Irritabilidad: causas y vínculos con DMDD, ADHD, ODD, trastorno bipolar
La irritabilidad es para los proveedores de salud mental lo que la fiebre es para los pediatras: un síntoma central de muchas condiciones dispares. Esta guía para la irritabilidad ofrece una descripción general de esas afecciones y enfoques de tratamiento para cada una.
Malhumorado. Malhumorado. Fácilmente frustrado y molesto. De mal genio.
Todos los jóvenes experimentan estos síntomas de irritabilidad, un estado emocional caracterizado por la propensión a la ira, de vez en cuando. Pero la irritabilidad, especialmente si es persistente, intensa y afecta el funcionamiento, podría indicar algo más que el desarrollo típico de la adolescencia. Desde el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) hasta el trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo (DMDD) y el trastorno bipolar (BPD), irritabilidad es un síntoma y rasgo compartido por varias condiciones psiquiátricas.
Rastrear con precisión la irritabilidad clínicamente significativa hasta la(s) condición(es) correcta(s), un proceso que requiere un diagnóstico diferencial cuidadoso, es el primer paso para controlarla. Pero independientemente del diagnóstico, todos los niños y adolescentes que experimentan irritabilidad intensa pueden beneficiarse al desarrollar habilidades de regulación emocional y conductual. La investigación emergente sobre la irritabilidad en la juventud proporciona ideas y direcciones valiosas para las intervenciones.
La irritabilidad (en niveles normales) puede ser causada y desencadenada por estrés, sueño insuficiente y/o cambios de humor durante la pubertad. La irritabilidad aumenta a niveles clínicamente significativos cuando es persistente, grave y/o inconsistente con la edad y el desarrollo. Se cree que la irritabilidad grave afecta hasta al 5% de las personas.1 La irritabilidad también se encuentra entre las razones más comunes por las que los jóvenes son derivados a atención psiquiátrica.2 Los investigadores creen que los déficits en ciertos procesos cerebrales explican la irritabilidad patológica.
La irritabilidad ocurre cuando no podemos alcanzar la meta o la recompensa que queremos, un concepto conocido como frustración sin recompensa. Los cerebros sanos aprenden cuándo esperar recompensas y cómo ajustar los comportamientos para que sea más probable lograr una recompensa o una meta (y evitar el castigo). Los investigadores plantean la hipótesis de que los jóvenes irritables exhiben déficits en estos procesos, lo que hace que la experiencia de la falta de recompensa frustrante sea más probable y la tarea de solucionarla sea más difícil.2
La ira y la agresión son respuestas normales a una amenaza. Pero en comparación con los niños no irritables, los jóvenes irritables pueden malinterpretar los estímulos neutrales o de bajo nivel como altamente amenazante: un déficit en el procesamiento de amenazas que podría dar paso a arrebatos de mal genio y agresión.2 Los investigadores teorizan que los déficits en el procesamiento de recompensas y amenazas interactúan e intensifican la irritabilidad en los niños.
Comprender la irritabilidad en función de su persistencia es especialmente útil para el diagnóstico. Un paciente muestra irritabilidad tónica (crónica) cuando la ira, el mal humor y la molestia son persistentes y forman parte de su estado de ánimo inicial. Este tipo de irritabilidad predice posteriores trastornos de internalización, como la depresión y la ansiedad.3
arrebatos de temperamento y la agresión, por otro lado, caracterizan la irritabilidad fásica (episódica). Esta dimensión de la irritabilidad predice trastornos de externalización posteriores como el TDAH y el ODD, por nombrar algunos.3
Como síntoma transdiagnóstico no específico, la irritabilidad es para los proveedores de salud mental lo que las fiebres son para los pediatras. Así como la fiebre es un síntoma central de numerosas enfermedades e infecciones, la irritabilidad es un síntoma central de muchas afecciones mentales.
Podemos reducir la irritabilidad a su causa probable observando los criterios de diagnóstico y las características asociadas de las condiciones en las que la irritabilidad es un factor destacado.
