. Esto puede involucrar al proveedor de atención primaria del paciente, un médico especializado en trastornos alimentarios o el psiquiatra que atiende al paciente. También se debe realizar un examen dental. El manejo de la medicación y el monitoreo médico son las responsabilidades de los médicos del equipo. La psicoterapia es responsabilidad del médico acreditado para proporcionar psicoterapia. Esta tarea puede asignarse a un trabajador social, un especialista en enfermería psiquiátrica (enfermera de práctica avanzada), psicólogo, psiquiatra, un consejero profesional con licencia o un consejero de nivel de maestría. En entornos de hospitalización y hospitalización parcial, las enfermeras controlan el estado del paciente y dispensan medicamentos mientras Los terapeutas recreativos y los terapeutas ocupacionales ayudan al paciente a adquirir una vida diaria saludable y recreativa. habilidades. El dietista registrado evalúa el estado nutricional, la base de conocimientos, la motivación y el estado actual de alimentación y comportamiento del paciente. la sección de nutrición del plan de tratamiento, implementa el plan de tratamiento y ayuda al paciente a cumplir los objetivos establecidos en el tratamiento plan. Idealmente, el dietista tiene contacto continuo con el paciente durante el curso del tratamiento o, si no es así. posible, refiere al paciente a otro dietista si el paciente está en transición de un paciente hospitalizado a un paciente ambulatorio ajuste.
La terapia de nutrición médica y la psicoterapia son dos partes integrales del tratamiento de los trastornos alimentarios. El dietista que trabaja con pacientes con trastornos alimentarios necesita una buena comprensión de los límites personales y profesionales. Desafortunadamente, esto no se enseña a menudo en los programas de capacitación tradicionales. La comprensión de los límites se refiere a reconocer y apreciar las tareas y temas específicos que cada miembro del equipo es responsable de cubrir. Específicamente, el papel del dietista registrado es abordar los problemas de alimentación y nutrición, el comportamiento asociado con esos problemas y ayudar al miembro del equipo médico a monitorear los valores de laboratorio, signos vitales y síntomas físicos asociados con desnutrición. Los temas psicoterapéuticos son el foco del psicoterapeuta o miembro del equipo de salud mental.
La terapia nutricional efectiva para el paciente con un trastorno alimentario requiere conocimiento de entrevistas motivacionales y terapia cognitivo-conductual (TCC) (15). El estilo de comunicación del dietista registrado, tanto verbal como no verbal, puede afectar significativamente la motivación del paciente para cambiar. La entrevista motivacional se desarrolló debido a la idea de que la motivación del individuo surge de un proceso interpersonal (16). La TCC identifica cogniciones desadaptativas e implica una reestructuración cognitiva. Las creencias erróneas y los patrones de pensamiento son desafiados con percepciones más precisas y interpretaciones sobre la dieta, la nutrición y la relación entre el hambre y el físico síntomas (2,15).
El modelo de cambio transteórico sugiere que un individuo progresa a través de varias etapas de cambia y utiliza procesos cognitivos y conductuales cuando intenta cambiar el comportamiento relacionado con la salud (17,18). Las etapas incluyen precontemplación, contemplación, preparación, acción y mantenimiento. Los pacientes con trastornos alimentarios a menudo progresan a lo largo de estas etapas con frecuentes retrocesos en el camino hacia la recuperación del trastorno alimentario. El papel del terapeuta nutricional es ayudar a mover a los pacientes a lo largo del continuo hasta que alcancen la etapa de mantenimiento.
CONSECUENCIAS MÉDICAS E INTERVENCIÓN EN TRASTORNOS ALIMENTARIOS
Los factores nutricionales y las conductas dietéticas pueden influir en el desarrollo y el curso de los trastornos alimentarios. En la patogénesis de la anorexia nerviosa, la dieta u otros cambios intencionales en la elección de alimentos pueden contribuir enormemente al curso de la enfermedad. Debido a las consecuencias fisiológicas y psicológicas del hambre que perpetúan la enfermedad e impiden el progreso hacia la recuperación. (2,3,6,19,20). Las tasas de prevalencia más altas entre grupos específicos, como atletas y pacientes con diabetes mellitus (21), apoyan concepto de que se produce un mayor riesgo con condiciones en las que la restricción dietética o el control del peso corporal asumen un gran importancia. Sin embargo, solo una pequeña proporción de las personas que hacen dieta o restringen la ingesta desarrollan un trastorno alimentario. En muchos casos, deben existir presiones psicológicas y culturales junto con presiones físicas, emocionales y sociales para que un individuo desarrolle un trastorno alimentario.
ANOREXIA NERVIOSA
Síntomas médicos Esencial para el diagnóstico de AN es que los pacientes pesen menos del 85% de lo esperado. Hay varias maneras de determinar 20 años de edad) un IMC <18.5 se considera bajo peso y un IMC <17.5 es diagnóstico de AN (6,22). Para adolescentes y adultos posmenarcales, una fórmula estándar para determinar el peso corporal promedio (ABW) para la altura también se puede usar (100 lb para 5 pies de altura más 5 lb por cada pulgada de más de 5 pies de alto para mujeres y 106 lb. Para 5 pies de altura más 6 lb por cada pulgada adicional). El 85% de ABW puede ser diagnóstico de AN (5). Para niños y adultos jóvenes hasta la edad de 20 años, se puede calcular el # por ciento del peso promedio para la estatura usando tablas de crecimiento de CDC o tablas de índice de masa corporal de CDC (23). Debido a que los niños todavía están creciendo, los IMC aumentan con la edad en los niños y, por lo tanto, se deben usar los percentiles de IMC, no los números reales. Las personas con IMC inferiores al percentil 10 se consideran de bajo peso y los IMC inferiores al percentil 5 están en riesgo de AN (3,5-7). En todos los casos, se debe considerar la estructura corporal del paciente, el historial de peso y la etapa de desarrollo (en adolescentes).
