Batalla con su compañía de seguros

¿Tiene problemas para que su compañía de seguros cubra los costos del TDAH como el tratamiento de salud mental? Únete al club. Cuando la atención administrada ingresó a la escena del seguro hace una década, su mandato era contener el aumento de los costos médicos. Una forma de hacerlo es negar las reclamaciones, incluso cuando las reclamaciones son legítimas.

La reacción negativa de los consumidores llevó a muchos estados a establecer paneles de revisión independientes y exigir a las compañías de seguros desarrollar procedimientos de apelación internos. Cuarenta y dos estados ahora tienen juntas de revisión independientes cuyas decisiones pueden anular las de las compañías de seguros. La mayoría de los consumidores ni siquiera se dan cuenta de que estos paneles de revisión existen o cómo pueden ayudarlos a reducir los costos del TDAH.

Demasiadas personas simplemente se rinden cuando su reclamo de seguro es denegado inicialmente. El proceso de apelación puede ser largo y frustrante: muchas personas no tienen la paciencia o el tiempo para presentar una reclamación, por legítima que sea.

[Descarga gratuita: qué preguntar antes de comenzar la medicación para el TDAH]

Pero, en particular, si hay mucho dinero involucrado, el tiempo que dedica a apelar las decisiones de la compañía de seguros puede dar sus frutos, generalmente más rápido de lo que piensa. UN Fundación de la familia Kaiser ¡El estudio descubrió recientemente que el 52 por ciento de los pacientes ganó su primer recurso interno!

Si su primera apelación es rechazada, presione. El estudio encontró que aquellos que apelaron por segunda vez ganaron el 44 por ciento de las veces. Los que apelaron por tercera vez ganaron en el 45 por ciento de los casos. Lo que significa que las probabilidades están a tu favor.

Los beneficios de salud mental, como los del tratamiento del TDAH, son particularmente difíciles porque las compañías de seguros generalmente tienen un límite en la cantidad de dinero que gastarán en un año determinado o en la cantidad de visitas que pagarán para. Pero en mi experiencia, a menudo hay cierta flexibilidad cuando puede documentar que usted o el TDAH de su hijo justifican más atención de la que generalmente cubre su póliza.

Haz tu tarea

Aquí le mostramos cómo comenzar:

• Lee tu política: ¿Incluye beneficios de salud mental? ¿Qué tipos de servicios están incluidos? ¿Atención ambulatoria o internada? ¿Diagnóstico serio o "no serio"?

["No podemos permitirnos tratar nuestro TDAH"]

• Conoce la ley: Póngase en contacto con su Asociación de Salud Mental local para determinar los requisitos legales de su estado con respecto a los pagos del seguro por enfermedad mental. ¿Su estado requiere paridad total o parcial? (La paridad total significa beneficios iguales para los servicios de salud mental y física). ¿Los beneficios de paridad están disponibles solo para pacientes con "enfermedad mental grave" (como la psicosis) o es una enfermedad llamada no grave como el TDAH ¿incluido?
• Proporcionar documentación escrita: Es posible que algunas compañías de seguros no consideren el TDAH como un diagnóstico "grave", pero el TDAH varía en grados de gravedad y, en ocasiones, es extremadamente grave. En este caso, necesitará documentación para validar los servicios requeridos. Obtenga una carta de necesidad médica de su médico y obtenga resultados de las pruebas que muestren la necesidad médica de que usted o su hijo reciban ciertos servicios, según el diagnóstico.
• Mantenga buenos registros: Recuerde, se enfrentará a una burocracia. Mantenga los nombres y números de todas las personas con las que hable, las fechas en que habló y lo que ocurrió en la conversación.
• Empezar temprano: Si puede, comience el proceso de apelaciones antes de iniciar el tratamiento. Si el médico dice que su hijo deberá ser visto una vez por semana durante un año, comience de inmediato a apelar la política de su compañía de seguros de reembolsar solo 20 visitas al año.

[La conclusión: cómo reducir el alto costo del tratamiento del TDAH]

• Llame y pregunte a la compañía de seguros:
  • ¿Cuáles son los requisitos previos para recibir beneficios de salud mental?
  • ¿Cuántas visitas se permiten anualmente para el diagnóstico de usted o de su hijo? ¿Se pueden combinar varios servicios en un día y contarse como solo un día o una visita?
  • ¿Qué servicios deben precertificarse? ¿Por quién? (Recuerde que la precertificación no garantiza el pago de los beneficios, pero es un comienzo crítico).
  • ¿Puede usted o su hijo tener un administrador de casos? En caso afirmativo, intente establecer una relación de trabajo con el administrador de casos. Si no, pregunte qué puede hacer para obtener uno.
• Sea positivo, cortés y paciente con el representante de servicio al cliente. Recuerde que él / ella es solo el mensajero, no el que toma las decisiones. Aun así, son los guardianes de la puerta y pueden proporcionarle acceso a un tomador de decisiones o hacer que su vida sea miserable, dependiendo de cómo interactúe con ellos.
• Se persistente. No hay balas mágicas. Sé como un perro con un hueso y no te rindas hasta que obtengas la respuesta que deseas. Si no llega a ninguna parte después de varias llamadas, solicite un supervisor o una enfermera en el departamento de certificación previa.

Recuerde: Usted tiene derecho a apelar si su reclamo es denegado. La mayoría de los consumidores se desaniman y no continuarán presentando un reclamo que debería o podría pagarse. Las compañías de seguros cuentan con que eso suceda, ¡así que sal y reclama lo que es justificadamente tuyo!

Actualizado el 11 de enero de 2018