Reflexiones sobre el tratamiento médico del TDA / TDAH: la perspectiva de un médico
Los seres humanos rara vez se crean en forma perfecta, por lo que la gran mayoría de nosotros llegamos a este mundo con diferencias únicas. Algunas diferencias son bendiciones; otros son discapacitados. La mala visión, por ejemplo, es una condición de discapacidad común que afecta a millones de personas en todo el mundo. Considero que la visión pobre es una condición de "humanidad". Las personas también pueden tener otras afecciones, como diabetes, asma, tiroides. condiciones, TDAH, etc., todas diferencias bien reconocidas que pueden perjudicar la búsqueda de una vida normal si no se tratan en algunos conducta.
El TDAH se caracteriza por una historia prolongada de falta de atención, impulsividad y cantidades variables de hiperactividad. Es importante enfatizar que todos estos síntomas son características humanas normales. Todos nosotros somos olvidadizos y desatentos a veces. Todos a veces nos ponemos nerviosos y nerviosos, y ciertamente somos impulsivos hasta cierto punto. Es parte de nuestra "humanidad". El TDAH, entonces, no se diagnostica por la mera presencia de estos comportamientos humanos normales y característicos, sino desde el GRADO al que manifestamos estos síntomas. Las personas con TDAH tienen un exceso de estas características humanas normales.
¿QUIÉN DEBE TOMAR MEDICAMENTOS Y POR QUÉ?
Volviendo a la analogía de la visión, hay una serie de opciones abiertas para un individuo que tiene mala vista. Una opción es intentar corregir el problema. Esto podría implicar usar anteojos para corregir la deficiencia visual. Quizás los anteojos pueden corregir totalmente el problema, o quizás solo pueden ayudar parcialmente. Una vez que se colocan las gafas, estamos en condiciones de evaluar qué problemas adicionales interfieren con el éxito. Entonces podemos abordar estos problemas también.
El TDAH es una condición médica. El Dr. Alan Zametkin ha demostrado claramente que hay algo único y diferente en el metabolismo del cerebro afectado por el TDAH. Si una persona cumple con los criterios para un diagnóstico de TDAH y no tiene éxito académico o socialmente a la altura de las expectativas, la medicación debe ser una OPCIÓN PRIMARIA de intervención terapéutica. La oportunidad de eliminar los síntomas de una afección médica parcial o completamente debe estar disponible para todos. Muchos niños se benefician enormemente del uso de medicamentos. Muchas familias que entienden el TDAH y sus manifestaciones clínicas prefieren probar medicamentos como PARTE de su plan de tratamiento. Hasta el 80% de las personas mostrarán una respuesta positiva a uno de los tratamientos médicos.
Como es imposible determinar quién responderá favorablemente a la medicación, siempre ofrezco una prueba de medicación a cada paciente diagnosticado. Si la medicación ayudará a aliviar los síntomas y no provoca ningún efecto desfavorable, entonces el paciente puede optar por utilizar la medicación como una parte de la terapia para el TDAH.
¿QUÉ MEJORAS SE DEBEN VER?
A principios de la década de 1930, el Dr. Charles Bradley notó algunos efectos dramáticos de los medicamentos estimulantes en pacientes con trastornos de conducta y aprendizaje. Descubrió que el uso de estimulantes "normalizaba" muchos de los sistemas que usamos para una vida exitosa. Las personas que toman medicamentos MEJORARON su capacidad de atención, concentración, memoria, coordinación motora, estado de ánimo y comportamiento en la tarea. Al mismo tiempo, DISMINUYERON el soñar despierto, la hiperactividad, la ira, el comportamiento inmaduro, el desafío, el comportamiento opositor. Era evidente que el tratamiento médico permitía que las capacidades intelectuales que ya estaban presentes funcionaran de manera más apropiada. Cuando la medicación se usa adecuadamente, los pacientes notan un significativo
mejora en el control. Los observadores objetivos deben notar un mejor control del enfoque, la concentración, las habilidades de asistencia y la finalización de la tarea. Muchos niños pueden lidiar con el estrés de manera más apropiada, con menos arrebatos de temperamento, menos enojo y un mejor cumplimiento. Se relacionan e interactúan mejor con hermanos y amigos. Se observan menos inquietud, actividad motora e impulsividad.
