La práctica de la terapia electroconvulsiva
Recomendaciones para tratamiento, entrenamiento y privilegios
Un informe de la Task Force de la Asociación Americana de Psiquiatría
El grupo de trabajo de APA sobre terapia electroconvulsiva:
Richard D. Weiner, M.D., Ph. D. (Presidente)
Max Fink, M.D.
Donald W. Hammersley, M.D.
Iver F. Pequeño, M.D.
Louis A. Moench, M.D.
Harold Sackeim, Ph. D. (Consultor)
Personal de la APA
Harold Alan Pincus, M.D.
Sandy Ferris
Publicado por la Asociación Americana de Psiquiatría
1400 K Street, N.W.
Washington, DC 20005
11.4.3. Consideraciones de seguridad eléctrica
a) La conexión a tierra eléctrica del dispositivo no debe pasarse por alto. Los dispositivos de TEC deben conectarse al mismo circuito de suministro eléctrico que todos los demás dispositivos eléctricos en contacto con el paciente, incluido el equipo de monitoreo (consulte la Sección 11.7).
b) Debe evitarse la conexión a tierra del paciente a través de la cama u otros dispositivos, excepto cuando sea necesario para el monitoreo fisiológico (consulte la Sección 11.7).
11.5 Colocación de electrodos de estímulo
11.5.1. Características de los electrodos de estímulo
Las propiedades del electrodo de estímulo deben estar en conformidad con cualquier estándar nacional de dispositivos aplicable.
11.5.2. Mantenimiento del contacto adecuado del electrodo
a) Debe garantizarse un contacto adecuado entre los electrodos de estímulo y el cuero cabelludo. Las áreas del cuero cabelludo en contacto con los electrodos de estímulo deben limpiarse y desgastarse suavemente.
b) El área de contacto de los electrodos de estímulo debe recubrirse con un gel conductor, pasta o solución antes de cada uso.
c) Cuando se colocan electrodos de estímulo sobre un área cubierta por cabello, se debe aplicar un medio conductor, como una solución salina; alternativamente, el cabello subyacente puede ser recortado. El cabello debajo de los electrodos debe separarse antes de la aplicación de los electrodos de estímulo.
d) Los electrodos de estímulo deben aplicarse con suficiente presión para asegurar un buen contacto durante la administración del estímulo.
e) La conducción de gel o solución debe limitarse al área debajo de los electrodos de estímulo, y no debe extenderse por el cabello o el cuero cabelludo entre los electrodos de estímulo.
f) Se recomienda un medio para asegurar la continuidad eléctrica de la ruta de estímulo (ver Sección 11.4.1. (g)).
11.5.3. Ubicación anatómica de los electrodos de estímulo
a) Los psiquiatras tratantes deben estar familiarizados con el uso de la colocación de electrodos de estímulo unilateral y bilateral.
b) La elección de la técnica unilateral versus la técnica bilateral debe hacerse sobre la base de un análisis continuo de los riesgos y beneficios aplicables. Esta decisión debe ser tomada por el psiquiatra tratante en consulta con el consentimiento y el médico tratante. La TEC unilateral (al menos cuando involucra al hemisferio derecho) se asocia con significativamente menos verbal deterioro de la memoria que es la TEC bilateral, pero algunos datos sugieren que la TEC unilateral no siempre es tan eficaz. La TEC unilateral está más indicada en los casos en que es particularmente importante minimizar la gravedad del deterioro cognitivo relacionado con la TEC. Por otro lado, algunos profesionales prefieren la TEC bilateral en casos donde existe un alto grado de urgencia y / o para pacientes que no han respondido a la TEC unilateral.
c) Con la TEC bilateral, los electrodos deben colocarse a ambos lados de la cabeza, con el punto medio de cada electrodo. aproximadamente una pulgada por encima del punto medio de una línea que se extiende desde el trago de la oreja hasta el canto externo del ojo.
d) La TEC unilateral debe aplicarse sobre un solo hemisferio cerebral. La mayoría de los profesionales que utilizan la colocación unilateral de electrodos colocan ambos electrodos de manera rutinaria sobre la derecha hemisferio, ya que generalmente no es dominante con respecto al lenguaje, incluso para la mayoría de los zurdos individuos. Los electrodos de estímulo deben colocarse lo suficientemente separados para que se minimice la cantidad de corriente derivada a través del cuero cabelludo. Una configuración típica implica un electrodo en la posición frontotemporal estándar utilizada con bilateral TEC, y el punto medio del segundo electrodo una pulgada ipsilateral al vértice del cuero cabelludo (d'Elia colocación).
e) Se debe tener cuidado para evitar estimular sobre o adyacente a un defecto del cráneo.
11.6 Dosificación de estímulo
a) La consideración principal con la dosificación de estímulo es producir una respuesta ictal adecuada (ver Secciones 11.8.1 y 11.8.2). Independientemente del paradigma de dosificación específico utilizado, siempre que el control de las crisis (ver Sección 11.7.2) indique que no se ha producido una respuesta ictal adecuada, la reestimulación debe realizarse con un estímulo mayor intensidad.
