¿Por qué los resultados de consumo controlado varían según el investigador, el país y la era?
Dependencia de drogas y alcohol, 20:173-201, 1987
Concepciones culturales de recaída y remisión en el alcoholismo
Morristown, Nueva Jersey
Resumen
Las variaciones en las tasas reportadas de consumo controlado por ex alcohólicos son notables, a veces sorprendentes. Los informes de tales resultados (que en algunos casos involucraban a un gran porcentaje de sujetos) fueron comunes durante un breve período que terminó a mediados o finales de los años setenta. A principios de la década de 1980, había surgido un consenso en los Estados Unidos de que los pacientes y los pacientes con alcohol grave no podían reanudar el consumo moderado. Sin embargo, en un punto a mediados de la década de 1980, cuando el rechazo de la posibilidad de un retorno al consumo controlado parecía ser unánime: una nueva explosión de estudios informó que la reanudación del consumo controlado de alcohol era bastante plausible y lo hizo no dependerá de la gravedad inicial de los problemas de alcoholismo de los alcohólicos. Las variaciones en los resultados del consumo controlado de alcohol, y en las opiniones sobre la posibilidad de tales resultados, implican cambios en el clima científico y diferencias en las perspectivas individuales y culturales. Estos factores culturales tienen implicaciones clínicas y contribuyen al poder de los modelos científicos de recuperación del alcoholismo.
Palabras clave: Expectativas: creencias y alcoholismo: consumo controlado de alcohol, terapia conductual, eficacia de la terapia, remisión natural
Introducción y resumen histórico
Veinticinco años después del informe de Davies [1] de que 7 de un grupo de 93 alcohólicos británicos tratados habían vuelto a beber moderadamente, Edwards [2] y Roizen [3] analizaron las reacciones al artículo de Davies. Casi todos los 18 comentarios sobre el artículo publicado en el Revista trimestral de estudios sobre alcohol fueron negativos, muy extremadamente. Los encuestados, que eran todos médicos, basaron sus objeciones a los hallazgos de Davies en su experiencia clínica con pacientes alcohólicos. Además, los encuestados expresaron un consenso contra el consumo controlado de alcohol en Estados Unidos que, según Edwards, expresó 'una ideología con raíces en el siglo XIX, pero [que] en la década de 1960... se le había dado una nueva fuerza y definición bajo la influencia conjunta de Alcohólicos Anónimos (AA), el Consejo Nacional Estadounidense sobre Alcoholismo y la Escuela de Yale '[2, p.25]. En el momento en que apareció, el artículo de Davies y sus críticas crearon relativamente poco revuelo [3], probablemente porque el artículo No planteó ningún desafío real a la sabiduría médica y popular aceptada [4] de que la abstinencia era una necesidad absoluta para recuperarse de alcoholismo.
Sin embargo, dos respuestas al artículo de Davies respaldaron e incluso ampliaron los hallazgos de Davies. Myerson [5] y Selzer [6] afirmaron que la atmósfera hostil que rodeaba tales resultados sofocó el debate científico genuino y derivado en parte de la participación de muchos alcohólicos en recuperación en el campo que tienden a "predicar en lugar de practicar" [5, pag. 325]. Selzer relató reacciones hostiles similares a su propio informe de 1957 [7] de alcohólicos tratados que lograron moderación (el porcentaje de resultados de moderación en este estudio fue el doble (13 de 83 sujetos) que el informado por Davies) Giesbrecht y Pernanen [8] descubrieron que el resultado o la investigación de seguimiento (como la de Selzer y Davies) aumentaron en el 1960, al mismo tiempo que los estudios clínicos se basaban con mayor frecuencia en cambios o mejoras en los patrones de consumo de alcohol como resultado criterios
A lo largo de los años sesenta y setenta, varios estudios revelaron tasas sustanciales de remisión no abstinente para el alcoholismo [9]. Estos incluyeron resultados de consumo controlado de alcohol para el 23% (en comparación con el 25% de abstemios) de alcohólicos tratados entrevistados 1 año después de salir del hospital por Pokorny et al. [10], 24% (en comparación con 29% de abstemios) de mujeres alcohólicas tratadas en un hospital psiquiátrico en un seguimiento de 2 años realizado por Schuckit y Winokur [11], y el 44% (en comparación con el 38% de los abstemios) de alcohólicos estudiados 1 año después de la terapia de grupo de pacientes hospitalizados por Anderson y Ray [12]. Entre un grupo de alcohólicos que en gran parte no recibió tratamiento, Goodwin et al. [13] señaló en un período de seguimiento de 8 años que el 18% eran bebedores moderados (en comparación con solo el 8% abstenciones) y que un gran grupo adicional (14%) bebió en exceso en ocasiones, pero todavía se juzgó que estaban en remisión.
El debate sobre la reanudación del consumo controlado de alcohol se volvió mucho más acalorado cuando apareció el primer informe Rand en 1976 [14]. Este estudio de centros de tratamiento financiados por el NIAAA encontró que el 22% de los alcohólicos beben moderadamente (en comparación con el 24% de los abstemios) a los 18 años meses después del tratamiento, lo que lleva inmediatamente a una campaña de refutación altamente publicitada organizada por el Consejo Nacional sobre Alcoholismo (NCA) Un seguimiento de 4 años de esta población de estudio por parte de los investigadores de Rand continuó encontrando un consumo considerable sin problemas [15]. Estos hallazgos bien publicitados no cambiaron las actitudes predominantes en el campo del tratamiento: los directores de la NIAAA en el momento de los dos informes Rand, cada uno declaró que la abstinencia seguía siendo "el objetivo apropiado en el tratamiento del alcoholismo" [16, pag. 1341].
Aproximadamente al mismo tiempo, los resultados de Rand se estaban compilando a principios y mediados de la década de 1970, varios grupos de Los terapeutas conductuales publicaron informes de que muchos alcohólicos se habían beneficiado de la terapia de consumo controlado (CD) [17,18]. La más controvertida de estas investigaciones de entrenamiento conductual fue realizada por Sobell y Sobell [19,20], quienes encontraron que el entrenamiento de moderación para gamma (es decir, pérdida de control [21]), los alcohólicos dieron mejores resultados 1 y 2 años después del tratamiento que la abstinencia hospitalaria estándar tratamiento. Este y otros hallazgos similares de investigadores conductuales permanecieron en su mayor parte en ejercicios esotéricos y, como los informes de Rand, tuvieron poco o ningún impacto en el tratamiento estándar para alcohólicos.
Sin embargo, el tratamiento de CD y la investigación continuaron durante la década de 1970. En 1983, Miller [22] indicó que 21 de 22 estudios habían demostrado beneficios sustanciales de la terapia de CD en los seguimientos de 1 a 2 años (ver Miller y Hester [23, Tabla 2.1] y Heather y Robertson [24, Tablas 6.3 y 6.4] para ver esquemas detallados de estos estudios). Esta investigación encontró mayores beneficios para los bebedores problemáticos que dependían menos severamente del alcohol, aunque no El estudio comparativo demostró que el entrenamiento de moderación es menos efectivo que la abstinencia como tratamiento para cualquier grupo de alcohólicos A pesar de la ausencia de un solo caso de evidencia sólida para contraindicar la terapia de CD para alcohólicos, comenzando en el A mediados de la década de 1970, los investigadores conductuales se volvieron cada vez más conservadores al recomendar esta terapia para casos graves de alcoholismo [16]. A principios de la década de 1980, los principales profesionales de la terapia de CD en los Estados Unidos afirmaron que no era adecuada. para alcohólicos físicamente dependientes (es decir, aquellos que mostraron síntomas de abstinencia después de la abstinencia [25,26]).
Al mismo tiempo, varios estudios de resultados cuestionaron la afirmación de los informes de Rand de que la remisión de CD no era más inestable que la debida a la abstinencia. Paredes y col. [27] informaron que la abstinencia condujo a una remisión más estable que el consumo controlado. Otro grupo de investigación que había informado previamente resultados sustanciales de EC [28] también encontró, en 1981, que la remisión de la abstinencia fue más estable que los resultados de consumo moderado entre 6 meses y 2 años [29]. Sin embargo, en un estudio de tratamiento hospitalario realizado por Gottheil et al. [30], los alcohólicos que moderaron su consumo no recayeron con más frecuencia que los abstemios entre 6 meses y 2 años. Gottheil y sus colegas además compararon sus resultados con los de los estudios Rand y Paredes et al., Señalando que a pesar de las diferencias en objetivos del tratamiento (el estudio de Gottheil no requirió abstinencia) y criterios de seguimiento, "las similitudes parecían superar las diferencias en los hallazgos" (pag. 563).
En la década de 1980, una serie de estudios disputó fuertemente tanto la posibilidad de consumo moderado de alcohol por parte de alcohólicos como informes previos específicos de resultados de EC. El más publicitado de estos estudios fue el seguimiento de la investigación de Sobells [19,20] realizada durante 9 años por Pendery et al. [31] y publicado en Ciencias. El estudio encontró que solo uno de los 20 alcohólicos de Sobells a quienes se les enseñó a controlar su el consumo en realidad se convirtió en un bebedor moderado, y los autores afirmaron que este hombre no era un alcohólico gamma originalmente. Edwards [32], informando un seguimiento posterior de los sujetos con resultados de EC en el estudio Davies [1], encontró solo dos (uno de los cuales tenía un bajo nivel de dependencia del alcohol) había participado en beber sin problemas continuamente después de tratamiento.
Vaillant [33], en un estudio longitudinal a largo plazo, informó el consumo frecuente y controlado de alcohol por los sujetos, pero señaló que estos resultados fueron inestables a largo plazo. Vaillant era especialmente dudoso acerca de que los bebedores más severamente dependientes lograran moderación: 'Parecía haber una punto de no retorno más allá del cual los esfuerzos por volver a la bebida social se volvieron análogos a conducir un automóvil sin repuesto neumático. El desastre fue simplemente una cuestión de tiempo '[p. 225]. Edwards y col. [34] descubrieron que los bebedores que podían mantener el consumo controlado de alcohol durante un largo período de seguimiento (12 años) provenían enteramente de aquellos que dependían menos del alcohol. Finalmente, Helzer et al. [35] informado en el New England Journal of Medicine que solo el 1.6% de los alcohólicos hospitalizados habían reanudado el consumo moderado estable de 5 a 7 años después del tratamiento.
