El tratamiento del trastorno de personalidad múltiple (MPD)
El Dr. Kluft es Profesor Clínico Asistente de Psiquiatría, Facultad de Medicina de la Universidad de Temple, y Psiquiatra Asistente, Instituto del Hospital de Pensilvania, Filadelfia.
Resumen del tratamiento
Esta es una época emocionante pero confusa en la historia del tratamiento de Trastorno de personalidad múltiple (MPD). Por un lado, como se señaló en la primera parte de esta lección, un número creciente de Se están identificando pacientes con MPDy buscando ayuda psiquiátrica. Por otro lado, a pesar del aumento en la literatura sobre su tratamiento, permanece en una fase pionera. Los primeros estudios de resultados son bastante recientes; Los estudios controlados no están disponibles. Un número considerable de artículos ofrecen consejos generalizados de casos únicos o de bases de datos pequeñas o no especificadas. Ya que Los pacientes con MPD son bastante diversos., no es sorprendente encontrar que se pueden encontrar citas que parecen argumentar a favor y en contra de muchos enfoques terapéuticos. "El trastorno de personalidad múltiple se deleita en pinchar nuestras generalizaciones, se deleita en destruir nuestra seguridad sobre nuestras técnicas favoritas y teorías y estimula el papel de los tábanos y los perturbadores de la paz ". En contraste, entre los trabajadores que han visto muchos pacientes con MPD, la mayoría de los cuales enseñaron sus técnicas en talleres pero no fueron publicados antes de la década de 1980, las convergencias fascinantes y las diferencias han ha sido notado Braun, observando los puntos en común del comportamiento terapéutico grabado en video entre terapeutas con experiencia en MPD que profesaban diferentes teorías orientaciones, infirieron que las realidades clínicas de MPD influenciaron a los médicos de diversos orígenes hacia enfoques similares y conclusiones Ofreció la hipótesis de que, en entornos de tratamiento reales, los trabajadores experimentados se comportaban mucho más de lo que sugerirían sus propias declaraciones. Muchas autoridades están de acuerdo. También existe un acuerdo cada vez mayor de que el pronóstico para la mayoría de los pacientes con MPD es bastante optimista si se puede proporcionar un tratamiento intenso y prolongado por parte de médicos experimentados. A menudo, la logística más que la imposibilidad de tratamiento impiden el éxito.
A pesar de estas observaciones alentadoras, muchos continúan cuestionándose si la afección debe tratarse intensamente o desalentarse con negligencia benigna. Se ha expresado la preocupación de que los terapeutas ingenuos y crédulos puedan sugerir o crear la afección. básicamente en individuos histriónicos o esquizofrénicos, o incluso entrar en un folie deux con sus pacientes Se han ofrecido argumentos en contrario. Durante una docena de años, este autor ha visto más de 200 casos de MPD diagnosticados por más de 100 médicos independientes en consulta y derivación. En su experiencia, las fuentes de referencia han sido circunspectas en lugar de celosas en su enfoque de la MPD, y no puede apoyar la idea de que los factores iatrogénicos son factores importantes. Aunque no hay ensayos controlados que comparen el destino de los pacientes con MPD en el tratamiento activo, el tratamiento placebolike y las cohortes sin tratamiento, algunos datos recientes se refieren a esta controversia. El autor ha visto a más de una docena de pacientes con MPD que rechazaron el tratamiento (aproximadamente la mitad de los cuales conoce el diagnósticos tentativos y la mitad de quienes no lo hicieron) y más de dos docenas de quienes ingresaron a terapias en las cuales su MPD no era dirigido. En la reevaluación, de dos a ocho años después, todos continuó teniendo MPD. Por el contrario, los pacientes reevaluados después del tratamiento para MPD se han mantenido bastante bien.
Objetivos de tratamiento
MPD no existe en abstracto o como un síntoma objetivo independiente. Se encuentra en un grupo diverso de individuos con una amplia gama de patologías del Eje II o de carácter, diagnósticos concomitantes del Eje I y muchas constelaciones diferentes de fortalezas y dinámicas del ego. Puede tomar muchas formas y expresar una variedad de estructuras subyacentes. Las generalizaciones extraídas del estudio cuidadoso de casos individuales pueden resultar extremadamente inexactas cuando se aplican a otros casos. Quizás MPD se entiende más parsimoniosamente como la persistencia desadaptativa, como un postraumático trastorno de estrés, de un patrón que demostró ser adaptativo durante los momentos en que el paciente estaba abrumado niño.
En general, las tareas de la terapia son las mismas que las de cualquier enfoque intenso orientado al cambio, pero se realizan, en este caso, en un individuo que carece de una personalidad unificada. Esto excluye la posibilidad de un ego de observación continuo, unificado y disponible, e implica la interrupción de ciertas fortalezas y funciones del ego generalmente autónomas, como la memoria. Las personalidades pueden tener diferentes percepciones, recuerdos, problemas, prioridades, objetivos y grados de participación y compromiso con la terapia y entre ellos. Por lo tanto, generalmente se vuelve esencial reemplazar esta división con un acuerdo para trabajar hacia ciertas metas comunes y lograr el tratamiento para tener éxito. El trabajo hacia dicha cooperación y la posible integración de varias personalidades distingue el tratamiento de MPD de otros tipos de tratamiento. Aunque algunos terapeutas sostienen que la multiplicidad debería transformarse de un síntoma en una habilidad en lugar de ser ablacionada, la mayoría considera preferible la integración. (Yo, el tipeador de esta página y el creador de este sitio web, a Debbie le gustaría agregar una nota aquí: como paciente de MPD y uno que habla con muchos otros MPD, yo personalmente siento que debería transformarse de un síntoma en una habilidad en lugar de ser ablacionado... la mayoría de los pacientes con MPD con los que hablo no consideran la integración preferible. gracias por permitirme interrumpir.) En un caso dado, es difícil discutir con el pragmatismo de Caul: "Parece para mí que después del tratamiento desea una unidad funcional, ya sea una corporación, una sociedad o un propietario negocio."