Los síntomas de anorexia física pueden variar desde la formación de vello lanugo hasta arritmias cardíacas potencialmente mortales. Las características físicas incluyen cabello lanugo en la cara y el tronco, cabello frágil y apático, cianosis de manos y pies y piel seca. Los cambios cardiovasculares incluyen bradicardia (FC <60 latidos / min), hipotensión (sistólica <90 mm HG) e hipotensión ortostática (2,5,6). Muchos pacientes, así como algunos proveedores de salud, atribuyen la frecuencia cardíaca baja y la presión arterial baja a su condición física y régimen de ejercicio. Sin embargo, Nudel (24) mostró que estos signos vitales más bajos en realidad alteraron las respuestas cardiovasculares al ejercicio en pacientes con AN. También se ha asociado una reducción de la masa cardíaca con la disminución de la presión arterial y la frecuencia del pulso (25- # 30). Las complicaciones cardiovasculares se han asociado con la muerte en pacientes con AN.
La anorexia nerviosa también puede afectar significativamente el tracto gastrointestinal y la masa cerebral de estos individuos. La inanición autoinducida puede conducir a un vaciado gástrico tardío, disminución de la motilidad intestinal y estreñimiento severo. También hay evidencia de anormalidades estructurales del cerebro (pérdida de tejido) con inanición prolongada, que aparece temprano en el proceso de la enfermedad y puede ser de magnitud sustancial. Si bien está claro que se produce cierta reversibilidad de los cambios cerebrales con la recuperación de peso, no está claro si es posible la reversibilidad completa. Para minimizar la posible complicación física a largo plazo de la AN, el reconocimiento temprano y el tratamiento agresivo son esenciales para los jóvenes que desarrollan esta enfermedad (31-34).
La amenorrea es una característica primaria de la AN. La amenorrea se asocia con una combinación de disfunción hipotalámica, pérdida de peso, disminución de la grasa corporal, estrés y ejercicio excesivo. La amenorrea parece ser causada por una alteración en la regulación de la hormona liberadora de gonadotropina. En la AN, las gonadotropinas vuelven a niveles prepúberes y patrones de secreción (4,7,35).
La osteopenia y la osteoporosis, como los cambios cerebrales, son complicaciones médicas graves y posiblemente irreversibles de la anorexia nerviosa. Esto puede ser lo suficientemente grave como para provocar compresión de la vértebra y fracturas por estrés (36-37). Los resultados del estudio indican que puede ser posible cierta recuperación del hueso con la restauración del peso y recuperación, pero la densidad ósea comprometida ha sido evidente 11 años después de la restauración y recuperación del peso (38,39). En adolescentes, puede ser posible una mayor recuperación ósea. A diferencia de otras afecciones en las que las bajas concentraciones de estrógenos circulantes están asociadas con la pérdida ósea (p. Ej., perimenopausia), el suministro de estrógenos exógenos no ha demostrado preservar o restaurar la masa ósea en la anorexia nerviosa paciente (40). No se ha observado que la suplementación con calcio sola (1500 mg / dL) o en combinación con estrógenos promueva una mayor densidad ósea (2). La ingesta adecuada de calcio puede ayudar a disminuir la pérdida ósea (6). Solo se ha demostrado que la restauración del peso aumenta la densidad ósea.
En pacientes con AN, los valores de laboratorio generalmente permanecen en rangos normales hasta que la enfermedad está muy avanzada, aunque los valores reales de laboratorio pueden estar enmascarados por la deshidratación crónica. Algunas de las anormalidades de laboratorio más tempranas incluyen hipoplasia de la médula ósea, incluidos diversos grados de leucopenia y trombocitopenia (41-43). A pesar de las dietas bajas en grasas y colesterol, los pacientes con AN a menudo tienen niveles elevados de colesterol y lípidos anormales. Las razones para esto incluyen disfunción hepática leve, disminución de la secreción de ácidos biliares y patrones anormales de alimentación (44). Además, la glucosa sérica tiende a ser baja, secundaria a un déficit de precursores para la gluconeogénesis y la producción de glucosa (7). Los pacientes con AN pueden tener episodios repetidos de hipoglucemia.
A pesar de las deficiencias dietéticas, rara vez se observan deficiencias de vitaminas y minerales en la AN. Esto se ha atribuido a una disminución de la necesidad metabólica de micronutrientes en un estado catabólico. Además, muchos pacientes toman suplementos de vitaminas y minerales, que pueden enmascarar verdaderas deficiencias. A pesar de la baja ingesta de hierro, la anemia por deficiencia de hierro es rara. Esto puede deberse a la disminución de las necesidades debido a la amenorrea, la disminución de las necesidades en un estado catabólico y la alteración de los estados de hidratación (20). La desnutrición prolongada conduce a bajos niveles de zinc, vitamina B12 y ácido fólico. Cualquier nivel bajo de nutrientes debe tratarse adecuadamente con alimentos y suplementos según sea necesario.
Manejo Médico y Nutricional
El tratamiento para la anorexia nerviosa puede ser hospitalizado o ambulatorio, dependiendo de la gravedad y la cronicidad de los componentes médicos y conductuales del trastorno. Ninguna disciplina profesional o profesional es capaz de proporcionar la atención médica, nutricional y psiquiátrica amplia necesaria para que los pacientes se recuperen. Los equipos de profesionales que se comunican regularmente deben brindar esta atención. Este trabajo en equipo es necesario ya sea que el individuo se someta a tratamiento hospitalario o ambulatorio.
Aunque el peso es una herramienta crítica de monitoreo para determinar el progreso de un paciente, cada programa debe individualizar su propio protocolo para pesar al paciente en un programa de hospitalización. El protocolo debe incluir quién hará el pesaje, cuándo ocurrirá el pesaje y si el paciente puede o no saber su peso. En el entorno ambulatorio, el miembro del equipo que pesa al paciente puede variar según el entorno. En un modelo de clínica, la enfermera puede pesar al paciente como parte de sus responsabilidades al tomar signos vitales. Luego, el paciente tiene la oportunidad de discutir su reacción al peso cuando es visto por el dietista registrado. En un modelo ambulatorio comunitario, la sesión de nutrición es el lugar apropiado para pesar al paciente, discutir las reacciones al peso y proporcionar explicaciones para los cambios de peso. En algunos casos, como un paciente que expresa tendencias suicidas, se pueden utilizar alternativas al procedimiento de pesas. Por ejemplo, se puede pesar al paciente de espaldas a la báscula y no se le puede decir su peso, lo mental el profesional de la salud puede hacer el pesaje o si el paciente está médicamente estable, el peso de esa visita puede ser omitido En tales casos, existen muchas otras herramientas para controlar la condición médica del paciente, como signos vitales, salud emocional y mediciones de laboratorio.