Es muy importante recordar lo que hace y no hace la medicina. Usar medicamentos es como ponerse lentes. Permite que el sistema funcione de manera más adecuada. Los anteojos no te hacen comportarte, escribir un ensayo o incluso levantarte por la mañana. Permiten que sus ojos funcionen más normalmente SI ELIGE abrirlos. TÚ todavía estás a cargo de tu visión. Ya sea que abras los ojos o no, y lo que elijas mirar, estás controlado por ti. La medicación permite que su sistema nervioso envíe sus mensajes químicos de manera más eficiente y, por lo tanto, permite que sus habilidades y conocimientos funcionen de manera más normal. La medicación no proporciona habilidades o motivación para realizar. Las personas con TDAH a menudo se quejan de citas olvidadas, tareas incompletas, tareas mal copiadas, discusiones frecuentes con hermanos y padres, actividad excesiva y conductas impulsivas. Con la medicación, muchos de estos problemas mejoran dramáticamente. Los pacientes tratados con éxito con medicamentos generalmente pueden irse a la cama por la noche y descubrir que la mayor parte del día fue como lo habían planeado.
¿QUIÉN DEBERÍA PRESCRIBIR MEDICAMENTOS?
Los medicamentos solo pueden ser recetados por un médico con licencia. Esta persona puede servir como coordinador para ayudar con las múltiples terapias que a menudo se necesitan, como defensa educativa, asesoramiento, capacitación para padres y asistencia en habilidades sociales. Los padres y los adultos deben buscar un médico que tenga un interés especial y conocimiento en el tratamiento de personas con TDAH.
ENSAYOS MÉDICOS
Es necesario establecer un equipo para una evaluación adecuada del ensayo de medicación. Recopilo información de fuentes que pasan tiempo con mis pacientes. Esto puede incluir padres, maestros, cónyuges, amigos, compañeros de trabajo, abuelos, tutores, maestros de piano, entrenadores, etc. A medida que se administran dosis gradualmente crecientes, estos observadores recopilan información. Hay varias escalas de calificación disponibles para ayudar a recopilar datos reales. Sin embargo, la verdadera evaluación es si la calidad de éxito en la vida del paciente con TDAH ha mejorado. Para esta información, creo que ninguna escala reemplaza las conversaciones con los observadores.
Al evaluar a los pacientes durante una prueba de medicación, los trataré durante todo el día, siete días a la semana. Tratarlos solo en la escuela o solo en el trabajo es totalmente inadecuado. Necesito todos los observadores involucrados, que ayuden en el proceso de evaluación. Además, quiero saber si el tratamiento tiene un efecto en cuestiones no académicas. Después de la prueba de la medicación, si los resultados positivos son evidentes, la familia y / o el paciente pueden tomar decisiones informadas sobre cuándo la medicación es útil. Muchos pacientes encuentran que el medicamento es útil durante todas las horas de vigilia. Otros pueden necesitarlo solo durante ciertos momentos del día.
¿CUÁL ES LA MEDICACIÓN CORRECTA?
En la etapa actual del conocimiento médico, no existe un método para predecir qué medicamento será más útil para un individuo. En el mejor de los casos, los médicos pueden tomar decisiones informadas basadas en información sobre las tasas de éxito con medicamentos individuales. En general, un gran porcentaje de pacientes responderá favorablemente a Ritalin o Dexedrine, y uno de estos suele ser mi primera opción. Si un estimulante no funciona de manera efectiva, se deben probar los otros, ya que la experiencia ha demostrado que los individuos pueden responder de manera bastante diferente a cada uno. Muchos pacientes responden notablemente bien a la imipramina o la desipramina, y algunos médicos consideran que este grupo de medicamentos se está utilizando de manera insuficiente. Cada familia y médico deben estar dispuestos a probar diferentes medicamentos para determinar la mejor y más efectiva terapia. Esta es la única forma de encontrar la modalidad de tratamiento adecuada. En algunos pacientes que tienen diagnósticos múltiples como TDAH y depresión, o TDAH y oposición desafiante trastorno, o TDAH y síndrome de Tourette, se están utilizando con éxito combinaciones de medicamentos para tratamiento.
¿CUÁL ES LA DOSIS CORRECTA?
Si los medicamentos funcionan, hay una mejor dosis para cada individuo. Desafortunadamente, el conocimiento médico no está en un punto en el que pueda predecir cuál será la dosis correcta. Sin embargo, esta no es una circunstancia inusual en la medicina. Para una persona con diabetes, debemos probar diferentes formas y cantidades de insulina para lograr el mejor control de los niveles de azúcar en la sangre. Para las personas con presión arterial alta, hay muchos medicamentos que pueden ser efectivos, y a menudo se necesita una prueba de múltiples medicamentos y dosis para determinar el mejor tratamiento. Para los medicamentos para el TDAH, no existe una fórmula mágica. La dosis no puede determinarse según la edad, el peso corporal o la gravedad de los síntomas.