A mediados de la década de 1980, muchas fuentes prominentes habían concluido que el consumo controlado no era una alternativa viable en el tratamiento del alcoholismo. En un artículo de revisión sobre esta cuestión, los principales autores del New England Journal El estudio cuestionó si el consumo controlado de alcohol es un objetivo de tratamiento realista cuando tan pocos parecen ser capaces de mantenerlo durante largos períodos de tiempo... Un hallazgo bastante consistente, 'señalaron estos autores,' es que los alcohólicos que pueden regresar a la bebida social tienden a ser casos más leves '[36, p. 120]. Un destacado investigador del comportamiento declaró: "los médicos responsables concluyeron que los datos disponibles no justifican el uso continuado del tratamiento de la EC con alcohólicos" [37, p. 434]. Un psicólogo activo en la investigación del síndrome de dependencia del alcohol en Gran Bretaña no pudo encontrar un "convincente caso de un retorno prolongado a la bebida controlada después de un período significativo de dependencia del alcohol " [38, p. 456].
Este rechazo de base amplia y firme de la posibilidad de beber de manera controlada se produjo después de una década (comenzando con el primer informe Rand) de una reevaluación intensa de este problema. Por lo tanto, fue bastante sorprendente cuando varios estudios, que también aparecieron a mediados de la década de 1980, cuestionaron este consenso emergente. En cada caso, la investigación encontró que los alcohólicos muy dependientes podrían reanudar el consumo moderado y / o que el nivel de severidad del alcoholismo no estaba relacionado con el resultado de la moderación. McCabe [39], por ejemplo, informó un seguimiento de 16 años de 57 individuos diagnosticados y tratados por dependencia del alcohol en Escocia. Encontró que el 14.5% de los sujetos eran abstinentes y el 20% eran bebedores controlados.
En Suecia, Nordström y Berglund [40] realizaron otro seguimiento a largo plazo (21 + 4 años) de pacientes ingresados para tratamiento de alcoholismo en pacientes hospitalizados en Suecia. De 84 pacientes que cumplieron con los criterios de dependencia del alcohol, 15 se abstuvieron y 22 eran bebedores sociales. Entre un 'Grupo de buen ajuste social' que fue el enfoque principal del estudio, los bebedores sociales (38%) fueron casi el doble de frecuentes que los abstemios (20%). Los abstemios tenían más casos de recaída en este estudio, y la gravedad de la dependencia del alcohol no se relacionó con el resultado. En un seguimiento de 5 a 6 años de alcohólicos crónicos que reciben tratamiento orientado a la abstinencia o CD, Rychtarik et al. [41] encontraron que 20.4% eran abstinentes y 18.4% bebían moderadamente; Ninguna medida de dependencia del alcohol se distingue entre los dos grupos.
Dos estudios británicos evaluaron las interacciones entre las creencias de los pacientes y las experiencias pasadas, el tipo de tratamiento que recibieron (CD vs. abstinencia) y resultado a 1 año. Ambos estudios encontraron resultados sustanciales de EC. Orford y Keddie [42] encontraron que "no había relación entre el nivel de dependencia / gravedad y el tipo de resultado de consumo de alcohol (abstinencia o CD)" (p. 495). Elal-Lawrence et al., Informando resultados sobre 45 abstemios exitosos y 50 bebedores controlados después de 1 año: 'De las variables que miden la gravedad del problema - duración, ingesta diaria, número reportado de síntomas relacionados con el alcohol ...— ninguno de ellos discriminó entre los grupos de resultado '[43, p. 45]. Por último, otro equipo británico de investigadores, Heather et al. [44], encontraron que los sujetos "informaron signos de dependencia tardía" (p. 32) se beneficiaron más de las instrucciones de moderación que otros bebedores problemáticos.
Dado que la bebida controlada para alcohólicos aparentemente había sido rechazada de manera concluyente, al menos en Estados Unidos, la aparición de un Varios estudios que disputan esta conclusión indican cuán improbable es que el problema del consumo controlado de alcohol llegue a ser enteramente desaparecer. La aparición simultánea de estos hallazgos positivos de CD también resaltó una pregunta más básica: ¿qué explica los cambios históricos en la receptividad del clima para consumo controlado y en los informes de la frecuencia de dichos resultados, así como de las principales diferencias en las opiniones y resultados de diferentes grupos de investigadores? Este artículo explora algunos factores relacionados con los investigadores, la era (o punto en el tiempo) en que se realizó la investigación. realizado, y la cultura nacional, profesional o popular que puede ayudar a explicar resultados de investigación tan divergentes y conclusiones
Las causas y las consecuencias de los cambios recientes en los resultados de consumo controlado
Reacciones a los informes Rand
La reacción al primer informe Rand fue la más fuerte y crítica que le había parecido a cualquier pieza de investigación sobre alcoholismo (y puede haber sido única para la investigación en cualquier campo científico en el siglo XX) [16]. Como resultado, la importancia de esta investigación no provino tanto de sus resultados reales, que, como señalaron sus autores, no eran excepcionales en relación con los datos anteriores sobre los resultados del alcoholismo [14]. En cambio, el clima generado después de los informes tendría importantes implicaciones para las opiniones sobre el alcoholismo y los métodos para evaluar los resultados.
Las críticas al primer informe se referían a la (1) duración del período de seguimiento (18 meses), (2) tasa de finalización de entrevistas (62%), (3) dependencia exclusiva de autoinformes de los sujetos, (4) clasificación inicial de los sujetos y su grado de alcoholismo, (5) limitar la evaluación del consumo de alcohol a un período de 30 días y (6) criterios excesivamente generosos para normal o controlado Bebiendo. El segundo informe [15], publicado en 1980, (1) amplió el estudio a un período de seguimiento de 4 años, (2) completó los datos de resultados para el 85% de la muestra objetivo, (3) empleó alcoholímetro no anunciado pruebas, así como cuestionar colaterales en un tercio de los casos, (4) segmentaron a la población del estudio en tres grupos según los síntomas de dependencia del alcohol, (4) alargaron la evaluación período de problemas de consumo de alcohol a 6 meses, y (5) endureció la definición de consumo controlado (que se denominó consumo "normal" en el primer informe y consumo "no problemático" en el segundo).
La categoría de consumo sin problemas incluyó tanto el consumo elevado (hasta 5 oz de etanol en un día determinado, con un consumo promedio en días de bebida de no más de 3 onzas diarias) y bajo consumo (no más de 3 onzas en 1 día y promedio menos de 2 onzas) bebedores El segundo informe enfatizó las consecuencias del consumo de alcohol y los síntomas de la dependencia del alcohol sobre las medidas de consumo al clasificar el consumo de alcohol sin problemas. Mientras que el primer informe permitió que un bebedor 'normal' manifestara dos síntomas graves de consumo de alcohol en el mes anterior, el segundo eliminado de la categoría sin problemas a cualquiera que haya tenido un solo problema de salud, legal o familiar con el consumo de alcohol en los últimos 6 meses o que mostró signos de dependencia del alcohol (por ejemplo, temblores, consumo de alcohol por la mañana, comidas perdidas, apagón) 30 días antes de su última bebida.
El porcentaje de bebedores no problemáticos se redujo en el segundo informe Rand del 22 al 18% (10% con alto consumo y 8% con bajo consumo, que en conjunto representan el 39% de todos los que están en remisión). Esta reducción se debió en gran medida a los criterios modificados más que a la disminución de los resultados de moderación. La comparación de clientes en remisión a los 18 meses y 4 años mostró que los resultados de la EC no fueron más inestables que la abstinencia. Para aquellos que experimentan menos de 11 síntomas de dependencia, el consumo más frecuente fue el consumo controlado de alcohol. En el nivel más alto de dependencia, predominaban los resultados de abstinencia. Sin embargo, más de una cuarta parte de las personas con más de 11 síntomas de dependencia de la admisión que lograron la remisión lo hicieron a través del consumo de alcohol no problemático. Los resultados del segundo informe Rand, por lo tanto, encontraron un número significativo de sujetos severamente dependientes del alcohol que se dedicaban a beber sin problemas. (En general, la población del estudio Rand era muy alcohólica: casi todos los sujetos informaron síntomas de dependencia del alcohol al ingreso al tratamiento, y el consumo medio de alcohol fue de 17 bebidas / día).
El segundo informe Rand obtuvo una gran cantidad de críticas positivas por parte de los científicos sociales [45,46]. Escribiendo varios años después de la aparición del segundo informe, Nathan y Niaura [37] declararon que "en términos de números de asignaturas, alcance del diseño y intervalos de seguimiento, así como métodos y procedimientos de muestreo, el estudio Rand de cuatro años continúa en el estado del arte de la investigación de encuestas ' [pag. 416]. No obstante, estos autores afirmaron que "la abstinencia debería ser el objetivo del tratamiento para el alcoholismo" (p. 418). Como lo demuestra la declaración de Nathan y Niaura, los resultados de Rand no cambiaron las actitudes en el campo hacia el tratamiento de la EC. Cuando los administradores de la NIAAA afirmaron que el segundo informe había revertido el hallazgo anterior de Rand de que los alcohólicos podrían controlar su consumo de alcohol, los investigadores de Rand rechazaron pública y vigorosamente esta afirmación [47]. No obstante, hasta el día de hoy, en el campo del alcoholismo, queda la impresión de que la idea de que los alcohólicos beber de nuevo fue 'una triste conclusión a la que llegó la Corporación Rand en 1975, pero desde entonces ha repudiado' (pers. commun., Patrick O'Keefe, 16 de septiembre de 1986).
Criterios cambiantes para el consumo controlado
Los informes de Rand revelaron un grado de oposición al consumo controlado de alcohol en los Estados Unidos que los investigadores y clínicos de ciencias sociales no podían ignorar. Como la sala [48, p. 63n] informó: 'El presente autor conoce dos casos en los que se cortó la financiación pública para estudios sobre el tema del' consumo controlado 'en 1976' en relación con un estado de California Resolución de la Junta de Alcoholismo "durante la controversia de Rand" de que no se gastarán fondos públicos "para apoyar programas de investigación o tratamiento que aboguen por las llamadas prácticas de" consumo controlado ". Al mismo tiempo, los investigadores se volvieron más cautelosos al etiquetar los resultados de la EC y relacionarlos con la clasificación inicial de la gravedad de la dependencia del alcohol y el alcoholismo en los clientes de tratamiento. Antes de los informes de Rand, por ejemplo, los investigadores tendían a clasificar como alcohólicos a cualquiera que terminara en tratamiento de alcoholismo [10,11,12].
