Consideraciones comórbidas Preguntas y respuestas: tratamiento del trastorno bipolar, la depresión, la ansiedad o el autismo junto con el TDAH

La comorbilidad es la regla, no la excepción, en la mayoría de las prácticas psiquiátricas. Los médicos de hoy en día deben poseer una comprensión completa y matizada de las condiciones dispares para diagnosticar y tratar eficazmente el trastorno por déficit de atención de los síntomas de sus pacientes (ADHD o ADD).

Este es el principio general del Dr. Anthony Rostain, profesor de psiquiatría y pediatría en el Perelman School of Medicine en la Universidad de Pennsylvania y asistiendo y supervisando psiquiatra en el Hospital de Niños de Pennsylvania y el Sistema de salud de la Universidad de Pennsylvania. El Dr. Rostain, con tripulación en pediatría, psiquiatría de adultos y psiquiatría de niños y adolescentes, fue entrevistado recientemente para un seminario web Ask the Experts organizado por La Sociedad Profesional Estadounidense de TDAH y Trastornos Relacionados (APSARD) Esto es el primero de cinco artículos basado en sus respuestas a preguntas de Dr. Gregory Mattingly de la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington.

sobre aspectos del tratamiento del TDAH. Este artículo se presenta con fines educativos generales, no consejos médicos.

Dr. Mattingly: Trastornos del estado de ánimo, desorden bipolary desregulación emocional Todos ocurren con gran regularidad junto con los síntomas del TDAH. Como clínico, ¿cómo equilibra el tratamiento de sus pacientes con TDAH y estas y otras afecciones comórbidas?

Dr. Rostain: La mayoría de los pacientes que buscan tratamiento psiquiátrico llegan no solo con déficit de atención trastorno, pero también una variedad de trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad, trastornos por uso de sustancias y el me gusta. Como médicos, debemos esperar que los adultos con TDAH, particularmente aquellos que nunca han sido tratados o aquellos que sí han recibido tratamiento. ha recibido tratamiento para el TDAH pero continúa experimentando síntomas perjudiciales del trastorno; nos llegará con un complejo presentaciones

Por esta razón, mi regla de oro es esta: Completa una historia completa con respecto a cada aspecto del funcionamiento pasado y presente de la persona, así como un historial completo de tratamientos pasados ​​para trastornos psiquiátricos. Esa es la condición sine qua non del buen cuidado.

[Descarga gratuita: 9 condiciones a menudo vinculadas al TDAH]

Las cuatro afecciones más comunes diagnosticadas junto con el TDAH son desorden bipolar, depresión, ansiedady desorden del espectro autista.

1. TDAH y trastorno bipolar

Datos de la Estudio nacional de comorbilidad sugiere que, entre las personas con TDAH, casi el 20% informa tener alguna forma de trastorno del espectro bipolar. Estos pacientes no solo tienen falta de atención, impulsividad e hiperactividad, sino también los cambios de humor severos y / o recesiones prolongadas asociadas con el trastorno bipolar.

En el tratamiento de pacientes con TDAH y trastorno bipolar comórbidos, los médicos han estado históricamente preocupados por la posibilidad de que el tratamiento estimulante pueda inducir o exacerbar la manía bipolar. Por lo tanto, un estabilizador del humor, si aún no forma parte del plan de tratamiento, debe introducirse para minimizar las posibilidades de desencadenar manía.

El mayor desafío, ya que hemos llegado a comprender mejor el trastorno bipolar, tiene que ver con los estados depresivos persistentes que afectan a los pacientes con trastorno bipolar y TDAH. Debido a que los estimulantes no mejoran significativamente el estado de ánimo de los pacientes con depresión bipolar, sugiero tratar primero la depresión bipolar y decirle a su paciente: "Una vez que tu estado de ánimo esté más estable y / o ya no estés tan deprimido, podremos abordar tus dificultades cognitivas, tu falta de atención, tus problemas para mantenerte esfuerzo."

[Autoevaluación: trastorno bipolar en adultos]

Me preguntan con frecuencia: ¿Cuál es su punto de vista sobre el tratamiento de pacientes con trastorno bipolar que ya están usando medicamentos estimulantes con éxito? ¿Tiene sentido mantener a los pacientes con medicamentos para el TDAH mientras se inicia el tratamiento para el trastorno bipolar? Por ejemplo, un ensayo reciente encontró que los niños con TDAH y bipolar que fueron tratados tanto por TDAH como bipolar tuvieron los mejores resultados de los pacientes tratados por trastorno bipolar.

