Capítulo 2: 2.1.

La terapia convulsiva ha estado en uso continuo por más de 60 años. La literatura clínica que establece su eficacia en trastornos específicos es una de las más importantes para cualquier tratamiento médico (Weiner y Coffey 1988; Mukherjee y col. 1994; Krueger y Sackeim 1995; Sackeim y col. 1995; Abrams 1997a). Al igual que otros tratamientos médicos, varias fuentes de evidencia respaldan la eficacia de la TEC en condiciones específicas. Las indicaciones para la TEC se han definido mediante ensayos controlados aleatorios que comparan la TEC con intervenciones simuladas o alternativas de tratamiento y ensayos similares que comparan modificaciones de la técnica de la TEC. Las indicaciones para la TEC también han sido respaldadas por informes de series clínicas no controladas, estudios de casos y encuestas de opinión de expertos.

La decisión de recomendar el uso de TEC deriva de un análisis de riesgo / beneficio para el paciente específico. Este análisis considera el diagnóstico del paciente y la gravedad de la enfermedad que se presenta, el historial de tratamiento del paciente, la velocidad anticipada de acción y eficacia de la TEC, los riesgos médicos y los efectos secundarios adversos anticipados, y la velocidad probable de acción, eficacia y seguridad de alternativas tratos.

2.2. Remisión para TEC

2.2.1. Uso primario. Existe una considerable variabilidad entre los profesionales en la frecuencia con la que se usa la TEC una primera línea o tratamiento primario o solo se considera para uso secundario después de que los pacientes no hayan respondido a otros intervenciones. La TEC es un tratamiento importante en psiquiatría, con indicaciones bien definidas. No debe reservarse para su uso únicamente como "último recurso". Tal práctica puede privar a los pacientes de un tratamiento efectivo, demora la respuesta y prolonga el sufrimiento, y posiblemente puede contribuir al tratamiento resistencia. En la depresión mayor, la cronicidad del episodio índice es uno de los pocos predictores consistentes de resultado clínico con TEC o farmacoterapia (Hobson 1953; Hamilton y White 1960; Kukopulos y col. 1977; Dunn y Quinlan 1978; Magni y col. 1988; Black y col. 1989b, 1993; Kindler y col. 1991; Prudic y col. 1996). Los pacientes con mayor duración de la enfermedad actual tienen una probabilidad reducida de responder a los tratamientos antidepresivos. Se ha planteado la posibilidad de que la exposición a un tratamiento ineficaz oa una mayor duración del episodio contribuya activamente a la resistencia al tratamiento (Fava y Davidson 1996; Flint y Rifat 1996).

La probable velocidad y eficacia de la TEC son factores que influyen en su uso como intervención primaria. Particularmente en la depresión mayor y la manía aguda, a menudo ocurre una mejoría clínica sustancial poco después del comienzo de la TEC. Es común que los pacientes manifiesten una mejoría apreciable después de uno o dos tratamientos (Segman et al. 1995; Nobler y col. 1997). Además, el tiempo para lograr una respuesta máxima a menudo es más rápido que el de los medicamentos psicotrópicos (Sackeim et al. 1995). Además de la velocidad de acción, la probabilidad de obtener una mejoría clínica significativa a menudo es más segura con la TEC que con otras alternativas de tratamiento. Por lo tanto, cuando se necesita una probabilidad de respuesta rápida o mayor, como cuando los pacientes están gravemente enfermos o en riesgo de hacerse daño a sí mismos o a otros, se debe considerar el uso primario de TEC.

Otras consideraciones para el uso de primera línea de la TEC incluyen el estado médico del paciente, el historial de tratamiento y la preferencia de tratamiento. Debido al estado médico del paciente, en algunas situaciones, la TEC puede ser más segura que los tratamientos alternativos (Sackeim 1993, 1998; Weiner y col. en prensa). Esta circunstancia surge más comúnmente entre los ancianos enfermos y durante el embarazo (ver Secciones 6.2 y 6.3). La respuesta positiva a la TEC en el pasado, particularmente en el contexto de resistencia a los medicamentos o intolerancia, lleva a una consideración temprana de la TEC. A veces, los pacientes preferirán recibir TEC en lugar de tratamientos alternativos, pero comúnmente lo contrario será el caso. Deben discutirse las preferencias de los pacientes y darles peso antes de hacer recomendaciones de tratamiento.

Algunos profesionales también basan una decisión para el uso primario de la TEC en otros factores, incluida la naturaleza y la gravedad de la sintomatología. La depresión mayor severa con características psicóticas, delirio maníaco o catatonia son condiciones para las cuales existe un claro consenso a favor de la dependencia temprana de la TEC (Weiner y Coffey 1988).

2.2.2. Uso secundario El uso más común de la TEC es en pacientes que no han respondido a otros tratamientos. Durante el curso de la farmacoterapia, falta de respuesta clínica, intolerancia a los efectos secundarios, deterioro en la condición psiquiátrica, la aparición de tendencias suicidas o inanición son razones para considerar el uso de TEC.

La definición de resistencia a los medicamentos y sus implicaciones con respecto a una derivación para TEC ha sido objeto de una discusión considerable (Quitkin et al. 1984; Kroessler 1985; Keller y col. 1986; Prudic y col. 1990; Sackeim y col. 1990a, 1990b; Rush y Thase 1995; Prudic y col. 1996). En la actualidad no hay estándares aceptados para definir la resistencia a la medicación. En la práctica, al evaluar la idoneidad del tratamiento farmacológico, los psiquiatras confían en factores como el tipo de medicamento utilizado, la dosis, los niveles en sangre y la duración de tratamiento, cumplimiento del régimen de medicación, efectos adversos, naturaleza y grado de respuesta terapéutica, y tipo y gravedad de la sintomatología clínica (Prudic et al. 1996). Por ejemplo, los pacientes con depresión psicótica no deben considerarse como no respondedores farmacológicos a menos que Se ha intentado probar un medicamento antipsicótico en combinación con un medicamento antidepresivo (Spiker et al. Alabama. 1985; Nelson y col. 1986; Chan y col. 1987). Independientemente del diagnóstico, los pacientes que no han respondido solo a la psicoterapia no deben considerarse resistentes al tratamiento en el contexto de la derivación para TEC.

