Retrabajando el mito de la incompetencia personal: psicoterapia grupal para la bulimia nerviosa
Anales psiquiátricos 20: 7 / julio de 1990
La psicoterapia grupal ofrece un formato único en el que algunas de las características más intratables de la bulimia nerviosa pueden cambiar.
TLa edición de 1964 de "La personalidad anormal" tiene poca mención de los trastornos alimentarios tal como los conocemos hoy. La anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa se subsumen bajo trastornos gastrointestinales, y el autor afirma:
Los procesos digestivos y eliminatorios están sujetos a muchos tipos de trastornos. Hay trastornos del apetito y la alimentación: en una posición extrema bulimia, marcado por apetito desmesurado y comer en exceso; en el otro extremo, anorexia nerviosa, una pérdida de apetito tan exagerada que a veces amenaza la vida.
En solo dos décadas, con la influencia cultural hacia la delgadez, los trastornos alimentarios se han convertido en un problema de salud importante. Los trastornos alimentarios se han vuelto tan frecuentes que están incluidos en el DSM-III-R como fenómenos clínicos discretos.
La bulimia nerviosa es un síndrome de alimentación compulsiva caracterizado por atracones incontrolados seguidos de vómitos autoinducidos, laxantes o abuso de diuréticos. La ambivalencia, la disforia y los pensamientos autocríticos acompañados de una preocupación excesiva por la delgadez son otras características de esta enfermedad. La gran mayoría de las personas afectadas por este trastorno son mujeres jóvenes de entre 14 y 42 años, y la mayoría se encuentra en los rangos de edad de adolescentes y adultos jóvenes. Actualmente, el 8% de todas las mujeres y el 1% de los hombres son diagnosticados como bulímicos, según DSM-III-R criterios2 La prevalencia del trastorno subestima la necesidad de examinar críticamente los éxitos del tratamiento y Continuar desarrollando métodos viables que combinen lo mejor de la farmacoterapia grupal, individual y estrategias. Aunque los estudios comparativos tienen un veterinario para demostrar la eficacia superior de la psicoterapia grupal, un considerable cantidad de literatura sugiere que muchos de los síntomas del paciente bulímico pueden reducirse mediante Esta modalidad.3
La psicoterapia grupal ofrece un formato único en el que algunas de las características más intratables de la bulimia nerviosa pueden cambiar. En particular, los sentimientos intensos de alienación y vergüenza se reducen al compartir el secreto del ciclo de borracheras. El perfeccionismo, las expectativas poco realistas y las creencias negativas sobre el cuerpo y el yo pueden ser desafiados por otros miembros del grupo. La identificación de los sentimientos puede tener lugar en una atmósfera propicia para el aprendizaje interpersonal.3-18 Además, en un medio en el que se desarrolla la confianza, se puede desafiar el mito de la incompetencia personal, la creencia de que un individuo no tiene valor aparte de su delgadez.
Debido a que el grupo representa simbólicamente a la familia nuclear, los traumas infantiles se pueden reelaborar y resolver en el entorno grupal. Como tal, la psicoterapia grupal ofrece una modalidad viable para la recuperación del paciente.
PSICOTERAPIA DE GRUPO A CORTO PLAZO VERSUS A CORTO PLAZO
Para los problemas específicos del paciente con trastorno alimentario, un grupo de psicoterapia abierto a largo plazo puede representar la forma más efectiva de tratamiento. Mientras que un grupo a corto plazo puede ocuparse bien del manejo y apoyo de los síntomas, el grupo a largo plazo proporciona etapas de desarrollo bastante predecibles en las que las creencias disfuncionales centrales pueden comenzar a emerger de manera segura. El grupo a largo plazo permite el restablecimiento de la confianza que de alguna manera se ha roto en los años formativos de los pacientes. A medida que los pacientes comienzan a interactuar, surgen dudas, percepciones erróneas y miedo al contacto íntimo. Se pueden ofrecer comentarios honestos de una manera que sea nueva y diferente para el paciente que se ha acostumbrado a las críticas. Dentro del "in vivo"5 En la cultura del grupo, se puede comprender, analizar y corregir la personalidad total y el modus operandi de cada individuo.
Los sentimientos intensos de alienación y vergüenza se reducen al compartir el secreto del ciclo de borracheras.
La consistencia y la estabilidad de un grupo a largo plazo permite el desarrollo de la cohesión del grupo, que proporciona una base para la maduración de la confianza, un factor crucial en la recuperación de los trastornos alimentarios paciente. Los miembros pueden comenzar a cambiar el foco de su preocupación de los síntomas a compartir su verdadero ser. Es particularmente dentro del contexto del tratamiento grupal a largo plazo que la paciente con trastornos alimentarios desarrolla sus habilidades sociales y tentativamente se aventura en la intimidad interpersonal.
PERFIL BULIMICO
Para comprender el impacto de la psicoterapia grupal en el paciente bulímico, es útil un perfil de personalidad representativo, ilustrado en la siguiente viñeta.