Esto es importante. No hay ninguna razón para suspender un medicamento que ha sido útil cuando intenta tratar una segunda afección. Los pacientes bipolares que me preocupan por usar estimulantes son estudiantes universitarios y / o personas que no duermen lo suficiente. Con esa rara excepción, no hay razón para no usar un estimulante mientras se trata el aspecto del trastorno bipolar que sigue siendo un problema.

2. TDAH y depresión

Ambos depresión o distimia - depresión de bajo nivel de larga data o depresión más severa - presente con frecuencia en pacientes con TDAH. La idea ahora es introducir un medicamento como el bupropion (Wellbutrin) inicialmente. Una vez que el paciente muestra una mejora en su estado de ánimo, el médico puede decidir cómo agregar un estimulante para tratar los síntomas del TDAH.

No hay un algoritmo simple para agregar estimulantes a medicamentos para la depresión. La evidencia sugiere que los estimulantes pueden ser efectivos junto con estos medicamentos, pero es importante observar los efectos secundarios como problemas cardiovasculares, pérdida de peso o insomnio. Mientras estas funciones básicas se controlen cuidadosamente, puede proceder de forma segura con estimulantes.

[Autoevaluación: depresión en adultos]

Resulta que los médicos en la unidad de depresión aquí en la Universidad de Pennsylvania están cada vez más inclinados a agregar estimulantes para aumentar antidepresivos efectivos. Es un momento fascinante para estar en psiquiatría a medida que aprendemos que los impedimentos cognitivos persistentes y / o la falta de atención o La distracción que muchos pacientes experimentan con la depresión se puede ayudar al recetar estimulantes como adyuvante para depresión resistente al tratamiento.

3. TDAH y ansiedad

Los residentes de mi clínica me preguntan con frecuencia cómo desenredar la ansiedad del TDAH. A decir verdad, es muy difícil de hacer.

La ansiedad puede interferir mucho con el rendimiento y el enfoque. Por lo tanto, el primer paso es investigar la historia del paciente para comprender cómo se presenta la ansiedad. En pacientes con ansiedad y TDAH, las dos condiciones se alimentan entre sí. Si la ansiedad del paciente es en gran medida ansiedad por el desempeño, centrada en las dificultades con el desempeño de la tarea o, en el caso de un historial previo de TDAH, en la escuela, las dificultades interpersonales u ocupacionales causadas por la falta de confiabilidad causada por el TDAH del paciente, entonces mi consejo es tratar el TDAH primero.

Si, por un lado, el paciente presenta trastorno obsesivo compulsivo (TOC), trastorno de ansiedad generalizada de larga duración o trastorno de pánico, entonces comienzo un plan de tratamiento dirigido a la ansiedad misma. Algunos médicos usan la atomoxetina porque aborda tanto el TDAH como la ansiedad comórbida. También he llegado a apreciar el uso de agonistas alfa para personas con ansiedad y TDAH, especialmente aquellos que han tenido una mala respuesta a los estimulantes.

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Hasta el DSM-5, no debíamos diagnosticar el autismo y el TDAH simultáneamente, un error que ahora se ha corregido. Para pacientes con ambas afecciones, los medicamentos estimulantes para el TDAH tienen un tamaño de efecto ligeramente inferior al se observaría en pacientes sin autismo, pero los datos son claros de que el tratamiento para el TDAH es garantizado El tamaño del efecto en pacientes con autismo podría ser 0.5 en lugar de 0.7 o 0.7 en lugar de 0.9 para diferentes clases de estimulantes. Sin embargo, no hay absolutamente ninguna razón para no usar dosis que sean comparables a cualquier otro paciente para comenzar.

Mientras su paciente no tenga efectos secundarios, comience la dosis baja y aumente lentamente, continuando hasta que el paciente tenga una respuesta clínica. Como regla, pruebo tanto los metilfenidatos como las anfetaminas para poder juzgar cuál es más efectivo. En casos de pacientes con dificultades sensoriales, a veces uso las nuevas formulaciones de tabletas de desintegración líquida y oral (ODT) de medicamentos estimulantes para el TDAH.

La eficacia de la medicación es difícil de evaluar cuando su paciente no puede informar bien o no puede observar los efectos de los medicamentos. Necesita buena información colateral, como los datos habituales de maestros o padres, y también debe observar el desempeño del paciente en las tareas presentadas en la oficina.

Anthony Rostain, M.D., M.A., es miembro de Panel de revisión médica de TDAH de ADDitude.

Actualizado el 12 de julio de 2019