¿Es el preescolar demasiado temprano para diagnosticar el TDAH?

Ann Marie Morrison sospechaba que su hijo tenía un trastorno por déficit de atención (TDAH o TDA) cuando tenía tres años. "Los berrinches de John fueron más intensos que los de otros niños de tres años, y salieron de la nada", dice Morrison, de Absecon, Nueva Jersey. “Nos llevó una eternidad sacarlo por la puerta. Tuvo que vestirse en el pasillo, donde no había fotos ni juguetes para distraerlo. No podía quedarse quieto y destrozó cada juguete. Llevaba tarjetas de regalo en mi bolso, para que cuando destruyera un juguete en la casa de un amigo, pudiera darle a la madre una tarjeta de regalo para reemplazarla ".

Cuando Morrison habló sobre la hiperactividad y el comportamiento impulsivo de John con sus médicos, sus preocupaciones fueron descartadas. "Es solo un niño activo", dijeron.

"Un pediatra dijo:‘ Incluso si tiene TDAH, no hay nada que podamos hacer para el TDAH en niños menores de 5 años ", recuerda Morrison. "Es como decir:" Su hijo tiene una enfermedad grave, pero no podemos tratarla por otros dos años ". ¿Qué se suponía que debía hacer en el mientras tanto? ”La familia se mudó a otra parte del estado cuando John tenía cinco años y, por casualidad, su nuevo pediatra era un experto en el TDAH Ella misma había sido diagnosticada con TDAH y había criado a un hijo con la afección.

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“En el chequeo de John, ella estaba tomando un historial médico y John, como siempre, no podía quedarse quieto. Ella se detuvo y preguntó: "¿Le has hecho una prueba de TDAH?", Comencé a llorar. Pensé, ‘Oh, gracias a Dios. Alguien más lo ve '”, dice Morrison. "Después de años de que familiares me dijeron que necesitaba disciplinarlo más, después de años de sentirme agotada física y mentalmente, y pensando que era un padre horrible, alguien se dio cuenta de lo que éramos Tratando con."

Una evaluación exhaustiva de John, que incluyó aportes de los maestros y la familia de John, condujo a un diagnóstico de TDAH. Poco después, le pusieron medicamentos, lo que lo ayudó a concentrarse y a mejorar su control de los impulsos. El tratamiento ha cambiado la vida de John y su familia. "Si John hubiera sido diagnosticado antes, habría ayudado mucho", dice Morrison. "No sé si le hubiéramos dado medicamentos cuando tenía tres o cuatro años, pero habría aprendido técnicas para organizarlo, disciplinarlo y ayudarlo a establecer una rutina, sin tener que resolverlo yo mismo. Si hubiera sabido antes que tenía TDAH, también me habría cuidado mejor. No estaba preparado No es solo el niño afectado por el TDAH. Es toda la familia ".

Mary K., de Hillside, Nueva Jersey, sospechaba que a su pequeño hijo, Brandon, también se le debería diagnosticar un trastorno por déficit de atención. En casa, la vida era difícil, como lo es para muchas familias con niños con TDAH.

"Brandon dibujó en las paredes y no escuchó nada de lo que dijimos. Tiraba fotos o cubiertos por la habitación cuando estaba frustrado, que era todo el tiempo. Vivimos y morimos según el estado de ánimo de Brandon. Si estaba de buen humor, todos en la casa estaban de buen humor, y viceversa. Tenía un hijo de tres años que dirigía mi hogar ", dice Mary.

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Al principio, Mary y su esposo atribuyeron el alto nivel de actividad de Brandon a "los niños son niños". Pero cuando el preescolar al que asistió le pidió al niño de tres años que se fuera debido a las preocupaciones sobre sus comportamientos agresivos e impulsivos, ella comenzó a sospechar que se necesitaba un diagnóstico de TDAH.