En esta lección, los términos "unificación", "integración" y "fusión" se usan como sinónimos, y se entiende que connotan lo espontáneo o facilitado. la reunión de personalidades después de una terapia adecuada ha ayudado al paciente a ver, abrir y trabajar sobre las razones de ser separadas alterar. En consecuencia, la terapia sirve para erosionar las barreras entre los alters y permitir la aceptación mutua, la empatía y la identificación. No indica el predominio de un alter, la creación de un nuevo alter "saludable" o una compresión o supresión prematura de los alter en la aparición de una resolución. Operacionalmente.
"La fusión se definió sobre la base de tres meses estables de 1) continuidad de la memoria contemporánea, 2) ausencia de signos de comportamiento abierto de multiplicidad, 3) sentido subjetivo de unidad, 4) ausencia de personalidades alternativas en la reexploración hipnótica (solo casos de hipnoterapia), 5) modificación de los fenómenos de transferencia consistentes con la unión de personalidades, y 6) evidencia clínica de que la autorrepresentación unificada del paciente incluía el reconocimiento de actitudes y conciencia previamente segregadas por separado alusiones personales."
Dicha estabilidad generalmente sigue al colapso de una o más "fusiones aparentes" de corta duración. y posterior trabajo posterior en tratamiento. La terapia posterior a la fusión es esencial.
Modalidades de tratamiento
Muchos pioneros en el campo de MPD desarrollaron sus técnicas en relativo aislamiento y tuvieron dificultades para publicar sus hallazgos. Por ejemplo, Cornelia B. Wilbur tenía una amplia experiencia con MPD y su trabajo se popularizó en Sybil, publicado en 1973, sin embargo, su primer artículo científico sobre el tratamiento no apareció hasta 1984. Allí se desarrollaron dos "publicaciones", que se superponían solo ocasionalmente. La literatura científica publicada lentamente acumuló un cuerpo de (generalmente) aplicaciones de casos únicos de enfoques particulares, mientras que se desarrolla una tradición oral en talleres, cursos e individuales supervisiones En este último, los médicos que habían trabajado con muchos casos compartieron sus ideas. Esta "literatura oral" permaneció en gran parte inédita hasta varios números especiales de revistas en 1983-1984.
Los enfoques psicoanalíticos de MPD han sido discutidos por Ries, Lasky, Marmer y Lample-de-Groot. Parece claro que algunos pacientes con MPD que tienen las fortalezas del ego para realizar análisis, que no son aloplástico, cuyas personalidades son cooperativas y que son completamente accesibles sin hipnosis pueden ser tratadas con análisis Sin embargo, estos constituyen una pequeña minoría de pacientes con MPD. Se sospecha algún diagnóstico; otros también no diagnosticados, han tenido sus análisis interrumpidos por fenómenos regresivos no reconocidos como manifestaciones de la condición MPD. Si bien la comprensión psicoanalítica a menudo se considera deseable en el trabajo con MPD, el psicoanálisis formal debe reservarse para un pequeño número de casos. La psicoterapia psicoanalítica, con o sin facilitación por hipnosis, es ampliamente recomendada. Bowers y col. Ofreció varios preceptos útiles, Wilbur describió sus enfoques, y Marmer discutió trabajar con los sueños de disociar a los pacientes. Los artículos de Kluft sobre el tratamiento describieron aspectos del trabajo en psicoterapia psicoanalítica facilitados por la hipnosis, pero su énfasis estaba en los aspectos de hipnosis y manejo de crisis más que en la aplicación de psicodinámica preceptos Kluft describió los problemas y el deterioro de las funciones del ego que sufren los pacientes con MPD en virtud de su división, y mostró cómo representan la aplicación de un paradigma psicoanalítico puramente interpretativo problemático.
Los tratamientos conductuales han sido descritos por Kohlenberg, Price y Hess, y los más elegantes por Klonoff y Janata. No hay duda de que los regímenes de comportamiento pueden tener impactos transitorios dramáticos en el manifiesto de MPD patología, pero no hay un informe de caso existente de un régimen de comportamiento que tenga éxito cura a largo plazo. Klonoff y Janata descubrieron que, a menos que se resolvieran los problemas subyacentes, se producía una recaída. Muchos trabajadores piensan que los enfoques conductuales replican inadvertidamente traumas infantiles en los que el dolor de los pacientes no fue respondido, o en confinamiento o atadura en lugar de libertad permitida. De hecho, muchos pacientes los experimentan como punitivos. Klonoff y Janata están trabajando actualmente para mejorar sus regímenes de comportamiento para adaptarse a estos problemas. En este momento, la terapia conductual de MPD per se debe considerarse como experimental.
