Comportamiento suicida autoinfligido en personas con TLP

A diferencia de otras formas de autolesión, la autolesión suicida tiene un significado especial, particularmente en el contexto del trastorno límite de la personalidad. ¿Cómo se diferencia la autolesión suicida de la autolesión no suicida en estos pacientes y cómo se puede evaluar y tratar adecuadamente su comportamiento?

Trastorno límite de la personalidad (TLP) se caracteriza por relaciones inestables, autoimagen y afecto, así como impulsividad, que comienzan en la edad adulta temprana. Pacientes con TLP Hacer esfuerzos para evitar el abandono. A menudo exhiben suicidas recurrentes y / o comportamiento autolesivo, sentimientos de vacío, ira intensa y / o disociación o paranoia. Las autolesiones suicidas y no suicidas son extremadamente comunes en el TLP. Zanarini y col. (1990) encontraron que más del 70% de los pacientes con TLP se autolesionaron o hicieron intentos de suicidio, en comparación con solo el 17.5% de los pacientes con otros Desorden de personalidad. Sin embargo, los médicos constantemente malinterpretan y maltratan este aspecto del TLP.

Ha habido una considerable controversia en torno al diagnóstico de TLP, que va desde la sensación de que el término en sí mismo es engañoso y aterrador, hasta el hecho de que el diagnóstico a menudo se realiza de manera inconsistente (Davis et al., 1993), a una falta de claridad sobre si el diagnóstico debe ser Eje I o Eje II (Coid, 1993; Kjellander et al., 1998). Además, estos pacientes a menudo se excluyen de los ensayos clínicos debido al riesgo percibido.

Sin embargo, lo más importante es el hecho de que el comportamiento suicida autodestructivo generalmente se entiende dentro del contexto del trastorno depresivo mayor, mientras que la fenomenología de este comportamiento dentro del TLP es bastante diferente. Además, el comportamiento no suicida autolesivo a menudo es entendido por los médicos como sinónimo de con comportamiento suicida, pero nuevamente, se puede distinguir por separado, particularmente dentro del contexto de BPD. Es posible que, aunque las autolesiones y el comportamiento suicida sean distintos, puedan cumplir funciones similares. Este fenómeno tiene implicaciones importantes para las recomendaciones de tratamiento.

Suicidio en TLP versus depresión mayor

En las conceptualizaciones tradicionales desarrolladas a partir de las tendencias suicidas vistas como un aspecto de la depresión mayor, el comportamiento suicida suele ser entendido como una respuesta a una profunda sensación de desesperación y deseo de muerte, que, si no tiene éxito, generalmente resulta en una persistencia de depresión. Los signos vegetativos son prominentes, y los sentimientos suicidas disminuyen cuando la depresión mayor se trata con éxito con antidepresivos, psicoterapia o su combinación. En contraste, la tendencia suicida en el contexto de TLP parece ser más episódica y transitoria, y los pacientes a menudo informan que se sienten mejor después.

Los factores de riesgo para el comportamiento suicida en el trastorno límite de la personalidad muestran algunas diferencias, así como similitudes, con los individuos suicidas en el contexto de la depresión mayor. Brodsky y col. (1995) señalaron que la disociación, particularmente en pacientes con TLP, se correlaciona con la automutilación. Los estudios de comorbilidad han producido resultados poco claros. Pope y col. (1983) encontraron que una gran cantidad de pacientes con TLP también muestran un trastorno afectivo importante, y Kelly et al. (2000) encontraron que los pacientes con TLP solo y / o pacientes con TLP más depresión mayor tienen más probabilidades de haber intentado suicidarse que los pacientes con depresión mayor sola. En contraste, Hampton (1997) declaró que la finalización del suicidio en pacientes con TLP es a menudo sin relación con un trastorno anímico comórbido (Mehlum et al., 1994) y con el grado de ideación suicida (Sabo et al. al., 1995).

Conceptualizando el autolesión

El comportamiento suicida generalmente se define como un comportamiento autodestructivo con la intención de morir. Por lo tanto, debe haber un acto y una intención de morir para que un comportamiento se considere suicida. La autolesión no suicida generalmente implica un comportamiento autodestructivo sin intención de morir y a menudo se considera como ser precipitado por angustia, a menudo de naturaleza interpersonal, o como una expresión de frustración y enojo con uno mismo. Por lo general, implica sentimientos de distracción y absorción en el acto, ira, entumecimiento, reducción de la tensión y alivio, seguidos de una sensación de regulación del afecto y autodesprecio. La confusión en el campo con respecto a la definición del término parasuicida puede conducir a un malentendido de las diferencias en la función y el peligro de autolesiones suicidas y no suicidas. El parasuicidio, o falso suicidio, agrupa todas las formas de autolesión que no resultan en la muerte, tanto intentos de suicidio como autolesiones no suicidas. Muchas personas que se autolesionan sin suicidio corren el riesgo de tener un comportamiento suicida.

