Diez cosas radicales La investigación de la NIAAA muestra sobre el alcoholismo
En el periódico de divulgación científica publicado por la Academia de Ciencias de Nueva York y el boletín de la división de adicciones de la American Psychological Asociación, Stanton recurre al Proyecto MATCH y otras investigaciones de la NIAAA y convencionales en sus oídos para mostrar que el alcoholismo no puede tratarse como un problema médico enfermedad. En cambio, tal investigación muestra que incluso el consumo altamente dependiente es un intercambio entre el bebedor y el medio ambiente, se desplaza considerablemente el tiempo, permite beber con moderación, no responde particularmente al tratamiento (y casi no responde al estándar de 12 pasos excesivamente agresivo) terapia que domina la escena del tratamiento estadounidense) y responde mejor a breves interacciones de ayuda en las que el bebedor es el principal actor.
En el boletín de la División 50 de la APA, el presidente de la División 50 declara: "Project MATCH entregó lo que se pagó por hacer", mientras que Richard Longabaugh, quien comentó sobre Stanton El documento señaló: "Esta respuesta se lleva a cabo con considerable aprensión, ya que ha sido mi impresión a lo largo de los años que ofrecer una visión en desacuerdo con el Dr. Peele es rara vez 'un día en la playa' ". Tenga en cuenta los notables puntos de coincidencia entre las opiniones que Stanton expresa y las expresadas por William Miller en su Conferencia David Archibald, (ver
EBook de Palm
El boletín de adicciones (The American Psychological Association, Division 50), Spring, 1998 (Vol 5, No. 2), págs. 6; 17-19.
El Proyecto MATCH del Instituto Nacional sobre Alcohol y Alcoholismo (NIAAA) es el ensayo clínico de psicoterapia más elaborado que existe. realizado: en su noveno año, ha costado 30 millones de dólares y ha involucrado a la mayoría del alcohol clínico destacado de este país investigadores MATCH probó la hipótesis de que los resultados del tratamiento con alcohol podrían mejorarse significativamente al hacer coincidir a los alcohólicos en dimensiones relevantes con los tratamientos apropiados. MATCH en realidad no comparó a los alcohólicos con los tratamientos, pero realizó un análisis multivariado sobre los resultados según lo previsto por una variedad de rasgos en interacción con someterse a uno de los tres tipos de tratamiento: facilitación de doce pasos (TSF), terapia de habilidades de afrontamiento cognitivo-conductual (TCC) y terapia de mejora motivacional (REUNIÓ).
Los resultados de MATCH se informaron en un artículo largo del colectivo Project MATCH Research Group (1997). Ninguno de los tres tratamientos produjo mejores resultados en general, ni ningún tratamiento produjo mejores resultados para los alcohólicos con un perfil dado. Casi todos los sujetos eran dependientes del alcohol DSM-III-R. El tratamiento fue de 12 semanas de forma ambulatoria (para un grupo puramente ambulatorio y un grupo de tratamiento posterior al tratamiento hospitalario), y los pacientes fueron seguidos durante un año. Se informaron diez características principales del cliente (p. Ej., Motivación, gravedad psiquiátrica, género). Los resultados se midieron como días de abstinencia y bebidas por día de bebida. Entre 64 interacciones probadas (16 interacciones propuestas de paciente / tratamiento por tratamiento ambulatorio versus postratamiento mediante 2 medidas de resultado), una demostró significativo: solo en el grupo de pacientes ambulatorios, los sujetos menos psiquiátricos severos tuvieron 4 días más de abstinencia por mes en promedio en TSF que en CBT tratamiento.
La idea de la correspondencia entre el tratamiento y el paciente se ha considerado durante algún tiempo como la vanguardia en el tratamiento del alcoholismo. El fracaso del análisis primario de MATCH para confirmar la hipótesis de coincidencia reveló más que descuidos metodológicos o la necesidad de análisis adicionales. Junto con otras investigaciones de la NIAAA y el alcoholismo, muestra que las concepciones estadounidenses del alcoholismo y la política de tratamiento son fundamentalmente erróneas.
