La ciencia del miedo: sondeando los circuitos cerebrales que vinculan el TDAH y el trastorno de estrés postraumático

¿Existe una relación entre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y el trastorno por estrés postraumático (TEPT)? Absolutamente. Un creciente cuerpo de investigación ha documentado un vínculo sólido entre las dos condiciones, lo que sugiere que las personas con TDAH tienen un riesgo elevado de TEPT y viceversa. Clínicamente, las implicaciones de tal relación son vastas, al igual que las preguntas: ¿Qué hace que el TDAH sea un factor de riesgo antecedente de TEPT?

Una teoría postula que los circuitos de miedo neuronal anormales conectan a los individuos con TDAH y TEPT. Las personas con TDAH parecen tener una activación disfuncional de las mismas estructuras cerebrales implicadas en el miedo, lo que también es cierto para las personas con TEPT. Esta superposición puede subrayar la fuerte asociación estadística entre los trastornos y ayudar a explicar por qué los individuos con TDAH tienen más probabilidades de sufrir las réplicas psicológicas duraderas del TEPT después de experimentar una sacudida severa de trauma.

TDAH y TEPT: investigación de factores de riesgo

Por definición, el trastorno de estrés postraumático está precedido por un evento traumático importante. Aunque la mitad de la población puede experimentar algún trauma de por vida, la mayoría de las personas no desarrollan PTSD. La afección tiene una tasa de incidentes de por vida del 8,7 por ciento en los Estados Unidos.¹. El tema de interés, entonces, es la vulnerabilidad, específicamente, identificar los factores que hacen que un individuo sea más propenso a desarrollar Trastorno de estrés postraumático después de un trauma.

El TDAH, si bien no es el único factor de riesgo de trastorno de estrés postraumático, surge como uno increíblemente intrigante por estas razones:

• El TDAH es un trastorno neurobiológico prevalente con inicio temprano en la vida, mientras que el TEPT se desarrolla más tarde en la vida, lo que sugiere que el primero es un precursor del segundo.
• El TDAH está asociado con altos niveles de conductas de riesgo e impulsividad que podrían conducir a eventos traumáticos.
• También se han identificado en personas con TEPT déficits en la atención y la función cortical prefrontal que se asemejan a los del cerebro con TDAH. En los roedores, la exposición prenatal a la nicotina conduce tanto a un fenotipo similar al TDAH como a anomalías en los circuitos del miedo, como las que se observan en el TEPT. Además, ambas condiciones se caracterizan por irregularidades en la neurotransmisión dopaminérgica.
• Tanto el TDAH como el TEPT tienen factores de riesgo genéticos específicos comunes, incluidos polimorfismos en el gen del transportador de dopamina y el gen del receptor de cannabinoides.

[Lea esto a continuación: ¿El trauma causa TDAH? ¿Y viceversa?]

Nuestra revisión sistemática y metanálisis de varios estudios que examinan la relación entre el TDAH y el TEPT revela una asociación bidireccional entre los dos trastornos.²:

• El riesgo relativo de trastorno de estrés postraumático en personas con TDAH es cuatro veces mayor en comparación con los controles normales; se acerca a 2 frente a controles psiquiátricos y a 1,6 frente a controles traumatizados.
• El riesgo de TDAH en personas con TEPT es el doble que el observado en controles normales. Contra los controles de trauma, la razón de riesgo es más de 2 (muy significativo); frente a los controles psiquiátricos, es de aproximadamente 1 (no muy elevado).

Además de las asociaciones estadísticas, nuestra revisión encontró una correlación positiva significativa entre la gravedad de los síntomas cuando están presentes tanto el TDAH como el TEPT.

TDAH y trastorno de estrés postraumático: comprensión del miedo y los circuitos neuronales

Si el TDAH es un factor de riesgo antecedente de TEPT, podría deberse a una vulnerabilidad neurológica: específicamente, circuitos de miedo anormales, que pueden predisponer a las personas con TDAH a desarrollar TEPT después de trauma. Para comprender esta relación, primero debemos revisar los procesos involucrados en el miedo, incluyendo cómo el miedo se desarrolla y se extingue, y cómo el proceso podría verse comprometido en individuos con Trastorno de estrés postraumático.

[Leer: TDAH Neurociencia 101]

Condicionamiento pavloviano y miedo en cerebros con TEPT

Las personas con PTSD a menudo experimentan angustia intensa y reacciones fisiológicas a las señales relacionadas con los eventos traumáticos anteriores. Estas señales tienen relevancia emocional y significado que son difíciles de regular o cambiar en contexto y significado.

Piense en un veterano militar, que ahora vive en Texas, que revive el trauma de la explosión de su Humvee en Irak cada vez que ve una paloma, lo último que recuerda haber visto antes de la explosión. Este soldado es incapaz de distinguir el contexto de la paloma en Irak frente a su hogar en Texas. ¿Por qué? Los modelos traslacionales de condicionamiento y extinción del miedo nos ayudan a comprender esta respuesta.