Paciente externo
En AN, los objetivos del tratamiento ambulatorio son centrarse en la rehabilitación nutricional, la restauración del peso y la cesación. de conductas de reducción de peso, mejora en las conductas alimentarias y mejora psicológica y emocional estado. Claramente, la restauración de peso por sí sola no indica recuperación y forzar el aumento de peso sin apoyo psicológico y asesoramiento está contraindicado. Por lo general, el paciente está aterrorizado por el aumento de peso y puede estar luchando con el hambre e insta a atracones pero los alimentos que él / ella se permite son demasiado limitados para permitir una ingesta de energía suficiente (3,45). La orientación individualizada y un plan de comidas que brinde un marco para las comidas y los refrigerios y la elección de alimentos (pero no una dieta rígida) es útil para la mayoría de los pacientes. El dietista registrado determina las necesidades calóricas individuales y con el paciente desarrolla un plan de nutrición que le permite satisfacer estas necesidades nutricionales. En el tratamiento temprano de la AN, esto puede hacerse de forma gradual, aumentando la prescripción calórica en incrementos para alcanzar la ingesta calórica necesaria. La MNT debe estar dirigida a ayudar al paciente a comprender las necesidades nutricionales, así como a ayudarlo a comenzar hacer elecciones sabias de alimentos aumentando la variedad en la dieta y practicando conductas alimentarias apropiadas (2). Una técnica de asesoramiento eficaz es la TCC, que implica desafiar creencias y patrones de pensamiento erróneos con mayor precisión percepciones e interpretaciones sobre la dieta, la nutrición y la relación entre el hambre y los síntomas físicos (15). En muchos casos, el monitoreo de los pliegues cutáneos puede ser útil para determinar la composición del aumento de peso, así como siendo útil como herramienta educativa para mostrar al paciente la composición de cualquier aumento de peso (masa corporal magra vs. Grasa corporal). El porcentaje de grasa corporal puede estimarse a partir de la suma de cuatro mediciones de pliegues cutáneos (tríceps, bíceps, cresta subescapular y suprailíaca) utilizando los cálculos de Durnin (46-47). Este método ha sido validado contra el pesaje subacuático en adolescentes con AN (48). Se ha demostrado que el análisis de impedancia bioeléctrica no es confiable en pacientes con AN secundario a cambios en los cambios de líquido intracelular y extracelular y deshidratación crónica (49,50).
El dietista registrado deberá recomendar suplementos dietéticos según sea necesario para satisfacer las necesidades nutricionales. En muchos casos, el dietista registrado será el miembro del equipo que recomendará niveles de actividad física basados en el estado médico, el estado psicológico y la ingesta nutricional. Es posible que la actividad física deba limitarse o eliminarse inicialmente con el deportista compulsivo que tiene AN para poder lograr la restauración del peso. El esfuerzo de asesoramiento debe centrarse en el mensaje de que el ejercicio es una actividad emprendida para el disfrute y el estado físico en lugar de una forma de gastar energía y promover la pérdida de peso. El entrenamiento supervisado de fuerza de bajo peso tiene menos probabilidades de impedir el aumento de peso que otras formas de actividad y puede ser psicológicamente útil para los pacientes (7). La terapia nutricional debe ser continua para permitir que el paciente comprenda sus necesidades nutricionales como así como para ajustar y adaptar el plan de nutrición para satisfacer las necesidades médicas y nutricionales del paciente. requisitos
Durante la fase de realimentación (especialmente en el proceso de realimentación temprana), el paciente debe ser monitoreado de cerca para detectar signos de síndrome de realimentación (51). El síndrome de realimentación se caracteriza por hipofosfatemia repentina y a veces grave, caídas repentinas de potasio y magnesio, intolerancia a la glucosa, hipocalemia, disfunción gastrointestinal y arritmias cardíacas (un intervalo QT prolongado es una causa contribuyente de las alteraciones del ritmo) (27,52,53). La retención de agua durante la realimentación debe anticiparse y discutirse con el paciente. También se debe proporcionar orientación con las opciones de alimentos para promover la función intestinal normal (2,45). Se recomienda un objetivo de aumento de peso de 1 a 2 libras por semana para pacientes ambulatorios y de 2 a 3 libras para pacientes hospitalizados. Al comienzo de la terapia, el dietista registrado deberá ver al paciente con frecuencia. Si el paciente responde a la terapia médica, nutricional y psiquiátrica, las visitas de nutrición pueden ser menos frecuentes. El síndrome de realimentación puede observarse tanto en el ámbito ambulatorio como en el hospital y el paciente debe ser monitoreado de cerca durante el proceso temprano de realimentación. Debido a que se inicia una realimentación más agresiva y rápida en las unidades de hospitalización, el síndrome de realimentación se observa con mayor frecuencia en estas unidades. (2,45).
Paciente interno
Aunque muchos pacientes pueden responder a la terapia ambulatoria, otros no. El bajo peso es solo un índice de desnutrición; el peso nunca debe usarse como único criterio para el ingreso hospitalario. La mayoría de los pacientes con AN tienen los conocimientos suficientes para falsificar pesos mediante estrategias como la ingesta excesiva de agua / líquidos. Si el peso corporal solo se usa para los criterios de admisión hospitalaria, los comportamientos pueden provocar hiponatremia aguda o grados peligrosos de pérdida de peso no reconocida (5). Todos los criterios de admisión deben ser considerados. Los criterios para la admisión hospitalaria incluyen (5,7,53):
Desnutrición severa (peso <75% peso / altura esperados) Deshidratación Trastornos electrolíticos Disritmia cardíaca (incluido QT prolongado) Inestabilidad fisiológica
bradicardia severa (45 / min) hipotensión hipotermia (36 ° C) cambios ortostáticos (pulso y presión arterial)
Detención de crecimiento y desarrollo Fracaso del tratamiento ambulatorio Rechazo agudo de alimentos Atracones y purgas incontrolables Complicación médica aguda de desnutrición (p. ej., síncope, convulsiones, insuficiencia cardíaca, pancreatitis, etc.) emergencias psiquiátricas agudas (p. ej., ideación suicida, psicosis agudas) Diagnóstico comórbido que interfiere con el tratamiento del trastorno alimentario (por ejemplo, depresión severa, trastorno obsesivo compulsivo, familia severa disfunción).