Los propios investigadores de Rand fueron pioneros en este cambio, y su segundo informe ahora es citado a menudo por los investigadores de la dependencia del alcohol como un estudio seminal para indicar el cambio en los resultados del tratamiento en relación con la gravedad inicial del problema con el alcohol o el grado de dependencia del alcohol [49]. Los investigadores de Rand también lideraron el camino hacia un etiquetado más estricto de los resultados de CD al eliminar de esa categoría a los bebedores que mostraron cualquier posterior signos de dependencia del alcohol en su segundo estudio, si los sujetos redujeron o no su nivel de consumo de alcohol y / o el número de dependencia síntomas Además, los informes de Rand centraron la atención en la duración del período de seguimiento de los resultados (que fue el punto principal en la realización del segundo estudio). En general, los informes de Rand presagiaron períodos de seguimiento más largos, el examen del comportamiento continuo de consumo de alcohol durante este período y una mayor atención en general para identificar los hallazgos de la EC.
Pendery y col. [31] aplicó estándares tan estrictos al trabajo de los Sobells. El grupo Pendery, por ejemplo, cuestionó la precisión de los diagnósticos de alcoholismo gamma en los sujetos de Sobells que mostraron la mayor mejoría debido a la terapia de CD. También rastrearon sujetos durante casi una década, mientras relataban todas las instancias registradas de hospitalizaciones y enfatizaban el control incontrolado. atracones durante el período de seguimiento de 2 años para el cual los Sobell informaron sus datos [19,20] y un seguimiento adicional de tercer año por Caddy et Alabama. [50]. Muchos de estos incidentes individuales divergieron bruscamente de una imagen de consumo controlado exitoso. Cook [51] analizó cómo los diferentes equipos de investigación llevaron a cabo imágenes muy diferentes de los mismos datos.
En este sentido, los estándares para resultados exitosos habían cambiado desde principios de la década de 1970 cuando los Sobell realizaron su investigación hasta la década de 1980 cuando Pendery et al. estudio apareció. Los análisis de Sobells y Caddy et al. Indicaron que los sujetos con EC tuvieron menos días de embriaguez que los sujetos que recibieron el tratamiento de abstinencia estándar. En la atmósfera actual, sin embargo, hay menos tolerancia a la idea de que los sujetos continúan recibiendo borracho en el contexto de una mejora general en el funcionamiento y la moderación de la bebida problemas. Identificar en sujetos tratados casos periódicos (o incluso ocasionales) de intoxicación aparentemente vicia la idea de que el tratamiento ha sido útil o que los sujetos se han recuperado del alcoholismo. Que solo tres de los sujetos con tratamiento de CD de Sobells no tuvieron días de borracheras durante el segundo año, y muchos tuvieron varios episodios graves de consumo de alcohol, proporcionaron combustible sustancial para Pendery et al. crítica.
Edwards [32] también extendió el período de seguimiento en la investigación de Davies [1], cuestionó los diagnósticos iniciales de alcoholismo y señaló problemas con la bebida que Davies perdió o descuidó, aparentemente porque los sujetos a menudo bebían normalmente y habían mejorado sus condiciones en general. Otra investigación de los años sesenta y setenta parece estar abierta a desafíos similares. Estas investigaciones clínicas anteriores a menudo estaban más preocupadas por las medidas globales y las impresiones de ajuste psicológico de lo que eran sobre las medidas momento a momento de beber o beber mala conducta. Fitzgerald y col. [52], por ejemplo, informó que el 32% de los pacientes tratados por alcoholismo mostraron "un buen ajuste con beber '(en comparación con el 34% que muestra' buen ajuste sin beber '), sin detallar el consumo real comportamiento. Gerard y Saenger [53] descuidaron el consumo de alcohol y los patrones de consumo de alcohol de los pacientes a favor de evaluar el funcionamiento psicológico de los pacientes en los resultados de EC que informaron.
La investigación de resultados hoy en día es mucho más probable que analice si los sujetos realmente han mejorado ante la continuación del consumo de alcohol. A medida que el consumo controlado se convirtió en el foco de los resultados en el estudio de Davies y los informes de Rand, Los investigadores se preocuparon por medir exactamente el alcance del consumo controlado, a menudo empleando extremadamente Criterios estrictos. Investigaciones como las de Vaillant [33] y Helzer et al. [35], por ejemplo, tenían como focos primarios la naturaleza y el alcance exactos del consumo no problemático. La investigación conductual del alcoholismo también ha tenido este efecto, porque esta investigación recurrió a medidas precisas de consumo para reemplazar diagnósticos psicológicos más vagos [54]. Por lo tanto, la investigación de CD de Elal-Lawrence informó resultados exitosos de CD basados exclusivamente en medidas de consumo. Paradójicamente, la investigación de los Sobells fue parte de este proceso, ya que usó como medida principal "días que funcionan bien", que simplemente significaba el número combinado de días en que los sujetos se abstuvieron o bebieron menos que el equivalente a 6 oz de 86 pruebas alcohol.
Posibles inconvenientes de las normas revisadas para el consumo controlado
Si las rigurosas metodologías actuales revelan que la investigación de CD anterior tiene serias fallas, entonces puede ser mejor descartar esta investigación. Helzer y col. descontó 'la literatura existente sobre consumo controlado debido a muestras pequeñas o no representativas, falta de definición consumo moderado, aceptación de breves períodos de consumo moderado como un resultado estable, falta de verificación de las afirmaciones de los sujetos, y... [insuficiencia] de duración o tasas de reubicación de sujetos '[35, p. 1678]. Sin embargo, los sociólogos Giesbrecht y Pernanen ofrecen otra perspectiva, cuando comentaron sobre los cambios que midieron entre 1940 y 1972 (incluida la utilización de CD, abstinencia y otros criterios de remisión en la investigación): 'que son causados menos por la acumulación de conocimiento científico que por cambios en las concepciones y estructuraciones de la investigación y conocimiento '[8, p. 193].
¿Existen costos complementarios para descontar muchas investigaciones anteriores a la década de 1980 sobre el consumo controlado, junto con los métodos de evaluación en los que se basó la investigación? Al centrarse únicamente en si los sujetos pueden alcanzar la moderación, o si se descarta este objetivo en favor de la abstinencia, el el campo del alcoholismo ha desestimado drásticamente los problemas de ajuste del paciente que no se correlacionan exactamente con la bebida comportamiento. ¿Es completamente seguro asumir que la ausencia de embriaguez es la condición sine qua non del tratamiento exitoso, o los alcohólicos sobrios pueden manifestar problemas significativos, problemas que incluso pueden aparecer? después ¿La eliminación del alcoholismo? Pattison [55] ha sido el defensor más constante de basar las evaluaciones del tratamiento en psicosociales. salud en lugar de seguir patrones de consumo de alcohol, pero por el momento sigue siendo una minoría posición.
Una posibilidad relacionada es que los pacientes puedan mejorar, en términos de consumo de alcohol y / o funcionamiento general, sin lograr la abstinencia o el consumo controlado estrictamente definido. Esta pregunta es particularmente relevante debido a las bajas tasas de resultados exitosos (y especialmente de la abstinencia) informados por varios estudios importantes del tratamiento convencional contra el alcoholismo. Por ejemplo, los informes de Rand encontraron que solo el 7% de los clientes en los centros de tratamiento de NIAAA se abstuvieron durante el período de seguimiento de 4 años. Gottheil y col. [56], señalando que el 10% era una tasa de abstinencia típica entre las poblaciones tratadas, señaló que entre 33 y 59% de sus propios pacientes con VA 'participaron en algún grado de consumo moderado de alcohol después de tratamiento:
Si la definición de remisión exitosa se limita a la abstinencia, estos centros de tratamiento no pueden considerarse especialmente efectivos y serían difíciles de justificar a partir de análisis de costo-beneficio. Si los criterios de remisión se relajan para incluir niveles moderados de consumo de alcohol, las tasas de éxito aumentan a un rango más respetable... [Además] cuando los grupos de consumo moderado de alcohol se incluyeron en la categoría de remisión, los remitentes obtuvieron resultados significativos y consistentemente mejores que los no remitentes en las evaluaciones de seguimiento posteriores. (pag. 564)
Lo que es más, la investigación y los investigadores que han sido más prominentes en disputar los resultados de CD tienen ellos mismos demostraron limitaciones severas en el tratamiento hospitalario convencional dirigido a la abstinencia. Por ejemplo, Pendery et al. La crítica al trabajo de los Sobell no logró informar ningún dato sobre el grupo de abstinencia del hospital con el que los Sobell compararon su grupo de tratamiento de CD. Sin embargo, tal recaída fue común en el grupo hospitalario; como Pendery et al. señaló, "todos están de acuerdo [al grupo de abstinencia] les fue mal" (p. 173). La recaída también fue muy evidente entre 100 pacientes Vaillant [33] tratados en un hospital con un objetivo de abstinencia: 'solo 5 pacientes en la muestra de la Clínica nunca recayeron en el consumo de alcohol' (pag. 284). Vaillant indicó que el tratamiento en la clínica del hospital produjo resultados después de 2 y 8 años que "no fueron mejores que la historia natural del trastorno" (pp. 284—285). Edwards y col. [57] asignaron al azar a pacientes alcohólicos a una sola sesión de asesoramiento informativo o a un tratamiento intensivo para pacientes hospitalizados con seguimiento ambulatorio. Los resultados para los dos grupos no fueron diferentes después de 2 años. Es imposible evaluar los tratamientos para la EC o la capacidad de los pacientes para mantener la moderación sin tener en cuenta estas limitaciones en los tratamientos y resultados estándar.
La intensa concentración en los resultados de EC no parece coincidir con una precaución comparable en la evaluación de los resultados de abstinencia y el tratamiento. Por ejemplo, Vaillant [33] también informó (además de sus resultados clínicos) datos longitudinales de 40 años sobre problemas con la bebida en un grupo de hombres del centro de la ciudad. Vaillant descubrió que el 20% de los que habían abusado del alcohol eran bebedores controlados en su última evaluación, mientras que el 34% se abstuvo (esto representa 102 sujetos sobrevivientes que habían abusado del alcohol; 71 de 110 de los sujetos iniciales fueron clasificados como dependientes del alcohol). Sin embargo, Vaillant no era muy optimista sobre los resultados de la EC, particularmente para los alcohólicos más severos. sujetos, porque descubrió que sus esfuerzos por moderar su consumo de alcohol eran inestables y con frecuencia conducían a recaída.