En general, el fracaso de los pacientes con depresión mayor para responder a uno o más ensayos de medicamentos antidepresivos no impide una respuesta favorable a la TEC (Avery y Lubrano 1979; Paul y col. 1981; Magni y col. 1988; Prudic y col. 1996). De hecho, en comparación con otras alternativas de tratamiento, la probabilidad de respuesta a la TEC en pacientes con depresión resistente a los medicamentos puede ser favorable. Sin embargo, esto no quiere decir que la resistencia a la medicación no prediga el resultado clínico de la TEC. Los pacientes que no han respondido a uno o más ensayos adecuados de medicamentos antidepresivos tienen una menor probabilidad de responder a TEC en comparación con pacientes tratados con TEC sin haber recibido una prueba de medicación adecuada durante el episodio índice (Prudic et al. Alabama. 1990, 1996; Shapira y col. 1996). Además, los pacientes resistentes a los medicamentos pueden requerir un tratamiento de TEC especialmente intenso para lograr una mejoría sintomática. En consecuencia, es probable que la mayoría de los pacientes que no se benefician de la TEC también sean pacientes que hayan recibido y no se hayan beneficiado de una farmacoterapia adecuada. La relación entre la resistencia a la medicación y el resultado de la TEC puede ser más fuerte para los antidepresivos tricíclicos (ATC) que para los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) (Prudic et al. 1996).

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2.3. Indicaciones de diagnóstico principales

2.3.1. Eficacia en la depresión mayor. La eficacia de la TEC en los trastornos del estado de ánimo depresivo está documentada por un impresionante cuerpo de investigación, que comienza con los ensayos abiertos de la década de 1940 (Kalinowsky y Hoch 1946, 1961; Sargant y Slater, 1954); Los ensayos comparativos de TEC / farmacoterapia de la década de 1960 (Greenblatt et al. 1964; Medical Research Council 1965); Las comparaciones de la TEC y la TEC falsa, tanto en la década de 1950 como en los estudios británicos más recientes (Freeman et al. 1978; Lambourn y Gill 1978; Johnstone y col. 1980; West 1981; Brandon y col. 1984; Gregory y col. 1985; ver Sackeim 1989 para una revisión); y los estudios recientes que contrastan variaciones en la técnica de TEC (Weiner et al. 1986a, 1986b; Sackeim y col. 1987a; Scott y col. 1992; Letemendia y col. 1991; Sackeim y col. 1993).

Si bien la TEC se introdujo por primera vez como un tratamiento para la esquizofrenia, rápidamente se descubrió que era especialmente efectiva en pacientes con trastornos del estado de ánimo, tanto en el tratamiento de los estados depresivos como maníacos. En las décadas de 1940 y 1950, la TEC fue un pilar en el tratamiento de los trastornos del estado de ánimo, con tasas de respuesta entre 80-90% comúnmente reportadas (Kalinowsky y Hoch 1946; Sargant y Slater, 1954). La Asociación Estadounidense de Psiquiatría (1978), Fink (1979), Kiloh et al., Han resumido los resultados de estos primeros estudios, en gran medida impresionistas. (1988), Mukherjee y col. (1994) y Abrams (1997a).

Post (1972) sugirió que antes de la introducción de la TEC, los pacientes ancianos con depresión a menudo manifestaban un curso crónico o morían de enfermedades médicas intercurrentes en instituciones psiquiátricas. Varios estudios han contrastado el resultado clínico de pacientes deprimidos que recibieron tratamiento biológico inadecuado o nulo con el de pacientes que recibieron TEC. Si bien ninguno de estos trabajos utilizó diseños de asignación aleatorios prospectivos, los resultados han sido uniformes. La TEC produjo una disminución de la cronicidad y la morbilidad, y una disminución de las tasas de mortalidad (Avery y Winokur 1976; Babigian y Guttmacher 1984; Wesner y Winokur 1989; Philibert y col. 1995). En gran parte de este trabajo, las ventajas de la TEC fueron particularmente pronunciadas en pacientes de edad avanzada. Por ejemplo, en una reciente comparación retrospectiva de pacientes deprimidos ancianos tratados con TEC o farmacoterapia, Philibert et al. (1995) encontraron que, a largo plazo, las tasas de mortalidad y la sintomatología depresiva significativa fueron mayores en el grupo de farmacoterapia.

Con la introducción de los TCA y los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), se realizaron ensayos de asignación aleatoria. en pacientes deprimidos en los que se utilizó TEC como el "estándar de oro" para establecer la eficacia de la medicamentos Tres de estos estudios incluyeron asignación aleatoria y clasificaciones ciegas, y cada uno encontró una ventaja terapéutica significativa para la TEC sobre los ATC y el placebo (Greenblatt et al. 1964; Medical Research Council 1965; Gangadhar y col. 1982). Otros estudios también informaron que la TEC es tan o más efectiva que la TCA (Bruce et al. 1960; Kristiansen 1961; Norris y Clancy 1961: Robin y Harris 1962; Stanley y Fleming 1962; Fahy y col. 1963 ); Hutchinson y Smedberg, 1963; Wilson y col. 1963; McDonald y col. 1966; Davidson y col. 1978) o IMAO (King 1959; Kilo y col. 1960; Stanley y Fleming 1962): Hutchinson y Smedberg 1963; Davidson y col. 1978). Janicak y col. (1985), en un metanálisis de este trabajo, informaron que la tasa de respuesta promedio a la TEC fue un 20% más alta en comparación con los ATC y un 45% más alta que los IMAO.

Cabe señalar que los estándares para un tratamiento farmacológico adecuado han cambiado a lo largo de las décadas (Quitkin 1985; Sackeim y col. 1990a), y que, según los criterios actuales, pocos de estos primeros ensayos comparativos utilizaron farmacoterapia agresiva en términos de dosis y / o duración (Rifkin 1988). Además, estos estudios generalmente se centraron en pacientes deprimidos que estaban recibiendo su primer tratamiento biológico durante el episodio índice. Más recientemente, en un pequeño estudio, Dinan y Barry (1989) asignaron al azar a pacientes que no respondieron a la monoterapia con un ATC al tratamiento con TEC o la combinación de un ATC y carbonato de litio. La ECT y los grupos de farmacoterapia tuvieron una eficacia equivalente, pero la combinación TCA / litio puede haber tenido una ventaja en términos de velocidad de respuesta.

Ningún estudio ha comparado la eficacia de la TEC con medicamentos antidepresivos más nuevos, incluidos los ISRS o medicamentos como bupropión, mirtazapina, nefazadona o venlafaxina. Sin embargo, ningún ensayo ha encontrado que un régimen de medicación antidepresiva sea más efectivo que la TEC. Entre los pacientes que reciben TEC como tratamiento de primera línea, o que recibieron farmacoterapia inadecuada durante el episodio índice debido a intolerancia, las tasas de respuesta continúan reportándose en el rango del 90% (Prudic et al. Alabama. 1990, 1996). Entre los pacientes que no han respondido a uno o más ensayos antidepresivos adecuados, la tasa de respuesta sigue siendo sustancial, en el rango del 50-60%.