Proponemos que la autolesión no suicida en el TLP reside únicamente en un espectro fenomenológico con tendencias suicidas. Quizás el factor más distintivo, como señala Linehan (1993), es que las autolesiones pueden ayudar a los pacientes a regular sus emociones, un área con la que tienen enormes dificultades. El acto en sí mismo tiende a restaurar una sensación de equilibrio emocional y reduce un estado interno de confusión y tensión. Un aspecto sorprendente es el hecho de que el dolor físico a veces está ausente o, por el contrario, puede ser experimentado y bienvenido, como validación del dolor psicológico y / o un medio para revertir un sentido de muerte Los pacientes a menudo informan sentirse menos molestos después de un episodio. En otras palabras, si bien la autolesión se debe a una sensación de angustia, ha cumplido su función y el estado emocional del paciente ha mejorado. Los hallazgos biológicos que apuntan a relaciones entre impulsividad y tendencias suicidas respaldan la noción de que el suicidio y la automutilación, particularmente dentro del contexto de DBP, pueden ocurrir en un continuo (Oquendo y Mann, 2000; Stanley y Brodsky, en prensa).

Sin embargo, es crucial reconocer que incluso si los pacientes con TLP se automutilan e intentan suicidarse por razones similares, la muerte puede ser el resultado accidental y desafortunado. Debido a que los pacientes con TLP intentan suicidarse tan a menudo, los médicos a menudo subestiman su intención de morir. De hecho, las personas con TLP que se autolesionan tienen el doble de probabilidades de suicidarse que otras (Cowdry et al., 1985), y el 9% del 10% de los pacientes ambulatorios diagnosticados con TLP finalmente se suicidan (Paris et al., 1987). Stanley y col. (2001) encontraron que los intentos de suicidio con trastornos de la personalidad del grupo B que se auto mutilan mueren con la misma frecuencia pero son a menudo desconocen la letalidad de sus intentos, en comparación con los pacientes con trastornos de personalidad del grupo B que no automutilarse

Tratamiento del comportamiento suicida y autolesiones

Si bien la autolesión no suicida puede provocar la muerte, es más probable que no lo haga y, de hecho, solo ocasionalmente ocasiona lesiones graves, como daño a los nervios. Sin embargo, los pacientes a menudo son hospitalizados en una unidad psiquiátrica de la misma manera que lo serían para un intento de suicidio franco. Además, si bien la intención es alterar con mayor frecuencia la condición interna, a diferencia de una condición externa, Los médicos y aquellos en relaciones con autolesiones experimentan este comportamiento como manipulador y controlador. Se ha observado que las autolesiones pueden provocar reacciones de contratransferencia bastante fuertes por parte de los terapeutas.

Aunque claramente hay un componente biológico en este trastorno, los resultados de las intervenciones farmacológicas no han sido concluyentes. A menudo se usan diferentes clases y tipos de medicamentos para diferentes aspectos del comportamiento (por ejemplo, tristeza e inestabilidad afectiva, psicosis e impulsividad) (Hollander et al., 2001).

Una clase de intervención psicológica ha sido la terapia cognitivo-conductual (TCC), de las cuales hay algunos modelos, por ejemplo, Beck y Freeman (1990), terapia cognitiva analítica (CAT) desarrollada por Wildgoose et al. Alabama. (2001), y una forma cada vez más conocida de TCC llamada terapia de conducta dialéctica (DBT), desarrollada por Linehan (1993) específicamente para TLP. La terapia conductual dialéctica se caracteriza por una dialéctica entre aceptación y cambio, un enfoque en la adquisición de habilidades y la generalización de habilidades, y una reunión de consulta con el equipo. En el ámbito psicoanalítico, existe controversia sobre si una confrontación, interpretación enfoque (por ejemplo, Kernberg, 1975) o un enfoque solidario y empático (por ejemplo, Adler, 1985) es más eficaz.

Pensamientos concluyentes

Este artículo aborda problemas conceptuales y de tratamiento contemporáneos que entran en juego para comprender el comportamiento suicida y autolesivo en el contexto de TLP. Es importante tener en cuenta los problemas de diagnóstico y la fenomenología del comportamiento autolesivo. Los enfoques de tratamiento incluyen intervenciones farmacológicas, psicoterapia y su combinación.