Vaillant definió a los hombres como abstinentes que en el año anterior estaban 'usando alcohol con menos frecuencia de una vez mes 'y' habían participado en no más de un episodio de intoxicación y en menos de una semana en duración '(p. 184). Esta es una definición permisiva de abstinencia, y no se corresponde con las nociones de sentido común de la mayoría de las personas ni con la visión de Alcohólicos Anónimos (AA) de lo que comprende la abstinencia. Sin embargo, a los bebedores controlados en este estudio no se les permitió mostrar un solo signo de dependencia (como los atracones o el consumo matutino) en el año anterior (p. 233). Hacer que las definiciones de recaída sean más equivalentes aparentemente aumentaría la recaída de los llamados abstemios y disminuir la recaída entre los bebedores controlados (es decir, aumentar la prevalencia y la durabilidad de la moderación resultados).
La no comparabilidad de las definiciones puede ser aún más grave en el caso de Helzer et al. [35] en comparación con los estudios Rand. Al analizar los resultados para pacientes alcohólicos en hospitales en un período de 5 a 8 años (el resumen se refirió a un período de 5-7 años) después del tratamiento hospitalario, el grupo Helzer clasificó 1.6% como moderado bebedores Además, los investigadores crearon una categoría separada de 4.6% de pacientes alcohólicos que no tenían problemas con la bebida y bebían moderadamente, pero que bebieron durante menos de 30 de los 36 meses anteriores. Por último, estos investigadores identificaron como un grupo separado de bebedores fuertes (12% de la muestra) que habían tomado al menos 7 bebidas en 4 o más días en un solo mes en los 3 años anteriores. Estos bebedores no habían dado indicios de tener problemas relacionados con el alcohol, ni los investigadores encontraron registros de tales problemas.
Aunque Helzer et al. concluyó que casi ningún paciente alcohólico se convirtió en bebedor moderado, estos datos podrían interpretarse para mostrar que el 18% de los alcohólicos los pacientes continuaron bebiendo sin mostrar problemas de bebida o signos de dependencia (en comparación con el 15% en este estudio que abstenido) Para una población de sujetos hospitalizados de este tipo, en la que tres cuartos de las mujeres y dos tercios de los hombres estaban desempleados, este nivel de consumo sin problemas sería realmente notable hallazgo. De hecho, el segundo estudio de Rand [15] informó resultados casi idénticos: el 8% de los sujetos bebían poco cantidades de alcohol, mientras que el 10% a veces bebió mucho, pero no manifestó consecuencias adversas o síntomas de dependencia. Los investigadores de Rand etiquetaron a todo este grupo de bebedores no problemáticos, haciendo que aquellos que respaldaban los preceptos convencionales de abstinencia atacaran el estudio como poco confiables y desaconsejados. Al aplicar perspectivas completamente diferentes sobre el elemento esencial en la remisión (síntomas de dependencia vs. consumo), los investigadores de Rand y Helzer et al. terminó en posiciones diametralmente opuestas sobre el tema del consumo controlado.
El grupo Helzer (como los investigadores de Rand) intentó verificar los informes de los bebedores de que no habían experimentado problemas relacionados con el alcohol. Por lo tanto, este equipo de investigación realizó entrevistas colaterales para confirmar los autoinformes de los sujetos, pero solo en el caso en que los sujetos habían indicado que eran bebedores controlados. Incluso donde no se encontraron problemas a través de medidas colaterales, estos investigadores simplemente consideraron negación de que aquellos que habían bebido mucho durante un período de más de 3 años no informaron haber bebido problemas; esto a pesar de que descubrieron que los autoinformes de los pacientes sobre si habían logrado la definición del estudio de moderada el consumo de alcohol (el consumo regular de alcohol rara vez o nunca conduce a la intoxicación) correspondió muy estrechamente a los investigadores evaluaciones
Aparentemente, Helzer et al. y Vaillant estaban más preocupados por validar la EC que los resultados de abstinencia, una precaución muy típica en el campo. Ciertamente es posible que los pacientes que beben con problemas informen que beben moderadamente para disfrazar sus problemas. Sin embargo, en un entorno de tratamiento de la abstinencia, también es plausible que los pacientes que dicen abstenerse también puedan encubrir problemas con la bebida. Existe un posible error adicional de autoinforme en una situación en la que los pacientes han recibido tratamiento de abstinencia: pueden disfrazar los casos de consumo moderado de alcohol mientras afirman ser abstinentes. Los datos indican que todos esos errores de autoinforme ocurren y, además, no son infrecuentes (ver comentarios de Fuller, Taller sobre la validez del autoinforme) en Investigación de Tratamiento de Alcoholismo, Subcomité de Investigación Clínica y de Tratamiento del Comité de Revisión de Investigación Psicosocial sobre Alcohol, Washington, DC, 1986).
El Helzer et al. Los resultados del estudio indican poco beneficio del tratamiento hospitalario del alcoholismo, al menos para las poblaciones con alcoholismo severo. En realidad, solo uno de los cuatro grupos de sujetos en el estudio recibió tratamiento de alcoholismo en el hospital. Este grupo tuvo la tasa de remisión más baja, entre los sobrevivientes, la mitad que la de los pacientes médicos / quirúrgicos. De los tratados en la unidad de alcoholismo, 'solo el 7 por ciento sobrevivió y se recuperó de su alcoholismo' (p. 1680). Así, Helzer et al. rechazó decisivamente el valor del tratamiento de la EC en un estudio que en realidad no administró dicho tratamiento y en el que la tasa de recuperación es inferior al 10% para el estándar el tratamiento fue significativamente peor que las tasas de remisión no tratadas típicas encontradas entre las poblaciones comunitarias con las que Vaillant comparó su grupo de hospitales tratados [33, p. 286].
El enfoque emergente en las expectativas en la investigación de CD
Los seis estudios citados en la introducción de este documento [39—44], como grupo, han respondido a las críticas típicamente dirigidas a trabajos anteriores que informaban resultados de consumo controlado. Cada uno se encargó de establecer la presencia inicial o el grado de alcoholismo, utilizando el sistema de clasificación de Jellinek [21] o medidas de dependencia del alcohol (definido como un síndrome específico marcado por síntomas de abstinencia, o bien graduado en términos de números de síntomas en la dependencia del alcohol) [15,58,59]. Además, los estudios han sido cuidadosos para definir el consumo moderado o sin problemas y se han basado en combinaciones de medidas para corroborar el consumo moderado de alcohol, incluidas entrevistas colaterales, pruebas biológicas y hospital y otros registros.
Cinco de los seis estudios, además de establecer que los sujetos alcohólicos o dependientes del alcohol hicieron lograr un consumo controlado: no se encontró relación entre la gravedad de la dependencia del alcohol y la EC resultados. En el sexto estudio, McCabe [39] clasificó a los sujetos en términos de gamma, delta (incapacidad para abstenerse), y alcoholismo épsilon (borrachera) [21], pero no relacionó el consumo controlado con el consumo inicial diagnósticos Todos los sujetos, sin embargo, calificaron para una de las tres categorías de alcoholismo, y 17 de 19 sujetos en la remisión se clasificó como gamma o delta alcohólicos, mientras que 11 de los que estaban en remisión fueron controlados bebedores
Los estudios también abordaron otras críticas contra la investigación previa de CD, como la resistencia de los resultados de consumo controlado. McCabe [39] y Nordström y Berglund [40] informaron sobre datos de seguimiento que se extendieron de 16 años a más de dos décadas. En ambos casos, el número de sujetos de consumo controlado a largo plazo excedió los abstemios. Todos los casos de Nordström y Berglund se definieron como dependientes del alcohol, e incluso los sujetos que habían experimentado delirium tremens en el pasado tenían más probabilidades de ser bebedores controlados que abstenerse. En los Estados Unidos, la evaluación de Rychtarik et al. [41] de alcohólicos crónicos que reciben tratamiento con un El objetivo de abstinencia o EC encontró que a los 5-6 años después del tratamiento, el 20% se abstuvo y el 18% se controló bebedores
Dos de estos estudios de CD, por Elal-Lawrence et al. [43] y Orford y Keddie [42], además, aplicaron diseños de investigación sofisticados a las comparaciones de CD y el tratamiento y los resultados de la abstinencia. Ambos estudios contrastaron los efectos de las creencias y expectativas de los pacientes con medidas objetivas de dependencia del alcohol y encontraron que el primero era más importante para los resultados que el segundo. El énfasis en las expectativas y el comportamiento alcohólico ha sido un foco principal de investigación psicológica sobre el alcoholismo y parece comprender un componente importante en la teoría y el tratamiento del alcoholismo. Una gran cantidad de investigaciones, por ejemplo, ha examinado las expectativas exageradas de alivio emocional y otros beneficios que los alcohólicos y los grandes bebedores anticipan al beber [60,61].
Además, la investigación sobre las expectativas se ha centrado en sus efectos sobre el deseo y la recaída. Marlatt y col. [62], en un estudio clásico, descubrió que los alcohólicos gamma bebían más cuando creían que consumían alcohol (pero no lo hacían) que cuando realmente bebían alcohol (pero creían que no lo estaban). Investigaciones de este tipo han indicado claramente que "qué alcohólicos pensar los efectos del alcohol sobre su comportamiento influyen en ese comportamiento tanto o más que los efectos farmacológicos de la droga... Las expectativas son relevantes para el deseo y la pérdida de control porque muchos alcohólicos sí lo hacen suscribirse a la opinión de que el deseo y la pérdida de control son universales entre los dependientes del alcohol individuos '[54]. Aunque los autores de esta cita defendieron la abstinencia como el objetivo apropiado en el tratamiento, las ideas que expresaron parecen apoyar la noción de que convencer a las personas de que pueden o no ser bebedores controlados (o las condenas previas de los pacientes a este respecto) afectaría significativamente el consumo controlado de alcohol resultados.
Basado exactamente en esta suposición, Heather et al. [63] descubrieron que aquellos que creían en el axioma 'una bebida y luego borracho' eran menos propensos que otros alcohólicos a beber moderadamente después del tratamiento. Heather y sus compañeros de trabajo [64] también informaron que las creencias de los sujetos sobre el alcoholismo y sobre sus problemas particulares con la bebida. afectó significativamente qué pacientes recayeron y cuáles mantuvieron el consumo de alcohol sin daños, mientras que la severidad de la dependencia del alcohol de los pacientes No. Elal-Lawrence y col. [43] del mismo modo, encontró que "el resultado del tratamiento del alcoholismo está más estrechamente relacionado con la propia actitud cognitiva y actitudinal de los pacientes orientación, expectativas de comportamiento pasadas, la experiencia de la abstinencia y la libertad de tener su propia elección de objetivos ' (pag. 46), mientras que Orford y Keddie [42] encontraron apoyo para la idea de que la abstinencia o los resultados del consumo controlado de alcohol son relativamente probables "cuanto más se convenza a una persona de que un objetivo es posible" (p. 496).