Davis y Osherson, Beale, Levenson y Berry, y Kluft, Braun y Sachs han informado de intervenciones familiares. En resumen, aunque la MPD con demasiada frecuencia es una consecuencia de la patología familiar, la terapia familiar es bastante exitosa como modalidad de tratamiento primario. A menudo puede ser un valioso complemento. Empíricamente, el tratamiento de un paciente adulto con MPD con una familia de origen traumatizante con frecuencia no hace más que provocar una retraumatización. Sin embargo, las intervenciones familiares pueden ser esenciales para tratar o estabilizar a un niño o adolescente temprano con MPD. El trabajo familiar con el paciente, cónyuge y / o hijos con MPD puede permitir que las relaciones se salven y se fortalezcan, y proteger a los niños de incorporar o ser atraídos por algunos aspectos de los padres del MPD psicopatología. En general, los otros interesados en la familia de un paciente con MPD pueden requerir considerable educación y apoyo. Deben soportar casos difíciles y llenos de crisis, su apoyo a la cooperación de un colega puede ser crítico para el resultado del tratamiento.
El tratamiento grupal del paciente con MPD puede resultar difícil. Caul ha resumido las dificultades que tales pacientes experimentan e imponen a los grupos herógenos. En resumen, los pacientes con MPD no integrados pueden ser víctimas de un chivo expiatorio, resentidos, incrédulos, temidos, imitados y, en muchos casos maneras, requieren tanta atención en momentos de cambio o crisis que pueden incapacitar al grupo productividad. Los materiales y experiencias que comparten pueden abrumar a los miembros del grupo. Los pacientes con MPD a menudo son exquisitamente sensibles y se ven envueltos en los problemas de otros. Son propensos a disociarse y / o correr de las sesiones. Tantos terapeutas han informado tantas desventuras de pacientes con MPD en grupos heterogéneos que su inclusión en tal modalidad no se puede recomendar de forma rutinaria. Trabajan con más éxito en grupos orientados a tareas u proyectos, como los que pueden proporcionar la terapia ocupacional, la musicoterapia, la terapia de movimiento y la terapia de arte. Algunos describen anecdóticamente su inclusión exitosa en grupos con una experiencia compartida, como aquellos que han estado involucrados en relaciones incestuosas, víctimas de violación o hijos adultos de alcohólicos Caul ha propuesto un modelo para emprender una terapia grupal interna entre los alters.
Varios trabajadores han descrito la facilitación del tratamiento con entrevistas amobarbitales y / o grabadas en video. Hall, Le Cann y Schoolar describen el tratamiento de un paciente recuperando material en amytal en el tratamiento. Caul describió la grabación de sesiones hipnóticamente facilitadas y ofreció precauciones sobre el momento de reproducir dichas sesiones al paciente. Si bien hay algunos pacientes cuyas personalidades toleran la confrontación grabada en video con evidencia y después de haber sido profundamente disociados, muchos están abrumados por tales datos o reprimendas eso. Estos enfoques se consideran mejor caso por caso, y no pueden considerarse como uniformemente aconsejables o efectivos. Caul reconoce esto y parece recomendar una versión de lo que los hipnoterapeutas llaman "amnesia permisiva", es decir, el paciente puede ver la cinta cuando esté listo para verla (una analogía a la sugerencia de que el paciente recordará un trauma incluso cuando esté listo para hacerlo) entonces).
Las intervenciones hipnoterapéuticas tienen un papel establecido en el tratamiento contemporáneo de MPD a pesar de la controversia que rodea su uso. Por un lado, un gran número de médicos han ayudado a muchos pacientes con MPD a utilizar tales intervenciones. Por otro lado, muchas personas prominentes y elocuentes han expresado su preocupación de que la hipnosis pueda concretar, exacerbar o incluso crear MPD (como se señaló en la primera parte de esta lección). A menudo, el debate se vuelve arcano para aquellos que no están familiarizados con la literatura de la hipnosis y las preocupaciones especializadas de la hipnosis forense, en la que los trabajadores lucha para protegerse contra la inducción de recuerdos falsos o confabulados que se perciben como una realidad concreta y, si así se informa, pueden impedir el proceso judicial proceso. El objetivo de la literatura clínica es que las juiciosas intervenciones hipnoterapéuticas se integraron cuidadosamente en una psicoterapia bien planificada, individualizada a un Paciente particular y orientado hacia la integración, puede ser extremadamente productivo y útil, y ese trabajo hipnótico desaconsejado, como cualquier otro paso inapropiado, bien puede fracasar. El uso de la hipnosis en la exploración, en el acceso a personalidades para barreras terapéuticas, en alentar la comunicación alterada y en alentar la alteración comunicación, y documentada por Allison, Bowers et al., Braun, Caul, Erickson y Kubie, Gruenewald, Horevitz, Howland, Kluft, Ludwig y Brandsma, y Spiegel, entre otros.
Un número de médicos abogan por la provisión de una experiencia emocional correctiva muy tangible, bajo la rúbrica del reparenting. Se comprometen a crear experiencias dentro del tratamiento que ofrezcan nutrir al paciente a través de una recapitulación más positiva de varios problemas de desarrollo y para proporcionar más positivo interjecciones. Ningún artículo publicado aborda este enfoque. Según la experiencia del autor, el tratamiento exitoso no requiere tales medidas.