Los objetivos de la terapia hospitalaria son los mismos que para el tratamiento ambulatorio; solo la intensidad aumenta. Si es admitido por inestabilidad médica, la estabilización médica y nutricional es el primer y más importante objetivo del tratamiento hospitalario. Esto a menudo es necesario antes de que la terapia psicológica pueda ser óptimamente efectiva. A menudo, la primera fase del tratamiento hospitalario es en una unidad médica para estabilizar médicamente al paciente. Después de la estabilización médica, el paciente puede ser trasladado a un piso psiquiátrico para pacientes hospitalizados o dado de alta para permitir que el paciente pruebe el tratamiento ambulatorio. Si un paciente ingresa por inestabilidad psiquiátrica pero es médicamente estable, debe ingresarse directamente en un piso o centro psiquiátrico (7,54,55).
El dietista registrado debe guiar el plan de nutrición. El plan de nutrición debe ayudar al paciente, lo más rápido posible, a consumir una dieta adecuada en ingesta de energía y nutricionalmente bien equilibrada. El dietista registrado debe controlar la ingesta de energía y la composición corporal para garantizar que se logre el aumento de peso adecuado. Al igual que con la terapia ambulatoria, la MNT debe estar dirigida a ayudar al paciente a comprender las necesidades nutricionales, así como a ayudar que el paciente comience a elegir sabiamente los alimentos aumentando la variedad en la dieta y practicando conductas alimentarias apropiadas (2). En casos muy raros, puede ser necesaria la alimentación enteral o parenteral. Sin embargo, los riesgos asociados con el soporte nutricional agresivo en estos pacientes son sustanciales, incluyendo hipofosfatemia, edema, insuficiencia cardíaca, convulsiones, aspiración de fórmula enteral y muerte (2,55). La dependencia de los alimentos (en lugar del apoyo nutricional enteral o parenteral) como método principal de restauración de peso contribuye significativamente a la recuperación exitosa a largo plazo. El objetivo general es ayudar al paciente a normalizar los patrones de alimentación y aprender que el cambio de comportamiento debe implicar la planificación y la práctica con alimentos reales.
Hospitalizaciones parciales
Las hospitalizaciones parciales (tratamiento diurno) se utilizan cada vez más en un intento de disminuir la duración de algunas hospitalizaciones hospitalarias y también para casos de AN más leves, en lugar de una hospitalización. Los pacientes generalmente asisten de 7 a 10 horas por día, y se les sirven dos comidas y 1 a 2 refrigerios. Durante el día, participan en monitoreo médico y nutricional, asesoramiento nutricional y psicoterapia, # tanto grupales como individuales. El paciente es responsable de una comida y de cualquier refrigerio recomendado en casa. La persona que participa en la hospitalización parcial debe estar motivada para participar y poder consumir una ingesta nutricional adecuada en el hogar, así como seguir las recomendaciones con respecto a la actividad física (11).
Recuperación
La recuperación de AN lleva tiempo. Incluso después de que el paciente se haya recuperado médicamente, puede necesitar apoyo psicológico continuo para mantener el cambio. Para los pacientes con AN, uno de sus mayores temores es alcanzar un peso saludable bajo y no poder dejar de aumentar de peso. En el seguimiento a largo plazo, la función del dietista registrado es ayudar al paciente a alcanzar un peso saludable aceptable y ayudar al paciente a mantener este peso con el tiempo. El asesoramiento del dietista registrado debe centrarse en ayudar al paciente a consumir una dieta adecuada y variada para mantener el peso y la composición corporal adecuada.
BULIMIA NERVIOSA
La bulimia nerviosa (BN) ocurre en aproximadamente 2 a 5% de la población. La mayoría de los pacientes con BN tienden a tener un peso normal o un sobrepeso moderado y, por lo tanto, a menudo son indetectables solo por su apariencia. El inicio promedio de BN ocurre entre mediados de la adolescencia y finales de los años 20 con una gran diversidad de estatus socioeconómico. Un síndrome completo de BN es raro en la primera década de la vida. Un modelo biopsicosocial parece mejor para explicar la etiología de BN (55). El individuo en riesgo de sufrir el trastorno puede tener una vulnerabilidad biológica a la depresión que se ve exacerbada por las expectativas caóticas y conflictivas del rol familiar y social. El énfasis de la sociedad en la delgadez a menudo ayuda a la persona a identificar la pérdida de peso como la solución. La dieta lleva a atracones y comienza el trastorno cíclico (56,57). Existe un subgrupo de estos pacientes donde el atracón continúa con la dieta. Este grupo tiende a ser de mayor peso corporal (58). El paciente con BN tiene un patrón de alimentación que generalmente es caótico, aunque las reglas de lo que se debe comer, cuánto y qué constituye alimentos buenos y malos ocupan el proceso de pensamiento para la mayoría de los pacientes día. Aunque la cantidad de alimentos consumidos que está etiquetada como episodio compulsivo es subjetiva, los criterios para la bulimia nervosa requiere otras medidas, como la sensación de comportamiento fuera de control durante los atracones (ver Figura).
Aunque los criterios de diagnóstico para este trastorno se centran en el comportamiento de atracón / purga, la mayoría de las veces la persona con BN está restringiendo su dieta. La restricción dietética puede ser el desencadenante fisiológico o psicológico de los atracones posteriores. Además, el trauma de romper las reglas al comer algo diferente a lo que se pretendía o más de lo que se pretendía puede conducir a un comportamiento de atracón autodestructivo. Cualquier sensación subjetiva u objetiva de plenitud estomacal puede provocar que la persona se purgue. Los métodos comunes de purga consisten en vómitos autoinducidos con o sin el uso de jarabe de ipecacuana, uso de laxantes, uso de diuréticos y ejercicio excesivo. Una vez purgado, el paciente puede sentir un alivio inicial; Sin embargo, a menudo esto es seguido por la culpa y la vergüenza. Reanudar la alimentación normal comúnmente conduce a problemas gastrointestinales como hinchazón, estreñimiento y flatulencia. Esta incomodidad física, así como la culpa de los atracones a menudo resultan en un patrón cíclico a medida que el paciente intenta volver a la normalidad restringiendo una vez más. Aunque la atención se centra en la comida, el comportamiento de atracón / purga es a menudo un medio para que la persona regule y controle las emociones y medicar el dolor psicológico (59).
