Cómo un médico trata el TDAH con terapia combinada

Cuando la gente me pregunta sobre lo último, lo mejor Medicamento para el TDAH, mi respuesta a menudo los decepciona. "No sé qué medicamento es el adecuado para usted", le digo, "pero sé cómo ayudarlo a encontrar el (los) adecuado (s)".

Descubrí la "terapia combinada" por accidente. El término se refiere al uso de un estimulante y un no estimulante para reducir Síntomas de TDAH. No hubo conferencias en la escuela de medicina sobre esta terapia y no hubo estudios de ella todavía, en 2000, cuando comencé mi práctica de TDAH. Lo aprendí de mis pacientes, quienes notaron que hizo un trabajo muy efectivo al ayudarlos a controlar los síntomas.

En 2003, se lanzó un medicamento para el TDAH muy diferente, llamado no estimulante. Fue nombrado atomoxetina (Strattera), y prometió ser el mejor medicamento de la historia. En papel, eso es. Los primeros informes parecían prometer efectos positivos y consistentes, sin que el medicamento desapareciera a las 5 p.m., problemas para dormir, crecimiento o supresión del apetito, y llamadas mensuales para una nueva receta.

En mi práctica, no podíamos esperar para probarlo. Le pedimos a 35 padres que hicieran un estudio de titulación cruzada. Treinta y cinco niños tomaron la mitad de su dosis de estimulante más la mitad de la dosis objetivo de atomoxetina durante dos semanas, luego cambiaron a tomar solo atomoxetina. Esto se hizo en reconocimiento del hecho de que los efectos de la atomoxetina necesitan tiempo para acumularse.

Supusimos que la mitad de nuestras familias de pacientes preferirían la nueva medicación, pero, una vez más, los pacientes nos enseñaron algo que la investigación no había podido predecir. La mitad de ellos nos pidió que continuáramos con ambos medicamentos. Decidimos creer en los informes de los pacientes y continuar con esta nueva terapia, a pesar de que no había estudios disponibles para apoyar esta práctica en ese momento.

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Los pacientes de terapia combinada continúan funcionando muy bien. La mayoría disminuyó sus dosis de estimulantes sustancialmente. Efectos secundarios fueron menos que los de los pacientes que tomaban solo estimulantes. Despertar fue menos tortuoso y el proceso de preparación para la escuela fue más fácil. La vida familiar fue mejor, sin las crisis que muchas familias aceptan como "normales" a medida que los estimulantes desaparecen.

En 2006 hablé con Timothy Wilens, M.D., que estaba haciendo un estudio de terapia combinada en HarvardEl centro de estudio de neuropsicofarmacología. Estaban usando una terapia de combinación de dosis altas con atomoxetina (Strattera) y OROS-metilfenidato (Concerta). Los resultados fueron alucinantes. Los pacientes que completaron el estudio tuvieron respuestas de nivel de remisión (SSR) de más del 90 por ciento. Los pacientes del Dr. Wilens no estaban un poco mejor; sus síntomas de TDAH habían desaparecido y su atención era normal.

Las dosis de medicación requeridas para obtener estos resultados causaron efectos secundarios intolerables en muchos de los pacientes. Este es un problema común en los estudios de optimización de dosis, ya que se pide a los participantes que toleren los efectos secundarios para medir la mejor mejora técnicamente posible.

El Dr. Wilens estaba usando altas dosis de ambos medicamentos en su estudio, pero mis pacientes combinados estaban en dosis mucho más bajas, y no estábamos viendo un aumento en los efectos secundarios. Elias Sarkis, M.D. y yo publicamos datos de nuestras prácticas en un estudio de 2015, que mostró lo que la mayoría de los estudios posteriores han demostrado: las tasas de efectos secundarios fueron las mismas para la terapia combinada y la monoterapia.

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La mayoría de los pacientes adultos en mi práctica que toman estimulantes de liberación prolongada necesitan dosis medias a altas para lograr una reducción óptima de los síntomas. Por lo general, informan de ocho a 10 horas de beneficio de medicamentos, y la mayoría requieren suplementos de acción corta para tratar sus síntomas nocturnos. En contraste, la mayoría de los pacientes en terapia combinada toman dosis de estimulantes bajas a moderadas, y reportan la duración de los beneficios de más de 12 horas.

Mejor control de los síntomas del TDAH a través de la terapia combinada

En el pasado, cuando un medicamento estimulante proporcionaba solo un beneficio parcial en dosis estándar aprobadas por la FDA, era común continuar titulando a rangos de dosis más altos. Después de años de experiencia con la terapia combinada, rara vez uso estas dosis. Si un estimulante no aborda los síntomas a las dosis estándar, generalmente tiene más sentido tratar los síntomas restantes con un segundo medicamento. Aquí hay ejemplos de cómo funcionó la terapia combinada para dos pacientes míos:

Heidi es una madre trabajadora de 28 años con TDAH-C. La traté con 72 mg / día de MPH-ER (Concerta). Su organización y atención mejoraron, pero aún experimentó síntomas perjudiciales durante la jornada laboral: dificultad para completar el trabajo y mal manejo de la frustración. Su puntaje de síntomas de ADHD-RS (escala de calificación) fue de 32, y su reducción de puntaje de síntomas (SSR) fue de 25 por ciento. Los efectos del medicamento desaparecieron a las 6 p.m. En casa, la vida familiar era difícil y estaba insatisfecha con su crianza. No le quedaba nada para sus hijos. Así que cambiamos su plan de tratamiento: reduje el MPH-ER Concerta a 54 mg / día y agregué atomoxetina (Strattera) 40 mg / día.