Los estudios discutidos en esta sección en general representan un movimiento hacia una nueva era de sofisticación de investigación. Esto está lejos de decir que son inmunes a las críticas. Las definiciones de dependencia del alcohol y alcoholismo varían de un estudio a otro y, además, en la investigación longitudinal [39,40] se construyeron post hoc. Sin embargo, el uso de diferentes criterios para identificar a los alcohólicos es típico en el campo, y puede que no sea algo malo, ya que las diferentes dimensiones de la gravedad del alcoholismo producen diferentes percepciones y beneficios. Los estudios controlados de la EC y la terapia de abstinencia [41-43], por otro lado, sufren la complejidad de las conclusiones que descubren; No ofrecen criterios simples para predecir el consumo controlado. A pesar de todo, sin embargo, los resultados de estos estudios no pueden descartarse de buena fe como aberraciones de investigación que se pueden rastrear hasta diseños de investigación descuidados o inadecuados.
El análisis cultural de la investigación, el tratamiento y la remisión en el alcoholismo
Quizás el apoyo empírico cambiante para el consumo controlado de alcohol representa un modelo de ciencia en el que la evidencia se recopila e interpreta hasta que una hipótesis obtenga suficiente apoyo para convertirse en el dominante teoría. Desde este punto de vista, las opiniones pueden verse y verse por un tiempo, pero durante este proceso todo el cuerpo de evidencia avanza hacia un consenso científico emergente que trasciende cada componente hipótesis. Trabajar en contra de esta noción de progreso científico acumulado en la remisión del alcoholismo es que cada parte en el debate afirma simultáneamente manto de la realidad científica emergente, es decir. que los resultados del consumo controlado de alcohol representan el derrocamiento de un paradigma de enfermedad ahora anticuado [65], y que descartar los hallazgos no comprobados de consumo controlado deja una base de datos científicos purificada que apunta claramente en la dirección opuesta [31,32,36].
Desde esta perspectiva, es dudoso que este debate se resuelva en líneas probatorias decisivas. Un modelo alternativo de este debate, por lo tanto, es que cada lado representa una visión cultural diferente, donde la cultura puede definirse en términos de términos étnicos y nacionales tradicionales, pero también en términos de culturas profesionales y científicas.
Marcos científicos para interpretar la remisión: culturas explicativas
Los científicos con diferentes puntos de vista y trabajando en diferentes épocas pueden no estar evaluando las mismas preguntas en términos de medidas comparables. La evolución a Helzer et al. [35 estudio de los informes de Rand [14, 15] sugiere un cambio completo en el concepción de lo que significa ser un bebedor controlado entre las investigaciones realizadas en los años setenta y ochenta. Un solo período de consumo excesivo de alcohol (que involucró tan solo 4 días) en los 3 años anteriores fue suficiente para descalificar a los sujetos en Helzer et al. estudio de la categoría de consumo moderado. Al mismo tiempo, beber menos de un promedio de 10 meses al año durante estos años también descalificó a los sujetos como bebedores moderados. Ambos puntos de corte para el consumo controlado de alcohol diferían drásticamente de los impuestos en los informes de Rand.
Quizás un contraste aún más marcado con el de Helzer et al. Y otras definiciones y concepciones actuales del consumo controlado y la remisión se proporciona en el informe de Goodwin et al. [13] sobre 93 delincuentes alcohólicos ocho años después de su liberación de prisión. Goodwin y col. descubrió que "la frecuencia y la cantidad de alcohol podrían omitirse sin afectar el diagnóstico [del alcoholismo]" (p. 137). En cambio, sus medidas se centraron en el consumo excesivo de alcohol, la pérdida de control y las consecuencias legales y los problemas sociales asociados con el consumo de alcohol. Este estudio clasificó a 38 de los prisioneros en remisión: 7 fueron abstinentes y 17 se clasificaron como bebedores moderados (beber regularmente mientras "rara vez se intoxicaba"). También fueron clasificados como en remisión ocho hombres que se emborrachaban regularmente los fines de semana, y otros seis que habían cambiado de licores a cerveza y todavía bebían casi a diario y, a veces excesivamente'. Sin embargo, ninguno de estos hombres había experimentado problemas sociales, laborales o legales relacionados con el alcohol en los 2 años anteriores.
Goodwin y cols. se podría decir que el análisis es incompatible con ninguna visiones contemporáneas del alcoholismo. El concepto de alcoholismo se ha definido más rígidamente como una entidad que se perpetúa a sí misma, por lo que no existe un modelo clínico. acepta la idea de que el alcohólico en remisión puede reducir los síntomas alcohólicos mientras bebe regularmente o fuertemente. Por ejemplo, el único estudio de resultados en el período posterior a Rand citado por Taylor et al. [36] que proporcionó apoyo para el consumo controlado, por Gottheil et al. [30], definió el consumo controlado como beber en no más de 15 de los últimos 30 días con No intoxicación. Goodwin y col. en cambio, interpretó sus datos con una visión existencial de la vida de sus sujetos. Es decir, los sujetos mejoraron sustancialmente sus vidas en términos de medidas muy centrales y concretas: esto altamente el grupo antisocial ya no fue arrestado o tuvo otro tipo de problemas cuando estaba borracho de una manera que anteriormente había estropeado sus vidas. (Nordström y Berglund [66] presentan una discusión relacionada sobre el abuso de alcohol 'atípico' en alcohólicos 'Tipo II' mejorados).
La definición de Helzer, Robins et al. [35] y los hallazgos sobre la remisión en el alcoholismo también contrastan con los mismos dos investigadores principales (Robins, Helzer et al. [67]) notable investigación con narcóticos adictos. En su estudio de los soldados estadounidenses que habían sido adictos a los narcóticos en Vietnam, estos investigadores hicieron la pregunta '¿Se recupera de la adicción? requieren abstinencia? Sus hallazgos: `` La mitad de los hombres que habían sido adictos en Vietnam usaron heroína a su regreso, pero solo un octavo se convirtió en adicto a heroína. Incluso cuando la heroína se usaba con frecuencia, es decir, más de una vez a la semana durante un período considerable de tiempo, solo la mitad de los que la usaban con frecuencia se volvían adictos '(pp. 222—223). Descubrieron que la abstinencia no era necesaria, sino que era raro—Para adictos recuperados.
El uso controlado de heroína por antiguos adictos (de hecho, el uso controlado de heroína por cualquier persona) podría considerarse un resultado más radical que la reanudación del consumo controlado de alcohol por parte de los alcohólicos. La imagen de la adicción a la heroína es una necesidad y una ingesta persistentes de drogas. Por lo tanto, aunque los veteranos podrían usar la droga para intoxicarse más de una vez por semana, Robins et al. podría clasificarlos como no adictos cuando estos usuarios se abstuvieron regularmente sin dificultad. Este es un modelo de remisión bastante diferente del que Helzer et al. aplicado al alcoholismo. Parece que prevalecen diferentes culturas explicativas para la adicción a los narcóticos y el alcoholismo, aunque siempre ha habido una abundancia de Evidencia de la investigación naturalista de que los adictos a la heroína, como los alcohólicos, a menudo entran y se retiran voluntariamente de los períodos de narcóticos pesados. uso [61]. Curiosamente, uno de los avances importantes en la teoría e investigación del alcoholismo ha sido el desarrollo de un modelo de dependencia del alcohol basado en la intensa períodos de consumo excesivo de alcohol y la aparición de síntomas de abstinencia al dejar de beber [49] - una réplica de la adicción a los narcóticos o la dependencia de drogas modelo.
Cultivos de tratamiento
Uno de los aspectos notables de los estudios de Rand fue que tanto el consumo controlado de alcohol apareció en un población de pacientes tratados en centros donde la abstinencia casi con certeza fue enfatizada como la única objetivo aceptable El primer informe de Rand comparó a aquellos que tenían un contacto mínimo con los centros de tratamiento y aquellos que recibieron un tratamiento sustancial. Entre el grupo con contacto mínimo que tampoco asistió a AA, el 31% eran bebedores normales a los 18 meses y 16% eran abstinentes, mientras que entre aquellos que tenían un contacto mínimo y asistían a AA, no había bebedores Varios otros estudios han encontrado menos contacto con las agencias de tratamiento o AA se asocia con una mayor frecuencia de resultados de EC [12, 29, 68]. Del mismo modo, ninguna de la población clínica de Vaillant se convirtió en bebedores controlados; entre los miembros de su comunidad que lo hicieron, ninguno se basó en un programa de terapia.
Pokorny y col. [10], por otro lado, notaron con sorpresa que encontraron tanta bebida controlada entre los pacientes tratados en una sala que transmitía la opinión de que la abstinencia de por vida era absolutamente necesaria. En Pokorny et al. En el estudio, la abstinencia era la forma típica de remisión inmediatamente después del alta, mientras que el consumo controlado se hizo más evidente cuanto más tiempo había transcurrido desde el tratamiento. Este patrón sugiere que aparecerá una bebida más controlada cuanto más tiempo se separe a los pacientes de los entornos y cultivos de abstinencia. En un seguimiento inusualmente largo (15 años) informado en la década de 1970, Hyman [69] encontró la mayor cantidad de alcohólicos tratados. estaban bebiendo diariamente sin problemas al igual que se abstuvieron (en cada caso el 25% de los sujetos ambulatorios sobrevivientes). Este y otros hallazgos de estudios recientes de seguimiento a largo plazo [39,40] contradicen directamente la noción de que el consumo controlado de alcohol se convierte en Menos probablemente a lo largo de la vida.