Síntomas médicos
En la evaluación inicial, es importante evaluar y evaluar las condiciones médicas que pueden desempeñar un papel en el comportamiento de purga. Las afecciones como la enfermedad por reflujo esofágico (ERGE) y la helicobacter pylori pueden aumentar el dolor y la necesidad de que el paciente vomite. Las intervenciones para estas afecciones pueden ayudar a reducir los vómitos y permitir que el tratamiento para BN sea más centrado. Las anormalidades nutricionales para pacientes con BN dependen de la cantidad de restricción durante los episodios no compulsivos. Es importante tener en cuenta que los comportamientos de purga no impiden completamente la utilización de calorías de la borrachera; Se produce una retención promedio de 1200 calorías por atracones de varios tamaños y contenidos (60,61).
La purga puede causar debilidad muscular, fatiga, arritmias cardíacas, deshidratación y desequilibrio electrolítico, especialmente vómitos autoinducidos y abuso de laxantes. Es común ver hipocalemia y alcalosis hipoclorémica, así como problemas gastrointestinales que involucran el estómago y el esófago. La erosión dental por vómitos autoinducidos puede ser bastante grave. Aunque los laxantes se usan para purgar calorías, son bastante ineficaces. Se ha demostrado que el uso crónico de ipecacuana causa miopatía esquelética, cambios electrocardiográficos y cardiomiopatía con consecuente insuficiencia cardíaca congestiva, arritmia y muerte súbita (2).
Manejo médico y nutricional de la bulimia nerviosa Al igual que con la AN, el manejo del equipo interdisciplinario es esencial para la atención. La mayoría de los pacientes con BN reciben tratamiento ambulatorio o hospitalización parcial. Las indicaciones para hospitalización incluyen síntomas incapacitantes severos que no responden al tratamiento ambulatorio o problemas médicos adicionales como vómitos incontrolados, abstinencia grave por abuso de laxantes, anomalías metabólicas o cambios en los signos vitales, ideas suicidas o abuso de sustancias grave y concurrente (12).
El papel principal del dietista registrado es ayudar a desarrollar un plan de alimentación para ayudar a normalizar la alimentación del paciente con BN. El dietista registrado ayuda en el manejo médico de los pacientes a través del monitoreo de electrolitos, signos vitales, y peso y monitorea la ingesta y los comportamientos, lo que a veces permite intervenciones preventivas antes del índice bioquímico cambio. La mayoría de los pacientes con BN desean cierta pérdida de peso al comienzo del tratamiento. No es raro escuchar a los pacientes decir que quieren recuperarse, pero también quieren perder la cantidad de libras que sienten que está por encima de lo que deberían pesar. Es importante comunicarle al paciente que es incompatible con la dieta y recuperarse del trastorno alimentario al mismo tiempo. Deben comprender que el objetivo principal de la intervención es normalizar los patrones de alimentación. Cualquier pérdida de peso que se logre ocurriría como resultado de un plan de alimentación normalizado y la eliminación de los atracones. Ayudar a los pacientes a combatir los mitos alimentarios a menudo requiere conocimientos especializados en nutrición. El dietista registrado está especialmente calificado para proporcionar educación científica en nutrición (62). Dado que hay tantas dietas de moda y falacias sobre la nutrición, no es raro que otros miembros del equipo de tratamiento se confundan con las falacias nutricionales. Siempre que sea posible, se sugiere que se proporcionen servicios formales o informales de educación básica en nutrición para el equipo de tratamiento.
307.1 Anorexia nerviosa
Criterios de diagnóstico para la anorexia nerviosa 307.1
A. Negarse a mantener un peso corporal igual o superior a un peso mínimamente normal para la edad y la altura (por ejemplo, la pérdida de peso que lleva a mantener el peso corporal por debajo del 85% de lo esperado; o no lograr el aumento de peso esperado durante el período de crecimiento, lo que lleva a un peso corporal inferior al 85% del esperado).
SI. Miedo intenso a aumentar de peso o engordar, incluso con bajo peso.
C. Perturbación en la forma en que se experimenta el peso o la forma del cuerpo, influencia indebida del peso o la forma del cuerpo en la autoevaluación o negación de la gravedad del bajo peso corporal actual.
RE. En mujeres posmenarqueales, amenorrea, es decir, la ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una mujer tiene amenorrea si sus períodos ocurren solo después de la administración de hormonas, por ejemplo, estrógenos).
Especificar tipo:
Tipo de restricción: Durante el episodio actual de anorexia nerviosa, la persona no se ha involucrado regularmente en atracones o purgas (es decir, vómitos autoinducidos o el uso indebido de laxantes, diuréticos o enemas)
Tipo de atracones / purgas: Durante el episodio actual de anorexia nerviosa, la persona se ha involucrado regularmente en atracones o purgas (es decir, vómitos autoinducidos o el uso indebido de laxantes, diuréticos o enemas)
307.51 Bulimia nerviosa
Criterios de diagnóstico para 307.51 Bulimia nerviosa A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracones se caracteriza por lo siguiente:
1. comer, en un período de tiempo discreto (por ejemplo, dentro de cualquier período de 2 horas), una cantidad de alimentos definitivamente más grande de lo que la mayoría de la gente comería durante un período de tiempo similar y bajo circunstancias
2. una sensación de falta de control sobre la alimentación durante el episodio (por ejemplo, una sensación de que uno no puede dejar de comer o controlar qué o cuánto está comiendo)
SI. Comportamiento compensatorio inapropiado recurrente para prevenir el aumento de peso, como el vómito autoinducido; mal uso de laxantes, diuréticos, enemas u otros medicamentos; rápido; o ejercicio excesivo.
C. Los atracones y los comportamientos compensatorios inapropiados ocurren, en promedio, al menos dos veces por semana durante tres meses.
RE. La autoevaluación está indebidamente influenciada por la forma y el peso del cuerpo.
MI. La dosis de alteración no se produce exclusivamente durante los episodios de anorexia nerviosa.