(1) El enfoque médico objetivista del tratamiento del alcoholismo no funciona.. Aunque los psicólogos fueron los principales impulsores de MATCH, MATCH tipifica el enfoque médico moderno del alcoholismo que el director de la NIAAA, Enoch Gordis, ha promovido. Como consecuencia, Gordis concluyó: "Las coincidencias de tratamiento pueden hacerse evidentes cuando llegamos al núcleo de los mecanismos fisiológicos y cerebrales subyacentes a la adicción y el alcoholismo". La idea subyacente el emparejamiento a menudo es apropiado en el tratamiento médico, pero el hecho de no encontrar el beneficio del emparejamiento contraviene el valor de emparejar a los alcohólicos con el tratamiento en función de sus rasgos objetivos y síntomas Un enfoque psicológico alternativo es permitir que los alcohólicos seleccionen tipos de tratamiento y objetivos basados en sus valores y creencias. Investigaciones de psicólogos como Heather, Winton y Rollnick (1982), Heather, Rollnick y Winton (1983), Orford y Keddie (1986), Elal-Lawrence, Slade y Dewey (1986), y Booth, Dale, Slade y Dewey (1992), ninguno estadounidense, han demostrado la superioridad de la correspondencia subjetiva sobre la objetiva, aunque este enfoque no forma parte del alcoholismo estadounidense. tratamiento.
(2) Las variables individuales y situacionales son más importantes para los resultados del alcoholismo que las variables de tratamiento.. MATCH descubrió importantes factores individuales y de configuración, incluida la motivación y el comportamiento de consumo de alcohol de las cohortes. En otras palabras, MATCH descubrió que los resultados del alcoholismo eran el resultado de quiénes son las personas, qué quieren, dónde residen y con quién pasan el tiempo. El alcoholismo no puede abordarse productivamente como enfermedades médicas confiando en un protocolo estricto de diagnóstico y tratamiento.
Este fenómeno es evidente en los resultados generales de MATCH. En varias presentaciones públicas, los investigadores de MATCH destacaron la mejora general de los pacientes, señalando que los sujetos en promedio redujeron el consumo de alcohol de 25 a 6 días por mes y bebieron menos en estos dias. Sin embargo, esta mejora ocurrió con alcohólicos que no eran típicos de pacientes con alcoholismo en los Estados Unidos. Para empezar, se eliminaron los posibles sujetos con problemas de drogas diagnosticables simultáneamente, aunque, según el censo de admisiones de tratamiento nacional (TEDS) de SAMHSA (1997, febrero), "alcohol y drogas combinados abuso... [es] el problema más frecuente al ingreso al tratamiento de abuso de sustancias ".
Tanto los sujetos como los investigadores introdujeron muchos filtros adicionales. De 4,481 sujetos potenciales identificados, menos de 1800 finalmente participaron en MATCH. Los participantes de MATCH fueron voluntarios, lo que los pone en desacuerdo con las numerosas referencias de tratamiento forzado por parte de los tribunales, los empleadores y las agencias sociales. El equipo de MATCH también eliminó temas potenciales por razones como "inestabilidad residencial, problemas legales o de libertad condicional", etc. Otros 459 sujetos potenciales declinaron participar debido al "inconveniente" del tratamiento. Los sujetos que realmente participaron en MATCH estaban más motivados, estables, no criminales y libres de problemas de drogas, todo lo cual indica una mayor probabilidad de éxito. Por lo tanto, los resultados generales de MATCH, como el análisis MATCH en sí, ilustran que los pacientes y sus vidas fuera del tratamiento son más críticos para los resultados del tratamiento del alcoholismo que la naturaleza de su terapia.
(3) Las características de los terapeutas y de las interacciones entre pacientes y terapeutas son más importantes que el tipo de tratamiento en los resultados del alcoholismo.. Si bien el tipo de tratamiento no fue significativo en MATCH, los efectos del sitio de tratamiento y del sitio por tipo de tratamiento sí lo fueron. En otras palabras, la forma en que los terapeutas particulares interactuaron con los alcohólicos tuvo un impacto sustancial en los resultados de los pacientes, mientras que la etiqueta de la terapia que practicaron no.
(4) El tratamiento del alcoholismo en los Estados Unidos no es notable por su éxito.. El resumen fundamental de Gordis de MATCH fue que si bien sus hallazgos "desafían la noción de que el emparejamiento del tratamiento del paciente es necesario para el tratamiento del alcoholismo, la buena noticia es que el tratamiento funciona" (énfasis añadido; Bower, 1997). Pero MATCH no pudo hacer declaraciones categóricas sobre el impacto del tratamiento ya que no tenía una comparación de control no tratada. Además, tanto sobre el ensayo clínico MATCH fue único que hay pocas razones para suponer que sus resultados se generalicen al tratamiento del alcoholismo en general en los Estados Unidos. Por otro lado, el NIAAA ha llevado a cabo una evaluación exhaustiva de las tasas de remisión tratadas y no tratadas, tal como se experimenta en la población general: Encuesta Epidemiológica Nacional de Alcohol Longitudinal (NLAES, por sus siglas en inglés), basada en entrevistas personales sobre el uso y el tratamiento de las drogas y el alcohol, y sobre las emociones problemas.
