Terapia conductual para niños con TDAH
Información detallada sobre la modificación del comportamiento de los niños con TDAH y el impacto positivo de proporcionar medicamentos estimulantes más terapia.
Técnicas de modificación del comportamiento para el tratamiento de niños y adolescentes con TDAH
El tratamiento psicosocial es una parte crítica del tratamiento para el trastorno por déficit de atención / hiperactividad (TDA / H) en niños y adolescentes. La literatura científica, el Instituto Nacional de Salud Mental y muchas organizaciones profesionales coinciden en que la orientación psicosocial orientada al comportamiento tratamientos, también llamados terapia de comportamiento o modificación de comportamiento, y los medicamentos estimulantes tienen una base sólida de evidencia científica que demuestra su eficacia. La modificación del comportamiento es el único tratamiento no médico para el TDA / H con una gran base de evidencia científica.
El tratamiento del TDA / H en niños a menudo implica intervenciones médicas, educativas y conductuales. Este enfoque integral del tratamiento se llama "multimodal" y consiste en la educación de padres e hijos. sobre diagnóstico y tratamiento, técnicas de manejo del comportamiento, medicación y programación escolar y Soportes. La gravedad y el tipo de TDA / H pueden ser factores para decidir qué componentes son necesarios. El tratamiento debe adaptarse a las necesidades únicas de cada niño y familia.
Esta hoja informativa:
- definir modificación de comportamiento
- Describir la capacitación efectiva de los padres, las intervenciones escolares y las intervenciones del niño.
- Discutir la relación entre la modificación del comportamiento y la medicación estimulante en el tratamiento de niños y adolescentes con TDA / H
¿Por qué usar tratamientos psicosociales?
El tratamiento conductual para AD / HD es importante por varias razones. Primero, los niños con TDA / H enfrentan problemas en la vida diaria que van mucho más allá de sus síntomas de falta de atención, hiperactividad e impulsividad, incluidos los pobres. rendimiento académico y comportamiento en la escuela, malas relaciones con sus compañeros y hermanos, incumplimiento de las solicitudes de los adultos y malas relaciones con sus padres Estos problemas son extremadamente importantes porque predicen cómo les irá a los niños con TDA / H a largo plazo.
La mejor manera de predecir un niño con TDA / H en la edad adulta es por tres cosas: (1) si sus padres usar habilidades de crianza eficaces, (2) cómo se lleva bien con otros niños y (3) su éxito en colegio1. Los tratamientos psicosociales son efectivos en el tratamiento de estos dominios importantes. Segundo, los tratamientos conductuales enseñan habilidades a padres y maestros que los ayudan a tratar con niños con TDA / H. También enseñan habilidades a niños con TDA / H que los ayudarán a superar sus discapacidades. Aprender estas habilidades es especialmente importante porque el TDA / H es una condición crónica y estas habilidades serán útiles a lo largo de la vida de los niños.2.
Los tratamientos conductuales para AD / HD deben iniciarse tan pronto como el niño reciba un diagnóstico. Existen intervenciones conductuales que funcionan bien para preescolares, estudiantes de primaria y adolescentes con TDA / H, y existe consenso en que comenzar temprano es mejor que comenzar más tarde. Los padres, las escuelas y los profesionales no deben posponer el inicio de tratamientos conductuales efectivos para niños con TDA / H3,4.
¿Qué es la modificación del comportamiento?
Con la modificación del comportamiento, padres, maestros y niños aprenden técnicas y habilidades específicas. de un terapeuta o un educador con experiencia en el enfoque, que ayudará a mejorar a los niños comportamiento. Los padres y los maestros luego usan las habilidades en sus interacciones diarias con sus hijos con TDA / H, lo que resulta en una mejora en el funcionamiento de los niños en las áreas clave mencionadas anteriormente. Además, los niños con
AD / HD usa las habilidades que aprenden en sus interacciones con otros niños.