Viñeta
Lauren, una mujer de unos 20 años, tiene una historia de bulimia de 5 años. De una familia prominente, sus padres le dieron una alta importancia a la apariencia, la conformidad y el logro. Lauren era una niña atractiva, pero gordita, a la que su intrusa madre solía fastidiar sobre el peso. Ella recuerda sus años preadolescentes como sin incidentes, aunque fueron puntuados por varios esfuerzos en la dieta. Cuando tenía 17 años, sus padres se separaron, un evento traumático. Un año después, dejó su hogar para asistir a una universidad altamente competitiva. Le fue bien como estudiante, pero su confianza se hizo añicos cuando su novio de la universidad la dejó. En ese momento, ella comenzó a atragantarse y purgarse. Pudo ir a la facultad de derecho y graduarse con buena reputación a pesar de su enfermedad.
Poco después, se presentó para recibir tratamiento: atractiva, compuesta y bien arreglada. Debajo de su apariencia de éxito había dudas paralizantes: su delgado cuerpo era su única prueba de suficiencia. Se quejaba de la soledad y de no poder formar nuevas relaciones, particularmente con los hombres. Para evitar el dolor, ella evitó el contacto. Food se convirtió en su compañera íntima y purgó un intento desesperado de sentirse en control de su vida.
Mujeres como Lauren entran en tratamiento poseída por una compulsión egoísta. Aislados por sus síntomas, se unen en terapia grupal para compartir, apoyarse y enriquecerse mutuamente de una manera diferente a cualquier otra experiencia previa. Este punto se ilustró cuando un paciente le pidió a otro que describiera un episodio de atracón. Cuando la paciente describió su odisea de un restaurante a otro, el primer paciente admitió: "Pensé que era el única persona en el mundo que hizo eso ". Para el paciente bulímico, esta universalidad de la experiencia puede existir solo en el grupo.
La instilación de esperanza, el aprendizaje interpersonal y la identificación se encuentran entre los factores terapéuticos más importantes que operan en el proceso de cambio.4 Cuando un paciente experimentado le dice al paciente neófito: "Una vez estuve donde estás ahora", el paciente experimentado se convierte, a la vez, en guía, inspiración y maestro. Los siguientes estudios de caso ilustran esto.
Caso 1
Melody, una debutante anciana de unos 50 años, se casó con una hija pequeña. Ella se presentó para recibir tratamiento con la queja de que come por tres ". Pasó la mayor parte de su vida preocupándose por el tamaño de su cuerpo y las apariencias de su hogar y su hijo. Sus actividades giraron en torno al ejercicio, funciones caritativas y tés. Se quejaba de disforia y ansiedad que flotaba al borde del pánico.
En el grupo, ella describió dolorosamente lo mal que se sentía por dentro. Ella creía que su vida sería perfecta si solo ella pudiera perder 20 libras. Le costaba mucho entender que el siguiente bocado de comida no eliminaría mágicamente los malos sentimientos y que arreglar el exterior no alteraría el vacío interior. Ella continuó concentrándose en lo externo hasta que un miembro la confrontó suavemente: "Hemos escuchado mucho sobre su cuerpo, pero no hemos escuchado nada sobre tu mente ". El grupo identificó con precisión que su hambre era por un sentimiento de valor. Ella dolorosamente confesó su creencia en su incompetencia personal de que no podía ser otra cosa que delgada y hermosa. Sus dudas se expresaron en el siguiente poema:
No soy bueno
No tengo cerebro
Cualquier cosa que J logre es por error
Por lo tanto en secreto
VOMITO mis logros
Vivo a través de mi cuerpo
Mi cuerpo es mi único valor
No es de extrañar que tenga tantos
problemas.
El grupo desafió este mito basado en su participación activa e inteligente con ellos. Melody se convirtió en un miembro importante y respetado del grupo. A medida que el sentimiento de incompetencia dio paso a un sentido más sólido de sí misma, se transformó en una persona con talentos e ideas. Ella ayudó a los miembros neófitos a superar sus propios sentimientos de incompetencia y se convirtió en un modelo a seguir con quien otros identificado. Cuando dejó el grupo, planeaba regresar a la escuela para obtener un título de posgrado en diseño, sublimando su preocupación por lo externo.
De acuerdo con Yalom,4 el grupo recapitula a la familia nuclear de maneras que nunca podrían lograrse en un tratamiento individual precisamente porque el grupo se siente como una familia. Inconscientemente, los miembros toman el mismo papel en el grupo que asumieron en su familia de origen. El comportamiento patológico se reactiva y reelabora cuando el terapeuta y los pacientes, que representan simbólicamente a los padres y hermanos, fomentan la resolución de conflictos inconscientes. Se pueden identificar la comunicación disfuncional y los comportamientos patológicos; Se pueden practicar nuevos comportamientos y se pueden producir cambios a medida que el paciente experimenta una experiencia emocional correctiva. El siguiente caso ilustra este punto.