En el acondicionamiento auditivo pavloviano básico, un animal se coloca en una jaula y escucha un tono (un estímulo neutro). Luego, el tono se combina con una descarga eléctrica leve (un estímulo aversivo). El animal forma una asociación entre el tono y la conmoción. Con el tiempo, el animal empieza a temer el tono porque también se ha condicionado a esperar una conmoción. Para comenzar a extinguir el miedo (es decir, el aprendizaje de la extinción del miedo), el tono se presenta sin sobresaltos. Con el tiempo, este aprendizaje se consolida en el cerebro como un nuevo recuerdo y se recuerda cuando se escucha el tono.

Para el soldado en Texas, por ejemplo, el aprendizaje de la extinción del miedo ocurriría con cada paloma que ve sin una explosión que la acompañe. El miedo asociado con ver una paloma disminuye gradualmente hasta extinguirse eventualmente. (Tal es el caso de la mayoría de las personas expuestas a eventos traumáticos).

Es importante señalar que el aprendizaje de la extinción no "borra" la memoria inicial del miedo. Después del aprendizaje de la extinción, hay dos tipos de recuerdos en competencia, un recuerdo de "miedo" y un recuerdo de "no miedo", que están controlados por el contexto.

La neurobiología del miedo

Se desarrolló un paradigma comparable de dos días de condicionamiento y extinción del miedo para estudiar estos procesos en humanos.³ donde los sujetos recibieron choques leves al ver luces azules y rojas (dos estímulos condicionados) en un contexto ambiental específico. Los sujetos pasaron por la extinción del miedo aprendiendo por la luz azul, pero no por la roja, que quedó como un estímulo no extinguido. La resonancia magnética funcional se utilizó para medir la activación cerebral durante el acondicionamiento, así como la extinción. aprendizaje (luz azul versus control) y recuerdo de extinción (luz azul versus luz roja, medido en Día dos).

En el aprendizaje del miedo, varias áreas del cerebro, incluida la corteza cingulada anterior dorsal (dACC), la amígdala y el hipocampo, están más activadas. En el aprendizaje de la extinción, el cerebro se "enfría", aunque la amígdala todavía está implicada. En el aprendizaje de la extinción tardía, se activa la corteza prefrontal ventromedial (vmPFC), que no se activó en el condicionamiento y la extinción temprana. En la recuperación de la memoria de extinción, esta misma área está aún más activada. El hipocampo, mientras tanto, es clave en el contexto que activa la memoria de condicionamiento y extinción. La corteza insular es otra área importante, especialmente en la formación de recuerdos de miedo.

Combinadas, estas áreas del cerebro son lo que llamamos el circuito del miedo, interactuando entre sí durante las diferentes fases de la vida. este paradigma, ya sea la adquisición del miedo, la extinción del aprendizaje, la consolidación del aprendizaje o la extinción de la memoria expresión.

Recordatorio de extinción en cerebros con TEPT

El trastorno de estrés postraumático se asocia con un deterioro en el aprendizaje de la extinción del miedo, especialmente el recuerdo⁴. Los resultados de un estudio de 2009 muestran que las personas con PTSD y las personas expuestas al trauma que no desarrollaron PTSD tienen respuestas durante el condicionamiento del miedo y la extinción temprana, pero difieren considerablemente en el recuerdo, cuando los pacientes con TEPT no retienen la extinción aprendiendo. En los sujetos con TEPT, el vmPFC (implicado en el aprendizaje de extinción tardía) es menos activo y el dACC (implicado en el aprendizaje del miedo) está hiperactivado en comparación con los controles. Este equilibrio explica las respuestas de miedo exageradas en las personas con TEPT y por qué el miedo no se puede extinguir.

Circuitos del miedo en cerebros con TDAH

Dados los vínculos neurobiológicos establecidos y otras conexiones entre el TDAH y el TEPT, podría haber problemas activación en las estructuras cerebrales que median la extinción del miedo en individuos con TDAH que podría explicar su alto riesgo de ¿PTSD? Nuestra investigación indica que aquí también hay déficits similares.

En nuestro estudio sobre los circuitos del miedo en el TDAH⁵, tuvimos adultos jóvenes con TDAH que no habían recibido medicación y adultos jóvenes sin TDAH, todos sin antecedentes de trauma, que se sometieron al paradigma de condicionamiento del miedo de dos días antes mencionado. Se administró una descarga leve a través de electrodos en los dedos de la mano de los participantes, y los electrodos colocados en la palma midieron la respuesta de conductancia de la piel como un índice de condicionamiento del miedo. La resonancia magnética funcional se utilizó para estudiar la activación cerebral.