La irritabilidad crónica y grave es el núcleo del DMDD, lo que hace que los niños tengan frecuentes y arrebatos extremos, a menudo en respuesta a la frustración, que están fuera de proporción con la situación o desencadenar. Los arrebatos pueden ser en forma de ira verbal o agresión física.
DMDD apareció por primera vez en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, quinta edición (DSM-5) en respuesta a las preocupaciones de que un subconjunto de niños crónicamente irritables estaba siendo diagnosticado y/o tratado incorrectamente por trastorno bipolar pediátrico.
El DMDD puede coexistir con el TDAH, desorden de conducta, y trastorno depresivo mayor (TDM).
Un patrón de estado de ánimo enojado/irritable, comportamientos discutidores/desafiantes o vengativo definen el TOD. Los siguientes tres síntomas conforman la categoría de estado de ánimo enojado/irritable del ODD:
Aunque los síntomas del ODD pueden aparecer durante los años preescolares, el ODD generalmente se desarrolla un poco más tarde, generalmente después del inicio del TDAH. ODD también puede aparecer más tarde en la adolescencia.
La irritabilidad es uno de los signos cardinales de los episodios maníacos que ocurren en el trastorno bipolar, que se caracteriza por cambios extremos en el estado de ánimo y el comportamiento. Los siguientes síntomas pueden acompañar a la irritabilidad durante un episodio maníaco:
Irritabilidad en el trastorno bipolar en episódico/fásico. Cuando un niño con trastorno bipolar está eutímico (es decir, no está en un episodio de manía o depresión), no está irritable: un factor clave que distingue el trastorno bipolar del DMDD y otras condiciones en las que la irritabilidad es tónico/crónico.
El trastorno bipolar generalmente surge durante la adolescencia o la edad adulta, aunque una parte de los pacientes diagnosticados tenían síntomas del trastorno antes de los 13 años.7
Si bien se piensa principalmente en términos de falta de atención, impulsividad e hiperactividad, el TDAH trae importantes Dificultades de regulación emocional, incluidos niveles elevados de irritabilidad, para casi la mitad de los niños con TDAH.9 De hecho, muchos investigadores consideran desregulación emocional ser una característica central del TDAH.
El TDAH es comórbido con otras condiciones donde la irritabilidad es un rasgo o síntoma común, como ODD y DMDD. Algunos síntomas del TDAH que no están relacionados con la irritabilidad, como el habla acelerada, la distracción y la energía inusual, se superponen con el trastorno bipolar.
Si la irritabilidad está ligada a una condición, la identificación temprana es importante para detener el desarrollo posterior de la psicopatología con el tiempo.
Aunque la irritabilidad difiere en severidad, frecuencia y persistencia entre las condiciones, los médicos todavía puede referirse a un conjunto básico de principios y enfoques para su gestión, independientemente de condición. La investigación en curso también apunta a posibles intervenciones farmacológicas para la irritabilidad.
El programa FIRST es un enfoque de tratamiento diseñado para abordar los problemas emocionales y de comportamiento, incluidos la irritabilidad y la ira, en niños y adolescentes.16 Los cinco principios de FIRST son los siguientes:
Terapia conductual dialéctica para niños (DBT-C) está diseñado para tratar la desregulación emocional y conductual severa en jóvenes de 6 a 12 años. DBT-C comprende capacitación para padres, asesoramiento para niños y capacitación en habilidades para padres e hijos. Combinados, estos componentes ayudan a los jóvenes a autorregularse.
Los hallazgos de un estudio reciente sobre DBT-C adaptado para jóvenes con DMDD (que actualmente no tiene tratamientos empíricamente establecidos) son prometedores.17 En el pequeño estudio, los niños que se sometieron a DBT experimentaron una mayor mejoría de los síntomas en comparación con los niños del grupo sin DBT. Los padres y los niños del grupo DBT también expresaron una mayor satisfacción con el tratamiento que los participantes del grupo sin DBT.
estimulantes, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los antipsicóticos atípicos se muestran prometedores en el tratamiento de la irritabilidad en niños y adolescentes.2 Se sabe que los estimulantes disminuyen la irritabilidad en niños con TDAH solo y en aquellos con DMDD comórbido.1819 La risperidona se usa actualmente para tratar la irritabilidad en una amplia gama de afecciones.
