Controversias en el diagnóstico y tratamiento del TDAH: la perspectiva de un médico
¿Qué explica el gran aumento en el número de niños diagnosticados con trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y el uso de Ritalin? El Dr. Lawrence Diller analiza el crecimiento explosivo del diagnóstico de TDAH y el uso de Ritalin.
He practicado pediatría conductual en un suburbio próspero de San Francisco durante más de veinte años. En ese tiempo, evalué y traté a casi 2500 niños por una variedad de problemas de comportamiento y rendimiento. Nunca imaginé durante mis primeros años de práctica que un diagnóstico llegaría a dominar no solo mi trabajo, sino también a los niños de Estados Unidos en general.
Ese diagnóstico es el trastorno por déficit de atención con hiperactividad o TDAH.
Un diagnóstico en aumento
Siempre me había encontrado con niños hiperactivos o niños que se desempeñaron mal en la escuela. Medicamentos estimulantes, el más conocido de los cuales es Ritalin(metilfenidato), siempre ha sido una de las intervenciones que utilicé para ayudar a estos niños y sus familias. Estos niños eran en su mayoría niños, de seis a trece años. Pero a principios de la década de 1990, comencé a ver con mayor frecuencia un nuevo tipo de candidato para el TDAH. Estos niños eran más jóvenes y mayores que el grupo anterior que cumplió con mis criterios para el TDAH y recibió Ritalin. También había muchas más chicas. Algunos de ellos ni siquiera eran niños. Los adolescentes y adultos mayores (inicialmente los padres de los niños que evalué para TDAH) se preguntaban si ellos también tenían TDAH.
Pero lo más sorprendente es que estos nuevos candidatos para el diagnóstico de TDAH estaban mucho menos afectados en términos de comportamiento y rendimiento que mis pacientes anteriores. Muchos de estos niños se portaron bastante bien en mi oficina. Muchos obtenían calificaciones aprobatorias, incluso B, en la escuela, pero no estaban "alcanzando su potencial". La mayoría de estos niños tendían a tener sus mayores problemas en la escuela, o solo en casa cuando se trataba de hacer deberes.
¿Tom Sawyer tenía TDAH?
Los niños seguían predominando sobre las niñas en el número que se presentaba para evaluaciones de TDAH. Pero sus comportamientos problemáticos podrían considerarse como un extremo de las variaciones normales que uno atribuye al género masculino. De hecho, comencé a preguntarme si la infancia, al menos en mi comunidad, se había convertido en una enfermedad. Pensé si Tom Sawyer de Mark Twain entró en mi oficina a fines de la década de 1990 si él también, después de varias visitas, también podría irse con una receta para Ritalin.
La producción de ritalina aumenta un 740 por ciento
Me interesé en la epidemia de TDAH que estaba presenciando y rápidamente aprendí que mi experiencia no era única. Los estimulantes son, de lejos, el tratamiento médico predominante para el TDAH y se prescriben abrumadoramente solo para esa indicación. En ese sentido, sirven como un marcador de cuánto TDAH se diagnostica en la población. Debido a que los estimulantes son abusivos, la Administración de Control de Drogas (DEA) controla y controla estrictamente su producción y distribución legal en el Los registros de la DEA mostraron que entre 1991 y 2000, la producción anual de metilfenidato aumentó en un 740 por ciento, o más de catorce toneladas producidas por año. Producción de anfetaminas, el ingrediente activo de Adderall y Dexedrina, otros dos estimulantes utilizados para el TDAH, se multiplicaron veinticinco veces durante el mismo período. En el año 2000, Estados Unidos usó el ochenta por ciento de los estimulantes del mundo.
La mayoría de los otros países industrializados usan Ritalin a una décima parte de la tasa estadounidense. Solo Canadá, que usa la mitad de nuestra tasa per cápita, se acerca al uso de estimulantes como lo hacemos nosotros.