Consentimiento informado
Sin embargo, dado que se trata de un período de tiempo considerable, también se debe tener cuidado para garantizar que el proceso de consentimiento informado continúe durante todo el período durante el cual se administra la TEC. Los recuerdos del consentimiento del paciente para procedimientos médicos y quirúrgicos en general son comúnmente defectuosos (Roth et al. 1982; Meisel y Roth 1983). Para los pacientes que reciben TEC, esta dificultad con el recuerdo puede verse exacerbada tanto por la enfermedad subyacente como por el tratamiento en sí (Sternberg y Jarvik 1976; Escudero 1986). Por estas razones, se debe recordar al otorgante de manera continua su opción de retirar el consentimiento. Este proceso de recordatorio también debe incluir una revisión periódica del progreso clínico y los efectos secundarios.
La aparición de una alteración sustancial en el procedimiento de tratamiento u otro factor que tenga un efecto importante sobre las consideraciones de riesgo-beneficio debe transmitirse al otorgante de manera oportuna. La necesidad de tratamientos de TEC que excedan el rango originalmente transmitido al otorgante como probable (ver Sección 11.10) representa uno de esos ejemplos. Todas las discusiones relacionadas con el consentimiento con el autor del consentimiento deben documentarse mediante una breve nota en la historia clínica del paciente.
La ECT de continuación / mantenimiento (ver Sección 13) difiere de un curso de ECT en que su propósito es la prevención de recaída o recurrencia, y que se caracteriza tanto por un mayor intervalo entre tratamientos como por un intervalo menos definido punto final. Debido a que el propósito del tratamiento de continuación / mantenimiento difiere del utilizado en el tratamiento de un episodio agudo, se debe obtener un nuevo consentimiento informado antes de su implementación. Como una serie de ECT de continuación, generalmente dura al menos 6 meses, y porque la ECT de continuación / mantenimiento es, por su naturaleza, proporcionada a las personas que están en remisión clínica y que ya están informados sobre esta modalidad de tratamiento, un intervalo de 6 meses antes de la readministración del documento de consentimiento formal es adecuado.
No existe un consenso claro sobre quién debe obtener el consentimiento. Idealmente, el consentimiento debe ser obtenido por un médico que tenga una relación terapéutica continua con el paciente y, al mismo tiempo, tenga conocimiento del procedimiento de TEC y sus efectos. En la práctica, esto puede ser realizado por el médico tratante, el psiquiatra tratante o sus designados actuando individualmente o en concierto.
Información proporcionada
El uso de un documento de consentimiento formal para la TEC garantiza la provisión de al menos una medida mínima de información al otorgante de consentimiento, aunque los formularios de consentimiento varían considerablemente en alcance, detalle y legibilidad. Por esta razón, en el Apéndice B se incluye un ejemplo de formulario de consentimiento y muestra de material de información complementaria para el paciente. Si se utilizan estos documentos, se deben realizar las modificaciones apropiadas para reflejar las condiciones locales. También se sugiere que cualquier reproducción sea de gran tamaño, para garantizar la legibilidad de los pacientes con poca agudeza visual.
Recomendaciones anteriores del grupo de trabajo (American Psychiatric Association 1978), otras pautas profesionales y requisitos reglamentarios (Mills y Avery 1978; Tenenbaum 1983; Winslade y col. 1984; Taub 1987; Winslade 1988), así como una creciente preocupación con respecto a la responsabilidad profesional, han alentado el uso de información escrita más completa como parte del proceso de consentimiento de ECT. Dicho material a menudo está contenido íntegramente en el documento de consentimiento formal, mientras que otros utilizan una hoja de información complementaria adicional para el paciente. Se debe entregar una copia de los componentes principales de dicha información al autor del consentimiento para facilitar el aprendizaje y la comprensión del material y la asimilación por parte de otras personas importantes.
Confiar completamente en el formulario de consentimiento como el único componente informativo del proceso de consentimiento informado sería infundado. Incluso con considerable atención a la legibilidad, muchos pacientes entienden menos de la mitad de lo que está contenido en un formulario de consentimiento (Roth et al. 1982). Sin embargo, es interesante observar que los pacientes psiquiátricos no tienen un desempeño más pobre que los casos médicos o quirúrgicos (Meisel y Roth 1983). Además de los problemas con la comprensión limitada del paciente, los miembros del equipo de tratamiento pueden ver el formulario de consentimiento como eximirlos de cualquier responsabilidad adicional de proporcionar información al paciente / consentimiento a través de la TEC curso. Alternativamente, el consentidor puede percibir la firma del formulario de consentimiento como un acto único y final en el proceso de consentimiento, después de lo cual el asunto queda "cerrado". Ambas actitudes deberían evitarse.
La información escrita suministrada dentro y que acompaña al documento de consentimiento debe complementarse con una discusión entre el consentimiento y el médico tratante, tratar al psiquiatra y / o la persona designada, que destaca las características principales del documento de consentimiento, proporciona información adicional específica del caso y permite que se realice un intercambio sitio. Los ejemplos de información específica del caso incluyen: por qué se recomienda la TEC, los beneficios y riesgos específicos aplicables y cualquier alteración importante planificada en la evaluación previa a la TEC o en el procedimiento de la TEC en sí. Nuevamente, como con todas las interacciones significativas relacionadas con el consentimiento con el paciente y / o el consentidor, tales discusiones deben resumirse brevemente en la historia clínica del paciente.