Después de que se le pidió a Brandon que abandonara un segundo preescolar, había perseguido a una niña por el patio con un cuchillo de plástico, diciendo que lo haría “Córtala”: Mary pidió una cita con el pediatra de su hijo para preguntarle acerca del diagnóstico del preescolar con déficit de atención. trastorno. Sin embargo, la respuesta de su médico fue que Brandon era demasiado joven para un diagnóstico de TDAH.

El resultado final: esto simplemente no es cierto. En casos extremos como estos, un diagnóstico de TDAH en preescolar es completamente apropiado, y a menudo crítico.

Nuevas pautas de diagnóstico y tratamiento del TDAH

Hoy, niños como John y Brandon están siendo diagnosticados y ayudados más temprano en la vida, gracias a las nuevas pautas de Academia Americana de Pediatría (AAP) La AAP ahora recomienda evaluar y tratar a los niños con TDAH a partir de los 4 años. Las pautas anteriores, lanzadas en 2001, cubrían a niños de 6 a 12 años. Las nuevas pautas, que se extienden hasta los 18 años, también recomiendan intervenciones conductuales, especialmente para los niños más pequeños.

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“El comité de AAP revisó la investigación sobre el TDAH realizada en los últimos 10 años y concluyó que existen beneficios para diagnosticar y tratar el TDAH en niños menor de 6 años ", dice Michael Reiff, M.D., profesor de pediatría en la Universidad de Minnesota, quien formó parte del comité que desarrolló el nuevo pautas

Las directrices AAP actualizadas1 especifican que los diagnósticos deben descartar otras causas de conductas problemáticas mientras evaluar condiciones coexistentes como ansiedad, trastorno del estado de ánimo, trastorno de conducta o desafío opositor trastorno. Un diagnóstico completo debe incluir las aportaciones de las personas en la vida del niño: maestros, atención proveedores y la familia inmediata, para asegurarse de que los síntomas del TDAH estén presentes en más de Una configuración. Cuando un niño ha sido diagnosticado con TDAH, según los criterios del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (V), la AAP ofrece estas recomendaciones de tratamiento específicas para la edad:

• Para niños de 4 a 5 años, la primera línea de tratamiento debe ser la terapia conductual. Si tales intervenciones no están disponibles o no son efectivas, el médico debe sopesar cuidadosamente Los riesgos del tratamiento farmacológico a una edad temprana frente a los asociados con el diagnóstico tardío y tratamiento.
• Para niños de 6 a 11 años, se recomiendan medicamentos y terapia de comportamiento para tratar el TDAH, junto con intervenciones escolares para satisfacer las necesidades especiales del niño. La evidencia indica fuertemente que los niños en este grupo de edad se benefician de tomar estimulantes.
• Para los adolescentes de 12 a 18 años, los médicos deben recetar medicamentos para el TDAH con el consentimiento del adolescente, preferiblemente en combinación con terapia conductual.

Diagnóstico de TDAH en preescolares

Pero, ¿puede un médico realmente diferenciar los síntomas del TDAH de los comportamientos preescolares normales en un paciente que solo tiene 4 años? Sí, sin embargo, el punto de inflexión en el diagnóstico suele ser una cuestión de grado.

"Un niño con TDAH es mucho más extremo que el niño promedio de tres años", dice Alan Rosenblatt, M.D., especialista en pediatría del neurodesarrollo. "No es solo que un niño con TDAH no pueda quedarse quieto. Es que no puede concentrarse en ninguna actividad, ni siquiera en una que sea placentera, por un período de tiempo prolongado ".

Larry Silver, M.D., psiquiatra de la Facultad de medicina de la Universidad de Georgetown, dice que un maestro experimentado, uno con una base de comportamiento apropiado de tres años, puede ser de gran ayuda. "Hay que ver si los comportamientos son consistentes en más de un entorno", señala.

Pero los expertos advierten que, incluso con “banderas rojas”, el diagnóstico temprano del TDAH puede ser difícil. "Hay que profundizar en la raíz de ciertos comportamientos", dice Silver. "Un niño puede tener ansiedad por separación, sus habilidades motoras finas o problemas sensoriales podrían dificultar su comportamiento, o podría estar desarrollando un trastorno del espectro autista", dice.