Observamos diferencias significativas en la activación cerebral de los dos grupos durante el recuerdo de la extinción y la consolidación de la memoria de extinción. En comparación con los sujetos con TDAH, los controles mostraron una mayor activación en el hipocampo izquierdo, la vmPFC y la corteza prefrontal derecha (PFC) en esta fase. Los sujetos con TDAH en comparación con los controles sanos, mostraron deficiencia de vmPFC, hipocampo, dACC y activación de la ínsula, que están implicados en el aprendizaje de la extinción del miedo y el recuerdo de la extinción. Esto apunta a un circuito de miedo deficiente en los cerebros con TDAH.

El vmPFC deficiente y la activación del hipocampo en sujetos con TDAH durante el recuerdo de la extinción, además, es similar a los hallazgos de déficit en individuos con TEPT. (Sin embargo, es importante tener en cuenta y aclarar que los sujetos con TDAH, a diferencia de los que tenían TEPT en estudios anteriores, retuvieron la memoria de extinción cuando se les evaluó el segundo día de este estudio. Sus respuestas al miedo no se parecían a las de las personas con trauma, aunque encontramos una activación disminuida en estas estructuras cerebrales implicadas.) Estos resultados comienzan a explicar la fuerte asociación entre la trastornos.

TDAH y TEPT: implicaciones de la relación

Nuestro estudio sobre los circuitos del miedo en Cerebros con TDAH es la primera investigación que demuestra déficits durante la extinción tardía en el aprendizaje y la memoria. Sin embargo, se necesita más trabajo para comprender mejor la vulnerabilidad neurológica al TEPT e incluso al trauma. Quizás nuestros hallazgos, por ejemplo, no sean específicos del TDAH, ya que los estudios también han identificado circuitos de miedo deteriorados en otros trastornos psiquiátricos. En cuanto al tratamiento con medicamentos para el TDAH, podemos plantear la hipótesis de que sería beneficioso para la prevención del TEPT, pero no tenemos datos que lo respalden.

En general, los médicos deben considerar TDAH como un factor de riesgo muy importante para el TEPT. Puede ser importante evaluar el TDAH en personas con posiciones de alta exposición al trauma, como primero socorristas, bomberos, policía y personal militar, para minimizar el riesgo de TEPT y proporcionar apoyos apropiados.

En los niños, el trastorno de estrés postraumático es un trastorno muy grave y se debe hacer hincapié en la prevención cuando sea posible. Los médicos deben detectar traumatismos y TEPT en sus pacientes con TDAH y detectar TDAH en sus pacientes con TEPT. El tratamiento de las comorbilidades suele ser importante para mejorar el funcionamiento de los niños con múltiples trastornos psiquiátricos, por lo que los médicos deben centrarse en identificar y tratar ambas afecciones cuando regalo.

El contenido de este artículo se obtuvo con permiso del simposio "TDAH y TEPT" presentado por Andrea Spencer, M.D., Joseph Biederman, M.D., y Mohammed Milad, Ph. D., como parte del Reunión virtual anual de APSARD 2021.

TDAH y trastorno de estrés postraumático: próximos pasos

• Leer: TDAH y trauma: desenredando causas, síntomas y tratamientos
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Fuentes

¹ Asociación Americana de Psiquiatría. (2013). Trastorno de estrés postraumático. En Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales (5ª ed.).

² Spencer, A. E., Faraone, S. V., Bogucki, O. E., Papa, A. L., Uchida, M., Milad, M. R., Spencer, T. J., Woodworth, K. Y. y Biederman, J. (2016). Examinar la asociación entre el trastorno de estrés postraumático y el trastorno por déficit de atención / hiperactividad: una revisión sistemática y un metanálisis. The Journal of Clinical Psychiatry, 77 (1), 72–83. https://doi.org/10.4088/JCP.14r09479

³ Linnman, C., Zeidan, M. A., Furtak, S. C., Pitman, R. K., Quirk, G. J. y Milad, M. R. (2012). La amígdala en reposo y el metabolismo prefrontal medial predice la activación funcional del circuito de extinción del miedo. La revista estadounidense de psiquiatría, 169 (4), 415–423. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2011.10121780

⁴ Milad, M. R., Pitman, R. K., Ellis, C. B., oro, A. L., Shin, L. M., Lasko, N. B., Zeidan, M. A., Handwerger, K., Orr, S. P. y Rauch, S. L. (2009). Base neurobiológica de la incapacidad para recordar la memoria de extinción en el trastorno de estrés postraumático. Psiquiatría biológica, 66 (12), 1075-1082. https://doi.org/10.1016/j.biopsych.2009.06.026

⁵ Spencer, A. E., Marín, M. F., Milad, M. R., Spencer, T. J., Bogucki, O. E., Papa, A. L., Plasencia, N., Hughes, B., Pace-Schott, E. F., Fitzgerald, M., Uchida, M. y Biederman, J. (2017). Circuito de miedo anormal en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad: un estudio controlado de imágenes por resonancia magnética. Investigación en psiquiatría. Neuroimagen, 262, 55–62. https://doi.org/10.1016/j.pscychresns.2016.12.015

Actualizado el 1 de marzo de 2021