Investigaciones recientes sobre citalopram, un antidepresivo, apuntan a nuevas direcciones en posibles tratamientos para la irritabilidad. En un ensayo pequeño de jóvenes con síntomas graves de irritabilidad que fueron tratados previamente con metilfenidato, los que tomaron citalopram, como complemento, experimentó una reducción de los síntomas (incluidos los arrebatos de mal genio) en comparación con aquellos a los que se les administró un placebo.20 Se necesita más investigación para comprender la eficacia de estos medicamentos para reducir la irritabilidad.
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2 Brotman, M. A., Kircanski, K., Stringaris, A., Pine, D. S. y Leibenluft, E. (2017). Irritabilidad en jóvenes: un modelo traslacional. Revista estadounidense de psiquiatría, 174(6), 520–532. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2016.16070839
3 hawes m T., Carlson G. A., Finsaas M. C., Olino T. M., Seely J. R., Klein D. NORTE. (2020). Dimensiones de irritabilidad en adolescentes: asociaciones longitudinales con psicopatología en la edad adulta. Medicina Psicológica, 50(16), 2759–2767. https://doi.org/10.1017/S0033291719002903
4 Roy, A. K., Lopes, V. y Klein, R. GRAMO. (2014). Trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo: un nuevo enfoque de diagnóstico para la irritabilidad crónica en la juventud. Revista estadounidense de psiquiatría, 171(9), 918–924. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2014.13101301
5 Déry, M., Lapalme, M., Jagiellowicz, J., Poirier, M., Temcheff, C., & Toupin, J. (2017). Predicción de la depresión y la ansiedad a partir de los síntomas del trastorno negativista desafiante en niños y niñas en edad escolar primaria con problemas de conducta. Psiquiatría infantil y desarrollo humano, 48(1), 53–62. https://doi.org/10.1007/s10578-016-0652-5
6 Noordermeer, S. D. S., Luman, M., Weeda, W. D., Buitelaar, J. K., Richards, J. S., Hartmann, C. A., Hoekstra, P. J., Franke, B., Heslenfeld, D. J. y Oosterlaan, J. (2017). Factores de riesgo para el trastorno negativista desafiante comórbido en el trastorno por déficit de atención/hiperactividad. Psiquiatría europea de niños y adolescentes, 26(10), 1155–1164. https://doi.org/10.1007/s00787-017-0972-4
7 Perlis, R. H., Miyahara, S., Marangell, L. B., Wisniewski, S. R., Ostacher, M., Del Bello, M. P., Bowden, C. L., Sachs, G. S., Nierenberg, A. A., & Investigadores de STEP-BD (2004). Implicaciones a largo plazo del inicio temprano del trastorno bipolar: datos de los primeros 1000 participantes en el programa de mejora del tratamiento sistemático para el trastorno bipolar (STEP-BD). Psiquiatría biológica, 55(9), 875–881. https://doi.org/10.1016/j.biopsych.2004.01.022
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9 Baweja, R., Waschbusch, D. A., Pelham, W. E., 3.º, Pelham, W. E., Jr. y Waxmonsky, J. GRAMO. (2021). El impacto de la irritabilidad persistente en el tratamiento con medicamentos del trastorno por déficit de atención con hiperactividad pediátrica. Fronteras en psiquiatría, 12, 699687. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2021.699687
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11 Sobanski, E., Banaschewski, T., Asherson, P., Buitelaar, J., Chen, W., Franke, B., Holtmann, M., Krumm, B., Sergeant, J., Sonuga-Barke, E.., Stringaris, A., Taylor, E., Anney, R., Ebstein, R. P., Gill, M., Miranda, A., Mulas, F., Oades, R. D., Roeyers, H., Rothenberger, A., … Faraone, S. v (2010). Labilidad emocional en niños y adolescentes con trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH): correlatos clínicos y prevalencia familiar. Revista de psicología y psiquiatría infantil y disciplinas afines, 51(8), 915–923. https://doi.org/10.1111/j.1469-7610.2010.02217.x
12 cardenal, e. M., Freitag, G. F., Brotman, M. A., Pino, D. S., Leibenluft, E. y Kircanski, K. (2021). Irritabilidad fásica versus tónica: asociaciones diferenciales con los síntomas del trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Revista de la Academia Estadounidense de Psiquiatría Infantil y Adolescente, 60(12), 1513–1523. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2020.11.022
13 Eyre, O., Langley, K., Stringaris, A., Leibenluft, E., Collishaw, S. y Thapar, A. (2017). Irritabilidad en el TDAH: Asociaciones con responsabilidad por depresión. Revista de trastornos afectivos, 215, 281–287. https://doi.org/10.1016/j.jad.2017.03.050
14 Asociación Americana de Psiquiatría. (2013). Trastorno depresivo mayor. En Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (5ª ed.).