No obstante, Laurence Greenhill, M.D., de la Universidad de Columbia / Instituto Psiquiátrico del Estado de Nueva York, señala dos patrones de comportamiento que a menudo predicen un diagnóstico de TDAH más adelante en la vida. La primera, la expulsión preescolar, generalmente es causada por un comportamiento agresivo, la negativa a participar en actividades escolares y el incumplimiento de la propiedad o los límites de otros niños. El segundo, el rechazo entre pares, es uno que los padres pueden identificar fácilmente. Los compañeros de clase evitan a los niños con comportamientos extremos y los evitan en el patio de recreo. Otros niños a menudo están "ocupados" cuando los padres intentan organizar citas para jugar.

En estos casos extremos, un padre debe llevar a su niño en edad preescolar a un pediatra para que lo remita o directamente a un psiquiatra infantil. El diagnóstico de TDAH debe incluir una historia médica y de desarrollo exhaustiva, observación de circunstancias emocionales en el hogar y comentarios de maestros y profesionales de la salud que tienen contacto con el niño. En muchos casos, es posible que se necesiten pruebas neuropsicológicas para descartar afecciones cuyos síntomas pueden superponerse con el TDAH, que incluyen trastorno de ansiedad, trastornos del procesamiento del lenguaje, trastornos de oposición desafiante, trastorno del espectro autista e integración sensorial problemas.

Opciones de tratamiento para ADD

Si a su hijo en edad preescolar se le diagnostica TDAH, ¿cuál es el siguiente paso? Ambos Asociacion Americana de Psicologia y el Academia Americana de Psiquiatría Infantil y Adolescente Aconsejar que el tratamiento del TDAH en niños se realice según la gravedad de los síntomas. Para los niños que juegan bien con otros y que tienen una autoestima saludable, Carol Brady, Ph. D., psicóloga infantil en Houston, dice que los cambios ambientales pueden ayudar. "Un aula más pequeña, con menos estimulación y una rutina fuerte a menudo marca una gran diferencia en la mejora de los síntomas del TDAH en preescolares".

En la mayoría de los casos, entrenamiento de efectividad para padres o Terapia de comportamiento Es el próximo curso de acción. Cada vez hay más pruebas de que tratar los síntomas del TDAH en niños en edad preescolar con terapia conductual puede ser extremadamente efectivo, incluso para niños con un alto grado de discapacidad relacionada con el TDA.

Pero, ¿qué sucede si su hijo con TDAH no responde a las intervenciones conductuales? ¿Es la medicación la respuesta? Una dosis baja de metilfenidato (las marcas incluyen Ritalin, Concerta, Quillivant y otros) es la Academia Estadounidense de Recomendación de pediatría (AAP) para tratar a niños en edad preescolar diagnosticados con TDAH, cuando primero se prueba la terapia conductual y fracasado. Sin embargo, el metilfenidato no está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para su uso en niños menores de seis años. Si bien los médicos pueden recetarlos para niños menores de 6 años, las compañías de seguros pueden rechazar la cobertura de recetas que no están cubiertas para la edad actual de un niño específico. Como resultado, algunos médicos recetan medicamentos estimulantes a base de anfetaminas aprobados para tratar el TDAH en niños de 3 a 5 años, como Adderall, Dexedrine, Evekeo y Vyvanse.

los Estudio de tratamiento de TDAH preescolar, o PATS, realizado por el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH), es el primer estudio a largo plazo diseñado para evaluar la efectividad del tratamiento de niños en edad preescolar con TDAH con terapia conductual y, en algunos casos, dosis bajas de metilfenidato En la primera etapa, los niños (303 preescolares con TDAH grave, entre las edades de 3 y 5) y sus padres participaron en un curso de terapia conductual de 10 semanas. Para un tercio de los niños, los síntomas del TDAH mejoraron tan drásticamente con la terapia conductual sola que las familias no avanzaron a la fase de medicación del TDAH del estudio.