Especificar tipo:
Tipo de purga: Durante el episodio actual de Bulimia nerviosa, la persona ha participado regularmente en vómitos autoinducidos o el uso indebido de laxantes, diuréticos o enemas
Tipo sin purga: Durante el episodio actual de Bulimia nerviosa, la persona ha utilizado otros comportamientos compensatorios inapropiados, como el ayuno o ejercicio excesivo, pero no ha participado regularmente en vómitos autoinducidos o el uso indebido de laxantes, diuréticos o enemas.
307.50 Trastorno alimentario no especificado de otra manera
La categoría Trastorno alimentario no especificado es para trastornos de la alimentación que no cumplen los criterios para un trastorno alimentario específico. Ejemplos incluyen:
1. Para las mujeres, se cumplen todos los criterios para la anorexia nerviosa, excepto que el individuo tiene menstruaciones regulares.
2. Se cumplen todos los criterios para la anorexia nerviosa, excepto que, a pesar de la pérdida de peso significativa, el peso actual del individuo está en el rango normal.
3. Se cumplen todos los criterios para la bulimia nerviosa, excepto que los atracones inapropiados los mecanismos compensatorios ocurren con una frecuencia de menos de dos veces por semana o por una duración de menos de 3 meses.
4. El uso regular de un comportamiento compensatorio inapropiado por parte de un individuo de peso corporal normal después de comer pequeñas cantidades de alimentos (por ejemplo, vómitos autoinducidos después del consumo de dos galletas).
5. Masticar y escupir repetidamente, pero sin tragar, grandes cantidades de comida.
6. Trastorno por atracón; episodios recurrentes de atracones en ausencia del uso regular de comportamientos compensatorios inapropiados característicos de la bulimia nerviosa (ver pág. 785 para los criterios de investigación sugeridos).
Trastorno de atracones
Criterios de investigación para el trastorno por atracón A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracones se caracteriza por lo siguiente:
1. comer, en un período de tiempo discreto1 (por ejemplo, dentro de un período de 2 horas), una cantidad de alimentos que es definitivamente más grande de lo que la mayoría de las personas comería en un período de tiempo similar en circunstancias similares
2. una sensación de falta de control sobre la alimentación durante el episodio (por ejemplo, una sensación de que uno no puede dejar de comer o controlar qué o cuánto está comiendo)
SI. Los episodios de atracones están asociados con tres (o más) de los siguientes:
1. comer mucho más rápido de lo normal
2. comer hasta sentirse incómodamente lleno
3. comer grandes cantidades de comida cuando no tiene hambre física
4. comer solo por estar avergonzado por cuánto come uno
5. sentirse disgustado consigo mismo, deprimido o muy culpable después de comer en exceso
C. Marcado angustia con respecto a los atracones está presente.
RE. El atracón ocurre, en promedio, al menos 2 días, 1 a la semana durante 6 meses.
MI. El atracón no está asociado con el uso regular de comportamientos compensatorios inapropiados (por ejemplo, purga, ayuno, ejercicio excesivo) y no ocurre exclusivamente durante el curso de la anorexia nerviosa o la bulimia Nervosa
Plan de alimentación normalizado y la parada de los atracones. Ayudar a los pacientes a combatir los mitos alimentarios a menudo requiere conocimientos especializados en nutrición. El dietista registrado está especialmente calificado para proporcionar educación científica en nutrición (62). Dado que hay tantas dietas de moda y falacias sobre la nutrición, no es raro que otros miembros del equipo de tratamiento se confundan con las falacias nutricionales. Siempre que sea posible, se sugiere que se proporcionen servicios formales o informales de educación básica en nutrición para el equipo de tratamiento.
La terapia cognitivo-conductual es ahora una modalidad de tratamiento bien establecida para BN (15,63). Un componente clave del proceso de TCC es la educación nutricional y la orientación dietética. La planificación de comidas, la asistencia con un patrón regular de alimentación y la justificación y el desaliento de la dieta están incluidos en la TCC. La educación nutricional consiste en enseñar sobre la regulación del peso corporal, el equilibrio energético, los efectos de hambre, ideas erróneas sobre la dieta y el control de peso y las consecuencias físicas de la purga comportamiento. La planificación de comidas consiste en tres comidas al día, con uno a tres refrigerios por día recetados en un moda estructurada para ayudar a romper el caótico patrón de alimentación que continúa el ciclo de atracones y purga La ingesta calórica debe basarse inicialmente en el mantenimiento del peso para ayudar a prevenir el hambre, ya que se ha demostrado que el hambre aumenta sustancialmente la susceptibilidad a los atracones. Uno de los desafíos más difíciles de normalizar el patrón de alimentación de la persona con BN es expandir la dieta para incluir los alimentos "prohibidos" o "temidos" autoimpuestos por el paciente. La TCC proporciona una estructura para planificar y exponer a los pacientes a estos alimentos, desde los menos temidos hasta los más temidos, en un entorno seguro, estructurado y de apoyo. Este paso es crítico para romper el comportamiento de todo o nada que acompaña al ciclo de atracones privados.
La interrupción de la purga y la normalización de los patrones de alimentación son un enfoque clave del tratamiento. Una vez logrado, el paciente se enfrenta a la retención de líquidos y necesita mucha educación y comprensión de este fenómeno temporal pero inquietante. La educación consiste en información sobre el período de tiempo para esperar la retención de líquidos y la información en la conversión de calorías en masa corporal para proporcionar evidencia de que el aumento de peso no está causando masa corporal ganancia. En algunos casos, la utilización de mediciones de pliegues cutáneos para determinar el porcentaje de grasa corporal puede ser útil para determinar los cambios en la composición corporal. También se debe enseñar al paciente que la purga continua u otros métodos de deshidratación, como restringir el sodio o el uso de diuréticos o laxantes, prolongarán la retención de líquidos.
Si el paciente es dependiente de laxantes, es importante comprender el protocolo para la abstinencia de laxantes para prevenir la obstrucción intestinal. El dietista registrado juega un papel clave en ayudar al paciente a comer una dieta alta en fibra con una cantidad adecuada líquidos mientras el médico controla la lenta extracción de laxantes y prescribe un excremento suavizante.