De hecho, parece que la dosis correcta es extremadamente individual y no es realmente predecible. Nuevamente, al igual que las personas que necesitan anteojos, el tipo de prescripción y el grosor de los lentes no dependen de ningún parámetro medible que no sea el que usted dice que le permite ver bien. La dosis de la medicación está determinada únicamente por lo que los pacientes con TDAH necesitan para mejorar sus síntomas. Debe estar dispuesto a experimentar con cambios de dosis cuidadosamente observados para determinar la dosis correcta de su hijo. Una vez que se determina la dosis correcta, no parece cambiar significativamente con la edad o el crecimiento. La medicación continúa funcionando eficazmente durante la adolescencia y hasta la edad adulta si es necesario.
RESUMEN
Las personas con TDAH presentarán una variedad de síntomas y comportamientos bien definidos. La medicación puede ser extremadamente útil para aliviar algunos de estos síntomas y hará que las otras formas de terapias de acompañamiento sean mucho más significativas y efectivas. Las familias deben estar dispuestas a trabajar estrechamente con su médico para identificar los medicamentos correctos y establecer los mejores niveles de dosificación.
MEDICAMENTOS: RESUMEN
TABLETAS DE RITALINA (metilfenidato)
Forma: tabletas de acción corta administradas por vía oral. Ritalin 5 mg, 10 mg, 20 mg Dosis: Muy individual. Promedio de 5 mg - 20 mg cada 4 horas. Prescribo 5 mg para comenzar y aumentar en 5 mg cada 4-5 días con observación cercana hasta que se logre la dosis correcta. Duración de la acción: Ritalin de acción rápida comienza a funcionar en 15-20 minutos, lo cual es extremadamente útil para el niño que tiene problemas para comenzar su día, algunos niños necesitarán medicamentos 20 minutos ANTES de tener tiempo arriba. Durará aproximadamente 3 '/ 24 horas, por lo que la dosis efectiva deberá repetirse cada 31 / 2-4 horas para mantener efectos positivos durante las horas de vigilia. En virtud de su acción corta, Ritalin se suspende todas las noches y debe reiniciarse cada mañana. Efectos: Ritalin es uno de los mejores y más confiables medicamentos para el tratamiento de los síntomas del TDAH. Mejora específicamente la concentración, la memoria y el control de la frustración y la ira. Posibles efectos secundarios: supresión moderada del apetito, trastornos leves del sueño, pérdida transitoria de peso, irritabilidad, motricidad pueden ocurrir si la dosis es demasiado alta (desaparecerá con una dosis más baja). (Pacientes con síndrome de Tourette: si Ritalin empeora los lazos, suspenda. En algunos pacientes de Tourette, los lazos disminuyen con los estimulantes.) Efectos de sobredosis con estimulantes: depresión, letargo, "pérdida de chispa". Si esto ocurre, baje la dosis. Pros: Excelente historial de seguridad. Muy fácil de usar y evaluar. Control muy específico del tiempo de medicación. La mejoría más dramática para muchas personas. Se puede usar con la mayoría de los otros medicamentos de uso común. Contras: debe administrarse con frecuencia durante el día. Inconveniente para usar en la escuela. Puede experimentar una reacción de rebote moderada: ira, frustración, mal genio cuando desaparece la medicación. Posible efecto de montaña rusa durante el día a medida que fluctúa el nivel de medicación.
RITALIN SR 20 (liberación sostenida de metilfenidato)
Forma: tabletas de acción prolongada administradas por vía oral. Ritalin SR 20. Posología: muy individual. Se pueden necesitar de dos a tres tabletas. Lo uso principalmente junto con Ritalin regular para suavizar picos y valles y evitar el rebote. Doy 1 / 2-1 tableta de Ritalin SR 20 con cada dosis de Ritalin regular. Duración de la acción: acción prolongada, aproximadamente 6-8 horas. TENGA CUIDADO: aunque se llama SR20, en realidad parece liberar solo 5-7 mg de medicamento (no 20 mg) durante 6-8 horas. Efectos: Igual que las tabletas de Ritalin. Posibles efectos secundarios: Igual que Ritalin. Pros: Excelente historial de seguridad. Puede ser más efectivo cuando se usa junto con Ritalin regular. Tiende a suavizar los picos y valles de las tabletas regulares. Administrado con Ritalin regular 15-20 minutos antes de que el niño se levante de la cama por la mañana, prolongará el efecto positivo de Ritalin regular a cinco horas (la hora del almuerzo). Contras: no siempre funciona de manera predecible y, a veces, no funciona en absoluto.