15 Cornacchio, D., Crum, K. I., Coxe, S., Pincus, D. B. y Comer, J. S. (2016). Irritabilidad y gravedad de la sintomatología ansiosa entre jóvenes con trastornos de ansiedad. Revista de la Academia Estadounidense de Psiquiatría Infantil y Adolescente, 55(1), 54–61. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2015.10.007
16 Weisz, J. R. y Bearman, S. k (2020). Psicoterapia guiada por principios para niños y adolescentes: El programa FIRST para problemas conductuales y emocionales. La prensa de Guilford.
17 Perepletchikova, F., Nathanson, D., Axelrod, S. R., Merrill, C., Walker, A., Grossman, M., Rebeta, J., Scahill, L., Kaufman, J., Flye, B., Mauer, E. y Walkup, J. (2017). Ensayo clínico aleatorizado de terapia conductual dialéctica para niños preadolescentes con trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo: viabilidad y resultados. Revista de la Academia Estadounidense de Psiquiatría Infantil y Adolescente, 56(10), 832–840. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2017.07.789
18 Fernández de la Cruz, L., Simonoff, E., McGough, J. J., Halperin, J. M., Arnold, L. E. y Stringaris, A. (2015). Tratamiento de niños con trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) e irritabilidad: resultados del estudio de tratamiento multimodal de niños con TDAH (MTA). Revista de la Academia Estadounidense de Psiquiatría Infantil y Adolescente, 54(1), 62–70.e3. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2014.10.006
19 Baweja, R., Belin, P. J., Humphrey, H. H., Babocsai, L., Pariseau, M. E., Waschbusch, D. A., Hoffmann, M. T., Akinnusi, O. O., Haak, J. L., Pelham, W. E. y Waxmonsky, J. GRAMO. (2016). La eficacia y tolerabilidad de los estimulantes del sistema nervioso central en niños en edad escolar con Trastorno por déficit de atención/hiperactividad y trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo en el hogar y Escuela. Revista de psicofarmacología de niños y adolescentes, 26(2), 154–163. https://doi.org/10.1089/cap.2015.0053
20 Towbin, K., Vidal-Ribas, P., Brotman, M. A., Pickles, A., Miller, K. V., Kaiser, A., Vitale, A. D., Engel, C., Overman, G. P., Davis, M., Lee, B., McNeil, C., Wheeler, W., Yokum, C. H., Haring, C. T., Roule, A., Wambach, C. G., Sharif-Askary, B., Pine, D. S., Leibenluft, E., … Stringaris, A. (2020). Un ensayo controlado con placebo, aleatorizado, doble ciego, de citalopram adyuvante a la medicación estimulante en jóvenes con irritabilidad grave crónica. Revista de la Academia Estadounidense de Psiquiatría Infantil y Adolescente, 59(3), 350–361. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2019.05.015