Tampoco están disponibles en la literatura documentos sobre los enfoques exitosos que involucran los esfuerzos coordinados de un equipo de terapeutas que emplean varias modalidades en conjunto. Este enfoque fue iniciado por B. SOL. Braun y R. SOL. Sachs de Chicago.
Principios útiles y advertencias
Según un modelo derivado empíricamente, el paciente que desarrolla MPD tenía (1) la capacidad de disociarse, que se alista como defensa frente a (2) experiencias de la vida (generalmente de abuso severo) que abruman traumáticamente las capacidades adaptativas no disociativas de un niño ego. Una serie de (3) influencias de conformación, sustratos y factores de desarrollo determinan la forma que adoptan las defensas disociativas (es decir, la formación de la personalidad). Los que permanecen disociados reciben (4) barreras de estímulo inadecuadas, experiencias relajantes y restauradoras, y están expuestos a presiones y traumatizaciones adicionales que refuerzan la necesidad y la forma de la disociación defensas Los elementos de la Teoría de la etiología de cuatro factores tienen ciertas implicaciones para el tratamiento. Ya sea que un clínico elija o no usar la hipnosis, debe ser consciente de sus fenómenos y de cuán disociativa las manifestaciones pueden expresarse en entornos clínicos, especialmente como psicosomáticos y cuasi psicóticos presentaciones El paciente lleva sus defensas disociativas a la terapia. Uno debe "ser gentil, gradual y evitar imponer al paciente cualquier experiencia abrumadora que no sea inevitable concomitante con el manejo de material doloroso. El material a recuperar trae consigo la certeza de revivir la angustia, y explica la evasión frecuente, la resistencia prolongada y la desconfianza de los motivos del terapeuta. El paciente debe ser comprendido con empatía en todas las personalidades; el terapeuta debe lidiar con todo con un "respeto gentil e imparcial, pero ayudar al paciente a protegerse de sí mismo". Una mutualidad de trabajar juntos y el reconocimiento de la naturaleza difícil del trabajo a realizar es esencial. Estos tratamientos "se hunden o nadan en la calidad de la alianza terapéutica establecida con las personalidades".
Ciertos principios defendidos por Bowers et al. Han resistido la prueba del tiempo. En resumen, el terapeuta debe permanecer dentro de los límites de su competencia y no apresurarse a aplicar principios y técnicas incompletamente comprendidos y parcialmente dominados. El terapeuta debe dar prioridad a la integración sobre la exploración de fenómenos y diferencias fascinantes. Debe ayudar a todos los demás a entenderse a sí mismos como lados más o menos disociados de una persona total. Los nombres de las personalidades se aceptan como etiquetas, no como garantías o derechos individuales a una autonomía irresponsable. Todos los demás deben ser escuchados con igual empatía y preocupación. A menudo, uno o más serán especialmente útiles para aconsejar al terapeuta acerca de la preparación para proceder a áreas dolorosas. "Aliente a cada personalidad a aceptar, comprender y sentir la personalidad del otro, a darse cuenta de que cada uno está incompleto siempre y cuando esté separado del resto del individual, y para unirse con los demás en intereses comunes ". Respete la angustia del paciente por enfrentar material doloroso y las dudas de los alteradores sobre integración. La terapia debe ser suave. La TEC está contraindicada. La psicoterapia psicodinámica es el tratamiento de elección. Dentro de su contexto, la hipnosis puede ser valiosa para lidiar con conflictos serios entre alters y, cuando se usa sintéticamente, para ayudar al individuo a "reconocer, considerar y utilizar su diversas experiencias pasadas y presentes, impulsos y propósitos para una mejor comprensión de sí mismo y una mayor auto-dirección ". Intervenga terapéuticamente con otros interesados cuando necesario. No dramatice la amnesia; Asegure al paciente que recuperará su pasado cuando pueda. Bowers y col. advirtió contra el mal uso irresponsable de la hipnosis, para que la división no empeorara, sin embargo, su artículo clásico no enumeraba las "técnicas aceptables" ya que había una falta de espacio. Bowers y dos coautores, Newton y Watkins, en comunicaciones personales en una fuente reciente dentro de la rúbrica del uso constructivo de la hipnosis.
Un esquema general de tratamiento
Prácticamente todos los aspectos del tratamiento dependen de la fuerza de la alianza terapéutica que debe cultivarse globalmente y con cada alteración individual. Ante la psicopatología severa, el material doloroso, las crisis, las transferencias difíciles y la probabilidad de que, al menos temprano en el tratamiento, las alteraciones puedan tener percepciones extremadamente divergentes del psiquiatra y ponerlo a prueba rigurosamente, el compromiso del paciente con la tarea de la terapia y la cooperación colaborativa son crítico. Este énfasis está implícito en un plan de tratamiento general esbozado por Braun, que tiene suficiente universalidad para aplicarse en la mayoría de los formatos de terapia. Braun enumera 12 pasos, muchos de los cuales se superponen o están en curso en lugar de ser secuenciales.
Paso 1 implica el desarrollo de la confianza y rara vez se completa hasta el final de la terapia. Operacionalmente, significa "suficiente confianza para continuar el trabajo de una terapia difícil".