Para mejorar la comprensión de la TEC por parte de los pacientes, los consentidores y otras personas importantes, muchos profesionales utilizan materiales escritos y audiovisuales adicionales, que han sido diseñados para cubrir el tema de la TEC desde el profano perspectiva. Las cintas de video, en particular, pueden ser útiles para proporcionar información a pacientes con comprensión limitada, aunque pueden no servir como sustituto de otros aspectos del proceso de consentimiento informado (Baxter et al. Alabama. 1986). Se ha incluido una lista parcial de dichos materiales como parte del Apéndice C.
El alcance y la profundidad del material informativo proporcionado como parte del documento de consentimiento deberían ser suficientes para permitir persona razonable para comprender y evaluar los riesgos y beneficios pertinentes de la TEC en comparación con el tratamiento alternativas. Dado que los individuos varían considerablemente en términos de educación, inteligencia y estado cognitivo, se deben hacer esfuerzos para adaptar la información a la capacidad del consentimiento para comprender dichos datos. El profesional debe ser consciente de que demasiados detalles técnicos pueden ser tan contraproducentes como muy pocos.
Los temas específicos que se cubrirán en el documento de consentimiento generalmente incluyen lo siguiente: 1) una descripción del procedimiento ECT; 2) por qué se recomienda la TEC y por quién; 3) alternativas de tratamiento aplicables; 4) la probabilidad y la gravedad anticipada de los principales riesgos asociados con el procedimiento, incluida la mortalidad, los efectos adversos sobre los sistemas cardiovascular y nervioso central y los riesgos menores comunes; 5) una descripción de las restricciones de comportamiento que pueden ser necesarias durante el período de evaluación pre-ECT, el curso de ECT y el intervalo de recuperación; 6) un reconocimiento de que el consentimiento para la TEC es voluntario y puede retirarse en cualquier momento; y 7) una oferta para responder preguntas sobre el tratamiento recomendado en cualquier momento, y el nombre de a quién contactar para tales preguntas.
La descripción del procedimiento de TEC debe incluir los momentos en que se administran los tratamientos (por ejemplo, lunes, miércoles y viernes por la mañana), ubicación general del tratamiento (es decir, dónde se realizarán los tratamientos) y rango típico para la cantidad de tratamientos a ser administrado. En ausencia de datos cuantitativos precisos, la probabilidad de efectos adversos específicos se describe generalmente en términos tales como "extremadamente raro", "raro", "poco común" y "común" (ver Sección 4). Debido a la continua preocupación con respecto a la disfunción cognitiva con TEC, se debe proporcionar una estimación de la gravedad potencial y la persistencia de tales efectos (ver Sección 4). A la luz de la evidencia disponible, el "daño cerebral" no necesita ser incluido como un riesgo potencial.
Capacidad y voluntariedad para dar consentimiento
El consentimiento informado se define como voluntario. En ausencia de consenso sobre lo que constituye "voluntario", se define aquí como la capacidad del consentidor para tomar una decisión libre de coerción o coacción.
Dado que el equipo de tratamiento, los miembros de la familia y los amigos pueden tener opiniones sobre si la TEC debe administrarse, es razonable que estas opiniones y sus bases se expresen al consentidor En la práctica, la línea entre "defensa" y "coerción" puede ser difícil de establecer. Consentidores que son altamente ambivalentes o no están dispuestos o no pueden asumir la responsabilidad total de la decisión (ninguno de los cuales es una ocurrencia rara en pacientes referidos para TEC) son particularmente susceptibles a indebidos influencia. Los miembros del personal involucrados en el manejo de casos clínicos deben tener en cuenta estos problemas.
Las amenazas de hospitalización involuntaria o alta precipitada del hospital debido al rechazo de la TEC representan claramente una violación del proceso de consentimiento informado. Sin embargo, los consentidores tienen derecho a ser informados de los efectos anticipados de sus acciones sobre el curso clínico del paciente y el plan de tratamiento general. Del mismo modo, dado que no se espera que los médicos sigan los planes de tratamiento que consideran ineficaces y / o inseguros, una necesidad anticipada de transferir al paciente a otro médico tratante debe discutirse previamente con el consentidor
Es importante comprender los problemas relacionados con la decisión del consentidor de rechazar o retirar el consentimiento. Tales decisiones a veces pueden basarse en información errónea o pueden reflejar asuntos no relacionados, por ejemplo, enojo hacia uno mismo u otros o la necesidad de manifestar autonomía. Además, el trastorno mental de un paciente puede limitar severamente la capacidad de cooperar significativamente en el proceso de consentimiento informado, incluso en ausencia de ideación psicótica. Los pacientes hospitalizados involuntariamente representan un caso especial. Se han ofrecido varias sugerencias para ayudar a garantizar el derecho de dichas personas a aceptar o rechazar componentes específicos del plan de tratamiento, incluida la TEC. Ejemplos de tales recomendaciones incluyen el uso de consultores psiquiátricos que de otra manera no estarían involucrados en el caso, representantes laicos nombrados comités formales de revisión institucional, y legales o judiciales determinación. Si bien se indica cierto grado de protección en tales casos, la sobrerregulación servirá para limitar el derecho del paciente a recibir tratamiento.