También se han observado aumentos similares en el consumo controlado de alcohol a lo largo del tiempo en pacientes tratados con terapia conductual dirigida al consumo controlado [41]. La interpretación de la teoría del aprendizaje de estos datos es que los pacientes mejoran con la práctica el uso de las técnicas que les han enseñado en la terapia. Una interpretación, sin embargo, puede explicar los aumentos a largo plazo en el consumo controlado después de ambos tipos de terapia: cuanto más tiempo las personas estén sin terapia de cualquier tipo, es más probable que desarrollen nuevas identidades distintas a las del alcohólico o del paciente y, por lo tanto, logren un patrón de bebida normal. Este patrón no aparecerá, por supuesto, cuando los pacientes continúen involucrados (o posteriormente se involucren) en programas de abstinencia estándar. Por ejemplo, casi todos los pacientes en el estudio de Sobells luego ingresaron a programas de abstinencia, como resultado de lo cual muchos pacientes rechazaron activamente el consumo controlado y los terapeutas que se los enseñaron cuando se les preguntó más tarde [70].
Nordström y Berglund encontraron que los abstemios informaron menos control interno del comportamiento y menos estabilidad social. En este estudio de seguimiento a largo plazo de una población tratada, los resultados de la abstinencia prevalecieron inicialmente y aquellos que se convirtieron en bebedores controlados mostró poca mejoría después del tratamiento, a pesar de las ventajas (como la estabilidad social) que generalmente predicen un tratamiento favorable resultados. Sin embargo, la mayoría de los sujetos que alcanzaron la remisión cambiaron gradualmente del abuso de alcohol al consumo controlado, en la mayoría de los casos 10 años y más después del tratamiento. Dado que la edad promedio de inicio del problema con el consumo de alcohol fue de casi 30 años, el tratamiento siguió el promedio 5 años después, las remisiones de CD aparentemente ocurrieron con mayor frecuencia cuando los sujetos tenían 50 y 60 años. De hecho, esto corresponde con el período de edad cuando un gran número de bebedores no tratados muestran remisión por sus problemas con la bebida [71]. En cierto sentido, los sujetos de Nordström y Berglund parecen haberse basado en su estabilidad social e interna. orientación conductual para rechazar los insumos de tratamiento y perseverar en su consumo de alcohol hasta que se atenúe con años.
Los análisis de Elal-Lawrence et al. [42] y por Orford y Keddie [43] sugieren diferentes posibilidades para la reducción del consumo controlado de alcohol a través de la participación en programas de abstinencia. Elal-Lawrence enfatizó la bondad de la coincidencia entre el objetivo del tratamiento y las creencias de los pacientes y experiencias: cuando se alinearon, los pacientes tuvieron mejor éxito en la abstinencia o consumo controlado cuando se opusieron, la recaída fue más probable. En este caso, forzar a una persona que no acepta la abstinencia a un marco de tratamiento que solo acepta la abstinencia puede eliminar el consumo controlado, pero tendrá poco impacto en los números que lograron abstenerse. Orford y Keddie, por otro lado, enfatizaron principalmente la persuasión de los pacientes de que pueden lograr una meta u otra. En este modelo, cuanto más intenso y consistente sea el esfuerzo de persuasión hacia un tipo de resultado, mayor será la prevalencia de ese resultado.
Helzer y col. [35] presentaron como una posibilidad en su investigación que 'Para cualquier alcohólico que sea capaz de beber moderadamente pero son incapaces de abstinencia, los esfuerzos de tratamiento dirigidos solo a este último objetivo estarán condenados a fracaso '(p. 1678). Estos investigadores ofrecieron poco apoyo para esta idea debido a que tan pocos pacientes lograron la definición del estudio de consumo moderado de alcohol, aunque ninguno fue alentado a hacerlo. En otras palabras, su investigación no probó directamente esta idea como una hipótesis. Sin embargo, su tasa de remisión absoluta para aquellos en tratamiento de alcoholismo del 7% podría considerarse evidencia que el tratamiento convencional desalienta los resultados de no abstinencia sin producir un aumento de la abstención.
Sanchez-Craig y Lei [72] compararon el éxito de la abstinencia y el tratamiento de CD para bebedores con problemas con un consumo más ligero y más pesado. Encontraron que los bebedores con problemas más leves no diferían en los resultados exitosos entre los dos tratamientos, pero que los bebedores más pesados obtuvieron mejores resultados en el tratamiento de la EC. El tratamiento de la abstinencia generalmente no tuvo éxito en alentar la abstinencia para ningún grupo, mientras que redujo la probabilidad de que los bebedores más pesados se convirtieran en bebedores moderados. A diferencia de otros estudios recientes informados aquí que han encontrado un consumo controlado de alcohol entre pacientes dependientes del alcohol, este estudio se limitó a los "bebedores problemáticos en etapa temprana" y a los sujetos clasificados de acuerdo con el consumo autoinformado niveles. No obstante, un nuevo análisis posterior de los datos (Sánchez-Craig, comunicación privada, 24 de noviembre de 1986) encontró que los mismos resultados se mantuvieron para el nivel de dependencia del alcohol, incluidos algunos bebedores con altos niveles de dependencia.
Miller [73] ha presentado una revisión teórica de cuestiones motivacionales en el tratamiento. El tratamiento convencional contra el alcoholismo dicta objetivos y rechaza las autoevaluaciones de los clientes, como que pueden moderar su consumo de alcohol, que contradicen la filosofía del tratamiento prevaleciente. Un cuerpo de evidencia experimental y clínica indica que tal enfoque ataca la autoeficacia de los clientes [74,75], y ese compromiso con la acción se mejora cuando la terapia acepta y refuerza las percepciones personales y personales de los clientes metas. La gran mayoría de los pacientes se niega o no puede cooperar con la insistencia en los programas de tratamiento convencionales de que se abstienen. La terapia luego define esto como un fracaso y, paradójicamente, atribuye el fracaso a la ausencia de motivación del paciente.
Cultivos sin tratamiento y negación
Otros datos respaldan la idea de que una menor participación en la terapia es un pronóstico positivo de los patrones de uso controlado. Robins y col. [67] encontraron que la gran mayoría de los sujetos anteriormente adictos a los narcóticos se convirtieron en consumidores de heroína controlados u ocasionales, mientras que Helzer et al. [35] encontraron que el consumo controlado de alcohol era casi inexistente entre los pacientes con alcohol. Los sujetos de Helzer et al. Fueron hospitalizados, mientras que los sujetos de Robins et al. rara vez se sometió a tratamiento. De hecho, Robins et al. concluyeron su trabajo con el siguiente párrafo:
Ciertamente, nuestros resultados son diferentes de lo que esperábamos de varias maneras. Es incómodo presentar resultados que difieren mucho de la experiencia clínica con adictos en el tratamiento. Pero no se debe suponer fácilmente que las diferencias se deben enteramente a nuestra muestra especial. Después de todo, cuando los veteranos usaron heroína en los Estados Unidos dos o tres años después de Vietnam, solo uno de cada seis acudió al tratamiento. (pag. 230)
Waldorf [76] encontró la principal diferencia entre los adictos a la heroína que lograron la remisión por sí mismos o a través del tratamiento, este último consideraba que la abstinencia era esencial, mientras que el primero a menudo probaba narcóticos de nuevo.
Goodwin y col. [13], al encontrar una tasa de remisión no abstinente del 33% entre los alcohólicos no tratados (una tasa que empequeñece las tasas de consumo sin problemas en tales poblaciones tratadas como Davies '[1] y los informes Rand [14, 15]), también eran conscientes de que sus resultados violaban los preceptos de tratamiento y sabiduría. Los investigadores buscaron otra explicación "en lugar de concluir que el tratamiento tenía efectos adversos en los alcohólicos", mientras señala "sintomáticamente el alcoholismo no tratado puede ser tan grave" como el que lleva a algunos a tratamiento (pag. 144) (los sujetos en este estudio fueron categorizados como 'alcohólicos inequívocos'). Goodwin y col. sin embargo, no informaron cómo sus alcohólicos no tratados diferían de los alcohólicos tratados en formas que influyeron en los resultados. El grupo de delincuentes que Goodwin et al. estudiado parecía especialmente improbable que aceptara la terapia y los objetivos del tratamiento convencional La posibilidad es que esta recalcitrancia terapéutica contribuyó a sus tasas de CD inusualmente altas.
La sabiduría cínica es que quienes se niegan a buscar tratamiento practican la negación y no tienen ninguna posibilidad de remisión. Roizen y col. [77] examinó la remisión de los problemas de bebida y los síntomas del alcoholismo en una población general de hombres en dos puntos separados por 4 años. Hubo problemas sustanciales de consumo de alcohol y remisión sustancial de problemas de consumo de alcohol en general para esta población de sujetos. Sin embargo, cuando los investigadores eliminaron a los alcohólicos tratados, de 521 bebedores no tratados solo uno quien mostró algún problema con la bebida en el punto 1 se abstuvo 4 años después. Room [78] analizó esta y otras discrepancias desconcertantes entre el alcoholismo encontrado en las poblaciones clínicas y el problema con el consumo de alcohol descrito por la investigación de la encuesta. Una vez que los bebedores tratados son eliminados de tales encuestas, casi no aparecen casos del síndrome clásico de alcoholismo, definido como la inevitable concurrencia de un grupo de síntomas, incluida la pérdida de control. La no aparición de este síndrome es no debido a la negativa de los encuestados a los problemas con la bebida en general, ya que confiesan fácilmente una gran cantidad de problemas con la bebida y otros comportamientos socialmente desaprobados.
Room [78] discutió cómo tales hallazgos aparentemente indican que todas las personas con alcoholismo completamente desarrollado han ingresado al tratamiento. Mulford [79] examinó datos comparables reunidos para alcohólicos clínicos y bebedores con problemas de población en general. Mientras que el 67% de la población clínica informó los tres síntomas clínicos más comunes de alcoholismo de Iowa Índice de etapas alcohólicas, el 2% de los bebedores problemáticos lo hicieron (lo que se traduce en una tasa de población general de menos de 1%). Alrededor de las tres cuartas partes de la población clínica informaron pérdida de control, mientras que la tasa de prevalencia de la población general fue inferior al 1%. Mulford resumió: 'Los resultados de este estudio indican que la prevalencia de personas en general La población que tiene los síntomas del alcoholismo, como los alcohólicos de la clínica, probablemente sea de alrededor del 1%, como lo indica la sala [78] especulado ". Además, Mulford sostuvo: "Si 1.7 millones de estadounidenses ya están siendo tratados por alcoholismo, parecería haber poca necesidad insatisfecha de más tratamiento contra el alcoholismo" (p. 492).