Deborah Dawson (1996) de la NIAAA analizó más de 4.500 sujetos NLAES cuya bebida en algún momento de sus vidas calificó para un diagnóstico de dependencia del alcohol (DSM-IV). Los alcohólicos tratados eran más dependientes del alcohol en promedio que los alcohólicos no tratados y, según el NIAAA Bridget Grant (1996) en el mismo volumen de la revista, también tiene un problema de drogas (distinguiéndolos de MATCH asignaturas). NLAES encontró que un tercio de los sujetos tratados (y el 26% de los no tratados) abusaron o dependieron del alcohol en el último año. De aquellos cuya dependencia al alcohol apareció en los últimos cinco años, el 70 por ciento que recibió tratamiento bebió alcohol en el último año. Aunque las diferencias de población comparan el color entre los resultados tratados y no tratados en NLAES, los resultados muestran que los alcohólicos que se someten a tratamiento en los Estados Unidos no experimentan la mejoría confiable reportada por los funcionarios de NIAAA / MATCH (ver Mesa).
| Beber durante el año anterior | Tratado (n = 1,233) | Sin tratamiento (n = 3,309) | Total (n = 4,585) |
|---|---|---|---|
| Población total | |||
| % bebiendo con abuso / dependencia | 33 | 26 | 28 |
| % abstinencia | 39 | 16 | 22 |
| % de consumo de alcohol sin abuso / dependencia | 28 | 58 | 50 |
| Menos de 5 años desde el inicio de la dependencia | |||
| % bebiendo con abuso / dependencia | 70 | 53 | 57 |
| % abstinencia | 11 | 5 | 7 |
| % de consumo de alcohol sin abuso / dependencia | 19 | 41 | 36 |
Nota. De "Correlatos del estado del año pasado entre personas tratadas y no tratadas con ex dependencia del alcohol: Estados Unidos, 1992" por D. A. Dawson (1996) Alcoholismo: investigación clínica y experimental, 20, pag. 773. Adoptado con permiso. |
(5) El tratamiento estadounidense de doce pasos es de utilidad limitada.. Cualquier éxito documentado del tratamiento de doce pasos se reflejaría bien en el tratamiento del alcoholismo estadounidense, ya que Roman y Blum (1997), en su Estudio del Centro Nacional de Tratamiento, descubrieron que el 93 por ciento de los programas de drogas y alcohol siguen los doce pasos programa. Margaret Mattson (1997), coordinadora principal de NIAAA MATCH, declaró: "Los resultados indican que el modelo de los Doce Pasos"... La más practicada... en los Estados Unidos es beneficioso ". Pero esta conclusión no es consistente con un metanálisis de todos los estudios de tratamiento de alcoholismo controlado disponibles reportados por Miller et al. (1995). A diferencia de MATCH, Miller et al. descubrieron que los tratamientos de alcoholismo estaban claramente diferenciados en términos de su eficacia demostrada efectividad, con breves intervenciones clasificadas en primer lugar, seguidas de capacitación en habilidades sociales y motivadoras mejora. Clasificados en el extremo inferior fueron la confrontación y la terapia general contra el alcoholismo. Las dos pruebas de AA lo encontraron inferior a otros tratamientos o incluso ningún tratamiento, pero no fueron suficientes para clasificar a AA de manera confiable.
Sorprendentemente, Miller et al. observó una fuerte correlación inversa entre la popularidad de los tratamientos practicados en los EE. UU. y el evidencia de que estos tratamientos funcionan, con el programa típico que comprende "un espiritual de doce pasos (AA) filosofía... y... asesoramiento general sobre alcoholismo, a menudo de naturaleza confrontativa, "generalmente administrado por ex drogadictos". Que este tratamiento convencional no sea efectivo es consistente con los resultados de NLAES, aunque no con la impresión creada por MATCH.
(6) TSF en MATCH difirió del tratamiento estándar de doce pasos, que es demasiado directivo y de otra manera mal administrado. El tratamiento en MATCH no fue lo mismo que el tratamiento en el campo. Se desarrollaron manuales y los consejeros se seleccionaron y capacitaron cuidadosamente, se grabó en video cada sesión de tratamiento y los supervisores monitorearon las cintas. Jon Morgenstern, como parte de un proyecto de investigación de Rutgers que ha observado proveedores de tratamiento estándar, ha observado que ofrecen una terapia de muy baja calidad. Una forma en que la terapia habitual de doce pasos puede diferir de su versión MATCH es que a menudo es altamente directiva (hasta el punto de ser abusiva).