El tiempo para lograr una mejoría sintomática completa con medicamentos antidepresivos se estima típicamente de 4 a 6 semanas (Quitkin et al. 1984, 1996). Este retraso hasta la respuesta puede ser más prolongado en pacientes mayores (Salzman et al. 1995). En contraste, el curso promedio de TEC para la depresión mayor consiste en 8-9 tratamientos (Sackeim et al. 1993; Prudic y col. 1996). Por lo tanto, cuando la TEC se administra en un programa de tres tratamientos por semana, la mejoría sintomática completa generalmente ocurre más rápidamente que con el tratamiento farmacológico (Sackeim et al. 1995; Nobler y col. 1997).

La TEC es un tratamiento altamente estructurado, que implica un procedimiento complejo, administrado repetidamente, que se acompaña de altas expectativas de éxito terapéutico. Tales condiciones pueden aumentar los efectos del placebo. Dada esta preocupación, se realizó un conjunto de ensayos de asignación aleatoria doble ciego en Inglaterra durante el final 1970 y 1980 que contrastaban la TEC `` real '' con la TEC `` falsa '': la administración repetida de anestesia solo. Con una excepción (Lambourn y Gill 1978), la TEC real se encontró consistentemente más eficaz que el tratamiento simulado (Freeman et al. 1978; Johnstone y col. 1980; West 1981; Brandon y col. 1984; Gregory y col. 1985; ver Sackeim 1989 para una revisión). El estudio excepcional (Lambourn y Gill 1978) utilizó una forma de TEC real, que involucra una baja intensidad de estímulo y la colocación de un electrodo unilateral derecho, que ahora se sabe que es ineficaz (Sackeim et al. 1987a, 1993). En general, lo real vs. Los estudios simulados de TEC demostraron que el paso de un estímulo eléctrico y / o la provocación de una convulsión generalizada eran necesarios para que la TEC ejerciera efectos antidepresivos. Después del período de tratamiento agudo aleatorizado, los pacientes que participaron en estos estudios fueron libres de recibir otras formas de tratamiento agudo o de continuación, incluida la TEC. En consecuencia, no se pudo obtener información sobre la duración de la mejoría sintomática con el tratamiento real versus el tratamiento simulado en esta investigación.

Finalmente, ha habido una serie de estudios en el tratamiento de la depresión mayor que han contrastado variaciones en la técnica de TEC, factores de manipulación como la forma de onda de estímulo, la colocación de electrodos y dosis de estímulo Una observación práctica importante que surgió fue que la eficacia de la TEC es equivalente independientemente del uso de onda sinusoidal o estimulación breve del pulso, pero esa estimulación de la onda sinusoidal da como resultado deficiencias cognitivas más graves (Carney y col. Alabama. 1976; Weiner y col. 1986a; Scott y col. 1992). Más crítico para establecer la eficacia de la TEC fue la demostración de que el resultado clínico con la TEC depende de la colocación del electrodo y la dosis de estímulo (Sackeim et al. 1987a. 1993). Estos factores pueden afectar drásticamente la eficacia del tratamiento, con tasas de respuesta que varían del 17% al 70%. Este trabajo fue más allá de los estudios controlados simulados, ya que las formas de TEC que diferían notablemente en la eficacia implicaban la estimulación eléctrica y la producción de una convulsión generalizada. Por lo tanto, los factores técnicos en la administración de TEC pueden influir fuertemente en la eficacia.

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Predicción de respuesta. La TEC es un antidepresivo eficaz en todos los subtipos de trastorno depresivo mayor. Sin embargo, ha habido muchos intentos de determinar si subgrupos particulares de pacientes deprimidos o Las características clínicas particulares de la enfermedad depresiva tienen valor pronóstico con respecto a la terapia terapéutica de la TEC. efectos

En las décadas de 1950 y 1960, una serie de estudios mostró un poder impresionante para predecir el resultado clínico en pacientes deprimidos sobre la base de la sintomatología e historia pre-TEC (Hobson 1953; Hamilton y White 1960; Rose 1963; Carney y col. 1965; Mendels 1967; ver Nobler & Sackeim 1996 y Abrams 1997a para revisiones). Este trabajo ahora es en gran parte de interés histórico (Hamilton 1986). Si bien las primeras investigaciones enfatizaron la importancia de las características vegetativas o melancólicas como pronóstico del resultado positivo de la TEC, recientes Los estudios restringidos a pacientes con depresión mayor sugieren que el subtipo como endógeno o melancólico tiene poco valor predictivo (Abrams et al. 1973; Coryell y Zimmerman 1984; Zimmerman y col. 1985, 1986; Prudic y col. 1989; Abrams y Vedak 1991; Black y col. 1986; Sackeim y Rush 1996). Es probable que las primeras asociaciones positivas se debieran a la inclusión de pacientes con "depresión neurótica" o distimia en el muestreo. De manera similar, la distinción entre enfermedad depresiva unipolar y bipolar generalmente no se ha relacionado con el resultado terapéutico (Abrams y Taylor 1974; Perris y d'Elia 1966; Black y col. 1986, 1993; Zorumski y col. 1986; Aronson y col. 1988).

En investigaciones recientes, algunas características clínicas se han relacionado con el resultado terapéutico de la TEC. La mayoría de los estudios que han examinado la distinción entre depresión psicótica y no psicótica encontraron tasas de respuesta superiores entre el subtipo psicótico (Hobson 1953: Mendels 1965a, 1965b: Hamilton y White 1960; Mandel y col. 1977; Avery y Lubrano 1979: Centro de Investigación Clínica 1984; Kroessler 1985; Lykouras y col. 1986; Pande y col. 1990; Buchan y col. 1992; ver también Parker et al. 1992: Sobin et al. 1996). Esto es de particular interés dada la tasa de respuesta inferior establecida en la depresión psicótica o delirante a la monoterapia con un antidepresivo o medicación antipsicótica (Spiker et al. 1985; Chan y col. 1987; Parker y col. 1992). Para ser efectivo, un ensayo farmacológico en la depresión psicótica debe incluir un tratamiento combinado con un antidepresivo y un medicamento antipsicótico (Nelson et al. 1986; Parker y col. 1992; Rothschild y col. 1993; Wolfersdorf y col. 1995). Sin embargo, a relativamente pocos pacientes remitidos para TEC con depresión psicótica se les administra dicho tratamiento combinado en dosis y duración suficientes para considerarse adecuado (Mulsant et al. 1997). Múltiples factores pueden ser contribuyentes. Muchos pacientes no pueden tolerar la dosis de medicamentos antipsicóticos que generalmente se consideran necesarios para un ensayo de medicación adecuado en este subtipo (Spiker et al. 1985 Nelson y col. 1986). Los pacientes con depresión psicótica comúnmente tienen sintomatología severa y tienen un mayor riesgo de suicidio (Roose et al. 1983). El inicio rápido y la alta probabilidad de mejora con la TEC hacen que este tratamiento sea de particular valor para estos pacientes.