El consentimiento informado requiere un paciente que sea capaz de comprender y actuar de manera inteligente con la información que se le proporcione. A los efectos de estas recomendaciones, el término la distimia crónica o si la sintomatología distímica también mejora. Sin embargo, algunos profesionales creen que los síntomas distímicos mejoran y que enfocan la terminación del tratamiento en La resolución del episodio depresivo mayor solo puede dar como resultado un tratamiento incompleto, con un posible riesgo elevado de recaída. En contraste, algunos pacientes con trastorno esquizoafectivo presentan formas relativamente crónicas de trastorno del pensamiento (por ejemplo, delirios), sobre el cual se superpone afectivo episódico prominente sintomatología En varios de estos pacientes, la TEC puede mejorar el componente afectivo sin influir en el trastorno de pensamiento crónico. Prolongar el curso de TEC para intentar dicha resolución puede resultar en un tratamiento innecesario.
Después del comienzo de la TEC, el médico a cargo o la persona designada deben realizar evaluaciones clínicas después de cada uno o dos tratamientos. Estas evaluaciones deben realizarse preferiblemente al día siguiente de un tratamiento para permitir la eliminación de los efectos cognitivos agudos y deben documentarse. Las evaluaciones deben incluir atención a los cambios en el episodio de trastorno mental para el que se ha sometido a la TEC. referidos, tanto en términos de mejora en los signos y síntomas presentes inicialmente como en la manifestación de nuevos unos. Durante el curso de la TEC, los cambios de depresión a manía pueden ocurrir de manera poco frecuente. En este contexto, es importante distinguir entre un estado eufórico orgánico y manía (Devanand et al. 1988b) (véase también la Sección 11.9). La evaluación formal de los cambios en el funcionamiento cognitivo puede ayudar a hacer este diagnóstico diferencial.
En pacientes tratados por sintomatología catatónica prominente, la naturaleza de otros síntomas puede haber sido difícil de discernir en el pretratamiento debido a mutismo o negativismo. Con la introducción de la TEC y la eliminación de la catatonia, otros aspectos de la psicopatología pueden volverse evidentes y deben evaluarse y documentarse. Algunos pacientes pueden haber experimentado delirios o alucinaciones antes o durante el curso de TEC, pero, debido a la cautela del paciente u otros factores, estos síntomas pueden tener ha sido difícil de verificar Con la mejoría clínica, el clínico puede determinar su presencia, una determinación que puede afectar la planificación del alta y el futuro tratamiento.
12.2 Efectos adversos
Cambios cognitivos. El impacto de la TEC en el estado mental, particularmente en relación con la orientación y el funcionamiento de la memoria, debería ser evaluado tanto en términos de hallazgos objetivos como de informe del paciente durante el curso de TEC (ver Sección 4). Esta evaluación debe llevarse a cabo antes del inicio de la TEC para establecer un nivel básico de funcionamiento y repetirse al menos semanalmente durante todo el curso de TEC. Se sugiere que la evaluación cognitiva, como la evaluación del cambio terapéutico, se realice al menos 24 horas después de un tratamiento con TEC para evitar la contaminación por efectos postictales agudos.
La evaluación puede incluir una evaluación al lado de la cama de orientación y memoria y / o medidas de prueba más formales. Debe incluir la determinación de la orientación en las tres esferas (persona, lugar y tiempo), así como la memoria inmediata para los recién aprendidos. material (por ejemplo, informar una lista de tres a seis palabras) y retención durante un breve intervalo (por ejemplo, informar de nuevo la lista de 5 a 10 minutos luego). El recuerdo remoto también puede evaluarse determinando la memoria de eventos en el pasado reciente y lejano (por ejemplo, eventos asociados con la hospitalización, memoria para detalles personales: dirección, número de teléfono, etc.)
Los instrumentos de prueba formales proporcionan medidas cuantitativas para rastrear el cambio. Para evaluar el funcionamiento cognitivo global, un instrumento como el examen Mini-Mental State (Folstein et al. 1975) puede ser utilizado. Para rastrear la orientación y la memoria inmediata y retrasada, se podrían usar subpruebas de la revisión de Russell de la Escala de memoria de Weschler (Russell 1988). Para evaluar formalmente la memoria remota, se pueden usar pruebas de recuerdo o reconocimiento de personas o eventos famosos (Butters y Albert 1982; Escudero 1986). Cuando se evalúa el estado cognitivo, también se debe determinar la percepción del paciente de los cambios cognitivos. Esto puede hacerse preguntando informalmente si el paciente ha notado algún cambio en su capacidad de concentración (p. Ej., para seguir un programa de televisión o un artículo de revista) o para recordar visitantes, eventos del día o recordar más eventos. La percepción del paciente sobre el funcionamiento de la memoria también puede examinarse utilizando un instrumento cuantitativo (Squire et al. 1979).