Paso 2 incluye hacer el diagnóstico y compartirlo con la presentación y otras personalidades. Debe hacerse de manera suave, poco después de que el paciente se sienta cómodo con la terapia y el terapeuta tenga suficiente datos y / o ha hecho suficientes observaciones para colocar el problema ante el paciente en una cuestión de hecho y circunspecto camino. Solo después de que el paciente aprecia la naturaleza de su situación, puede comenzar la verdadera terapia de MPD.
Paso 3 implica establecer comunicación con los alters accesibles. En muchos pacientes cuyas alteraciones rara vez surgen espontáneamente en la terapia y que no pueden cambiar voluntariamente, la hipnosis o la técnica hipnótica sin hipnosis pueden ser útiles.
Al obtener acceso a los alters, Etapa 4 inquietudes por contratar con ellos para asistir al tratamiento y acordar no hacerse daño a sí mismos, a otros o al cuerpo que comparten. Algunas personalidades auxiliares se convierten rápidamente en aliadas en estos asuntos, pero es obligación del terapeuta mantener vigentes dichos acuerdos.
La recopilación de historia con cada alter es Paso 5 y abarca el aprendizaje de sus orígenes, funciones, problemas y relaciones con los otros alters.
En Paso 6 Se trabaja para resolver los problemas de los alters. Durante estos esfuerzos, las principales preocupaciones permanecen en contacto, se quedan con sujetos dolorosos y establecen límites, ya que es probable que haya momentos difíciles.
Paso 7 implica mapear y comprender la estructura del sistema de personalidad.
Con los siete pasos anteriores como antecedentes, la terapia se traslada a Paso 8 lo que implica mejorar las comunicaciones interpersonales. El terapeuta o una personalidad auxiliar pueden facilitar esto. Se han descrito intervenciones hipnóticas para lograr esto, al igual que un enfoque de terapia grupal interna.
Paso 9 implica la resolución hacia una unidad y facilitar la combinación en lugar de alentar las luchas de poder. Se han descrito enfoques hipnóticos y no hipnóticos. Algunos pacientes parecen necesitar este último enfoque.
En Paso 10 Los pacientes integrados deben desarrollar nuevas defensas intrapsíquicas y mecanismos de afrontamiento, y aprender formas adaptativas de tratar interpersonalmente.
Paso 11 se preocupa por una cantidad sustancial de trabajo y apoyo necesarios para la solidificación de las ganancias.
Paso 12 seguimiento, es esencial.
El curso y las características del tratamiento
Es difícil concebir un tratamiento más exigente y doloroso, y quienes deben llevarlo a cabo tienen muchas vulnerabilidades inherentes. La disociación y la división dificultan la comprensión. Privado de una memoria continua, y cambiando en respuesta a presiones y estresores internos y externos, la auto-observación y el aprendizaje de la experiencia se ven comprometidos. Las alteraciones de los pacientes pueden alienar los sistemas de apoyo ya que sus comportamientos disruptivos e inconsistentes y sus problemas de memoria pueden hacer que parezcan poco confiables en el mejor de los casos. Las familias traumatizadas pueden rechazar abiertamente al paciente y / o rechazar todo lo que el paciente ha alegado.
El cambio de los alters y las batallas por el dominio pueden crear una serie de crisis aparentemente interminables. Las alteraciones que se identifican con agresores o traumatizadores pueden tratar de suprimir a aquellos que desean cooperar con la terapia y compartir recuerdos, o castigar a los que no les gustan infligiendo lesiones en el cuerpo. Las batallas entre alteraciones pueden provocar alucinaciones y síntomas cuasipsicóticos. Algunas alteraciones pueden retirar repentinamente al paciente de la terapia.
Los recuerdos dolorosos pueden surgir como alucinaciones, pesadillas o experiencias de influencia pasiva. Para completar la terapia, se deben deshacer las represiones de larga data y se deben abandonar y reemplazar las defensas disociativas y el cambio. Los alteradores también deben renunciar a sus inversiones narcisistas en separación, abandonar las aspiraciones por el total. controlar y "empatizar, comprometer, identificar y, en última instancia, unirse con personalidades que habían tenido durante mucho tiempo evitado opuesto y rechazado ".
En vista de la magnitud de los cambios requeridos y la dificultad de los materiales que deben ser trabajados, la terapia puede resultar difícil tanto para el paciente como para el terapeuta. Idealmente, es deseable un mínimo de dos sesiones por semana, con la oportunidad de sesiones prolongadas. trabajar en materiales perturbadores y entender que las sesiones de intervención en crisis pueden ser necesario. La accesibilidad telefónica es deseable, pero el establecimiento de límites firmes y no punitivos está muy en orden. El ritmo de la terapia debe ser modulado para permitir que el paciente respire de una exposición incesante a materiales traumáticos. El terapeuta debe tener en cuenta que algunos pacientes, una vez que se hayan erosionado sus barreras amnésicas, estarán en estado de "crisis crónica" durante largos períodos de tiempo.