Muchos han elogiado el aumento del uso de Ritalin en nuestro país como simplemente un tratamiento que se pone al día con una condición previamente diagnosticada. Otros están alarmados por este aumento sin precedentes en el diagnóstico del TDAH y el uso de Ritalin en Estados Unidos. Ya sea bueno o malo, este gran aumento en el uso de Ritalin nos dice mucho sobre la forma en que vemos y abordamos los problemas de comportamiento y rendimiento de los niños a principios del siglo XXI.
Patrones de prescripción
La respuesta a la pregunta "¿Ritalin se prescribe en exceso o no?" Es sí". Depende de la comunidad que evalúe y de su umbral para el diagnóstico de TDAH y el uso de Ritalin. Tasas de uso de Ritalin a partir de datos de la DEA (reportados en varios estudios de investigación y más recientemente por el Cleveland Plain Dealer encuesta nacional de condado por condado) varían ampliamente dentro de los EE. UU., de estado a estado, de comunidad a comunidad e incluso de escuela a escuela.
Por ejemplo, Hawaii es el estado con el menor uso de Ritalin per cápita en la nación. Los hawaianos generalmente usan Ritalin a un quinto de la tasa de los estados que usan más, que tienden a ser estados del este como Virginia o estados del medio oeste como Michigan. Hay varios "puntos calientes" del uso de Ritalin. El mejor documentado es un grupo de tres ciudades en la esquina sureste de Virginia, donde uno de cada cinco niños blancos estaba tomando Ritalin en la escuela (G.Lefever, ET AL, Revista estadounidense de salud pública, Septiembre de 1999). Las tasas generales probablemente fueron superiores al veinticinco por ciento, ya que muchos niños solo toman medicamentos en casa antes del comienzo del día escolar. La DEA sostiene que prácticamente todos los estados tienen bolsas de altas tasas de uso centradas cerca de un campus universitario o clínica que se especializa en la evaluación y el tratamiento del TDAH.
Disparidades raciales / étnicas
Al mismo tiempo, hay áreas donde Ritalin apenas se usa en absoluto, especialmente en áreas rurales (el Cleveland Plain Dealer presentó un condado en Nuevo México) y dentro del centro de la ciudad.
Las diferencias socioeconómicas o el acceso desigual a la atención no son las únicas razones para las diferencias en el diagnóstico y las tasas de uso de estimulantes. Existen claras diferencias étnicas entre quién usa y no usa Ritalin. Los niños afroamericanos están notablemente ausentes en la epidemia de TDAH / Ritalin. También faltan niños de familias asiático-americanas, aunque las razones de la subrepresentación son diferentes para ambos grupos.
En promedio, ninguno de los grupos tiende a confiar o utilizar los servicios de salud mental con tanta frecuencia como los estadounidenses blancos. Muchas familias asiáticoamericanas simplemente crían a sus hijos de manera diferente en los primeros años, empleando estándares y técnicas más estrictos en comparación con sus homólogos blancos estadounidenses. Muchos afroamericanos parecen especialmente sospechosos de tener en cuenta una etiqueta neurológica del TDAH Los problemas de sus hijos, que pueden atribuirse en parte a las escuelas pobres y al vecindario. ambientes. Los afroamericanos en las comunidades urbanas también están inquietos acerca de lo que perciben como similitudes entre Ritalin y crack, que devastó a las comunidades negras en la década de 1990. Estas opiniones fueron expresadas por el Fondo de Defensa Legal de NAACP cuando la DEA celebró audiencias públicas sobre el descontrol de Ritalin a mediados de los noventa.
De hecho, la epidemia de TDAH / Ritalin parece ser un fenómeno principalmente de clase media blanca media alta. La mejor demostración de estas disparidades étnico-raciales proviene, irónicamente, de HealthCanada, un departamento federal responsable de ayudar a los canadienses a mantener y mejorar su salud. Los datos y sus conclusiones se debatieron en un artículo y una serie de cartas en el Canadian Journal of Medicine. Examinaron las tasas de uso de Ritalin en dos grandes ciudades de Columbia Británica, separadas solo por un corto viaje en ferry. Victoria, una comunidad de clase media blanca altamente homogénea, usó Ritalin casi cuatro veces más que Vancouver, una ciudad mucho más cosmopolita y políglota con un gran número de personas de ascendencia asiática. Todas las familias estaban inscritas en un plan nacional de salud, que cubría visitas para el TDAH, por lo que el acceso a la atención no puede explicar esta notable diferencia.