La modificación del comportamiento a menudo se expresa en términos de ABC: UNntecedents (cosas que desencadenan o suceden antes de comportamientos), sicomportamientos (cosas que el niño hace que los padres y los maestros quieren cambiar), y Csecuencias (cosas que suceden después de comportamientos). En los programas conductuales, los adultos aprenden a cambiar los antecedentes (por ejemplo, cómo dan órdenes a los niños) y las consecuencias (por ejemplo, cómo reaccionan cuando un niño obedece o desobedece una orden) para cambiar el comportamiento del niño (es decir, la respuesta del niño al mando). Al cambiar constantemente las formas en que responden a los comportamientos de los niños, los adultos les enseñan a los niños nuevas formas de comportamiento.
Las intervenciones de padres, maestros y niños deben realizarse al mismo tiempo para obtener los mejores resultados.5,6. Los siguientes cuatro puntos deben incorporarse en los tres componentes de la modificación del comportamiento:
1. Comience con metas que el niño pueda lograr en pequeños pasos.
2. Sea coherente: en diferentes momentos del día, diferentes entornos y diferentes personas.
3. ¿Implementar intervenciones conductuales a largo plazo? No solo por unos meses.
4. Enseñar y aprender nuevas habilidades lleva tiempo, y la mejora de los niños será gradual.
Los padres que quieran probar un enfoque conductual con sus hijos deben aprender qué distingue la modificación del comportamiento de otros enfoques. para que puedan reconocer un tratamiento conductual efectivo y tener la confianza de que lo que el terapeuta está ofreciendo mejorará a sus hijos marcha. No se ha demostrado que muchos tratamientos psicoterapéuticos funcionen para niños con TDA / H. La terapia individual tradicional, en la que un niño pasa tiempo con un terapeuta o un consejero escolar hablando sobre sus problemas o jugando con muñecas o juguetes, no es una modificación del comportamiento. Tales terapias de "hablar" o "jugar" no enseñan habilidades y no se ha demostrado que funcionen para niños con TDA / H2,7,8.
Referencias
¿Cómo comienza un programa de modificación de comportamiento?
El primer paso es identificar a un profesional de salud mental que pueda proporcionar terapia conductual. Encontrar al profesional adecuado puede ser difícil para algunas familias, especialmente para aquellas que están en desventaja económica o social o geográficamente aisladas. Las familias deben pedir una referencia a sus médicos de atención primaria o comunicarse con su compañía de seguros para obtener una lista de proveedores que participar en el plan de seguro, aunque el seguro de salud puede no cubrir los costos del tipo de tratamiento intensivo que es más servicial. Otras fuentes de referencias incluyen asociaciones profesionales y centros AD / HD de hospitales y universidades (visite www.help4adhd.org para obtener una lista).
El profesional de salud mental comienza con una evaluación completa de los problemas del niño en la vida diaria, incluidos el hogar, la escuela (tanto conductual como académica) y los entornos sociales. La mayor parte de esta información proviene de padres y maestros. El terapeuta también se reúne con el niño para tener una idea de cómo es el niño. La evaluación debe dar como resultado una lista de áreas objetivo para el tratamiento. Las áreas objetivo, a menudo llamadas conductas objetivo, son conductas en las que se desea un cambio y, si se cambia, ayudará a mejorar el funcionamiento / deterioro del niño y el resultado a largo plazo.
Los comportamientos objetivo pueden ser comportamientos negativos que deben detenerse o nuevas habilidades que deben desarrollarse. Eso significa que las áreas seleccionadas para el tratamiento generalmente no serán los síntomas del TDA / H. hiperactividad, falta de atención e impulsividad, sino más bien los problemas específicos que esos síntomas pueden causar en la vida diaria Los comportamientos objetivo comunes del aula incluyen "completa el trabajo asignado con una precisión del 80 por ciento" y "sigue las reglas del aula". En casa, "juega bien con los hermanos (es decir, sin peleas)" y "obedece las solicitudes o comandos de los padres" son el objetivo común comportamientos (Las listas de comportamientos objetivo comunes en la escuela, el hogar y la configuración de los compañeros se pueden descargar en los paquetes de Boleta de calificaciones diarias en http://ccf.buffalo.edu/default.php.)