Los datos preliminares se publicaron a fines de 2006. "PATS nos proporciona la mejor información hasta la fecha sobre el tratamiento de niños muy pequeños diagnosticados con TDAH", dice el director del NIMH Thomas R. Insel, M.D. "Los resultados muestran que los niños en edad preescolar pueden beneficiarse de bajas dosis de medicamentos, si se monitorean de cerca".

Perfiles en diagnóstico

Como terapeuta del habla que trabaja con niños, Joe’L Farrar, de Wilburton, Oklahoma, reconoció los síntomas del TDAH en su hija, Carey, a la edad de un año y la diagnosticaron a los tres. Debido a que Farrar ya estaba usando muchas estrategias de terapia conductual en casa, el médico de Carey sugirió una prueba de medicación cuando tenía cuatro años. No fue bien.

"Los efectos secundarios fueron demasiado para Carey", dice Farrar. "Le quitamos la medicación y nos centramos en las modificaciones de comportamiento durante un par de años, y la volvimos a tomar medicamentos a las seis". Ahora 10, Carey toma Strattera, que Farrar dice que es útil para controlar la hiperactividad y la falta de atención de Carey, pero menos efectiva para mejorarla impulsividad

A pesar del éxito mixto con la medicación en los primeros años de Carey, Farrar se alegra de haber diagnosticado a su hija a los tres años. Pudo obtener el alojamiento que Carey necesitaba en la escuela. "Cuando su maestra de kindergarten dijo que a Carey no le gustaba tomar siestas, acordamos que la maestra de educación especial la llevara a otra habitación durante la siesta para hacer actividades tranquilas juntas".

A Carey le ha ido bien en la escuela, así como en las animadoras y el coro. Farrar también ha dado un giro positivo al TDAH de su hija. "Le expliqué que faltaban sustancias químicas en su cerebro que le dificultaban sentarse todavía en una silla como lo hicieron otros niños ", dice Farrar," pero eso no significaba que no fuera tan inteligente como ellos fueron."

"Mientras más pronto intervengan los padres, mayores serán las posibilidades de que podamos hacer una diferencia", dice Quinn. “Los diagnósticos anteriores pueden aumentar las posibilidades de que los niños pequeños con TDAH hagan amigos y les vaya bien en la escuela. Las nuevas pautas de AAP pueden prevenir mucho dolor y sufrimiento en la vida de las personas que tienen TDAH ".

Robin S., de Englewood, Colorado, desea haber hecho las cosas de manera diferente cuando sospechaba que su hijo, Jacob, ahora de ocho años, tenía TDAH. "Desearía haber confiado en mi instinto", dice ella. "Siempre estaba poniendo excusas para el comportamiento de Jacob. Fui ineficaz como padre. Si hubiera tenido un diagnóstico "real", podría haber abogado más eficazmente por mi hijo ".

Gracias a los cambios en el DSM-V que permiten a los niños de hasta cuatro años ser diagnosticados formalmente con TDAH, un número creciente de profesionales de la salud se da cuenta de los beneficios del diagnóstico y el tratamiento tempranos. Peter Jensen, M.D., Ruane Profesor de psiquiatría infantil en el Centro para el Avance de la Salud Mental de los Niños en la ciudad de Nueva York, sostiene que los padres deben intervenir antes de que se haga un daño importante a la autoestima de un niño. “Debe evitar que llegue al punto de que a su hijo no le guste la escuela o se sienta como un fracaso o siempre esté en problemas. Eso puede preparar el escenario para que un niño espere el fracaso y actúe de manera autoprotectora (por ejemplo, convirtiéndose en el payaso de la clase o recurriendo a la agresión) que, a su vez, promueve más comentarios negativos.

"Los jóvenes que son diagnosticados cuidadosamente por profesionales competentes muestran grandes beneficios de la intervención temprana", dice Brady. "Están más relajados, tienen más éxito y pueden disfrutar de su infancia".