Varios estudios también han señalado que, al igual que con el tratamiento farmacológico, los pacientes con una larga duración del episodio actual tienen menos probabilidades de responder a la TEC (Hobson 195 Hamilton y White 1960; Kukopulos y col. 1977; Dunn y Quinlan 1978; Magni y col. 1988; Black y col. 1989b. 1993; Kindler y col. 1991; Prudic y col. 1996). Como ya se discutió, el historial de tratamiento de los pacientes puede proporcionar un predictor útil del resultado de la TEC, con pacientes que Han fallado uno o más ensayos de medicación adecuados que muestran una tasa sustancial, pero disminuida, de respuesta a la TEC (Prudic et al. Alabama. 1990, 1996). En la mayoría de los estudios relevantes, la edad del paciente se ha asociado con el resultado de la TEC (Gold y Chiarello 1944; Roberts 1959a, 1959b; Greenblatt y col. 1962; Nystrom 1964; Mendels 1965a, 1965b; Folstein y col. 1973; Stromgren 1973; Coryell y Zimmerman 1984: Black et al. 1993). Los pacientes mayores tienen más probabilidades de mostrar un beneficio marcado en comparación con los pacientes más jóvenes (ver las revisiones de Sackeim 1993, 1998). El género, la raza y el estado socioeconómico no predicen el resultado de la TEC.

La presencia de catatonia o síntomas catatónicos puede ser un signo pronóstico particularmente favorable. La catatonia ocurre en pacientes con trastornos afectivos severos (Abrams y Taylor 1976; Taylor y Abrams 1977), y ahora es reconocido en el DSM-IV como un especificador de un episodio depresivo o maníaco mayor (APA 1994). La catatonia también puede presentarse como consecuencia de algunas enfermedades médicas graves (Breakey y Kala 1977; O'Toole y Dyck 1977; Hafeiz 1987), así como entre pacientes con esquizofrenia. La literatura clínica sugiere que, independientemente del diagnóstico, la TEC es eficaz en el tratamiento de los síntomas catatónicos, incluida la forma más maligna de "catatonia letal" (Mann et al. 1986, 1990; Geretsegger y Rochawanski 1987; Rohland y col. 1993; Bush y col. 1996).

La depresión mayor que ocurre en individuos con trastornos psiquiátricos o médicos preexistentes se denomina "depresión secundaria". Estudios no controlados sugieren que los pacientes con depresión secundaria responden menos bien a los tratamientos somáticos, incluida la TEC, que aquellos con depresiones primarias (Bibb y Guze 1972; Coryell y col. 1985; Zorumski y col. 1986; Black y col. 1988, 1993). Los pacientes con depresión mayor y un trastorno de personalidad comórbido pueden tener una probabilidad reducida de respuesta a la TEC (Zimmerman et al. 1986; Black y col. 1988). Sin embargo, hay suficiente variabilidad en el resultado con TEC que cada caso de depresión secundaria debe considerarse por sus propios méritos. Por ejemplo, pacientes con depresión postictus (Murray et al. 1986; House 1987; Allman y Hawton 1987; deQuardo y Tandon 1988, Gustafson et al. 1995) se cree que tienen un pronóstico relativamente bueno con TEC. A los pacientes con depresión mayor superpuesta a un trastorno de la personalidad (por ejemplo, trastorno límite de la personalidad) no se les debe negar la TEC inmediatamente.

La distimia como único diagnóstico clínico rara vez se ha tratado con TEC. Sin embargo, una historia de distimia que precede a un episodio depresivo mayor es común y no parece tener un valor predictivo con respecto al resultado de la TEC. De hecho, la evidencia reciente sugiere que el grado de sintomatología residual después de la TEC es equivalente en pacientes con depresión mayor superpuesto a una línea de base distímica, es decir, "depresión doble", y en pacientes con depresión mayor sin antecedentes de distimia (Prudic et al. 1993).

Las características del paciente, como la psicosis, la resistencia a la medicación y la duración del episodio, solo tienen asociaciones estadísticas con el resultado de la TEC. Esta información puede considerarse en el análisis general de riesgo / beneficio de la TEC. Por ejemplo, un paciente con una depresión mayor crónica no psicótica, que no ha respondido a múltiples ensayos de medicamentos robustos puede ser menos propenso a responder a la TEC que otros pacientes. No obstante, la probabilidad de respuesta con tratamientos alternativos puede ser aún menor, y el uso de TEC está justificado.

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2.3.2. Manía. La manía es un síndrome que, cuando se expresa por completo, es potencialmente mortal debido al agotamiento, la excitación y la violencia. La literatura de casos temprana primero sugirió que la TEC es rápidamente efectiva en la manía (Smith et al. 1943; Impastato y Almansi 1943; Kino y Thorpe, 1946). Una serie de estudios retrospectivos comprendió series de casos naturalistas o comparaciones de resultados con TEC con el carbonato de litio o clorpromazina (McCabe 1976; McCabe y Norris 1977; Thomas y Reddy 1982; Black y col. 1986; Alexander y col. 1988), Stromgren 1988; Mukherjee y Debsikdar 1992). Esta literatura respalda la eficacia de la TEC en la manía aguda y sugiere propiedades antimaníacas equivalentes o superiores en relación con el litio y la clorpromazina (ver Mukherjee et al. 1994 para una revisión). Ha habido tres estudios comparativos prospectivos del resultado clínico de la TEC en la manía aguda. Un estudio comparó principalmente la TEC con el tratamiento con litio (Small et al. 1988), otro estudio comparó la TEC con el tratamiento combinado con litio y haloperidol (Mukherjee et al. 1988. 1994), y en pacientes que reciben tratamiento neuroléptico, un estudio comparó TEC real y simulada (Sikdar et al. 1994). Si bien cada uno de los estudios prospectivos tenía pequeñas muestras, los hallazgos respaldaron la conclusión de que la TEC era eficaz en la manía aguda, y probablemente dio como resultado un resultado a corto plazo superior al de la comparación farmacológica condiciones En una revisión de la literatura en inglés, Mukherjee et al. (1994) informaron que la TEC se asoció con remisión o mejoría clínica marcada en el 80% de 589 pacientes con manía aguda.

Sin embargo, desde la disponibilidad de litio y anticonvulsivos y antipsicóticos, la TEC ha generalmente se ha reservado para pacientes con manía aguda que no responden a una farmacología adecuada tratamiento. Hay evidencia de los estudios retrospectivos y prospectivos de que un número sustancial de pacientes resistentes a la medicación con manía se benefician de la TEC (McCabe 1976; Black y col. 1986; Mukherjee y col. 1988). Por ejemplo, uno de los estudios prospectivos requirió que los pacientes habían fallado un ensayo adecuado de litio y / o un medicamento antipsicótico antes de la aleatorización a TEC o intensivo farmacoterapia El resultado clínico fue superior con la TEC en comparación con el tratamiento combinado con litio y haloperidol (Mukherjee et al. 1989). Sin embargo, la evidencia sugiere que, al igual que con la depresión mayor, la resistencia a los medicamentos predice una peor respuesta a la TEC en la manía aguda (Mukherjee et al. 1994). Si bien la mayoría de los pacientes resistentes a la medicación con manía aguda responden a la TEC, la tasa de respuesta es menor que entre los pacientes en los que la TEC se utiliza como tratamiento de primera línea.