Después de identificar las conductas objetivo, se implementan intervenciones conductuales similares en el hogar y en la escuela. Los padres y los maestros aprenden y establecen programas en los que los antecedentes ambientales (el As) y las consecuencias (los C) se modifican para cambiar los comportamientos objetivo del niño (los B). La respuesta al tratamiento se monitorea constantemente, a través de la observación y la medición, y las intervenciones se modifican cuando dejan de ser útiles o ya no son necesarias.
Entrenamiento para padres
Los programas de entrenamiento conductual para padres se han utilizado durante muchos años y se ha encontrado que son muy efectivos9-19.
Aunque muchas de las ideas y técnicas que se enseñan en la capacitación conductual para padres son de sentido común técnicas, la mayoría de los padres necesitan enseñanza y apoyo cuidadosos para aprender habilidades de crianza y usarlas consecuentemente. Es muy difícil para los padres comprar un libro, aprender a modificar el comportamiento e implementar un programa efectivo por su cuenta. La ayuda de un profesional a menudo es necesaria. Los temas cubiertos en una serie típica de sesiones de capacitación para padres incluyen los siguientes:
- Establecer reglas y estructura de la casa
- Aprender a alabar los comportamientos apropiados (alabar el buen comportamiento al menos cinco veces más a menudo que se critica el mal comportamiento) e ignorar los comportamientos inapropiados leves (elegir sus batallas)
- Usando comandos apropiados
- Usando "cuando-entonces?" contingencias (retirar recompensas o privilegios en respuesta a un comportamiento inapropiado)
- Planificar con anticipación y trabajar con niños en lugares públicos.
- Tiempo de espera por refuerzo positivo (uso de tiempos de espera como consecuencia de comportamiento inapropiado)
- Gráficos diarios y sistemas de puntos / fichas con recompensas y consecuencias.
- Sistema de notas de la escuela en el hogar para recompensar el comportamiento en la escuela y rastrear la tarea20,21
Algunas familias pueden aprender estas habilidades rápidamente en el transcurso de 8-10 reuniones, mientras que otras familias, a menudo aquellas con los niños más afectados, requieren más tiempo y energía.
Las sesiones para padres usualmente involucran un libro instructivo o una cinta de video sobre cómo usar los procedimientos de manejo del comportamiento con los niños. La primera sesión a menudo se dedica a una visión general del diagnóstico, las causas, la naturaleza y el pronóstico del TDA / H. Luego, los padres aprenden una variedad de técnicas, que tal vez ya estén usando en casa, pero no tan consistentemente o correctamente como sea necesario. Luego, los padres se van a casa e implementan lo que han aprendido en las sesiones durante la semana, y regresan a la sesión para padres la semana siguiente para discutir el progreso, resolver problemas y aprender un nuevo técnica.
La capacitación de los padres se puede realizar en grupos o con familias individuales. Las sesiones individuales a menudo se implementan cuando un grupo no está disponible o cuando la familia se beneficiaría de un enfoque personalizado que incluye al niño en las sesiones. Este tipo de tratamiento se llama terapia familiar conductual. El número de sesiones de terapia familiar varía según la gravedad de los problemas.22-24. CHADD ofrece un programa educativo único para ayudar a los padres y las personas a navegar los desafíos del TDA / H a lo largo de la vida. Información sobre CHADD "Padre a padre"puede encontrar el programa visitando el sitio web de CHADD.
Cuando el niño involucrado es un adolescente, la capacitación de los padres es ligeramente diferente. A los padres se les enseñan técnicas de comportamiento que se modifican para ser apropiadas para la edad de los adolescentes. Por ejemplo, el tiempo de espera es una consecuencia que no es efectiva con los adolescentes; en cambio, la pérdida de privilegios (como que le quiten las llaves del automóvil) o la asignación de tareas laborales sería más apropiado. Después de que los padres hayan aprendido estas técnicas, los padres y el adolescente generalmente se reúnen con el terapeuta para aprender cómo encontrar soluciones a los problemas en los que todos están de acuerdo. ¿Los padres negocian mejoras en los adolescentes? comportamientos específicos (como mejores calificaciones en la escuela) a cambio de recompensas que pueden controlar (como permitir que el adolescente salga con amigos). El toma y daca entre padres y adolescentes en estas sesiones es necesario para motivar al adolescente a trabajar con los padres para hacer cambios en su comportamiento.