Las reacciones del terapeuta
Trabajar para curar MPD puede ser arduo y exigente. La mayoría de los terapeutas se sienten bastante cambiados por la experiencia y creen que sus habilidades generales han mejorado al enfrentar el desafío de trabajar con esta compleja psicopatología. Un número menor se siente traumatizado. Ciertas reacciones iniciales son normativas: entusiasmo, fascinación, sobre inversión e interés en documentar la panoplia de la patología. Estas reacciones a menudo son seguidas de desconcierto, exasperación y una sensación de agotamiento. Muchos se sienten abrumados por el material doloroso, la alta incidencia de crisis, la necesidad de soportar una variedad de habilidades clínicas en sucesión rápida y / o combinaciones novedosas, y el escepticismo de los usualmente solidarios colegas Muchos psiquiatras, sensibles al aislamiento de sus pacientes y a los rigores de la terapia, encuentran difícil ser accesibles y seguir siendo capaces de establecer límites razonables y no punitivos. Descubren que los pacientes consumen cantidades sustanciales de su tiempo profesional y personal. A menudo, el terapeuta está angustiado al encontrar ineficaces sus técnicas preferidas y sus apreciadas teorías no están confirmadas. Como resultado, el terapeuta puede volverse exasperado con la falta de cooperación de algunos alters o valorar los objetivos de la terapia y / o sus pruebas incesantes de su confiabilidad y buena voluntad.
Las tendencias empáticas del psiquiatra están muy sujetas a impuestos. Es difícil sentirse junto con las personalidades separadas y permanecer en contacto con el "hilo rojo" de una sesión a través de las defensas disociativas y los cambios de personalidad. Además, el material de la terapia suele ser doloroso y difícil de aceptar a nivel empático. Cuatro patrones de reacción son comunes. En el primero, el psiquiatra se retira del afecto y el material doloroso a una posición cognitiva y emprende una terapia intelectualizada en la que juega a detective, convirtiéndose en un escéptico defensivo o un obsesivo preocupado por "lo que es real". En el segundo, él o ella abandona una postura convencional y se compromete a proporcionar un correctivo que nutre activamente experiencia emocional, proponiendo en efecto "amar al paciente a la salud". En el tercero, el terapeuta va más allá de la empatía a la contraidentificación, a menudo con excesiva Abogacía. En el cuarto, el psiquiatra se mueve hacia el auto-peligro masoquista y / o el auto-sacrificio en nombre del paciente. Estas posturas, aunque estén racionalizadas, pueden satisfacer las necesidades de contratransferencia del terapeuta más que los objetivos del tratamiento.
Los terapeutas que trabajan sin problemas con pacientes con MPD establecen límites firmes pero no rechazables y límites sensibles pero no punitivos. Salvaguardan su práctica y sus vidas privadas. Saben que la terapia puede ser prolongada, por lo que evitan ejercer presiones irrazonables sobre ellos mismos, los pacientes o el tratamiento. Temen aceptar a un paciente con MPD a quien no encuentran agradable, porque son conscientes de que su relación con el paciente puede volverse bastante intensa y compleja y continuar durante muchos años. Como grupo, los terapeutas exitosos de MPD son flexibles y están listos para aprender de sus pacientes y colegas. Se sienten cómodos buscando en lugar de permitir que las situaciones difíciles se intensifiquen. No disfrutan ni temen las crisis y entienden que son características del trabajo con pacientes con MPD. Están dispuestos a ser defensores en alguna ocasión.
Tratamiento hospitalario
Un paciente con MPD puede requerir hospitalización por episodios autodestructivos, disforia severa, fugas o conductas inapropiadas de otros. Algunas veces, un ambiente estructurado es aconsejable para las fases difíciles del tratamiento; un paciente ocasional debe buscar tratamiento lejos de casa. Dichos pacientes pueden ser bastante desafiantes, pero si el personal del hospital acepta el diagnóstico y apoya el tratamiento, la mayoría puede manejarse adecuadamente. Si no se cumplen estas condiciones, la admisión de un paciente con MPD puede ser traumática tanto para el paciente como para el hospital. Un paciente con MPD rara vez se divide y el personal se divide al permitir que las opiniones divergentes individuales sobre esta controvertida condición influyan en el comportamiento profesional. Lamentablemente, puede producirse polarización. Pacientes con MPD, experimentados de manera tan abrumadora que amenazan el sentido de competencia de ese medio en particular. La sensación de impotencia del personal frente al paciente puede generar resentimiento tanto del paciente como del psiquiatra que ingresa. Es óptimo para el psiquiatra ayudar al personal en la resolución de problemas, explicar su enfoque terapéutico y estar disponible por teléfono.
Las siguientes pautas surgen de la experiencia clínica:
- Una habitación privada ofrece al paciente un lugar de refugio y disminuye las crisis.
- Trate a todos los alters con igual respeto y diríjase al paciente como él o ella desea que lo aborden. Insistir en una uniformidad de nombre o presencia de personalidad en una uniformidad de nombre o presencia de personalidad provoca crisis o suprime los datos necesarios.
- Deje en claro que no se espera que el personal reconozca cada alteración. Alters deben identificarse ante los miembros del personal si consideran que tal reconocimiento es importante.
- Anticipar posibles crisis con el personal; enfatizar la disponibilidad de uno.
- Explique las reglas de la sala personalmente, habiendo solicitado a todos los demás que escuchen e insista en un cumplimiento razonable. Si surgen problemas, ofrezca respuestas cálidas y firmes, evite las medidas punitivas.