El raro síndrome del delirio maníaco representa una indicación primaria para el uso de TEC, ya que es rápidamente efectivo con un alto margen de seguridad (Constant 1972; Heshe y Roeder 1975; Kramp y Bolwig 1981). Además, los pacientes maníacos que realizan ciclos rápidamente pueden no responder particularmente a los medicamentos, y la TEC puede representar un tratamiento alternativo efectivo (Berman y Wolpert 1987; Mosolov y Moshchevitin 1990; Vanelle y col. 1994).

Además de la resistencia a la medicación, ha habido pocos intentos de examinar las características clínicas que predicen la respuesta de la TEC en la manía aguda. Un estudio sugirió que los síntomas de ira, irritabilidad y sospecha se asociaron con un peor resultado de la TEC. La gravedad general de la manía y el grado de depresión (estado mixto) en la línea de base preECT no estaban relacionados con la respuesta de la TEC (Schnur et al. 1992). A este respecto, puede haber cierta superposición entre las características clínicas que predicen la respuesta a la TEC y el litio en la manía aguda (Goodwin y Jamison 1990).

2.3.3. Esquizofrenia. La terapia convulsiva se introdujo como tratamiento para la esquizofrenia (Fink 1979). Al principio de su uso, se hizo evidente que la eficacia de la TEC fue superior en los trastornos del estado de ánimo que en la esquizofrenia. La introducción de medicamentos antipsicóticos efectivos redujo notablemente la utilización de TEC en pacientes con esquizofrenia. Sin embargo, la TEC sigue siendo una modalidad de tratamiento importante, particularmente para pacientes con esquizofrenia que no responden al tratamiento farmacológico (Fink y Sackeim 1996). En los Estados Unidos, la esquizofrenia y las afecciones relacionadas (trastornos esquizofreniformes y esquizoafectivos) constituyen la segunda indicación de diagnóstico más común para TEC (Thompson y Blaine 1987; Thompson y col. 1994).

Los primeros informes sobre la eficacia de la TEC en pacientes con esquizofrenia comprendieron en gran medida series de casos no controlados (Guttmann et al. 1939; Ross y Malzberg 1939; Zeifert 1941; Kalinowsky 1943; Kalinowsky y Worthing, 1943; Danziger y Kindwall 1946; Kino y Thorpe 1946; Kennedy y Anchel 1948; Miller y col. 1953), comparaciones históricas (Ellison y Hamilton 1949; Gottlieb y Huston 1951; Currier y col. 1952; Bond 1954) y comparaciones de TEC con terapia de medio ambiente o psicoterapia (Goldfarb y Kieve 1945; McKinnon 1948; Palmer y col. 1951; Wolff 1955; Rachlin y col. 1956). Estos primeros informes carecían de criterios operativos para el diagnóstico y es probable que las muestras incluidas pacientes con trastornos del estado de ánimo, dada la sobreinclusión del diagnóstico de esquizofrenia en esa época (Kendell 1971; Pope y Lipinski, 1978). A menudo, las muestras de pacientes y los criterios de resultado estaban pobremente caracterizados. No obstante, los primeros informes fueron entusiastas con respecto a la eficacia de la TEC, señalando que una gran proporción de los pacientes con esquizofrenia, típicamente del orden del 75%, mostraron remisión o mejoría marcada (ver Salzman, 1980; Pequeño, 1985; Krueger y Sackeim 1995 para revisiones). En este trabajo inicial, también se observó que la TEC fue considerablemente menos efectiva en esquizofrénicos pacientes con inicio insidioso y enfermedad de larga duración (Cheney y Drewry, 1938: Ross y Malzberg 1939; Zeifert 1941; Chafetz 1943; Kalinowsky 1943; Lowinger y Huddleson, 1945; Danziger y Kindwall 1946; Shoor y Adams 1950; Herzberg 1954). También se sugirió que los pacientes esquizofrénicos comúnmente requerían cursos particularmente largos de TEC para lograr el beneficio completo (Kalinowsky, 1943; Baker y col. 1960a).

Siete ensayos han usado un 'real vs. diseño falso de TEC para examinar la eficacia en pacientes con esquizofrenia (Miller et al. 1953; Ulett y col. 1954, 1956; Brill y col. 1957, 1959a, 1959b, 1959c; Heath y col. 1964; Taylor y Fleminger 1980; Brandon y col. 1985; Abraham y Kulhara 1987; ver Krueger y Sackeim 1995 para una revisión). Los estudios anteriores a 1980 no lograron demostrar una ventaja terapéutica de la TEC real en relación con el tratamiento simulado (Miller et al. 1953; Brill y col. 1959a, 1959b, 1959c; Health et al. 1964). En contraste, los tres estudios más recientes encontraron una ventaja sustancial para la TEC real en el resultado terapéutico a corto plazo (Taylor y Fleminger 1980; Brandon y col. 1985; Abraham y Kulhara 1987). Los factores que probablemente explican esta discrepancia son la cronicidad de los pacientes estudiados y el uso de medicación antipsicótica concomitante (Krueger y Sackeim 1995). Los primeros estudios se centraron principalmente en pacientes con un curso crónico e incesante, mientras que los pacientes con exacerbaciones agudas fueron más comunes en estudios recientes. Todos los estudios recientes involucraron el uso de medicamentos antipsicóticos tanto en la TEC real como en los grupos simulados. Como se discute a continuación, existe evidencia de que la combinación de TEC y medicación antipsicótica es más efectiva en la esquizofrenia que cualquier tratamiento solo.

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La utilidad de la monoterapia con TEC o medicación antipsicótica se comparó en una variedad de estudios retrospectivos (DeWet 1957; Borowitz, 1959; Ayres 1960; Rohde y Sargant 1961) y prospectivo (Baker et al. 1958, 1960b; Langsley y col. 1959; Rey 1960; Rayo 1962; Childers 1964; May y Tuma 1965, mayo de 1968; May y col. 1976,1981; Bagadia y col. 1970; Murrillo y Exner 1973a, 1973b; Exner y Murrillo 1973, 1977; Bagadia y col. 1983) estudios de pacientes con esquizofrenia. En general, se encontró que el resultado clínico a corto plazo en la esquizofrenia con medicación antipsicótica es equivalente o superior al de la TEC, aunque hubo excepciones.