(7) La terapia más rentable para cualquier problema de alcoholismo de gravedad son las intervenciones breves / las entrevistas motivacionales, es decir, el tratamiento no directivo a corto plazo.. Tanto en intervenciones breves como en entrevistas motivacionales, las terapias encontradas más efectivas por Miller et al., Pacientes y consejeros conjuntamente Discutir los hábitos de consumo de alcohol del paciente y sus consecuencias de una manera sin prejuicios que lo enfoque en el valor de reducir o dejar de fumar. Bebiendo. Mientras tanto, la terapia de mejora motivacional sería el tratamiento recomendado basado en MATCH porque produjo resultados iguales a un costo mucho menor. TSF y CBT fueron diseñados para ser 12 sesiones semanales, mientras que MET fue diseñado para ser solo cuatro sesiones. Sin embargo, los pacientes de MATCH en promedio solo asistieron a dos tercios de sus sesiones, por lo que MET en MATCH abordó intervenciones breves. Que el tratamiento más breve en MATCH funcionó tan bien como los tratamientos más extensos desafía la creencia convencional de que las intervenciones breves son inapropiadas para pacientes dependientes del alcohol.
(8) El tratamiento elaborado del alcoholismo no es necesario para la recuperación; La mayoría de los alcohólicos en los Estados Unidos se recuperan sin tratamiento.. MATCH indicó que las personas que buscan superar el alcoholismo y tener un entorno social de apoyo pueden bien hacerlo con breves interacciones terapéuticas que centran su motivación y recursos en mejorar su vive. El análisis NLAES de alcohólicos no tratados muestra (a) que la mayoría de los alcohólicos no buscan tratamiento y (b) que la mayoría de ellos dejan de abusar del alcohol (Dawson, 1996).
(9) La remisión no abstinente es estándar para los alcohólicos estadounidenses.. La mayoría de los alcohólicos no solo mejoran significativamente sin tratamiento, sino que también lo hacen sin dejar de beber. Según el NLAES, desde los cinco años posteriores al diagnóstico de dependencia, la mayoría de las personas que dependen del alcohol en los Estados Unidos beben sin manifestar abuso / dependencia del alcohol. Los alcohólicos no tratados tienen más probabilidades de estar en remisión que los alcohólicos tratados en todos los puntos desde la dependencia inicio porque, aunque son menos propensos a abstenerse, son mucho más propensos a beber sin diagnóstico problemas.
El 8 de septiembre de 1997, Noticias de EE. UU. / Informe mundial publicó un artículo de portada sobre el consumo controlado (Shute, 1997, 8 de septiembre). Gordis respondió en la revista (29 de septiembre) que "la evidencia actual apoya la abstinencia como el objetivo apropiado para la persona con el trastorno médico 'dependencia del alcohol' (alcoholismo) ". Sin embargo, Gordis promocionó los excelentes resultados de MATCH que consisten en una reducción en la frecuencia e intensidad del consumo de alcohol alcohólicos! Los resultados de NIAAA MATCH y NLAES desafían las afirmaciones irracionales que esta agencia (y el tratamiento del alcoholismo estadounidense) hacen sobre la abstinencia como el objetivo deseado, si no es que en gran medida alcanzable, para todos los alcohólicos.
(10) La herramienta clínica utilizada para el diagnóstico médico del alcoholismo confunde a quienes respaldan con mayor firmeza el tratamiento médico del alcoholismo.. Las posibles resoluciones de los puntos de vista de Gordis sobre la abstinencia con la investigación de NIAAA son (a) que los diagnosticados con alcohol dependientes por DSM (tanto III-R como IV) no son realmente dependientes del alcohol y / o (b) que los categorizados en remisión no son. Los alcohólicos no tratados en NLAES tienen problemas de bebida menos graves que los alcohólicos tratados. Quizás no son completamente alcohólicos. Pero, ¿cuál es la importancia de un diagnóstico de dependencia del alcohol DSM en el que se toman tantas decisiones de tratamiento?
En el otro extremo del espectro, la crítica podría ser que DSM-IV encuentra demasiado fácilmente que los bebedores no son categorizables como abusadores / dependientes de alcohol. Muchos alcohólicos anteriormente dependientes en NLAES que ahora beben sin abuso o dependencia no calificarían para las definiciones de resultado estándar de consumo moderado / social. Esto se debe a que los investigadores estadounidenses del alcoholismo se han vuelto extremadamente cautelosos, por no decir paranoicos, al afirmar que los ex alcohólicos beben moderadamente. Sin embargo, como lo indican los resultados que MATCH proclamó con orgullo, tales reducciones son clínicamente importantes. El término de salud pública para esta mejora clínica sin remisión completa es "reducción de daños".