- Como tales pacientes a menudo tienen problemas con la terapia grupal verbal, aliente a los grupos de arte, movimiento o terapia ocupacional, ya que tienden a tener buenos resultados en estas áreas.
- Fomentar un impulso terapéutico cooperativo a pesar del desacuerdo de los miembros del personal sobre MPD; enfatizar la necesidad de mantener un ambiente terapéutico competente para el paciente.
- Ayude al paciente a enfocarse en los objetivos de la admisión en lugar de sucumbir a una preocupación por pequeños percances y problemas en la unidad.
- Aclare el papel de cada miembro del personal para el paciente y enfatice que todos los miembros no trabajarán de la misma manera. Por ejemplo, no es inusual para pacientes cuyos terapeutas obtienen y trabajan intensamente con diferentes alteraciones para Percibir erróneamente al personal como despreocupado si no siguen su ejemplo, aunque generalmente sería inapropiado si ellos también lo hizo.
Medicamentos
En general, se acepta que la medicación no influye en la psicopatología central de la MPD, pero puede paliar la angustia sintomática o el impacto sobre una condición o objetivo coexistente que responde a medicamentos síntoma. Muchos pacientes con MPD son tratados con éxito sin medicación. Kluft observó a seis pacientes con MPD y depresión mayor, y descubrió que tratar cualquiera de los trastornos como primario no tuvo impacto en el otro. Sin embargo, Coryell informó un caso único en el que conceptualizó MPD como un epifenómeno de una depresión. Mientras que la mayoría de los pacientes con MPD manifiestan depresión, ansiedad, ataques de pánico y fobias, y algunos muestran psicosis transitorias (histéricas), la droga El tratamiento de tales síntomas puede producir respuestas que son tan rápidas, transitorias, inconsistentes a través de otros, y / o persistentes a pesar de interrupción de la medicación, que el médico no puede estar seguro de una intervención farmacológica activa en lugar de una respuesta similar al placebo ocurrió. Se sabe que las alteraciones dentro de un solo paciente pueden mostrar diferentes respuestas a un solo medicamento.
Los medicamentos hipnóticos y sedantes a menudo se recetan para las alteraciones del sueño. Muchos pacientes no responden inicialmente o después del éxito transitorio, y tratan de escapar de la disforia con una sobredosis subrepticia. La mayoría de los pacientes con MPD sufren interrupciones del sueño cuando hay alteraciones en conflicto y / o emerge material doloroso, es decir, el problema puede persistir durante el tratamiento. A menudo, uno debe adoptar un régimen de compromiso que proporcione "un mínimo de alivio y un mínimo de riesgo ". Los tranquilizantes menores son útiles, pero se puede esperar tolerancia, y el abuso ocasional es encontrado A menudo, las dosis altas se convierten en un compromiso transitorio necesario si la ansiedad se vuelve desorganizadora o incapacitante. En ausencia de manía o agitación coexistentes en el trastorno afectivo, o para uso transitorio con dolores de cabeza severos, los tranquilizantes principales deben usarse con precaución y, en general, deben evitarse. Una gran cantidad de informes anecdóticos describen efectos adversos graves; No se ha publicado ninguna prueba documentada de su impacto beneficioso. Su uso principal en MPD es para la sedación cuando los tranquilizantes menores fallan o el abuso / tolerancia se ha vuelto problemático. Muchos pacientes con MPD tienen síntomas depresivos, y puede justificarse un ensayo con tricíclicos. En casos sin depresión clásica, los resultados son a menudo equívocos. La prescripción debe ser cautelosa, ya que muchos pacientes pueden ingerir medicamentos recetados en intentos de suicidio. Los medicamentos inhibidores de la monoamino oxidosa (IMAO) le dan al paciente la oportunidad de abuso autodestructivo, pero pueden ayudar a las depresiones atípicas en pacientes confiables. Los pacientes con trastornos bipolares coexistentes y MPD pueden tener el trastorno anterior aliviado por litio. Dos artículos recientes sugirieron una conexión entre MPD y trastornos convulsivos. No con la posición de que los pacientes citados tuvieron, en general, respuestas equívocas a los anticonvulsivos, muchos médicos han instituido tales regímenes. El autor ahora ha visto dos docenas de pacientes clásicos con MPD que otros habían colocado en anticonvulsivos, sin observar una sola respuesta inequívoca.
Terapia Postfusión
Los pacientes que abandonan el tratamiento después de lograr la unidad aparente generalmente recaen dentro de dos a veinticuatro meses. La terapia adicional está indicada para resolver problemas, prevenir la represión de recuerdos traumáticos y facilitar el desarrollo de estrategias y defensas de afrontamiento no disociativas. Los pacientes a menudo desean y se sienten alentados por otros preocupados a "dejarlo todo atrás", perdonar y olvidar, y compensar su tiempo de compromiso o incapacidad. De hecho, un paciente con MPD recién integrado es un neófito vulnerable que acaba de lograr la unidad con la que la mayoría de los pacientes ingresan al tratamiento. La moratoria sobre las decisiones importantes de la vida es útil, como lo es la socialización anticipatoria en situaciones potencialmente problemáticas. La aparición de metas realistas, percepción precisa de los demás, mayor tolerancia a la ansiedad y las sublimaciones gratificantes son un buen augurio, al igual que la voluntad de trabajar a través de problemas dolorosos en el transferencia. Los estilos de defensa y las defensas de evitación requieren confrontación. Como la recaída parcial o el descubrimiento de otros alters son posibles, la integración per se no debe considerarse sacrosanta. El fracaso de una integración no es más que una indicación de que su aparición fue prematura, es decir, tal vez fue un escape a la salud o fue motivado por presiones para evitar más trabajo doloroso en tratamiento.