(Murrillo y Exner 1973a). Sin embargo, un tema constante en esta literatura fue la sugerencia de que los pacientes con esquizofrenia que habían recibido TEC tenían un resultado superior a largo plazo en comparación con los grupos de medicamentos (Baker et al. 1958; Ayres 1960; May y col. 1976, 1981; Exner y Murrillo 1977). Esta investigación se realizó en una época en la que la importancia del tratamiento de continuación y mantenimiento no era apreciado y ninguno de los estudios controló el tratamiento recibido después de la resolución del esquizofrénico episodio. Sin embargo, la posibilidad de que la TEC pueda tener efectos beneficiosos a largo plazo en la esquizofrenia merece atención.

Una variedad de estudios prospectivos han comparado la eficacia del tratamiento combinado con TEC y medicación antipsicótica con monoterapia con TEC o medicación antipsicótica (Ray 1962; Childers 1964; Smith y col. 1967; Janakiramaiah y col. 1982; Small y col. 1982; Ungvari y Petho 1982; Abraham y Kulhara 1987; Das y col. 1991). Relativamente pocos de estos estudios incluyeron asignación aleatoria y evaluación de resultados ciegos. Sin embargo, en cada uno de los tres estudios en los que la TEC sola se comparó con la TEC combinada con un antipsicótico, la medicación mostró evidencia de que la combinación fue más efectiva (Ray 1962; Childers 1964; Small y col. 1982). Con la excepción de Janakiramaiah et al (1982), todos los estudios que compararon el tratamiento combinado con monoterapia con medicación antipsicótica, el tratamiento combinado fue más efectivo (Ray 1962; Childers, 1964: Smith et al. 1967; Small y col. 1982: Ungvari y Petho 1982; Abraham y Kulhara 1987; Das y col. 1991). Este patrón se mantuvo a pesar de que la dosis del medicamento antipsicótico a menudo es menor cuando se combina con TEC. Los pocos hallazgos sobre la persistencia del beneficio sugirieron que hubo una tasa reducida de recaída en pacientes que recibieron la combinación de TEC y medicación antipsicótica como fase aguda tratamiento. Un nuevo estudio también descubrió que la combinación de TEC y medicación antipsicótica es más efectiva como terapia de continuación que cualquiera tratamiento solo en pacientes con esquizofrenia resistente a los medicamentos que responden al tratamiento combinado en la fase aguda (Chanpattana et al. en prensa). Estos resultados respaldan la recomendación de que en el tratamiento de pacientes con esquizofrenia y posiblemente otros condiciones psicóticas, la combinación de TEC y medicación antipsicótica puede ser preferible al uso de TEC solo.

En la práctica actual, la TEC rara vez se usa como tratamiento de primera línea para pacientes con esquizofrenia. Con mayor frecuencia, la TEC se considera en pacientes con esquizofrenia solo después de un tratamiento fallido con medicamentos antipsicóticos. Por lo tanto, el problema clínico clave se refiere a la eficacia de la TEC en pacientes esquizofrénicos resistentes a los medicamentos.

Todavía no se ha realizado un estudio prospectivo y ciego en el que los pacientes con esquizofrenia resistente a los medicamentos sean aleatorizados. al tratamiento continuo con medicamentos antipsicóticos o TEC (ya sea solo o en combinación con antipsicóticos medicación). La información sobre este tema proviene de series de casos naturalistas (Childers y Therrien 1961; Rahman 1968; Lewis 1982; Friedel 1986; Gujavarty y otros, 1987; Konig y Glatter-Gotz 1990; Milstein y col. 1990; Sajatovi y Meltzer 1993; Chanpattana y col. en prensa). Este trabajo sugiere que un número considerable de pacientes con esquizofrenia resistente a los medicamentos se benefician cuando se tratan con combinación de TEC y medicación antipsicótica. Se ha informado el uso seguro y efectivo de la TEC cuando se ha administrado en combinación con medicamentos antipsicóticos tradicionales (Friedel 1986; Gujavarty y col. 1987; Sajatovi y Meltzer 1993) o aquellos con propiedades atípicas, particularmente clozapina (Masiar y Johns 1991; Klapheke 1991a. 1993; Landy 1991; Safferman y Munne 1992; Frankenburg y col. 1992; Cardwell y Nakai, 1995; Farah y col. 1995; Benatov y col. 1996). Mientras que a algunos profesionales les preocupa que la clozapina pueda aumentar la probabilidad de convulsiones prolongadas o tardías cuando se combina con TEC (Bloch et al. 1996), tales eventos adversos parecen ser raros.

Predicción de respuesta. Desde la investigación más temprana, la característica clínica más fuertemente asociada con el resultado terapéutico de la TEC en pacientes con esquizofrenia ha sido la duración de la enfermedad. Los pacientes con aparición aguda de síntomas (es decir, exacerbaciones psicóticas) y una menor duración de la enfermedad son más probabilidades de beneficiarse de la TEC que los pacientes con sintomatología persistente e incesante (Cheney & Drewry 1938; Ross y Malzberg 1939; Zeifert 1941; Kalinowsky 1943; Lowinger y Huddelson 1945; Danziger y Kindwall 1946; Herzberg 1954; Landmark et al. 1987; Dodwell y Goldberg 1989). Menos sistemáticamente, la preocupación por los delirios y las alucinaciones (Landmark et al. 1987), menos rasgos de personalidad premórbidos esquizoides y paranoides (Wittman 1941; Dodwell y Goldberg 1989), y la presencia de síntomas catatónicos (Kalinowsky y Worthing 19431; Hamilton y Wall, 1948; Ellison y Hamilton 1949; Wells, 1973; Pataki y col. 1992) se han relacionado con efectos terapéuticos positivos. En general, las características que se han asociado con el resultado clínico de la TEC en pacientes con la esquizofrenia se superpone sustancialmente con las características que predicen el resultado con la farmacoterapia (Leff y Wing 1971; Organización Mundial de la Salud 1979; Watt y col. 1983). Si bien los pacientes con esquizofrenia crónica incesante son los menos propensos a responder, también se ha argumentado que a estos pacientes no se les debe negar un ensayo de TEC (Fink y Sackeim 1996). La probabilidad de una mejoría significativa con la TEC puede ser baja en tales pacientes, pero las opciones terapéuticas alternativas pueden ser aún más limitado, y una pequeña minoría de pacientes con esquizofrenia crónica puede mostrar una mejora dramática después de TEC.

La TEC también puede considerarse en el tratamiento de pacientes con trastorno esquizoafectivo o esquizofreniforme (Tsuang, et al. 1979; Pope y col. 1980; Ries et al. 1981; Black y col. 1987c). La presencia de perplejidad o confusión en pacientes con trastorno esquizoafectivo puede predecir resultados clínicos positivos (Perris 1974; Dempsy y col. 1975; Dodwell y Goldberg 1989). Muchos profesionales creen que la manifestación de síntomas afectivos en pacientes con esquizofrenia es predictiva de resultados clínicos positivos. Sin embargo, la evidencia que apoya esta opinión es inconsistente (Folstein et al. 1973; Wells 1973, Dodwell y Goldberg 1989).