Resumen. La investigación de NIAAA muestra que una concepción medicalizada del alcoholismo y el tratamiento no es adecuada para la naturaleza y el curso de los problemas con la bebida. Project MATCH representa un esfuerzo masivo para calzar una clavija amorfa grande en un pequeño agujero cuadrado. Sin embargo, que falle en esta tarea imposible no molesta a la industria del cuidado de la salud. Esto se debe a que, ya sea que explique o no el comportamiento de los alcohólicos, la medicalización de el alcoholismo logra justificar la misión y las políticas del gobierno y las agencias de tratamiento y profesionales
Referencias
Booth, P.G., Dale, B., Slade, P.D. y Dewey, M.E. (1992). Un estudio de seguimiento de bebedores problemáticos ofreció una opción de elección de objetivos. Revista de estudios sobre alcohol, 53, 594-600.
Bower, B. (25 de enero de 1997). Sinónimo de alcohólicos: los grandes bebedores de todo tipo pueden obtener ayuda comparable de una variedad de terapias. Noticias de Ciencias, 151, 62-63.
Dawson, D.A. (1996) Correlatos del estado del año pasado entre las personas tratadas y no tratadas con antigua dependencia del alcohol: Estados Unidos, 1992. Alcoholismo: investigación clínica y experimental, 20, 771-779.
Elal-Lawrence, G., Slade, P.D., y Dewey, M.E. (1986). Predictores del tipo de resultado en bebedores con problemas tratados. Revista de estudios sobre el alcohol, 47, 41-47.
Grant, B.F. (1996). Hacia un modelo de tratamiento del alcohol: una comparación de los encuestados tratados y no tratados con trastornos por consumo de alcohol DSM-IV en la población general. Alcoholismo: investigación clínica y experimental, 20, 372-378.
Heather, N., Rollnick, S. y Winton, M. (1983). Una comparación de medidas objetivas y subjetivas de la dependencia del alcohol como predictores de recaída después del tratamiento. Revista británica de psicología clínica, 22, 11-17.
Heather, N., Wyonton, M. y Rollnick, S. (1982). Una prueba empírica de "una ilusión cultural de los alcohólicos". Informes psicológicos, 50, 379-382.
Kadden, R.M. (25 de junio de 1996). Proyecto MATCH: efectos principales del tratamiento y resultados coincidentes. Reunión de la Sociedad de Investigación sobre Alcoholismo y la Sociedad Internacional de Investigación Biomédica sobre Alcoholismo, Washington, DC.
Leary, W.E. (18 de diciembre de 1996). Las respuestas de los alcohólicos a las terapias parecen similares. New York Times, pag. A17.
Mattson, M.E. (1997, marzo). El tratamiento incluso puede funcionar sin triaje: resultados iniciales del Proyecto MATCH. EPIKRISIS, 8(3), 2-3.
Miller, W.R., Brown, J.M., Simpson, T.L., Handmaker, N.S., Bien, T.H., Luckie, L.F., Montgomery, H.A., Hester, R.K. y Tonigan, J.S. (1995) ¿Qué funciona?: Un análisis metodológico de la literatura sobre el resultado del tratamiento con alcohol. En R.K. Hester y W.R. Miller (Eds.), Manual de enfoques de tratamiento del alcoholismo (2ª ed., Pp. 12-44). Boston: Allyn y Bacon.
Orford, J. y Keddie, A. (1986). Abstinencia o consumo controlado: una prueba de las hipótesis de dependencia y persuasión. British Journal of Addiction, 81 años., 495-504.
Proyecto MATCH Grupo de Investigación. (1997). Relacionar los tratamientos de alcoholismo con la heterogeneidad del cliente: resultados de consumo de alcohol después del tratamiento del Proyecto MATCH. Revista de estudios sobre alcohol, 58, 7-29.
Roman, P.M. y Blum, T.C. (1997) Estudio del centro nacional de tratamiento. Atenas, GA: Instituto de Investigación del Comportamiento, Universidad de Georgia.
SAMHSA (1997, febrero). Admisiones nacionales a los servicios de tratamiento de abuso de sustancias: el conjunto de datos de episodios de tratamiento (TEDS) 1992-1995 (Informe anticipado no 12). Rockville, MD: Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias, Oficina de Estudios Aplicados.
Shute, N. (8 de septiembre de 1997). El dilema de la bebida. Noticias de EE. UU. E Informe mundial, 54-65.
siguiente: El antídoto contra el abuso de alcohol: mensajes de consumo sensato
~ todos los artículos de Stanton Peele
~ adicciones artículos de biblioteca
~ todos los artículos sobre adicciones