Referencias
Aplicar estas habilidades con niños y adolescentes con TDA / H requiere mucho trabajo por parte de los padres. Sin embargo, el trabajo duro vale la pena. Los padres que dominen y apliquen constantemente estas habilidades serán recompensados con un niño que se comporte mejor y tenga una mejor relación con sus padres y hermanos.
Intervenciones escolares para estudiantes con TDAH
Como es el caso con la capacitación de los padres, las técnicas utilizadas para controlar el TDA / H en el aula se han utilizado durante algún tiempo y se consideran efectivas.2,25-31. Muchos maestros que han recibido capacitación en administración de aulas son bastante expertos en el desarrollo e implementación de programas para estudiantes con TDA / H. Sin embargo, debido a que la mayoría de los niños con TDA / H no están matriculados en servicios de educación especial, sus maestros generalmente serán regulares. maestros de educación que pueden saber poco sobre el TDA / H o la modificación del comportamiento y necesitarán ayuda para aprender e implementar lo necesario programas Hay muchos manuales, textos y programas de capacitación ampliamente disponibles que enseñan habilidades de manejo del comportamiento en el aula a los maestros. La mayoría de estos programas están diseñados para maestros de aula de educación regular o especial que también reciben capacitación y orientación del personal de apoyo escolar o consultores externos. Los padres de niños con TDA / H deben trabajar en estrecha colaboración con el maestro para apoyar los esfuerzos en la implementación de programas en el aula. (Para leer más sobre los procedimientos típicos de manejo de la conducta en el aula, consulte el Apéndice A).
Manejar adolescentes con TDA / H en la escuela es diferente de manejar niños con TDA / H. Los adolescentes necesitan estar más involucrados en la planificación de objetivos y la implementación de intervenciones que los niños. Por ejemplo, los maestros esperan que los adolescentes sean más responsables de sus pertenencias y tareas. Pueden esperar que los estudiantes escriban tareas en planificadores semanales en lugar de recibir una boleta de calificaciones diaria. Por lo tanto, las estrategias organizativas y las habilidades de estudio deben enseñarse al adolescente con TDA / H. La participación de los padres en la escuela, sin embargo, es tan importante en los niveles de secundaria y preparatoria como lo es en la escuela primaria. Los padres a menudo trabajarán con consejeros vocacionales en lugar de maestros individuales, para que el consejero guía pueda coordinar la intervención entre los maestros.
Intervenciones infantiles
Las intervenciones para las relaciones con los compañeros (cómo se lleva el niño con otros niños) son un componente crítico del tratamiento para niños con TDA / H. Muy a menudo, los niños con TDA / H tienen problemas serios en las relaciones con sus compañeros.32-35. Los niños que superan estos problemas obtienen mejores resultados a largo plazo que aquellos que continúan teniendo problemas con sus compañeros.36. Existe una base científica para los tratamientos infantiles para el TDA / H que se centran en las relaciones con los compañeros. Estos tratamientos generalmente ocurren en entornos grupales fuera de la oficina del terapeuta.