Factores neurológicos
Los factores neurológicos solos, que se consideran la base del diagnóstico oficial de TDAH, no explican la variación extrema en el uso de Ritalin. Si bien los niños con impulsividad severa e hiperactividad existen en todas las poblaciones en todos los países del mundo, estos no son la mayoría que reciben medicamentos estimulantes en los Estados Unidos en la actualidad. Por el contrario, los factores económicos, sociales y culturales están fuertemente implicados en el diagnóstico del TDAH en el mundo real y quién recibe y no recibe Ritalin.
Una explicación
¿Por qué este gran aumento en el uso de Ritalin durante la década de 1990? Propongo una serie de factores involucrados en el crecimiento explosivo del diagnóstico de TDAH y el uso de Ritalin. A principios de la década de 1990, como sociedad, aceptamos la noción de que el mal comportamiento y el rendimiento en los niños son causados por un trastorno cerebral o un desequilibrio químico. La psiquiatría estadounidense en los últimos veinte años se volvió 180 grados con respecto al modelo freudiano anterior, que culpó La madre de Johnny por todos sus problemas, a un modelo biológico de enfermedad mental, que culpó al cerebro de Johnny y genes
La conexión Prozac
El éxito y la popularidad del antidepresivo. Prozac, que se introdujo a fines de la década de 1980, consolidó la noción de la conexión entre el cerebro y el comportamiento en la imaginación del público.
Prozac hizo que tomar un medicamento para un problema emocional en adultos fuera más aceptable y allanó el camino para un mayor uso de un medicamento psiquiátrico, Ritalin, en niños.
Viviendo en una cultura de olla a presión
En mi opinión, un "desequilibrio viviente" en lugar de uno químico ha alimentado la demanda de Ritalin. En general, los estándares académicos entre la clase media han aumentado, y se espera que los niños alcancen ciertos hitos cada vez más temprano. A menudo se espera que los niños de tres años sepan el alfabeto y sus números, los niños de cinco años son Se espera que sepan leer, los niños de tercer grado están aprendiendo multiplicación y división, y así en. Estas son las expectativas que los niños de clase media y media alta enfrentan hoy.
También se espera que cada niño obtenga al menos un título universitario de cuatro años para competir en el mercado y sobrevivir económicamente en un mundo post-tecnológico. Por talento o temperamento, muchos niños se encuentran con ganas y terminan tomando Ritalin.
Cambiar los hábitos de los padres
Casi el ochenta por ciento de las madres ahora trabajan fuera del hogar, dejando a muchos más niños pequeños en guarderías de día completo y muchos más niños en edad escolar solos en casa por las tardes. Ambos padres trabajan más horas para mantener su posición económica, dejándolos exhaustos y quizás culpables al final de su día cuando finalmente pueden ver a sus hijos.
Los padres se ven aún más perjudicados por los estilos actuales de disciplina estadounidense de los niños.
Las prácticas de crianza "políticamente correctas" proponen que al hablar efectivamente con los niños, se pueden evitar conflictos y castigos. El temor de dañar la autoimagen de un niño incluso con un castigo inmediato a corto plazo es una desventaja significativa para los padres de hoy, ya que Este tipo de disciplina directa e inmediata es un gran motivador para los niños, especialmente para los niños con personalidades de tipo TDAH. Por supuesto, la disciplina ineficaz por sí sola no explica la explosión de los diagnósticos de TDAH, pero es una pieza del rompecabezas. Cuando el comportamiento de los niños continúa fuera de control y el castigo no es una opción, entonces usar un medicamento se vuelve muy atractivo.
Atención administrada, medios de comunicación y la industria farmacéutica.