En el caso de que haya habido un deterioro sustancial en la orientación o el funcionamiento de la memoria durante la TEC curso que no se resolvió con el alta hospitalaria, se debe hacer un plan para el seguimiento post-ECT de la cognición estado. Lo más común es una recuperación marcada en el funcionamiento cognitivo dentro de los días posteriores al final del curso de TEC (Steif et al. 1986) y los pacientes deben estar seguros de que este será probablemente el caso. El plan debe incluir una descripción de cuándo sería deseable la evaluación de seguimiento, así como los dominios específicos de la función cognitiva a evaluar. Puede ser prudente en tales casos realizar evaluaciones adicionales, por ejemplo, exámenes neurológicos y electroencefalográficos, y si es anormal repetir hasta que haya una resolución.
Debe tenerse en cuenta que los procedimientos de evaluación cognitiva sugeridos aquí proporcionan solo medidas generales del estado cognitivo. Además, la interpretación de los cambios en el estado cognitivo puede estar sujeta a una serie de dificultades. Los pacientes psiquiátricos con frecuencia tienen deficiencias cognitivas antes de recibir la TEC y un tratamiento terapéutico. Por lo tanto, la respuesta puede estar asociada con la mejora en algunos dominios cognitivos (Sackeim y Steif 1988). Sin embargo, si bien algunos pacientes muestran mejores puntajes en relación con su línea de base previa a la TEC, aún pueden no haber regresado completamente a su nivel basal de funcionamiento cognitivo (Steif et al. 1986). Esta discrepancia puede ser una base para las quejas sobre los déficits cognitivos persistentes. Además, los procedimientos sugeridos aquí solo muestran aspectos limitados del funcionamiento cognitivo, por ejemplo, el aprendizaje deliberado y la retención de información. Los pacientes también pueden tener déficits en el aprendizaje incidental. Del mismo modo, los procedimientos sugeridos se concentran en la memoria verbal, aunque tanto la TEC unilateral derecha como la bilateral producen déficits en la memoria para el material no verbal (Squire 1986).
Otros efectos adversos. Durante el curso de la TEC, cualquier aparición de nuevos factores de riesgo, o empeoramiento significativo de los presentes en la pre-TEC, debe evaluarse antes del siguiente tratamiento. Cuando tales desarrollos alteran los riesgos de administrar TEC, el informante debe informar y documentar los resultados de esta discusión. Las quejas de los pacientes sobre TEC deben considerarse efectos adversos. El médico tratante y / o un miembro del equipo de tratamiento de TEC deben discutir estas quejas con el paciente, intente determinar su fuente y determine si las medidas correctivas son indicado.
13. Gestión del curso post-ECT del paciente
Terapia de continuación, que se define como la extensión de la terapia somática durante el período de 6 meses después de la inducción de un remisión en el episodio índice de enfermedad mental, se ha convertido en la regla en psiquiátrica contemporánea práctica. Las excepciones pueden incluir pacientes que son intolerantes a dicho tratamiento y posiblemente aquellos con ausencia de episodios anteriores o antecedentes de períodos de remisión extremadamente largos (aunque la evidencia convincente de esto último es carente). A menos que los efectos adversos residuales requieran un retraso, la terapia de continuación debe instituirse tan pronto como sea posible después de la inducción de la remisión, ya que el riesgo de recaída es especialmente alto durante el primer mes. Algunos profesionales creen que la aparición de síntomas de recaída inminente en pacientes que responden a la TEC puede representar una indicación para la institución de un corto Una serie de tratamientos de TEC para una combinación de fines terapéuticos y profilácticos, aunque los estudios controlados no están disponibles para verificar esta práctica.
Continuación farmacoterapia. Un curso de TEC generalmente se completa en un período de 2 a 4 semanas. Práctica estándar, basada en parte en estudios anteriores (Seager y Bird 1962; Imlah y col. 1965; Kay y col. 1970), y en parte sobre el paralelismo entre la TEC y las terapias psicotrópicas, sugiere la continuación de los pacientes con depresión unipolar con antidepresivos. agentes (con la posible adición de un fármaco antipsicótico en casos de depresión psicótica), depresivos bipolares con antidepresivos y / o antimaníacos medicamentos; y maníacos con agentes antimaníacos y posiblemente antipsicóticos. En su mayor parte, las dosis se mantienen al 50% -100% del rango de dosis clínicamente efectivo para el tratamiento agudo, con un ajuste hacia arriba o hacia abajo dependiendo de la respuesta. Aún así, el papel de la terapia de continuación con medicamentos psicotrópicos después de un curso de TEC está siendo evaluado, y nuestras recomendaciones deben considerarse provisionales. Decepción con altas tasas de recaída, especialmente en pacientes con depresión psicótica y en aquellos que son resistentes a la medicación durante el El episodio índice (Sackeim et al., 1990) obliga a reconsiderar la práctica actual, incluido un renovado interés en la continuación de la TEC (Fink 1987b).