Para Mary y su esposo, una reunión casual en la piscina del vecindario cuando Brandon tenía 4 años marcó la diferencia. “Estaba tratando de hablarle a Brandon sobre otro berrinche cuando una madre se acercó para decirle que Brandon le recordaba a su hijo, que ahora tiene 9 años. Hizo un gesto hacia un niño sentado sobre una toalla, jugando tranquilamente a las cartas con un par de otros niños. Resultó que su hijo sufría de TDAH severo. Me dio el nombre y el número de teléfono de su psiquiatra y llamé allí mismo, desde la piscina, e hice una cita ".

Después de una evaluación exhaustiva, el psiquiatra diagnosticó a Brandon con TDAH y lo comenzó con una dosis baja de medicamentos justo antes de cumplir los cinco años. Mary y su esposo se inscribieron en un programa estructurado de modificación de comportamiento y se unieron a un grupo de padres local para soporte extra. "No puedo decir que la vida sea perfecta, pero ciertamente está a años luz de donde estábamos", dice ella. "Si hubiera visto a un pediatra diferente anteriormente, o hubiera sabido que el TDAH podría diagnosticarse y tratarse a una edad más temprana, podría haberle ahorrado mucho dolor a nuestra familia".

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El estudio preescolar sobre el tratamiento del TDAH (PATS): lo que necesita saber

Antecedentes

Patrocinado por el Instituto Nacional de Salud Mental, y realizado por un consorcio de investigadores en seis sitios, PATS es el primer estudio integral a largo plazo sobre el tratamiento de niños en edad preescolar con TDAH. El estudio incluyó a más de 300 niños de tres a cinco años con TDAH grave (hiperactivo, desatento o combinado). La mayoría exhibió una historia de expulsión escolar temprana y rechazo extremo de sus compañeros.

Etapa 1: Entrenamiento para padres

Curso de capacitación para padres de diez semanas en técnicas de modificación de comportamiento, como ofrecer elogios consistentes, ignorar el comportamiento negativo y usar tiempos muertos. Resultado: Más de un tercio de los niños (114) fueron tratados con éxito con modificación del comportamiento y no pasaron a la etapa de medicación del estudio.

Etapa 2: medicación

Los niños con síntomas extremos de TDAH que no mejoraron con la terapia conductual (189) participaron en un estudio doble ciego que comparó dosis bajas de metilfenidato (Ritalin) con un placebo. Resultado: El tratamiento con metilfenidato resultó en una reducción significativa de los síntomas del TDAH, según lo medido por los formularios de clasificación estándar y las observaciones en el hogar y en la escuela.

Hallazgos notables

• Se requirieron dosis más bajas de medicación para reducir los síntomas del TDAH en preescolares, en comparación con los niños de primaria.
• Once por ciento finalmente interrumpió el tratamiento, a pesar de las mejoras en los síntomas del TDAH, debido a los efectos secundarios moderados a severos, como la reducción del apetito, la dificultad para dormir y la ansiedad. Los preescolares parecen ser más propensos a efectos secundarios que los alumnos de primaria.
• La medicación pareció ralentizar las tasas de crecimiento preescolar.Los niños en el estudio crecieron media pulgada menos y pesaron tres libras menos de lo esperado. Un estudio de seguimiento de cinco años analiza cambios en la tasa de crecimiento a largo plazo. Busque resultados preliminares en 2009.

Línea de fondo

Los niños en edad preescolar con TDAH grave experimentan una marcada reducción en los síntomas cuando se tratan solo con modificación de la conducta (un tercio de aquellos en el estudio) o una combinación de modificación del comportamiento y bajas dosis de metilfenidato (dos tercios de los que están en el estudiar). Aunque se descubrió que la medicación es generalmente efectiva y segura, se recomienda una estrecha monitorización de los efectos secundarios.

Para obtener más información sobre el estudio de tratamiento de TDAH preescolar: Revista de la Academia Americana de Psiquiatría Infantil y Adolescente, Noviembre de 2006. (jaacap.com), Instituto Nacional de Salud Mental, (nimh.nih.org).

Actualizado el 22 de diciembre de 2019