Caso 2
Nancy era una mujer blanca casada de 42 años que buscó tratamiento para la bulimia. Sus padres murieron en un accidente automovilístico cuando ella tenía 6 años. Nancy fue criada algo resentida por su hermano mayor y su esposa. A pesar de que la cuidaban físicamente, su presencia apenas era tolerada. Sintiendo esta reacción, trató de ser la niña más linda del mundo, aunque nunca se sintió amada.
La instilación de esperanza, el aprendizaje interpersonal y la identificación se encuentran entre los factores terapéuticos más importantes que operan en el proceso de cambio.
Nancy ingresó a un grupo estable y cohesivo 6 meses después de su creación. Aunque el grupo estaba preparado para un nuevo miembro, no estaban preparados para Nancy. Durante su primera sesión en el grupo, Nancy comenzó a hablar de forma cantarina sobre su alimentación, sus primeras experiencias de vida y luego, tangencialmente, sus filosofías. Durante la segunda sesión, ella continuó dronando. Los miembros experimentados del grupo se movieron incómodos hasta que el líder interrumpió el monólogo de Nancy para comentar sobre la incomodidad en la sala. Annie, una maestra de escuela cálida y verbal, se volvió hacia Nancy. Sabes, estás actuando como un niño de 10 años que no sabe lo que está sucediendo y que está tratando de llamar la atención de los adultos de la familia haciendo las paces. Tal vez así es como lo has enfrentado desde que murieron tus padres, pero no tienes que ser amable para ser aceptado aquí. Lo aceptamos porque usted, como yo, tiene un trastorno alimentario y usted, como yo, tiene dolor. Eso es suficiente."
Nancy fue sacudida por la confrontación gentil pero constructiva y amenazó con nunca volver al grupo. En la próxima reunión, el terapeuta y los miembros pudieron ayudarla a procesar esta valiosa información. Ella fue capaz de entender que ser la "persona más joven del" grupo familiar "había desencadenado la regresión, reactivando los sentimientos del niña asustada y abandonada Mientras trabajaba en estos sentimientos, Nancy llegó a reconocer que los atracones habían evitado su tristeza por muchos años.
Varias semanas después de esta confrontación, Nancy comenzó a comportarse de manera adulta apropiada. Su discurso se volvió directo y contundente. Ella informó una disminución en el deseo de atracones y purgas. Claramente, este dramático encuentro fue habilitado por la capacidad del grupo de reconstituir simbólicamente la familia de origen y reelaborar el trauma original.
Puede tomar años para que cada persona aprenda a compartir sus sentimientos más profundos y años para que cambie la personalidad central. Para el paciente con trastornos alimentarios cuya confianza se ha visto comprometida, la psicoterapia grupal ofrece muchas oportunidades para renegociar este problema básico. Como resultado de esta ruptura de la confianza, la posición de vida del paciente es básicamente una de pesimismo y fatalidad inminente. Entre las creencias que colorean su visión del mundo está la convicción de que no se le permite sentirse bien, que no merece la felicidad, que es intrínsecamente mala.
Al ser nutrida y recíprocamente capaz de nutrir a otros, la paciente se alía con su propio sentido de competencia y la competencia de los demás. La constante tranquilidad de la aceptación personal al fin le permite comenzar a acercarse auténticamente a los demás. El axioma de que la mejor manera de ayudarse a sí mismo es ayudar a otro se vive en el grupo. El objetivo del tratamiento para la bulimia no es que el paciente nunca vuelva a comer y purgar. El objetivo del tratamiento para la bulimia es que el paciente se sienta como una persona completa, profundamente conectada con otros seres humanos.
Referencias
- RW blanco. La personalidad anormal. 3ra ed. Nueva York, NY. Ronald Press Co; 1964.
- Johnson C, Conners ME. El etiolo; Gy y tratamiento de la bulimia nerviosa. Nueva York, NY: Basic Books Inc; 1987:29-30
- Hendren RL, Atkins DM, Sumner CR, Barber JK. Modelo para el tratamiento grupal de los trastornos alimentarios. En t. J. Psicoterapeuta de grupo. 1987; 37:589-601.
- Identificación de Yalom. La teoría y la práctica de la psicoterapia de grupo. 3ra ed. Nueva York, NY: Basic Books Inc; 1985.
- Roth DM Ross DR terapia cognitiva grupal interpersonal a largo plazo para trastornos alimentarios Int J Group Psychother. 1988; 38: 491-509
La Sra. Asner es directora de la Fundación de Trastornos de la Alimentación, Chevy Chase, Maryland.
Envíe las solicitudes de reimpresión a Judith Asner, MSW, BCD, The Eating Disorders Foundation, The Barlow Building Suite 1435, 5454 Wisconsin Avenue, Chevy Chase, MD 20815
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