Continuación ECT. Mientras que la terapia de continuación psicotrópica es la práctica predominante. pocos estudios documentan la eficacia de dicho uso después de un curso de TEC, y algunos estudios recientes informan altas tasas de recaída incluso en pacientes que cumplen con dichos regímenes (Spiker et al. 1985; Aronson y col. 1987, 1988a, 1988b; Sackeim et al., En prensa). Estas altas tasas de recaída han llevado a algunos profesionales a recomendar la TEC de continuación para casos seleccionados. Las revisiones retrospectivas recientes de esta experiencia encuentran tasas de recaída sorprendentemente bajas entre los pacientes así tratados, aunque todavía no se dispone de estudios controlados (Kramer 1987; Decina y col. 1987; Clarke y col. 1989; Loo y col. 1988; Matzen y col. 1988; Thornton y col. 1988). Debido a que la TEC de continuación parece representar una forma viable de gestión de la continuación de los pacientes después de Al completar un curso exitoso de TEC, se alienta a las instalaciones a ofrecer esta modalidad como tratamiento opción. Los pacientes remitidos para la continuación de la TEC deben cumplir con todos los siguientes criterios: 1) antecedentes de enfermedad recurrente que responde agudamente a la TEC; 2) refractariedad o intolerancia a la farmacoterapia sola o una preferencia del paciente.
apéndice B
Ejemplos de formularios de consentimiento y hoja de información para el paciente para un curso de TEC
[Nombre de la instalación aquí]
Formulario de consentimiento de ECT
Nombre del médico tratante:
Nombre del paciente: ______________________________________
Mi médico me ha recomendado que reciba tratamiento con terapia electroconvulsiva (TEC). La naturaleza de este tratamiento, incluidos los riesgos y beneficios que puedo experimentar, me han sido completamente descritos y doy mi consentimiento para recibir tratamiento con TEC.
Recibiré TEC para tratar mi afección psiquiátrica. Entiendo que puede haber otros tratamientos alternativos para mi afección que pueden incluir medicamentos y psicoterapia. Si la TEC o un tratamiento alternativo es el más apropiado para mí, depende de mi experiencia previa con estos tratamientos, la naturaleza de mi condición psiquiátrica y otras consideraciones. Me explicaron por qué se recomendó la TEC para mi caso específico.
La TEC implica una serie de tratamientos. Para recibir cada tratamiento, me llevarán a una habitación especialmente equipada en este centro. Los tratamientos generalmente se administran por la mañana, antes del desayuno. Debido a que los tratamientos involucran anestesia general, no tendré nada que beber o comer durante al menos seis horas antes de cada tratamiento. Cuando vengo a la sala de tratamiento, me harán una inyección en la vena para que me puedan dar medicamentos. Me darán un medicamento anestésico que me hará dormir rápidamente. Me darán un segundo medicamento que relajará mis músculos. Como estaré dormido, no experimentaré dolor ni molestias durante el procedimiento. No sentiré la corriente eléctrica, y cuando me despierte no tendré memoria del tratamiento.
Para prepararse para los tratamientos, se colocarán sensores de monitoreo en mi cabeza y otras partes de mi cuerpo. Se colocará un manguito de presión arterial en una de mis extremidades. Esto se hace para controlar mis ondas cerebrales, mi corazón y mi presión arterial. Estas grabaciones no implican dolor ni molestias. Después de que esté dormido, se pasará una pequeña cantidad de electricidad cuidadosamente controlada entre dos electrodos que se han colocado en mi cabeza. Dependiendo de dónde se coloquen los electrodos, puedo recibir TEC bilateral o TEC unilateral. En la TEC bilateral, se coloca un electrodo en el lado izquierdo de la cabeza y el otro en el lado derecho. En la TEC unilateral, ambos electrodos se colocan en el mismo lado de la cabeza, generalmente en el lado derecho. Cuando se pasa la corriente, se produce una convulsión generalizada en el cerebro. Debido a que me habrán dado un medicamento para relajar mis músculos, las contracciones musculares en mi cuerpo que normalmente acompañarían una convulsión se suavizarán considerablemente. La convulsión durará aproximadamente un minuto. Dentro de unos minutos, el medicamento anestésico desaparecerá y despertaré. Durante el procedimiento, se controlarán mi frecuencia cardíaca, presión arterial y otras funciones. Me darán oxígeno para respirar. Después de despertarme de la anestesia, me llevarán a una sala de recuperación, donde me observarán hasta que sea hora de abandonar el área de TEC. El número de tratamientos que recibo no se puede predecir con anticipación. El número de tratamientos dependerá de mi condición psiquiátrica, la rapidez con la que responda al tratamiento y el criterio médico de mi psiquiatra. Por lo general, se administran entre seis y doce tratamientos. Sin embargo, algunos pacientes responden lentamente y pueden requerirse más tratamientos. Los tratamientos generalmente se administran tres veces por semana, pero la frecuencia del tratamiento también puede variar según mis necesidades.
El beneficio potencial de la TEC para mí es que puede mejorar mi condición psiquiátrica. La TEC ha demostrado ser un tratamiento altamente efectivo para una serie de afecciones. Sin embargo, no todos los pacientes responden igualmente bien. Como con todas las formas de tratamiento médico, algunos pacientes se recuperan rápidamente; otros se recuperan solo para recaer nuevamente y requieren tratamiento adicional, mientras que otros no responden en absoluto.