ESPANSULAS DE DEXEDRINA (dextroanfetamina)
Forma: De acción prolongada, administrada por vía oral, Dexedrine Spansules 5, 10, 15 mg. Dosis: Muy individual: el promedio es de 5-20 mg. Duración de la acción: muy individual. Puede tomar 1-2 horas para ser efectivo. Suele durar de 6 a 8 horas. En algunos puede ser efectivo todo el día. En otros, solo puede durar cuatro horas. Efectos: Igual que Ritalin. Posibles efectos secundarios: Igual que Ritalin. Pros: Excelente historial de seguridad. Puede ser la mejor droga para algunas personas: acción más prolongada, curso de acción más suave. Puede evitar la hora del almuerzo en la escuela. Contras: inicio de acción lento. Recuerde, el trabajo demora entre 1 y 2 horas y puede requerir una dosis de acción breve al principio de la mañana para comenzar el día.
TABLETAS DE DEXEDRINA (dextroanfetamina)
Forma: tabletas de acción corta administradas por vía oral. Dexedrina comprimidos 5 mg. Dosis: Muy individual: promedio de 1-3 tabletas por dosis. Duración de la acción: inicio rápido de la acción 20-30 minutos. Dura 4 horas. Efectos: Igual que Ritalin. Posibles efectos secundarios: Igual que Ritalin Pros: Excelente historial de seguridad. Actuación rápida Algunos pacientes que obtienen buenos resultados con Dexedrine prefieren las tabletas a las Spansules. La tasa de inicio más rápida es aparentemente más efectiva para estos individuos. Contras: lo mismo que Ritalin.
CYLERT (pemolina)
Forma: tabletas de acción prolongada administradas por vía oral. Cylert 37.5, 75 mg. Posología: muy individual. Duración de la acción: inicio de acción lento, que se cree que es un medicamento que durará todo el día, pero en la mayoría de los casos dura de 6 a 8 horas. Efectos: Igual que Ritalin Posibles efectos secundarios: Igual que Ritalin. Sin embargo, se sabe que causa daño hepático leve. Pros: acción prolongada, puede eliminar la dosis del almuerzo. Contras: No es tan seguro como los otros estimulantes. Solo se usaría si otros estimulantes no son efectivos. NUNCA debe ser el primer fármaco de elección. Ha causado hepatitis y muerte. Debe realizarse un análisis de sangre de la función hepática cada seis meses.
TOFRANIL y NORPRAMINA (imipramina y desipramina)
Forma: tabletas administradas por vía oral. Tabletas de 10, 25, 50 y 100 mg. Posología: muy individual. Comienzo con una dosis baja de 10-25 mg y subo lentamente según sea necesario. Duración de la acción: variable. A menudo tiene un efecto de 24 horas y, por lo tanto, se puede administrar por la noche. Algunos pacientes prefieren dividir la dosis y tomarla cada 12 horas. Efectos: a menudo, dosis relativamente bajas pueden mejorar los síntomas del TDAH en unos pocos días, pero pueden tardar de 1 a 3 semanas para lograr un efecto completo. Dosis más altas pueden mejorar los síntomas de depresión y los cambios de humor, que a menudo se observan en personas con TDAH. Posibles efectos secundarios: nerviosismo, problemas para dormir, cansancio y malestar estomacal, mareos, boca seca, frecuencia cardíaca inusualmente rápida. Puede afectar el tiempo de conducción del corazón, lo que lleva a una frecuencia cardíaca irregular. Puede afectar el recuento sanguíneo (raro). Pros: a menudo funciona cuando los medicamentos estimulantes no son útiles y pueden ser el fármaco de elección para muchas personas. La duración prolongada elimina la dosis escolar. Curso de acción más suave. A menudo ayuda con los cambios de humor y la depresión. Puede usarse junto con medicamentos estimulantes. Contras: puede afectar la velocidad de conducción del corazón, por lo tanto, requiere un electrocardiograma antes de la prueba de medicación y después de que se haya establecido el nivel de tratamiento. Puede afectar el recuento sanguíneo, por lo tanto, requiere un recuento sanguíneo completo con todas las enfermedades. Debe tener cuidado al tomar otros medicamentos. Consulte al médico para obtener una lista de los medicamentos que debe evitar. La medicación debe aumentarse y disminuirse gradualmente. No debe comenzar y detenerse abruptamente.