Un registro de alimentos puede ser una herramienta útil para ayudar a normalizar la ingesta del paciente. Según el estado médico, psicológico y cognitivo del paciente, los registros de alimentos se pueden individualizar con columnas que miren el Pensamientos y reacciones del paciente al comer / no comer para reunir más información y educar al paciente sobre los antecedentes de su paciente. comportamiento. El dietista registrado es el experto en explicarle a un paciente cómo mantener un registro de alimentos, revisar los registros de alimentos y comprender y explicar los cambios de peso. Otros miembros del equipo pueden no ser tan sensibles al miedo a la grabación de alimentos o tan familiarizados con las estrategias para revisar el registro como el dietista registrado. El dietista registrado puede determinar si el cambio de peso se debe a un cambio de líquidos o un cambio en la masa corporal.
El manejo de la medicación es más efectivo en el tratamiento de BN que en la AN y especialmente con pacientes que presentan condiciones comórbidas (11,62). La evidencia actual cita el manejo combinado de medicamentos y la TCC como los más efectivos en el tratamiento de BN, (64) aunque la investigación continúa analizando la efectividad de otros métodos y combinaciones de métodos de tratamiento.
TRASTORNOS ALIMENTARIOS NO ESPECIFICADOS DE OTRA MANERA (EDNOS)
El gran grupo de pacientes que presentan EDNOS consiste en casos subagudos de AN o BN. La naturaleza e intensidad de los problemas médicos y nutricionales y la modalidad de tratamiento más efectiva dependerán de la gravedad del deterioro y los síntomas. Es posible que estos pacientes hayan cumplido todos los criterios para la anorexia, excepto que no han perdido tres períodos menstruales consecutivos. O bien, pueden tener un peso normal y purgarse sin atracones. Aunque el paciente puede no presentar complicaciones médicas, a menudo se presentan con problemas médicos.
EDNOS también incluye el trastorno por atracón compulsivo (BED Eating Disorder, BED Eating Disorder) que se enumera por separado en la sección del apéndice del DSM IV (Ver Figura) en la cual el paciente tiene un comportamiento atracón sin la purga compensatoria observada en Bulimia Nervosa Se estima que la prevalencia de este trastorno es del 1 al 2% de la población. Los episodios de atracones deben ocurrir al menos dos veces por semana y han ocurrido durante al menos 6 meses. La mayoría de los pacientes diagnosticados con BED tienen sobrepeso y sufren los mismos problemas médicos que enfrenta la población obesa no penetrante como diabetes, presión arterial alta, niveles altos de colesterol en la sangre, enfermedad de la vesícula biliar, enfermedad cardíaca y ciertos tipos de cáncer.
El paciente con trastorno por atracón a menudo se presenta con problemas de control de peso en lugar de problemas de trastorno alimentario. Aunque los investigadores todavía están tratando de encontrar el tratamiento que sea más útil para controlar los atracones trastorno alimentario, existen muchos manuales de tratamiento que utilizan el modelo de TCC demostrado eficaz para la bulimia nerviosa. Si la pérdida de peso debe ocurrir simultáneamente con la TCC o después de un período de alimentación más estable y constante, aún se está investigando (65,66,67)
En un entorno de atención primaria, es el dietista registrado quien a menudo reconoce el trastorno alimentario subyacente. antes que otros miembros del equipo que puedan resistir un cambio de enfoque si el objetivo general para el paciente es el peso pérdida. Es entonces el dietista registrado quien debe convencer al equipo de atención primaria y al paciente para que modifiquen el plan de tratamiento para incluir el tratamiento del trastorno alimentario.
EL PACIENTE ADOLESCENTE
Los trastornos alimentarios se clasifican como la tercera enfermedad crónica más común en mujeres adolescentes, con una incidencia de hasta el 5%. La prevalencia ha aumentado dramáticamente en las últimas tres décadas (5,7). Un gran número de adolescentes que tienen trastornos de la alimentación no cumplen con los estrictos criterios DSM-IV-TR para AN o BN, pero pueden clasificarse como EDNOS. En un estudio, (68) más de la mitad de los adolescentes evaluados por trastornos alimentarios tenían subclínica enfermedad pero sufrió un grado similar de angustia psicológica que aquellos que cumplieron un diagnóstico estricto criterios Los criterios de diagnóstico para los trastornos alimentarios como DSMIV-TR pueden no ser completamente aplicables a los adolescentes. La amplia variabilidad en la tasa, el momento y la magnitud de la altura y el aumento de peso durante la pubertad normal, la ausencia de períodos menstruales en la pubertad temprana junto con la imprevisibilidad de las # menstruaciones poco después de la menarca y la falta de conceptos abstractos, limitan la aplicación de criterios de diagnóstico a los adolescentes (5,69,70).
Debido a los efectos potencialmente irreversibles de un trastorno alimentario en el crecimiento físico y emocional y desarrollo en #adolescentes, el inicio y la intensidad de la intervención en adolescentes deben ser inferiores a adultos Las complicaciones médicas en adolescentes que son potencialmente irreversibles incluyen: retraso del crecimiento si el trastorno ocurre antes del cierre de las epífisis, retraso o detención de la pubertad, y la adquisición alterada de la masa ósea máxima durante la segunda década de la vida, lo que aumenta el riesgo de osteoporosis en la edad adulta (7,69).
Los adolescentes con trastornos alimentarios requieren evaluación y tratamiento centrados en las características biológicas, psicológicas, familiares y sociales de estas afecciones de salud complejas y crónicas. La experiencia y la dedicación de los miembros de un equipo de tratamiento que trabajan específicamente con adolescentes y sus familias son más importantes que el entorno de tratamiento particular. De hecho, los entornos tradicionales, como una sala de psiquiatría general, pueden ser menos apropiados que una unidad médica para adolescentes. La transición sin problemas de la atención hospitalaria a la atención ambulatoria puede ser facilitada por un equipo interdisciplinario que brinde continuidad de la atención de manera integral, coordinada y orientada al desarrollo. Los especialistas en atención médica de adolescentes deben estar familiarizados con el trabajo no solo con el paciente, sino también con el familia, escuela, entrenadores y otras agencias o individuos que son influencias importantes en adolescentes sanos desarrollo (1,7).