2.4. Otras indicaciones de diagnóstico

La TEC se ha utilizado con éxito en algunas otras condiciones, aunque esta utilización ha sido rara en los últimos años (American Psychiatric Association 1978, 1990, Thompson et al. 1994). Gran parte de este uso se ha informado como material del caso, y típicamente refleja la administración de TEC solamente después de que se hayan agotado otras opciones de tratamiento o cuando el paciente se presente con riesgo vital sintomatología Debido a la ausencia de estudios controlados, lo que, en cualquier caso, sería difícil de realizar dado las bajas tasas de utilización, tales referencias para TEC deben estar bien fundamentadas en la clínica grabar. El uso de consultas psiquiátricas o médicas por parte de personas con experiencia en el manejo de la afección específica puede ser un componente útil del proceso de evaluación.

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2.4.1 Desórdenes psiquiátricos. Además de las principales indicaciones de diagnóstico discutidas anteriormente, la evidencia de la eficacia de la TEC en el tratamiento de otros trastornos psiquiátricos es limitada. Como se señaló anteriormente, las principales indicaciones de diagnóstico para la TEC pueden coexistir con otras afecciones, y los profesionales no deben ser disuadidos por la presencia de diagnósticos secundarios de recomendar, TEC cuando se indica lo contrario, por ejemplo, un episodio depresivo mayor en un paciente con ansiedad preexistente trastorno. Sin embargo, no hay evidencia de efectos beneficiosos en pacientes con trastornos del Eje II o la mayoría de los otros trastornos del Eje I que tampoco tienen una de las principales indicaciones de diagnóstico para TEC. Aunque hay informes de casos de resultados favorables en algunas condiciones selectivas, la evidencia de eficacia es limitada. Por ejemplo, algunos pacientes con trastorno obsesivo compulsivo resistente a los medicamentos pueden mostrar mejoría con la TEC (Gruber 1971; Dubois 1984; Mellman y Gorman 1984; Janike y col. 1987; Khanna y col. 1988; Maletzky y col. 1994). Sin embargo, no ha habido estudios controlados en este trastorno, y la longevidad del efecto beneficioso es incierta.

2.4.2 Trastornos mentales debido a afecciones médicas. Las afecciones psicóticas y afectivas severas secundarias a trastornos médicos y neurológicos, así como ciertos tipos de delirios, pueden responder a la TEC. El uso de TEC en tales condiciones es raro y debe reservarse para pacientes que son resistentes o intolerantes a tratamientos médicos más estándar, o que requieren una respuesta urgente. Antes de la TEC, se debe prestar atención a la evaluación de la etiología subyacente del trastorno médico. Es de gran interés histórico que se haya informado que la TEC es beneficiosa en condiciones como el delirio alcohólico (Dudley y Williams 1972; Kramp y Bolwig 1981), delirio tóxico secundario a fenciclidina (PCP) (Rosen et al. 1984; Dinwiddie y col. 1988), y en síndromes mentales debido a fiebres entéricas (Breakey y Kala 1977; O'Toole y Dyck 1977; Hafeiz 1987), lesión en la cabeza (Kant et al. 1995) y otras causas (Stromgren 1997). La TEC ha sido efectiva en síndromes mentales secundarios al lupus eritematoso (Guze 1967; Allen y Pitts 1978; Douglas y Schwartz 1982; Mac y Pardo 1983). La catatonia puede ser secundaria a una variedad de afecciones médicas y generalmente responde a la TEC (Fricchione et al. 1990; Rummans y Bassingthwaighte 1991; Bush y col. 1996).

Al evaluar posibles síndromes mentales secundarios, es importante reconocer que el deterioro cognitivo puede ser una manifestación de un trastorno depresivo mayor. De hecho, muchos pacientes con depresión mayor tienen déficits cognitivos (Sackeim y Steif 1988). Hay un subgrupo de pacientes con deterioro cognitivo severo que se resuelve con el tratamiento de la depresión mayor. Esta condición se ha denominado "pseudodemencia" (Caine, 1981). Ocasionalmente, el deterioro cognitivo puede ser lo suficientemente grave como para enmascarar la presencia de síntomas afectivos. Cuando tales pacientes han sido tratados con TEC, la recuperación a menudo ha sido dramática (Allen 1982; McAllister y Price 1982: Grunhaus et al. 1983: Burke y col. 1985: Bulbena y Berrios 1986; O'Shea y col. 1987; Fink 1989). Cabe señalar, sin embargo, que la presencia de un trastorno o trastorno neurológico preexistente aumenta los riesgos de delirio inducido por TEC y de efectos amnésicos más severos y persistentes (Figiel et al. 1990; Krystal y Coffey, 1997). Además, entre los pacientes con depresión mayor sin enfermedad neurológica conocida, el grado de deterioro cognitivo prefecto también parece predecir la gravedad de la amnesia en el seguimiento. Por lo tanto, mientras que los pacientes con discapacidad basal que se cree que son secundarios al episodio depresivo pueden mostrar función cognitiva global mejorada en el seguimiento, también pueden estar sujetos a una mayor amnesia retrógrada (Sobin et al. 1995).

2.4.3 Trastornos médicos Los efectos fisiológicos asociados con la TEC pueden dar como resultado un beneficio terapéutico en ciertos trastornos médicos, independientemente de las acciones antidepresivas, antimaníacas y antipsicóticas. Dado que los tratamientos alternativos efectivos generalmente están disponibles para estos trastornos médicos. La TEC debe reservarse para su uso secundario.

Ahora hay una experiencia considerable en el uso de TEC en pacientes con enfermedad de Parkinson (ver Rasmussen y Abrams 1991; Kellner y col. 1994 para revisiones). Independientemente de los efectos sobre los síntomas psiquiátricos, la TEC generalmente produce una mejora general de la función motora (Lebensohn y Jenkins 1975; Dysken y col. 1976; Ananth y col. 1979; Atre-Vaidya y Jampala 1988; Roth y col. 1988; Tallo 1991; Jeanneau, 1993; Pridmore y Pollard 1996). Los pacientes con el fenómeno de "encendido y apagado", en particular, pueden mostrar una mejora considerable (Balldin et al. 1980 198 1; Ward y col. 1980; Andersen y col. 1987). Sin embargo, los efectos beneficiosos de la TEC sobre los síntomas motores de la enfermedad de Parkinson son muy variables en duración. Particularmente en pacientes que son resistentes o intolerantes a la farmacoterapia estándar, existe evidencia preliminar esa continuación o mantenimiento de la TEC puede ser útil para prolongar los efectos terapéuticos (Pridmore y Pollard 1996).