Existen cinco formas efectivas de intervención para las relaciones con los compañeros:
1. enseñanza sistemática de habilidades sociales37
2. resolución de problemas sociales22,35,37-40
3. Enseñar otras habilidades conductuales que los niños consideran importantes, como las habilidades deportivas y las reglas del juego de mesa.41
4. Disminución de los comportamientos indeseables y antisociales42,43
5. desarrollando una amistad cercana
Hay varios entornos para proporcionar estas intervenciones a los niños, incluidos grupos en clínicas de oficina, aulas, grupos pequeños en la escuela y campamentos de verano. Todos los programas usan métodos que incluyen entrenamiento, uso de ejemplos, modelado, juegos de roles, comentarios, recompensas y consecuencias, y práctica. Es mejor si estos tratamientos dirigidos a los niños se usan cuando un padre participa en la capacitación de los padres y el personal escolar realiza una intervención escolar adecuada37,44-47. Cuando las intervenciones de los padres y la escuela se integran con tratamientos centrados en el niño, los problemas que se llevan bien con otros niños (como ser mandones, no tomar turnos y no compartir) que son ser objetivo en los tratamientos infantiles también se incluyen como comportamientos objetivo en los programas de hogar y escuela para que los mismos comportamientos sean monitoreados, impulsados y recompensados en los tres ajustes
Los grupos de entrenamiento en habilidades sociales son la forma más común de tratamiento, y generalmente se centran en la enseñanza sistemática de habilidades sociales. Por lo general, se llevan a cabo en una clínica o en la escuela en un consejero? s oficina durante 1-2 horas semanalmente durante 6-12 semanas. Los grupos de habilidades sociales con niños con TDA / H solo son efectivos cuando se usan con intervenciones y recompensas y consecuencias de los padres y la escuela para reducir las conductas disruptivas y negativas48-52.
Existen varios modelos para trabajar en las relaciones entre pares en el entorno escolar que integran varias de las intervenciones enumeradas anteriormente. Combinan el entrenamiento de habilidades con un enfoque principal en la disminución de la conducta negativa y disruptiva y, por lo general, son realizadas por el personal de la escuela. Algunos de estos programas se usan con niños individuales (por ejemplo, programas simbólicos en el aula o en el recreo)31,53,54 y algunos son de toda la escuela (como los programas de mediación entre pares)55,56.
En general, los tratamientos más efectivos implican ayudar a los niños a llevarse mejor con otros niños. Los programas en los que los niños con TDA / H pueden trabajar en problemas con sus compañeros en el aula o en entornos recreativos son los más efectivos57,58. Un modelo consiste en establecer un campamento de verano para niños con TDA / H en el que la gestión de los problemas de los compañeros y las dificultades académicas se integran con la capacitación de los padres59-61. Las cinco formas de intervención entre pares se incorporan en un programa de 6-8 semanas que se ejecuta durante 6-9 horas los días de semana. El tratamiento se lleva a cabo en grupos, con actividades recreativas (por ejemplo, béisbol, fútbol) durante la mayor parte del día, junto con dos horas de estudios académicos. Un enfoque principal es enseñar habilidades y conocimientos de deportes a los niños. Esto se combina con una práctica intensiva en habilidades sociales y de resolución de problemas, buen trabajo en equipo, disminución de comportamientos negativos y desarrollo de amistades cercanas.
Algunos enfoques para el tratamiento basado en el niño para los problemas de los compañeros caen en algún lugar entre los programas basados en la clínica y los campamentos intensivos de verano. Las versiones de ambos se llevan a cabo los sábados durante el año escolar o después de la escuela. Estos incluyen sesiones de 2-3 horas en las que los niños participan en actividades recreativas que integran muchas de las formas de intervención en habilidades sociales.
Finalmente, la investigación preliminar sugiere que tener un mejor amigo puede tener un efecto protector en los niños con dificultades en las relaciones con los compañeros a medida que se desarrollan durante la infancia y la adolescencia.62,63. Los investigadores han desarrollado programas que ayudan a los niños con TDA / H a construir al menos una amistad cercana. Estos programas siempre comienzan con las otras formas de intervención descritas anteriormente y luego agregan que las familias programen supervisó las fechas de juego y otras actividades para su hijo y otro niño con el que intentan fomentar un amistad.
Referencias
Es importante enfatizar que simplemente insertando un niño con TDA / H en un entorno donde haya interacción con otros niños, como Scouts, Little League u otros deportes, guarderías o jugar en el vecindario sin supervisión: no es un tratamiento efectivo para los compañeros problemas. El tratamiento para los problemas de los compañeros es bastante complejo e implica combinar una instrucción cuidadosa en habilidades sociales y de resolución de problemas. con práctica supervisada en entornos de pares en los que los niños reciben recompensas y consecuencias para sus compañeros apropiados interacciones Es muy difícil intervenir en el dominio de pares, y los líderes Scout, los entrenadores de las Pequeñas Ligas y el personal de guardería generalmente no están capacitados para implementar intervenciones de pares efectivas.