Hasta los últimos años, el tamaño promedio de las clases aumentaba incluso a medida que aumentaban las demandas de los planes de estudio para el maestro general. No es de extrañar que las quejas de los maestros sean a menudo el catalizador que conduzca a una evaluación del TDAH. La atención médica administrada solo exacerbó las presiones económicas, especialmente en pediatras y médicos de familia, lo que resultó en menos tiempo en evaluaciones y tratamiento y un aumento en la "solución rápida" de Ritalin. Los medios de comunicación tendieron a exagerar la ubicuidad del diagnóstico de TDAH ("¿Tiene su hijo este trastorno oculto? ¿Vos si?"). Los testimonios que cuentan el poder de la intervención de Ritalin contradicen los cursos y tratamientos a menudo complejos necesarios para la miríada de problemas infantiles que se agrupan bajo el diagnóstico de TDAH.
La influencia de la industria farmacéutica ha sido profunda, tanto en la determinación de los tipos de estudios de TDAH financiados y publicados como en sus promociones de medicamentos, anunciando primero a los médicos (Adderall) y más recientemente directamente a los consumidores (Concerta).
Ley federal de discapacidad educativa
Todos estos factores estaban en su lugar a principios de la década de 1990 y la producción de Ritalin en los EE. UU., Que se mantuvo estable durante la década de 1980, comenzó en 1991. La chispa que desencadenó todos estos materiales socialmente combustibles y condujo al auge de Ritalin fue el cambio en la ley federal de discapacidad educativa, IDEA. En 1991, IDEA fue enmendada para incluir el TDAH como diagnóstico cubierto para servicios educativos especiales en la escuela. Una vez que los padres (y los maestros) supieron que podían obtener ayuda para sus hijos en la escuela, acudieron en masa a sus médicos en busca del diagnóstico de TDAH y, en el camino, recibieron Ritalin para sus hijos.
Nada sorprendente sobre la efectividad de los estimulantes.
Ritalin "funciona". Los estimulantes de una forma u otra se han utilizado para tratar el comportamiento de los niños durante más de sesenta años. Pero los efectos de Ritalin no son específicos para tratar el TDAH.
Ritalin mejora la capacidad de todos, niños o adultos, TDAH o no, para cumplir con tareas aburridas o difíciles. Ritalin disminuye la impulsividad de todos y, por lo tanto, disminuye la actividad motora. No hay nada paradójico acerca de los efectos de los estimulantes en dosis bajas en los niños hiperactivos "calmantes". Las dosis más altas "conectan" tanto a niños con TDAH como a adultos normales: excepto que a los niños no les gusta la experiencia de las dosis más altas, mientras que los adolescentes y los adultos pueden abusar de la droga.
Conclusión
No estoy en contra del uso de Ritalin en niños. Estoy en contra de Ritalin como primera y única opción para una amplia variedad de problemas de rendimiento y comportamiento de los niños. Ritalin funciona, pero no es un sustituto moral o equivalente a una mejor crianza de los hijos y escuelas para los niños. Mi papel como médico es aliviar el sufrimiento. Después de una evaluación adecuada y un intento de abordar los problemas de la familia y el aprendizaje de la mejor manera posible, le recetaré Ritalin si el niño continúa teniendo dificultades significativas.
Pero como médico que prescribe medicamentos para niños, también es mi función alertar a otros sobre factores económicos, sociales y culturales que están involucrados en el diagnóstico de TDAH y el uso de Ritalin en nuestro país. No dar la alarma me haría cómplice de valores y factores que siento que son perjudiciales para los niños y sus familias.
El gran aumento en el uso de Ritalin en nuestro país nos dice que debemos volver a examinar nuestras demandas sobre nuestros hijos y los recursos que les ofrecemos, sus familias y sus escuelas. Es un mensaje que debemos prestar atención no solo a los niños con diagnóstico de TDAH que toman Ritalin pero para todos los niños de América. Deberíamos estar prestando atención.
Publicado originalmente en Healthology.com20 de agosto de 2001
Copyright © 2001 Healthology, Inc.
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