Además de tener habilidades y conocimientos en el área de los trastornos alimentarios, el dietista registrado que trabaja con adolescentes necesita habilidades y conocimientos en las áreas. de crecimiento y desarrollo adolescente, entrevistas con adolescentes, necesidades nutricionales especiales de adolescentes, desarrollo cognitivo en adolescentes y dinámica familiar (71). Dado que muchos pacientes con trastornos alimentarios tienen miedo de comer frente a otros, puede ser difícil para el paciente lograr una ingesta adecuada de las comidas en la escuela. Dado que la escuela es un elemento importante en la vida de los adolescentes, los dietistas deben poder ayudar a los adolescentes y sus familias a trabajar dentro del sistema para lograr una ingesta de nutrición saludable y variada. El dietista registrado debe poder proporcionar MNT al adolescente como individuo, pero también trabajar con la familia mientras se mantiene la confidencialidad del adolescente. Al trabajar con la familia de un adolescente, es importante recordar que el adolescente es el paciente y que toda la terapia debe planificarse de manera individual. Los padres pueden ser incluidos para educación nutricional general con el presente adolescente. A menudo es útil que el DR se reúna con pacientes adolescentes y sus padres para brindarles educación nutricional y aclarar y responder preguntas. Los padres a menudo están asustados y quieren una solución rápida. Puede ser útil educar a los padres sobre las etapas del plan de nutrición, así como explicar los criterios de hospitalización.
Hay investigaciones limitadas sobre los resultados a largo plazo de los adolescentes con trastornos alimentarios. Parece que hay indicadores pronósticos limitados para predecir el resultado (3,5,72). En general, se ha informado un mal pronóstico cuando los pacientes adolescentes han sido tratados casi exclusivamente por profesionales de la salud mental (3,5). Los datos de los programas de tratamiento basados en la medicina adolescente muestran resultados más favorables. Las revisiones de Kriepe y colegas (3, 5, 73) mostraron un resultado satisfactorio del 71 al 86% cuando se trataron en programas basados en adolescentes. Strober y colegas (72) realizaron un seguimiento prospectivo a largo plazo de pacientes con AN grave ingresados en el hospital. En el seguimiento, los resultados mostraron que casi el 76% de la cohorte cumple con los criterios para la recuperación completa. En este estudio, aproximadamente el 30% de los pacientes tuvieron recaídas después del alta hospitalaria. Los autores también señalaron que el tiempo de recuperación varió de 57 a 79 meses.
POBLACIONES DE ALTO RIESGO
Grupos de población específicos que se centran en la comida o la delgadez, como atletas, modelos, profesionales culinarios y jóvenes. quienes pueden estar obligados a limitar su consumo de alimentos debido a un estado de enfermedad, corren el riesgo de desarrollar un trastorno alimentario (21). Además, los riesgos de desarrollar un trastorno alimentario pueden deberse a factores predisponentes, como antecedentes familiares de trastornos del estado de ánimo, ansiedad o abuso de sustancias. Antecedentes familiares de un trastorno alimentario u obesidad, y factores precipitantes como la dinámica. Las interacciones entre los miembros de la familia y las presiones sociales para ser delgadas son factores de riesgo adicionales (74,75).
Se acepta que la prevalencia de AN y BN formalmente diagnosticables en varones es del 5 al 10% de todos los pacientes con un trastorno alimentario (76,77). Los hombres jóvenes que desarrollan AN suelen ser miembros de subgrupos (por ejemplo, atletas, bailarines, modelos / artistas) que enfatizan la pérdida de peso. Es más probable que el hombre anoréxico haya sido obeso antes del inicio de los síntomas. La dieta puede haber sido en respuesta a burlas pasadas o críticas sobre su peso. Además, la asociación entre la dieta y la actividad deportiva es más fuerte entre los hombres. Tanto el historial dietético como el de actividad deben tomarse con especial énfasis en la imagen corporal, el rendimiento y la participación deportiva por parte del paciente masculino. Estos mismos hombres jóvenes deben ser evaluados para el uso de esteroides androgénicos. El criterio de diagnóstico DSM-IVTR para AN de <85o percentil del peso corporal ideal es menos útil en hombres. Un enfoque en el IMC, la masa corporal no magra (porcentaje de grasa corporal) y la relación altura-peso son mucho más útiles en la evaluación del hombre con un trastorno alimentario. Los varones adolescentes por debajo del percentil 25 para IMC, circunferencia de la parte superior del brazo y grosores del pliegue cutáneo subescapular y del tríceps deben considerarse en un estado no saludable y desnutrido (69).
EL HAMBRE / LA SEGURIDAD CUESTA EN EL MANEJO DE UN TRASTORNO ALIMENTARIO
Con el surgimiento del enfoque no nutritivo para el tratamiento de la alimentación desordenada y la obesidad, parecería que el uso de señales de hambre / saciedad en el manejo de un trastorno alimentario puede ayudar a reanudar la alimentación normal patrones. En este momento, la investigación sugiere que los pacientes con trastornos alimentarios tienen patrones predominantemente "anormales" de hambre y saciedad, lo que indica una confusión de estos conceptos. Aún no se ha determinado si los patrones normales de hambre y saciedad se reanudan después de la normalización del peso y las conductas alimentarias (79-81).
CONCLUSIÓN
Los trastornos alimenticios son enfermedades complejas. Para ser eficaz en el tratamiento de las personas que padecen estas enfermedades, se requiere la interacción experta entre profesionales en muchas disciplinas. El dietista registrado es un miembro integral del equipo de tratamiento y está especialmente calificado para proporcionar la terapia de nutrición médica para pacientes con trastornos alimentarios. El dietista registrado que trabaja con esta población debe comprender las complejidades y el compromiso a largo plazo involucrado. La dietética de nivel básico proporciona los conceptos básicos de evaluación y asesoramiento nutricional, pero trabajar con esta población requiere capacitación de nivel avanzado, que puede provienen de una combinación de autoestudio, programas de educación continua y supervisión de otro dietista registrado experimentado y / o un trastorno alimentario terapeuta. El conocimiento y la práctica mediante entrevistas motivacionales y terapia cognitivo-conductual mejorarán la efectividad del asesoramiento en esta población. Grupos de práctica de la American Dietetic Association como Sports, Cardiovascular y Sports Nutrition (SCAN) y Pediatric Grupo de Prácticas de Nutrición (PNPG), así como otras organizaciones de trastornos de la alimentación, como la Academia de Trastornos de la Alimentación y el La Asociación Internacional de Profesionales en Trastornos de la Alimentación ofrece talleres, boletines y conferencias que son útiles para dietista registrado.
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