Sobre los autores:

El Dr. Gerson es científico investigador en el departamento de neurociencia del estado de Nueva York. Psychiatric Institute, asistente de dirección de proyectos en Safe Horizon y en práctica privada en Brooklyn, Nueva York.

El Dr. Stanley es científico investigador en el departamento de neurociencia del Instituto Psiquiátrico del Estado de Nueva York, profesor en El departamento de psiquiatría de la Universidad de Columbia y profesor en el departamento de psicología de la Universidad de la Ciudad de Nueva York

Fuente: Tiempos psiquiátricos, Diciembre de 2003 vol. XX número 13

Referencias

Adler G (1985), Psicopatología límite y su tratamiento. Nueva York: Aronson.

Beck AT, Freeman A (1990), Terapia cognitiva de los trastornos de la personalidad. Nueva York: The Guilford Press.

Brodsky BS, Cloitre M, Dulit RA (1995), Relación de disociación para la automutilación y el abuso infantil en el trastorno límite de la personalidad. Am J Psychiatry 152 (12): 1788-1792 [ver comentario].

Coid JW (1993), ¿Un síndrome afectivo en psicópatas con trastorno límite de la personalidad? Br J Psychiatry 162: 641-650.

Cowdry RW, Pickar D, Davies R (1985), Síntomas y hallazgos de EEG en el síndrome límite. Int J Psychiatry Med 15 (3): 201-211.

Davis RT, Blashfield RK, McElroy RA Jr (1993), Criterios de ponderación en el diagnóstico de un trastorno de la personalidad: una demostración. J Abnorm Psychol 102 (2): 319-322.

Hampton MC (1997), Terapia dialéctica conductual en el tratamiento de personas con trastorno límite de la personalidad. Arch Psychiatr Nurs 11 (2): 96-101.

Hollander E, Allen A, Lopez RP et al. (2001), un ensayo preliminar doble ciego controlado con placebo de divalproex sodium en el trastorno límite de la personalidad. J Clin Psychiatry 62 (3): 199-203.

Kelly TM, Soloff PH, Lynch KG y col. (2000), Eventos recientes de la vida, ajuste social e intentos de suicidio en pacientes con depresión mayor y trastorno límite de la personalidad. J Personal Disord 14 (4): 316-326.

Kernberg OF (1975), Condiciones límite y narcisismo patológico. Nueva York: Aronson.

Kjellander C, Bongar B, King A (1998), Suicidio en el trastorno límite de la personalidad. Crisis 19 (3): 125-135.

Linehan MM (1993), Tratamiento cognitivo-conductual para el trastorno límite de la personalidad: la dialéctica del tratamiento efectivo. Nueva York: The Guilford Press.

Mehlum L, Friis S, Vaglum P, Karterud S (1994), Un patrón longitudinal de comportamiento suicida en el trastorno límite: un estudio de seguimiento prospectivo. Acta Psychiatr Scand 90 (2): 124-130.

Oquendo MA, Mann JJ (2000), La biología de la impulsividad y las tendencias suicidas. Psychiatr Clin North Am 23 (1): 11-25.

Paris J, Brown R, Nowlis D (1987), seguimiento a largo plazo de pacientes limítrofes en un hospital general. Compr Psychiatry 28 (6): 530-535.

Pope HG Jr, Jonas JM, Hudson JI et al. (1983), La validez del trastorno límite de la personalidad del DSM-III. Estudio fenomológico, antecedentes familiares, respuesta al tratamiento y seguimiento a largo plazo. Arch Gen Psychiatry 40 (1): 23-30.

Sabo AN, Gunderson JG, Najavits LM et al. (1995), Cambios en la autodestrucción de pacientes limítrofes en psicoterapia. Un posible seguimiento. J Nerv Ment Dis 183 (6): 370-376.

Stanley B, Brodsky B (en prensa), Comportamiento suicida y autolesivo en el trastorno límite de la personalidad: el modelo de autorregulación. En: Perspectivas del trastorno límite de la personalidad: de profesional a miembro de la familia, Hoffman P, ed. Washington, D.C.: American Psychiatric Press Inc.

Stanley B, Gameroff MJ, Michalsen V, Mann JJ (2001), ¿son los intentos de suicidio que se auto-mutilan una población única? Am J Psychiatry 158 (3): 427-432.

Wildgoose A, Clarke S, Waller G (2001), Tratamiento de la fragmentación y disociación de la personalidad en el trastorno límite de la personalidad: un estudio piloto sobre el impacto de la terapia analítica cognitiva. Br J Med Psychol 74 (pt 1): 47-55.

Zanarini MC, Gunderson JG, Frankenburg FR, Chauncey DL (1990), Discriminando la personalidad límite de otros trastornos del eje II. Am J Psychiatry 147 (2): 161-167.