En la visita de un mes de Heidi, su puntaje de síntomas disminuyó a 14 y su SSR aumentó a 65 por ciento. Ella tenía mucho mejor control de los síntomas en la noche durante el tiempo en familia. Ella se sintió menos ansiosa. Hablamos sobre reducir aún más su dosis de estimulante. Disminuí Concerta a 27 mg / día y aumenté la atomoxetina a 60 mg / día.

En la próxima visita de seis meses de Heidi, informó que su reducción de síntomas fue muy buena por la noche. Los efectos estimulantes disminuyeron mucho más gradualmente, y ella no pudo precisar cuándo desaparecieron. Su puntaje de ADHD-RS fue de 10 y su SSR de 80 por ciento. Su supervisor había notado varias mejoras en su última evaluación de desempeño en el trabajo. La vida familiar fue mejor cuando llegó a casa del trabajo, aunque todavía era un desafío. Heidi ha tomado esa combinación durante varios años sin pérdida de efectividad.

Mejor perfil de efectos secundarios con terapia combinada de TDAH

Los efectos secundarios son la razón más común por la cual las personas con TDAH omiten o dejan de tomar sus medicamentos estimulantes. "Los efectos son excelentes durante la semana, pero tengo que relajarme y recuperar el sueño los fines de semana", dice mi paciente Eugene. "Algunos días, simplemente no quiero medicamentos que me den ganas de hacer algo cada minuto".

Eugene es un estudiante universitario de 20 años que ha obtenido buenas calificaciones desde que comenzó el tratamiento durante su primer año. Estaba tomando 40 mg de Adderall XR, y le ayudó a concentrarse en clase. Necesitaba una "dosis de refuerzo" de 10 mg de anfetamina por la noche para ayudarlo a hacer la tarea. Su día típico comenzó a las 10 a.m. y terminó a las tres o cuatro de la mañana siguiente. Con el tratamiento del TDAH, su puntaje de síntomas en la escala de calificación mejoró de 46 a 20, y su GPA mejoró de 1.5, en su primer semestre, a 2.8 en su segundo año. El entrenamiento había mejorado sus hábitos de estudio, pero las dilaciones y las reuniones de fin de semestre todavía estaban allí. No le gustaba "la sensación de estar medicado".

Cambié su plan de tratamiento agregando 40 mg de atomoxetina y disminuyendo Adderall a 30 mg. Lo hice durante el verano, porque le preocupaba que sus calificaciones cayeran en el nuevo plan de tratamiento.

En su visita de un mes, su puntaje de síntomas en la escala de calificación bajó a 15, y su reducción en el puntaje de síntomas se disparó hasta un 67 por ciento. No sentía la necesidad de omitir su medicamento los fines de semana, y lo tomaba todos los días, "a menos que durmiera demasiado".

Cambié Eugene a 50 mg de lisdexamfetamina (Vyvanse) y continuó atomoxetina 40 mg. (Solo hay 20 mg de anfetamina en esta dosis de Vyvanse, por lo que representa una reducción de dos tercios en su dosis de estimulante).

Cuando vi a Eugene en su próxima visita de seis meses, su puntaje de síntomas en la escala de calificación se redujo a 12 (SSR 74), y su promedio de calificaciones para el semestre de otoño subió a 3.2. Además, Eugene había terminado algunos papeles antes de tiempo (por primera vez en su vida) y no tenía que quedarse despierto toda la noche preparándose para sus finales. Pudo tomar sus medicamentos todos los días. "Me siento como yo ahora, no como si el medicamento me estuviera conduciendo".

Problemas o problemas con la terapia combinada de TDAH

No todos mejoran tanto como Heidi y Eugene. La terapia combinada a menudo es más costosa que usar un medicamento, aunque la reducción de la dosis de estimulante a veces equilibra el costo de tomar el segundo medicamento. Además, los ensayos para seleccionar y ajustar el segundo medicamento pueden ser un desafío para los proveedores. Yo uso atomoxetina, pero otros profesionales agregan guanfacina, bupropión y antidepresivos a un estimulante, todo lo cual puede ser efectivo.

Algunos prescriptores pueden no estar al tanto de la terapia combinada, y otros pueden sentirse incómodos al respecto, como yo lo estaba inicialmente. Es importante hacer una prueba si cree que puede ayudar. Un ensayo de terapia combinada no es una decisión a tratar. Es solo una prueba para ver si es posible mejorar.

Oren Mason, M.D., es médico en Atención MD en Grand Rapids, Michigan. Habla sobre el TDAH ante audiencias profesionales y laicas, es consultor sobre seguridad de medicamentos e investigador.

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Actualizado el 13 de agosto de 2019