CLONIDINA (catapres)
Forma: parches aplicados en la parte posterior del hombro. Catapres TTS-1, TTS-2, TTS-3 (caro). Tabletas administradas por vía oral. Catapres tabletas - 1 mg., 2 mg., 3 mg. (precio bajo) Duración de la acción: los parches durarán entre 5 y 6 días. Las tabletas son de acción corta, duran de 4 a 6 horas. Efectos: a menudo mejorará los síntomas del TDAH, aunque no siempre es tan dramático como el Ritalin. Disminuye lazos faciales y vocales en el síndrome de Tourette. A menudo tiene un efecto positivo dramático en el comportamiento opositor desafiante y el manejo de la ira. Posibles efectos secundarios: el principal efecto secundario es el cansancio, especialmente si se eleva demasiado rápido. Normalmente desaparecerá con el tiempo. Algunos pacientes pueden notar mareos, boca seca. Algunos notarán una mayor actividad, irritabilidad, trastorno de conducta y deberían suspender el medicamento. Pros: Excelente sistema de entrega si se usa parche. No se requieren pastillas. Efecto positivo frecuente en el comportamiento desafiante de oposición y el comportamiento obsesivo compulsivo. No afecta el sueño ni el apetito. Efecto positivo en el comportamiento de tic. Contras: por lo general, no funciona tan bien como Ritalin para los síntomas del TDAH. El parche causa irritación en la piel en muchos y no se puede tolerar.
ADDERALL (cuatro sales de anfetaminas)
Forma: Comprimidos de acción prolongada: 10 mg y 20 mg. Dosis: Muy individual, generalmente entre 5 mg y 20 mg, una o dos veces al día. Duración de la acción: Usualmente duran 6-12 horas. Se puede administrar una o dos veces al día, dependiendo de la duración del efecto terapéutico. La duración del efecto varía de persona a persona. Efectos: Igual que Ritalin Posibles efectos secundarios: Menos efecto en el sueño, el apetito, el crecimiento y el rebote. Sin efecto de montaña rusa. Pros: solo debe administrarse una o dos veces al día, a menudo con menos efectos secundarios. Muy buena medicación cuando es efectiva. Contras: no funciona bien para todos. Relativamente nuevo en el mercado y poca experiencia clínica en este momento.
WELLBUTRIN (bupropion hcl)
Forma: 75 mg (amarillo-oro) 100 mg (rojo) Dosis: 75-300 mg diarios (promedio) en tres dosis divididas Duración de acción: medicación de acción prolongada (vida media de 24 horas) Efectos: algunos estudios sugieren una mejora en TDAH En general, no tan bueno como los estimulantes. Muy útil junto con estimulantes para la depresión. Posibles efectos secundarios: Puede causar convulsiones (1/4000) si la dosis COMENZÓ demasiado rápido. Eleve la dosis lentamente. No se puede usar si hay un trastorno convulsivo presente. Puede causar sequedad de boca, anorexia, erupción cutánea, sudoración, temblores, tinnitus Pros: Muy buena medicación para usar en el tratamiento de la depresión Contras: Muy poca evidencia de que sea útil para el TDAH. Los estudios aún están en progreso.
WELLBUTRIN SR (bupropion hcl de acción prolongada)
Forma: 100 mg (azul) 150 mg (púrpura) Dosis: 100-150 mg dos veces al día Duración de la acción: Efectivo por más de 24 horas Efectos, Posible efecto secundario, Pros, Contras: Igual que Wellbutrin
El Dr. Mandelkorn se formó en pediatría y medicina para adolescentes y fue becario de salud mental con el Dr. Michael Rothenberg. Un adulto con TDAH que tiene un hijo con TDAH, el Dr. Mandelkorn se especializa en el diagnóstico y tratamiento del TDAH en niños y adolescentes. Mantiene una práctica privada en Mercer Island, Washington. Su clínica de TDAH actualmente sigue a más de 600 niños con TDAH. El Dr. Mandelkorn da conferencias a nivel nacional sobre gestión.
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