Muchos pacientes permanecen en tratamiento casi tanto tiempo después de la integración como lo requirieron para lograr la fusión.
Terapia Postfusión
Los pacientes que abandonan el tratamiento después de lograr la unidad aparente generalmente recaen dentro de dos a veinticuatro meses. La terapia adicional está indicada para resolver problemas, prevenir la represión de recuerdos traumáticos y facilitar el desarrollo de estrategias y defensas de afrontamiento no disociativas. Los pacientes a menudo desean y se sienten alentados por otros preocupados a "dejarlo todo atrás", perdonar y olvidar, y compensar su tiempo de compromiso o incapacidad. De hecho, un paciente con MPD recién integrado es un neófito vulnerable que acaba de lograr la unidad con la que la mayoría de los pacientes ingresan al tratamiento. La moratoria sobre las decisiones importantes de la vida es útil, como lo es la socialización anticipatoria en situaciones potencialmente problemáticas. La aparición de metas realistas, percepción precisa de los demás, mayor tolerancia a la ansiedad y las sublimaciones gratificantes son un buen augurio, al igual que la voluntad de trabajar a través de problemas dolorosos en el transferencia. Los estilos de defensa y las defensas de evitación requieren confrontación. Como la recaída parcial o el descubrimiento de otros alters son posibles, la integración per se no debe considerarse sacrosanta. El fracaso de una integración no es más que una indicación de que su aparición fue prematura, es decir, tal vez fue un escape a la salud o fue motivado por presiones para evitar más trabajo doloroso en tratamiento.
Muchos pacientes permanecen en tratamiento casi tanto tiempo después de la integración como lo requirieron para lograr la fusión.
Estudios de seguimiento
Los informes de casos y un estudio reciente de la historia natural de MPD sugieren que los pacientes con MPD no tratados tienen antecedentes de MPD que sugieren que los pacientes con MPD no tratados no disfrutan espontáneamente remisión, pero en cambio muchos (70-80%) parecen cambiar a un modo predominante de una alteración con intrusiones relativamente infrecuentes o encubiertas de otros a medida que avanzan hacia la mediana edad y senectud. La mayoría de los informes de casos no describen terapias completas o exitosas. Muchos de los que parecen "exitosos" no tienen criterios de fusión firmes, seguimiento poco claro y ofrecen conceptualizaciones confusas, como la descripción de "integraciones" en las que otros alteradores todavía están ocasionalmente notado. Utilizando los criterios de fusión operacionales definidos anteriormente, Kluft ha seguido una cohorte de pacientes con MPD tratados intensamente y ha estudiado periódicamente la estabilidad de su unificación. Los 33 pacientes promediaron 13.9 personalidades (hubo de 2 personalidades hasta 86) y 21.6 meses desde el diagnóstico hasta la integración aparente. Reevaluado después de un mínimo de 27 meses después de la fusión aparente (dos años después de cumplir con los criterios de fusión), 31 (94%) no había recaído en MPD conductual y 25 (75.8%) no mostraron disociación residual ni recurrente fenómenos. No se observó una recaída total genuina. De los dos con MPD, uno había fingido integración y el otro tenía una breve reactivación de uno de los 32 alters previamente integrados cuando se descubrió que su cónyuge tenía una enfermedad terminal. Seis tenían alteraciones que no habían asumido el control ejecutivo y se clasificaron como intrapsíquicas. De estos, dos tenían nuevas entidades: uno formado a la muerte de un amante, el otro al regreso del paciente a la universidad. Tres pacientes mostraron fenómenos de estratificación, grupos de alteraciones preexistentes que habían sido suprimidas durante mucho tiempo, pero comenzaban a surgir a medida que otras alteraciones se integraban sólidamente. Los otros eventos de recaída fueron recaídas parciales de alteraciones previas bajo estrés, pero esas alteraciones permanecieron intrapsíquicas. La pérdida de objetos, el rechazo o la amenaza de esas experiencias desencadenaron el 75% de los eventos de recaída. Cuatro de estos ocho pacientes fueron reintegrados y se han mantenido estables después de otros 27 meses de seguimiento. Tres permanecen en tratamiento para las capas de alteraciones recientemente descubiertas, y todos se están acercando a la integración. Un individuo trabajó años para iniciar una recaída de manera autohipnótica, y solo recientemente regresó para recibir tratamiento. En resumen, el pronóstico es excelente para aquellos pacientes con MPD que reciben un tratamiento intensivo y están motivados para aceptarlo.
Resumen
MPD parece ser bastante sensible a intensas intervenciones psicoterapéuticas. Aunque su tratamiento puede resultar arduo y prolongado, los resultados a menudo son gratificantes y estables. Los aspectos más cruciales del tratamiento son un pragmatismo de mente abierta y una alianza terapéutica sólida.
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