Una explicación más radical de estos datos, por supuesto, es que los bebedores con problemas solo pueden informar el síndrome de alcoholismo completo después de, y como resultado de, habiendo estado en tratamiento. En su estudio antropológico de Alcohólicos Anónimos, Rudy [80] notó la explicación típica de la sintomatología más severa y consistente reportada. por los miembros de AA en relación con los bebedores con problemas ajenos a AA es que 'los afiliados de AA tienen más complicaciones o tienen menos racionalizaciones y mejores recuerdos. Sin embargo, hay otra posible explicación para estas diferencias: los miembros de AA pueden aprender el papel alcohólico de la ideología de AA lo percibe '(p. 87). Rudy observó que "los alcohólicos AA son diferentes de otros alcohólicos, no porque haya más 'alcohólicos gamma' o 'alcohol adictos 'en AA, pero porque vienen a verse y reconstruir sus vidas utilizando los puntos de vista y la ideología de AA "(p. xiv). Rudy citó la confusión que los nuevos miembros de AA a menudo mostraban sobre si habían sufrido un apagón alcohólico, un sine qua non para la definición AA de alcoholismo. Los reclutas fueron instruidos rápidamente que incluso el fracaso recordar el apagón fue evidencia de este fenómeno, y aquellos que se involucraron activamente en el grupo informaron uniformemente el síntoma.
Los datos presentados por los estudios de remisión natural sugieren que los bebedores no tratados, incluso aquellos que informaron serios problemas de adicción y alcoholismo, con frecuencia alcanzan la remisión, tal vez tan frecuentemente como lo hacen los adictos tratados y alcohólicos Es mejor que estos bebedores se caractericen por una preferencia por tratar los problemas adictivos a su manera, en lugar de por el concepto clásico de negación. Un estudio de Miller et al. [81] se refiere a esta cuestión de autoidentificación y resultado del paciente. Este estudio (como otros discutidos en este artículo) examinó la relación entre los resultados de CD y severidad de la dependencia del alcohol y la posibilidad de consumo controlado por personas altamente dependientes bebedores Miller y col. seguimiento informado de 3 a 8 años para los bebedores problemáticos tratados con terapia de CD. El 28% de los bebedores con problemas eran abstinentes en comparación con solo el 15% que se convirtieron en "bebedores asintomáticos".
Este nivel de consumo controlado está muy por debajo de lo que Miller y Hester [23] informaron previamente de la terapia de CD. Por otro lado, aunque los sujetos fueron solicitados sobre la base de que no eran muy alcohólicos dependiente, el 76% de esta muestra se consideró dependiente del alcohol según la aparición de signos de abstinencia y 100% De acuerdo con la apariencia de tolerancia, dos tercios se clasificaron como gamma o delta alcohólicos, y tres cuartos habían alcanzado las etapas crónicas o cruciales del modelo de desarrollo de Jellinek [82] alcoholismo. Como resultado, 11 de 14 de los bebedores asintomáticos "fueron claramente diagnosticables como manifestantes de dependencia del alcohol, y nueve fueron clasificables en la ingesta como alcohólicos gamma (3) o delta (6)". Por lo tanto, aunque la tasa de EC de esta terapia fue inusualmente baja, la población en la que apareció este resultado fue fuertemente alcohólica, a diferencia de los clientes típicos de EC que Miller y Hester habían descrito.
El trabajo de Miller et al. Difirió de otros estudios recientes citados en este artículo para encontrar que el nivel de dependencia del alcohol estaba fuertemente relacionado con el resultado. Sin embargo, de acuerdo con varios de estos estudios, el mas fuerte El único predictor fue la 'autoetiqueta de admisión' o la autoevaluación de los clientes. De hecho, a pesar del alto nivel de dependencia del alcohol en los bebedores asintomáticos, ¡8 de 14 se describieron a sí mismos como no teniendo un problema con la bebida! Lo que parece haber ocurrido en este estudio es que la negación de problemas de alcohol a menudo bastante graves en un grupo que reconoció la necesidad de cambiar su Los hábitos de consumo de alcohol fueron un predictor positivo de lograr una definición muy estricta de consumo controlado (sin signos de abuso o dependencia del alcohol durante 12 años). meses). Otra investigación psicológica sugiere que aquellos que consideran que sus problemas tienen causas remediables tienen más probabilidades de superar los problemas en general [83].
Vemos tanto en grupos naturales como en pacientes tratados que niegan que sean alcohólicos que las personas se niegan regularmente a entregar sus etiquetas o sus objetivos terapéuticos a otros. Este rechazo está ligado de manera muy básica tanto a la perspectiva como al pronóstico de la persona. Además, identificar esta actitud como antiterapéutica (como etiquetarla como negación) no está justificada de acuerdo con la falta de éxito del tratamiento que va en contra de las creencias u objetivos personales de los pacientes o de acuerdo con la capacidad demostrada de las personas para cambiar su comportamiento de acuerdo con sus propias agendas. Un estudio de los encuestados en una comunidad típica que casi no ofrece servicio de CD encontró a varias personas que informaron haber eliminado un problema con la bebida sin ingresar al tratamiento [84]. La mayoría de estas autocuraciones habían reducido su consumo de alcohol. La mayoría de estos sujetos, como era de esperar, afirmaron que el consumo controlado de alcohol era posible para los alcohólicos. Una gran mayoría de aquellos de la misma comunidad que nunca habían tenido un problema con la bebida pensaban que la moderación era imposible, la opinión de una mayoría aún mayor que había estado en tratamiento por alcoholismo.
Culturas nacionales
Existen diferencias nacionales en las opiniones sobre el consumo controlado, o al menos en la aceptación de las discusiones sobre el consumo controlado como un posible resultado para el alcoholismo. Miller [85] enfatizó que las audiencias europeas con las que habló, particularmente en Escandinavia y Gran Bretaña, eran un mundo aparte de aquellos en los Estados Unidos en su creencia de que la terapia de CD podría ser válida incluso para personas severamente dependientes del alcohol bebedores Señaló una disposición similar para utilizar la terapia de CD en países no europeos como Australia y Japón. Miller descubrió que solo en Alemania, entre las naciones europeas que visitó, donde el tratamiento del alcoholismo se realizó en hospitales y En gran parte supervisado médicamente, el compromiso con la abstinencia como el único objetivo del tratamiento del alcoholismo se acercó al clima en America.
Miller pudo haber tomado muestras en Gran Bretaña y Escandinavia de especialistas no médicos (incluidos psicólogos, trabajadores sociales y otros) que dieron una imagen sesgada de las actitudes hacia el consumo controlado en sus países. Por ejemplo, los enfoques médicos en Gran Bretaña pueden no diferir sustancialmente de los de Estados Unidos. Un editorial en la principal publicación médica británica, Lanceta, concluyó en 1986 (basándose en gran medida en los hallazgos de Helzer et al. [35]) que la idea "esa abstinencia es la única alternativa generalmente viable al alcoholismo continuo que ha recibido un apoyo convincente '[86, pag. 720]. Algunos psicólogos británicos que favorecen el concepto de dependencia del alcohol también han afirmado que la dependencia severa del alcohol descarta la posibilidad de beber de forma controlada [38].
No obstante, las diferencias nacionales a este respecto parecen ser reales. Aunque no se basa en una encuesta sistemática, Nathan, un conductista, informó que "no hay un centro de alcoholismo en los Estados Unidos que utilice la técnica [terapia de CD] como política oficial" [16, p. 1341]. Esto contrastaría dramáticamente con una encuesta de las instalaciones de tratamiento británicas [87] que muestra que el 93% aceptó el valor del tratamiento de CD en principio, mientras que El 70% realmente lo ofreció (la encuesta incluyó Consejos sobre el alcoholismo que, en los Estados Unidos, son el mayor asiento de oposición a los controlados Bebiendo). Una encuesta de las instalaciones de tratamiento en Ontario, Canadá, una nación influenciada por ambos instrucciones: revelaron un nivel intermedio (37%) de aceptación del consumo controlado de alcoholismo programas [88].
Orford [89] detectó un movimiento general en Gran Bretaña hacia el "abandono del" alcoholismo "como una analogía de la enfermedad, y la legitimación del consumo reducido o más sensible como un posible objetivo" (p. 250), una tendencia que no se ve en absoluto en los Estados Unidos. Orford analizó además algunas diferencias nacionales a este respecto:
En Gran Bretaña,... solo una pequeña minoría de hombres se abstiene totalmente del alcohol... en otras partes del mundo, la abstinencia es más aceptable incluso para los más jóvenes. hombres: Irlanda, EE. UU. con su historia relativamente reciente de prohibición y la influencia más fuerte del puritanismo que en Gran Bretaña, y por supuesto, el Islam mundo. (pag. 252)
Quizás como resultado de tales diferencias nacionales, la mayoría de las refutaciones notables de los resultados de CD en la década de 1980 se han basado en Estados Unidos (la principal excepción es el trabajo de Edwards, un psiquiatra y sus colegas [32,34]), mientras que los hallazgos recientes de consumo controlado sustancial entre los alcohólicos tratados han sido casi exclusivamente de origen europeo (con una excepción [41]).
Cómo exactamente estas diferencias en los climas nacionales influyen en las perspectivas de los profesionales individuales y los investigadores son capturados en un informe que Miller envió desde Europa [90] mientras analizaba el choque cultural que él experimentado:
Dirigiéndome a audiencias de profesionales del alcoholismo [en Gran Bretaña] sobre el tema del consumo controlado de alcohol, me sorprendió encontrar que mis ideas que se consideran tan radicales en Estados Unidos se consideraron bastante poco controvertidas, si no un poco anticuadas... Aquí en Noruega, donde A.A. nunca ha logrado un punto de apoyo sólido, también encuentro una apertura y entusiasmo por los nuevos modelos y enfoques... Es difícil apreciar la inmensidad de los efectos de nuestro zeitgeist actual sobre la teoría, la investigación y la práctica hasta un paso fuera de este medio dominante... Lo que tenia no apreciado fue la medida en que mis propias perspectivas habían sido influenciadas por la dedicación casi total de Estados Unidos a la visión de Alcohólicos Anónimos de los problemas con la bebida... (pp. 11—12)
Variables investigadoras
Los puntos de vista étnicos y nacionales afectan fuertemente las actitudes hacia el alcohol y las prácticas de consumo de alcohol. transculturalmente [91] y dentro de países individuales con poblaciones diversas, como los Estados Unidos [33]. Existen variaciones nacionales y étnicas en la aceptación de la visión de la enfermedad del alcoholismo: por ejemplo, Los judíos estadounidenses parecen especialmente resistentes a la idea de que el alcoholismo es una enfermedad incontrolable. [92]. Si bien analizar los resultados de la investigación en términos de los orígenes étnicos de los investigadores va en contra de las costumbres científicas y las tradiciones democráticas en Estados Unidos, Parecería que las diferencias étnicas, regionales y nacionales que se aplican a los mismos bebedores también podrían afectar a científicos y clínicos en Estados Unidos y en otra parte.