Al igual que otros procedimientos médicos, la TEC implica algunos riesgos. Cuando me despierto después de cada tratamiento, puedo experimentar confusión. La confusión generalmente desaparece en una hora. Poco después del tratamiento, puedo tener dolor de cabeza, dolor muscular o náuseas. Estos efectos secundarios generalmente responden a un tratamiento simple. Las complicaciones médicas más graves con la TEC son poco frecuentes. Con las técnicas modernas de TEC, las luxaciones o las fracturas óseas y las complicaciones dentales rara vez ocurren. Como con cualquier procedimiento anestésico general, existe una remota posibilidad de muerte. Se estima que la mortalidad asociada con la TEC ocurre aproximadamente uno por cada 10,000 pacientes tratados. Si bien también es raro, las complicaciones médicas más comunes con la TEC son las irregularidades en la frecuencia y el ritmo cardíacos.
Para reducir el riesgo de complicaciones médicas, recibiré una evaluación médica cuidadosa antes de comenzar la TEC. Sin embargo, a pesar de las precauciones, existe una pequeña posibilidad de que experimente una complicación médica. Si esto ocurriera, entiendo que la atención médica y el tratamiento se instituirán de inmediato y que hay instalaciones disponibles para manejar emergencias. Sin embargo, entiendo que ni la institución ni los médicos tratantes están obligados a proporcionar tratamiento médico a largo plazo. Seré responsable del costo de dicho tratamiento, ya sea personalmente o mediante un seguro médico u otra cobertura médica. Entiendo que no se pagará ninguna compensación por salarios perdidos u otros daños consecuentes.
Un efecto secundario común de la TEC es el mal funcionamiento de la memoria. Es probable que el grado de interrupción de la memoria esté relacionado con la cantidad de tratamientos administrados y su tipo. Es probable que un número menor de tratamientos produzca menos deterioro de la memoria que un número mayor de tratamientos. Es probable que la TEC unilateral derecha (electrodos en el lado derecho) produzca un deterioro de la memoria más leve y de vida más corta que la que sigue a la TEC bilateral (un electrodo en cada lado de la cabeza). Las dificultades de memoria con la TEC tienen un patrón característico. Poco después de un tratamiento, los problemas con la memoria son más pronunciados. A medida que aumenta el tiempo del tratamiento, mejora el funcionamiento de la memoria. Poco después del curso de la TEC, puedo experimentar dificultades para recordar eventos que ocurrieron antes y mientras recibí la TEC. Esta mancha en la memoria de eventos pasados puede extenderse a varios meses antes de recibir la TEC y, en casos excepcionales, a uno o dos años. Muchos de estos recuerdos volverán durante los primeros meses después del curso de TEC. Sin embargo, es posible que me queden algunos vacíos permanentes en la memoria, particularmente para eventos que ocurrieron cerca del curso de la TEC. Además, durante un breve período después de la TEC, puedo experimentar dificultades para aprender y recordar nueva información. Esta dificultad para formar nuevos recuerdos debería ser temporal y probablemente disminuirá dentro de varias semanas después del curso de TEC. Las personas varían considerablemente en la medida en que experimentan confusión y problemas de memoria durante y poco después del tratamiento con TEC. Sin embargo, en parte debido a que las condiciones psiquiátricas en sí mismas producen impedimentos en el aprendizaje y la memoria, muchos pacientes en realidad informan que su aprendizaje y funcionamiento de la memoria mejora después de la TEC en comparación con su funcionamiento antes del tratamiento curso. Una pequeña minoría de pacientes, tal vez 1 de cada 200, informa problemas graves en la memoria que permanecen durante meses o incluso años. Las razones de estos informes raros de discapacidad duradera no se entienden completamente.
Debido a los posibles problemas de confusión y memoria, es importante que no tome decisiones personales o comerciales importantes durante el curso de ECT o inmediatamente después del curso. Esto puede significar posponer decisiones relacionadas con asuntos financieros o familiares. Después del curso de tratamiento, comenzaré un "período de convalecencia", generalmente de una a tres semanas, pero que varía de paciente a paciente. Durante este período, me abstendré de conducir, hacer negocios u otras actividades para las cuales el deterioro de la memoria puede ser problemático, hasta que mi médico me lo recomiende.
La conducta de la TEC en esta instalación está bajo la dirección del Dr. _________________. Puedo contactarlo a (número de teléfono: ________________) si tengo más preguntas.
Entiendo que debería hacerme preguntas sobre la TEC en este momento o en cualquier momento durante el curso de la TEC o posteriormente de mi médico o de cualquier otro miembro del equipo de tratamiento de la TEC. También entiendo que mi decisión de aceptar la TEC se hace de forma voluntaria, y que puedo retirar mi consentimiento y suspender los tratamientos en cualquier momento.
Me han dado una copia de este formulario de consentimiento para conservar.