¿Qué pasa con la combinación de enfoques psicosociales con medicamentos para el TDAH?
Numerosos estudios en los últimos 30 años muestran que tanto la medicación como el tratamiento conductual son efectivos para mejorar los síntomas de AD / HD. Los estudios de tratamiento a corto plazo que compararon la medicación con el tratamiento conductual han encontrado que la medicación sola es más efectiva para tratar los síntomas de AD / HD que el tratamiento conductual solo. En algunos casos, la combinación de los dos enfoques dio como resultado resultados ligeramente mejores.
El estudio de tratamiento a largo plazo mejor diseñado, el Estudio de tratamiento multimodal de niños con TDA / H (MTA), fue realizado por el Instituto Nacional de Salud Mental. La MTA estudió a 579 niños con el tipo combinado AD / HD durante un período de 14 meses. Cada niño recibió uno de los cuatro tratamientos posibles: manejo de medicamentos, tratamiento conductual, una combinación de los dos o la atención comunitaria habitual. Los resultados de este estudio histórico fueron que los niños que fueron tratados solo con medicamentos, que fueron cuidadosamente manejados y adaptados individualmente, y los niños que recibieron medicación y tratamiento conductual experimentaron las mayores mejoras en su Síntomas de AD / HD44,45.
El tratamiento combinado proporcionó los mejores resultados para mejorar el TDA / H y los síntomas de oposición y en otras áreas de funcionamiento, como la crianza de los hijos y los resultados académicos.64. En general, aquellos que recibieron un control cuidadoso de la medicación tuvieron una mejoría mayor en sus síntomas de TDA / H que niños que recibieron tratamiento conductual intensivo sin medicamentos o atención comunitaria con un seguimiento menos cuidadoso medicación. No está claro si los niños con el tipo desatento mostrarán el mismo patrón de respuesta a las intervenciones conductuales y la medicación que los niños con el tipo combinado.
Algunas familias pueden optar por probar medicamentos estimulantes primero, mientras que otras pueden sentirse más cómodas comenzando con la terapia conductual. Otra opción es incorporar ambos enfoques en el plan de tratamiento inicial. La combinación de las dos modalidades puede permitir reducir la intensidad (y el gasto) de los tratamientos conductuales y la dosis de medicamentos.65-68.
Un número creciente de médicos cree que la medicación estimulante no debe usarse como la única intervención y debe combinarse con la capacitación de los padres y las intervenciones conductuales en el aula.66,69-70. Al final, cada familia tiene que tomar decisiones de tratamiento basadas en los recursos disponibles y en lo que tiene más sentido para el niño en particular. Ningún plan de tratamiento es apropiado para todos.
¿Qué pasa si hay otros problemas además de AD / HD?
Existen tratamientos conductuales basados en la evidencia para problemas que pueden coexistir con el TDA / H, como la ansiedad.71 y depresión72. Así como la terapia de juego y otras terapias no basadas en el comportamiento no son efectivas para el TDA / H, no se ha documentado que sean efectivas para las afecciones que a menudo ocurren con el TDA / H.
Esta hoja informativa se actualizó en febrero de 2004.
© 2004 Niños y adultos con trastorno de déficit de atención / hiperactividad (CHADD).
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siguiente: Manejo conductual para niños con TDAH en el aula
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La información provista en esta hoja fue respaldada por la Subvención / Acuerdo de Cooperación Número R04 / CCR321831-01 de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). Los contenidos son responsabilidad exclusiva de los autores y no representan necesariamente las opiniones oficiales de los CDC. Esta hoja informativa fue aprobada por la Junta Asesora Profesional de CHADD en 2004.
Fuente: Esta hoja informativa se actualizó en febrero de 2004..
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