Otra variable investigadora que puede afectar los hallazgos de la EC es la formación profesional y los antecedentes. Aunque hay algunas excepciones en los Estados Unidos [6,7] (y tal vez más en Europa [40]), los hallazgos y perspectivas anti-CD han sido anunciados con mayor frecuencia por los médicos. Entre los psicólogos, aunque los conductistas han sido los más visibles en la realización de investigaciones desde un marco no relacionado con la enfermedad, el La identificación conductual de objetivos diferenciales en función de las características del cliente se ha centrado cada vez más en la gravedad de los problemas con el alcohol. [49,93]. Otros terapeutas más orientados psicodinámicamente pueden estar más abiertos a lo social, cognitivo y determinantes de la personalidad en el consumo controlado, y tal vez para ser más receptivo a lo controlado bebiendo en general. Por ejemplo, en una encuesta de servicios de alcoholismo en una ciudad occidental, Vance et al. [84] encontraron que, aunque las agencias de tratamiento casi nunca lo hicieron, 7 de cada 8 psicólogos privados encuestados ofrecieron el consumo controlado de alcohol como una opción regular en el tratamiento.
Variables del paciente: expectativas y antecedentes culturales.
El pronóstico más importante del entrenamiento conductual de EC indicado por Miller y Hester [93] fue gravedad de los problemas con la bebida o la dependencia del alcohol, una evaluación acorde con la sabiduría clínica actual en el campo. Sin embargo, estos autores prestaron poca atención a las expectativas y perspectivas, incluida la autoevaluación y las creencias sobre el alcoholismo, que Miller et al. [81], Heather y col. [63,64], Orford y Keddie [42], y Elal-Lawrence et al. [43] encontró más importante para los resultados. Las variables subjetivas, como las expectativas, pueden subyacer o mediar en otros rasgos y resultados del cliente en el alcoholismo. Por ejemplo, Brown [94] encontró que las expectativas cambiantes sobre los efectos del alcohol predijeron el grado de abstinencia y el consumo controlado después del tratamiento; Miller y col. [81] informaron datos similares. Cuando los pacientes ya no buscaban el alcohol para proporcionar los beneficios emocionales necesarios o bienvenidos, tenían más éxito tanto en abstenerse como en reducir su consumo de alcohol. Del mismo modo, el trabajo de varios investigadores discutido en este artículo ha mostrado las expectativas de los clientes. sobre la posibilidad de lograr un consumo controlado o la abstinencia afecta la prevalencia de estos resultados.
Considerado como un indicador objetivo, el éxito pasado en el consumo moderado de alcohol podría indicar una variedad menos severa de alcoholismo. Orford y Keddie y Elal-Lawrence et al., Sin embargo, vieron estos factores como operando a través de sus influencia en la expectativa de los pacientes de lograr el éxito a través de un estilo de remisión sobre el otro. En este caso, las versiones objetivas y subjetivas de la misma variable apuntan en la misma dirección. En otros casos, las predicciones de considerar el mismo factor de manera objetiva o subjetiva pueden ser opuestas. Tal caso es proporcionado por antecedentes familiares de alcoholismo. Miller y Hester [93] indicaron que los antecedentes familiares de alcoholismo probablemente deberían considerarse como predictores de un mayor éxito en la abstinencia. Sin embargo, dos equipos de investigación: Elal-Lawrence et al. y Sánchez-Craig y col. [95]: informaron haber encontrado que tales historias familiares positivas condujeron a un mayor éxito en el consumo controlado.
Miller y Hester consideraron que los antecedentes familiares son indicativos de una cepa hereditaria de alcoholismo y favorecen la abstinencia (ciertamente una tendencia fuerte de pensamiento en los Estados Unidos hoy en día), mientras que los resultados de estos otros estudios no estadounidenses sugirieron en cambio que tener ejemplos de abuso de alcohol alertó a las personas sobre la necesidad de responder a un problema con la bebida en una etapa temprana. Vaillant [33] no encontró que el número de familiares alcohólicos predijera si los abusadores de alcohol lograban la abstinencia o el consumo controlado. Encontró origen étnico (irlandés vs. Italiano) afectó estos resultados que analizó como el resultado de las diferencias globales en las opiniones sobre el consumo de alcohol entre estas culturas. Tales diferencias culturales afectan las perspectivas básicas y las respuestas al tratamiento. Babor y col. [96] encontraron que las poblaciones clínicas francesas no aceptaban el punto de vista de la enfermedad que respaldaban los alcohólicos estadounidenses en el tratamiento (los francocanadienses eran intermedios en los dos grupos). Dentro de los Estados Unidos, diferentes grupos étnicos y religiosos muestran diferentes síntomas y La gravedad de los problemas en el tratamiento del alcoholismo, así como los diferentes pronósticos y conducta posterior al tratamiento. [97].
Sin embargo, rara vez se consideran las diferencias sociales, étnicas y culturales al combinar clientes con tratamiento o adaptar el tratamiento a los clientes. Tampoco se tienen en cuenta otras diferencias en la perspectiva del paciente como las discutidas en esta sección. Los clientes que tienen una opción probablemente gravitarán hacia el tratamiento y los consejeros cuyas opiniones sean compatibles con las suyas. Sin embargo, la mayoría de las veces, las personas con problemas de alcohol no tienen ninguna opción en las opciones de tratamiento [98]. Al mismo tiempo, pueden existir diferencias reales en la aceptación de los esfuerzos de consumo controlado bajo la superficie de la aparente unanimidad. Gerard y Saenger [53] informaron tasas muy variables de consumo controlado dependiendo del sitio de tratamiento específico estudiado (desde no bebedores hasta el doble de bebedores controlados que abstenciones). Sin embargo, la tasa no fue influenciada por el tipo de tratamiento que el centro supuestamente practicaba.
Estados Unidos es una sociedad pluralista y diferencias étnicas e individuales significativas en las actitudes hacia beber y tratar problemas con el alcohol nunca desaparecerá por completo, sin importar la sabiduría estándar dicta. En su mayor parte, estas diferencias son fuentes de conflicto e impedimentos tanto para la comprensión científica como para el acuerdo y el éxito en el logro de los objetivos del tratamiento. El análisis en este artículo es una súplica para traer a la superficie tales diferencias culturales, donde pueden aumentar el poder del análisis científico y la eficacia del tratamiento.
Conclusión
Es imposible explicar las principales variaciones en el tratamiento y los resultados del alcoholismo y, en particular, los resultados del consumo controlado de alcohol: variaciones a lo largo del tiempo, interculturalmente, de acuerdo con el entorno del investigador y el tratamiento, sin referencia al marco explicativo que prevaleció en una investigación particular ajuste. Estos marcos, o culturas explicativas, son el resultado de diferentes actitudes étnicas y nacionales hacia el alcohol, de varios Perspectivas profesionales y de cambio de actitudes sobre los métodos de investigación apropiados estándares y resultados que caracterizan diferentes eras científicas Por su naturaleza, estas culturas explicativas no están abiertas al escrutinio de sus miembros. Más bien, tales Zeitgeists simplemente impregnan las suposiciones y el pensamiento de los miembros de la cultura a veces hasta tal punto que reciben la opinión de que solo aquellos en otro entorno cultural pueden reconocer, y mucho menos cuestionar.
El análisis de las diversas culturas que juegan un papel en la determinación de los resultados del tratamiento podría permitirnos eliminar las culturas explicativas como un impedimento para comprender y en su lugar incorporarlos en nuestros modelos científicos, así como hacerlos ingredientes útiles en tratamiento. Se han analizado varios factores culturales que afectan los hallazgos y resultados de la investigación sobre el consumo controlado de alcohol, y se resumen en la tabla adjunta (ver Tabla 1).
Al mismo tiempo que este análisis ofrece una visión optimista de la posibilidad de utilizar una dimensión cultural en Al explicar la remisión del alcoholismo, también indica la dificultad para superar la inercia cultural y las creencias sobre la bebida y tratamiento. En este sentido, hallazgos positivos conductuales, psicológicos y sociológicos sobre los resultados del consumo controlado de alcohol. y el tratamiento son aberraciones culturales que nunca tuvieron la oportunidad de tener un gran impacto en los estadounidenses pensando. No hay ninguna razón para esperar que esto cambie, y ciertamente los resultados de la investigación por sí solos no serán suficientes para lograr tal cambio.
| Dimensiones culturales | Más + hacia CD (a) | Más - hacia CD | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Cultura nacional | La mayoría de las naciones europeas y desarrolladas (por ejemplo, australiano, japonés) [85] | Británico [87,89] | Canadiense [88] | Alemán [85] | Americano [16] |
| Etnicidad y otros grupos subculturales en América | Grupos italianos y otros grupos mediterráneos y de bajo alcoholismo [33,92] | Irlandés, protestante conservador, regiones secas, bajo SES [14,71,89] | |||
| Cultura profesional | Sociológico [77-79] | Psicodinámica [12,52,55,94] | Comportamiento [54,59,93] | Médico [33,86] | |
| Era (b) | 1970 - 1976, post-1986? | 1960 - 1970 1976 - 1980 | pre-1960 1980-1986 | ||
|
(a) Las etiquetas 'más' o 'menos' positivas hacia el consumo controlado son, obviamente, declaraciones relativistas y no significan que el consumo controlado fue el dominante enfoque en cualquier categoría o lapso de tiempo. (b) De todas las variables, 'era' es la más difícil de precisar, ya que la investigación se lleva a cabo durante años y la presentación de informes de investigación completa puede llevar años adicionales; No obstante, este artículo argumenta que las diferentes actitudes hacia el consumo controlado de alcohol son palpables en diferentes momentos y son influencias reales en los hallazgos e informes científicos. |
Agradecimientos
Archie Brodsky y Haley Peele me ayudaron en la preparación de un borrador anterior de este artículo, y Nick Heather, Reid Hester, Alan Marlatt, Barbara McCrady, William Miller, Peter Nathan, Goran Nordström, Ron Roizen, Robin Room, Martha Sanchez-Craig y Mark y Linda Sobell me proporcionaron información útil y comentarios
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