El síndrome neuroléptico maligno (SNM) es una afección médica que se ha demostrado repetidamente que mejora después de la TEC (Pearlman 1986; Hermle y Oepen 1986; Pope y col. 1986-1 Kellam 1987; Addonizio y Susman 1987; Casey 1987; Hermesh y col. 1987; Weiner y Coffey 1987; Davis y col. 1991). La TEC generalmente se considera en tales pacientes después de que se haya logrado la estabilidad autónoma, y ​​no debe usarse sin la interrupción de los medicamentos neurolépticos. Dado que la presentación de NMS restringe las opciones farmacológicas para el tratamiento del psiquiátrico condición, la TEC puede tener la ventaja de ser efectiva tanto para las manifestaciones del SNM como para la psiquiátrica trastorno.

La TEC ha marcado propiedades anticonvulsivas (Sackeim et al. 1983; Post y col. 1986) y su uso como anticonvulsivo en pacientes con trastornos convulsivos se ha informado desde la década de 1940 (Kalinowsky y Kennedy 1943; Caplan 1945, 1946; Sackeim y col. 1983; Schnur y col. 1989). La TEC puede ser valiosa en pacientes con epilepsia intratable o estado epiléptico que no responde al tratamiento farmacológico (Dubovsky 1986; Hsiao y col. 1987; Griesener y col. 1997; Krystal y Coffey 1997).

RECOMENDACIONES

2.1. Declaración general

Las derivaciones para la TEC se basan en una combinación de factores, que incluyen el diagnóstico del paciente, el tipo y la gravedad de los síntomas, historial de tratamiento, consideración de los riesgos y beneficios anticipados de la TEC y opciones de tratamiento alternativas, y paciente preferencia. No hay diagnósticos que deberían conducir automáticamente al tratamiento con TEC. En la mayoría de los casos, la TEC se usa después del fracaso del tratamiento con medicamentos psicotrópicos (ver Sección 2.2.2), aunque existen criterios específicos para el uso de TEC como tratamiento de primera línea (ver Sección 2.2.1).

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2.2. ¿Cuándo se debe hacer una derivación para TEC?

2.2.1. Uso primario de TEC

Las situaciones en las que se puede usar la TEC antes de un ensayo de medicación psicotrópica incluyen, pero no se limitan a, cualquiera de los siguientes:

a) necesidad de una respuesta rápida y definitiva debido a la gravedad de una afección psiquiátrica o médica

b) los riesgos de otros tratamientos superan los riesgos de la TEC

c) antecedentes de mala respuesta a la medicación o buena respuesta de TEC en uno o más episodios previos de enfermedad

d) preferencia del paciente

2.2.2. Uso secundario de TEC

En otras situaciones, debe considerarse una prueba de una terapia alternativa antes de la derivación para TEC. La derivación posterior para la TEC debe basarse en al menos uno de los siguientes:

a) resistencia al tratamiento (teniendo en cuenta cuestiones como la elección de la medicación, la dosis y la duración del ensayo y el cumplimiento)

b) intolerancia o efectos adversos con la farmacoterapia que se consideran menos probables o menos graves con TEC

c) deterioro de la condición psiquiátrica o médica del paciente que crea la necesidad de una respuesta rápida y definitiva

2.3. Indicaciones de diagnóstico principales

Los diagnósticos para los cuales datos convincentes respaldan la eficacia de la TEC o existe un fuerte consenso en el campo que respalda dicho uso:

2.3.1. Depresión mayor

a) La TEC es un tratamiento efectivo para todos los subtipos de depresión mayor unipolar, incluida la mayor episodio único de depresión (296.2x) y depresión mayor, recurrente (296.3x) (American Psychiatric Asociación 1994).

b) la TEC es un tratamiento eficaz para todos los subtipos de depresión mayor bipolar, incluido el trastorno bipolar; deprimido (296.5x); trastorno bipolar mixto (296,6x); y trastorno bipolar no especificado de otra manera (296.70).

2.3.2. Manía

La TEC es un tratamiento efectivo para todos los subtipos de manía, incluido el trastorno bipolar, manía (296.4x); trastorno bipolar, mixto (296.6x), y trastorno bipolar, no especificado (296.70).

2.3.3. Esquizofrenia y trastornos relacionados

a) La TEC es un tratamiento efectivo para las exacerbaciones psicóticas en pacientes con esquizofrenia en cualquiera de las siguientes situaciones:

1) cuando la duración de la enfermedad desde el inicio es corta

2) cuando los síntomas psicóticos en el presente episodio tienen un inicio abrupto o reciente

3) catatonia (295.2x) o

4) cuando hay antecedentes de una respuesta favorable a la TEC

b) La TEC es efectiva en los trastornos psicóticos relacionados, especialmente el trastorno esquizofreniforme (295.40) y el trastorno esquizoafectivo (295.70). La TEC también puede ser útil en pacientes con trastornos psicóticos no especificados de otra manera (298-90) cuando las características clínicas son similares a las de otras indicaciones diagnósticas importantes.

2.4. Otras indicaciones de diagnóstico

Hay otros diagnósticos para los cuales los datos de eficacia para la TEC son solo sugestivos o donde solo existe un consenso parcial en el campo que respalda su uso. En tales casos, la TEC debe recomendarse solo después de que las alternativas de tratamiento estándar se hayan considerado como una intervención primaria. Sin embargo, la existencia de tales trastornos no debe disuadir el uso de TEC para el tratamiento de pacientes que también tienen una indicación diagnóstica mayor concurrente.

2.4.1 Desórdenes psiquiátricos

Aunque la TEC a veces ha sido de ayuda en el tratamiento de trastornos psiquiátricos distintos de los descritos anteriormente (Diagnóstico mayoritario Indicaciones, Sección 2.3), dicho uso no está adecuadamente justificado y debe justificarse cuidadosamente en el registro clínico caso por caso base.

2.4.2 Trastornos psiquiátricos debidos a afecciones médicas

La TEC puede ser eficaz en el tratamiento de afecciones psicóticas y afectivas secundarias graves que presenten una sintomatología similar a los diagnósticos psiquiátricos primarios, incluidos los estados catatónicos.

Existe alguna evidencia de que la TEC puede ser eficaz en el tratamiento de delirios de diversas etiologías, incluidas las tóxicas y metabólicas.

2.4.3 Trastornos médicos

Los efectos neurobiológicos de la TEC pueden ser beneficiosos en un pequeño número de trastornos médicos.

Dichas condiciones incluyen:

a) Enfermedad de Parkinson (particularmente con el fenómeno "encendido-apagado" b) síndrome neuroléptico maligno

c) trastorno convulsivo intratable

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