Paciente:
Fecha Firma
Persona que obtiene el consentimiento:
Fecha Firma
Muestra de hoja de información para el paciente
Terapia electroconvulsiva
La terapia electroconvulsiva (TEC) es un tratamiento seguro y efectivo para ciertos trastornos psiquiátricos. La TEC se usa más comúnmente para tratar pacientes con depresión severa. A menudo es el tratamiento más seguro, rápido y efectivo disponible para esta enfermedad. La TEC también se usa a veces en el tratamiento de pacientes con enfermedad maníaca y pacientes con esquizofrenia. El tratamiento para la depresión ha mejorado notablemente en los últimos 25 años. Las técnicas de administración de TEC también han mejorado considerablemente desde su introducción. Durante la TEC, se envía una pequeña cantidad de corriente eléctrica al cerebro. Esta corriente induce una convulsión que afecta todo el cerebro, incluidas las partes que controlan el estado de ánimo, el apetito y el sueño. Se cree que la TEC corrige las anomalías bioquímicas que subyacen a la enfermedad depresiva severa. Sabemos que la TEC funciona: del 80% al 90% de las personas deprimidas que la reciben responden favorablemente, lo que la convierte en el tratamiento más efectivo para la depresión severa.
Su médico sugiere que lo traten con TEC porque tiene un trastorno que él cree que responderá a la TEC. Discuta esto con su médico. Antes de que comience la TEC, su condición médica se evaluará cuidadosamente con un historial médico completo, un examen físico y pruebas de laboratorio, incluidos análisis de sangre y un electrocardiograma (ECG).
La TEC se administra como un curso de tratamientos. El número necesario para tratar con éxito una depresión severa varía de 4 a 20. Los tratamientos generalmente se administran 3 veces a la semana: lunes, miércoles y viernes. No debe comer ni beber nada después de la medianoche anterior a su tratamiento programado. Si fuma, trate de abstenerse de fumar la mañana anterior a su tratamiento.
Antes de recibir el tratamiento, se inyectará una aguja en una vena para que se puedan administrar medicamentos. Aunque estará dormido durante el tratamiento, es necesario comenzar a prepararse mientras aún está despierto. Se colocan electrodos en su cabeza para registrar su EEG (electroencefalograma u ondas cerebrales). Se colocan electrodos en su pecho para controlar su ECG (cardiograma o ritmo cardíaco). Se envuelve un brazalete de presión arterial alrededor de su muñeca o tobillo para controlar su presión arterial durante el tratamiento. Cuando todo está conectado, la máquina ECT se prueba para garantizar que esté configurada correctamente para usted.
CURSOS DE EDUCACIÓN CONTINUA
Para los psiquiatras Universidad Duke
Becas visitantes: curso de 5 días para uno o dos estudiantes, diseñado para proporcionar capacitación y habilidades avanzadas en la administración moderna de TEC. 40 créditos CME.
Mini-Curso: curso de 1.5 días diseñado para permitir a los médicos en ejercicio mejorar sus habilidades en la TEC. 9 créditos CME.
Director: C. Edward Coffey, M.D.919-684-5673
SUNY en Stony Brook
Curso de 5 días para cuatro a seis estudiantes, diseñado para proporcionar capacitación y habilidades avanzadas en la ECT moderna. 27 créditos CME.
Director: Max Fink, M.D.516-444-2929
Asociación Americana de Psiquiatría
En las reuniones anuales de la APA, los cursos de un día generalmente se presentan para clases de estudiantes de hasta 125. Estas son conferencias / demostraciones y tienen como objetivo proporcionar debates sobre temas como el tratamiento del paciente de alto riesgo, los aspectos técnicos del tratamiento y las teorías de la acción de la TEC. Para más detalles, consulte las ofertas de cursos anuales de APA.
Preceptos individuales
De vez en cuando, otros médicos experimentados aceptan visitantes para estadías diferentes en sus clínicas.
PARA ENFERMERAS
Los cursos para enfermeras están disponibles tanto en la Universidad de Duke como en SUNY en Stony Brook. Para obtener información, comuníquese con Martha Cress, R.N. o el Dr. Edward Coffey en la Universidad de Duke, o con el Dr. Max Fink en SUNY en Stony Brook.
PARA ANESTESIOLOGOS
Los cursos para psiquiatras en SUNY en Stony Brook incluyen sesiones especiales para anestesiólogos.
Apéndice D
Direcciones de los fabricantes actuales de dispositivos ECT en los Estados Unidos y características principales de los modelos ofrecidos a partir de febrero de 1990
Los dispositivos actuales de estos fabricantes cumplen con los estándares recomendados del Grupo de trabajo de APA sobre terapia electroconvulsiva. Además, los fabricantes distribuyen materiales educativos (libros y videos), que son útiles para aprender sobre TEC.
ELCOT Sales, Inc.
14 East 60th Street
Nueva York, NY 10022
212-688-0900
MECTA Corp.
7015 SW. McEwan Road
Lake Oswego, OR 97035
503-624-8778
Medcraft
433 Boston Post Road
Darien, CT 06820
800-638-2896
Somatics, Inc.
910 Sherwood Drive
Unidad 17
Lake Bluff, IL 60044
800-642-6761
siguiente:Tiempo para abandonar la electroconvulsión como tratamiento en psiquiatría moderna
~ todos sorprendidos! Artículos ECT
~ artículos de la biblioteca de la depresión
~ todos los artículos sobre depresión
