El impacto de la interrupción de los antidepresivos en la recaída, la remisión y el ciclo de episodios de humor en el trastorno bipolar

Presentado en la Reunión Anual 2004 de la Asociación Americana de Psiquiatría

La administración adecuada de antidepresivos en pacientes con trastorno bipolar es un problema clínico desafiante. Los antidepresivos pueden, incluso en presencia de la administración de una dosis adecuada de un estabilizador del estado de ánimo, inducir manía y ciclismo. Dado que ahora hay varias alternativas clínicas al uso de antidepresivos en pacientes con ánimo de ciclismo, estas preguntas son de gran relevancia clínica en esta población difícil de tratar. Se presentaron tres estudios en la Reunión Anual 2004 de la Asociación Americana de Psiquiatría que intentaron abordar estas preguntas.

Los estudios actuales fueron parte de un gran estudio STEP-BD (Programa de mejora del tratamiento sistémico para el trastorno bipolar) que se realizó en numerosos estudios. sitios a nivel nacional. [1] En un estudio de Pardo y colegas, [2] 33 pacientes que habían respondido a un estabilizador del estado de ánimo y un antidepresivo complementario fueron incluido. Los sujetos se aleatorizaron abiertamente para suspender el antidepresivo (grupo [ST] a corto plazo) o continuar con la medicación (grupo [LT] a largo plazo). Los pacientes se clasificaron utilizando la Metodología de la tabla de vida y el Formulario de monitorización clínica, y fueron seguidos durante un período de 1 año. Los antidepresivos utilizados incluyeron inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (64%),

bupropion (Wellbutrin XL) (21%), venlafaxina (Effexor) (7%) y metilfenidato (Ritalin) (7%). Los estabilizadores del estado de ánimo incluidos litio (Eskalith) (55%), divalproex (Depakote) (12%), lamotrigina (24%) y otros (70%).

Los hallazgos fueron los siguientes:

1. Los sujetos fueron calificados como eutímicos el 58.6% del tiempo, deprimidos el 30.3% del tiempo y maníacos el 4.88% del tiempo.
2. El tiempo de remisión fue similar en el grupo ST (74,2%) en comparación con el grupo LT (67,3%). La remisión se definió como = 2 criterios de estado de ánimo DSM-IV durante 2 o más meses.
3. El número de episodios de estado de ánimo fue similar en el grupo ST (1.0 ± 1.6) en comparación con el grupo LT (1.1 ± 1.3).
4. Una historia de ciclismo rápido, abuso de sustancias y características psicóticas se asociaron con un peor resultado.
5. Las mujeres permanecieron mucho más tiempo que hombres.

Aunque los cursos clínicos varían ampliamente en este trastorno, muchos pacientes con trastorno bipolar sufren con mayor frecuencia de depresión que de episodios maniacos. Esto fue cierto en estos estudios; los pacientes fueron calificados como deprimidos el 30,3% del tiempo y en estado maníaco solo el 4,88% del tiempo. Los eventos adversos graves como el suicidio son más comunes durante los episodios depresivos. Por lo tanto, el tratamiento riguroso de los episodios depresivos es esencial para tratar de manera óptima al paciente con trastorno bipolar. Ha habido numerosos informes y estudios sobre el riesgo del uso de antidepresivos en el trastorno bipolar. En el trabajo de Altshuler y colegas, ^[3] se estimó que el 35% de los pacientes con el trastorno bipolar resistente al tratamiento experimentó un episodio maníaco que se calificó como probable inducido por antidepresivos. Se pensó que la aceleración del ciclo estaba asociada con antidepresivos en el 26% de los pacientes evaluados. Cuarenta y seis por ciento de los pacientes que demostraron manía antidepresiva tenían antecedentes de esto. Esto se compara con los antecedentes de manía antidepresiva en solo el 14% de los pacientes que actualmente no mostraron ciclos antidepresivos.

En un estudio realizado por Post y asociados, ^[4] 258 pacientes ambulatorios con trastorno bipolar fueron seguidos prospectivamente y calificados en el Instituto Nacional de Mental Health-Life Chart Method (NIMH-LCM) para Un período de 1 año. En la segunda parte del estudio, 127 pacientes con depresión bipolar fueron aleatorizados para recibir un tratamiento de 10 semanas. prueba de bupropion o venlafaxina como tratamiento complementario para el estado de ánimo estabilizadores Los pacientes que no respondieron a este régimen fueron aleatorizados nuevamente y se les ofreció un año de continuación. tratamiento.

El número de días pasados ​​deprimidos entre los 258 pacientes ambulatorios fue 3 veces la tasa de manía síntomas Estos síntomas persistieron incluso con un tratamiento ambulatorio intensivo proporcionado en el estudio. Durante el ensayo antidepresivo de 10 semanas, el 18.2% experimentó cambios en hipomanía o manía o exacerbación de los síntomas maníacos. En los 73 pacientes que continuaron con los antidepresivos, el 35,6% experimentó interrupciones o exacerbación de síntomas hipomaníacos o maníacos.

Ahora hay opciones alternativas disponibles para El tratamiento de la fase deprimida del trastorno bipolar incluye lamotrigina, un tratamiento más agresivo con estabilizadores del estado de ánimo y / o el uso de tratamiento complementario con atípico. agentes Los riesgos frente a los beneficios del tratamiento sostenido con antidepresivos deben sopesarse para tomar una decisión racional sobre el uso continuado de estos agentes. ^[5] Los datos de un estudio de Hsu y colegas ^[6] sugieren que la continuación de los antidepresivos no conduce a un mayor tiempo de remisión en el trastorno bipolar, en comparación con la interrupción de los antidepresivos.

Trastorno bipolar y afecciones comórbidas

El propósito de un estudio por Simon y sus colegas ^[7] fue determinar en qué medida las condiciones comórbidas están relacionadas con el uso adecuado de estabilizadores del ánimo y otros intervenciones farmacológicas Los primeros 1000 pacientes incluidos en un gran estudio de 20 sitios sobre el trastorno bipolar (STEP-BD) fueron incluidos en este estudio. Los tratamientos se clasificaron según su idoneidad en función de criterios predefinidos para el uso de estabilizadores del estado de ánimo, así como el tratamiento de trastornos específicos asociados (p. Ej., trastorno por déficit de atención / hiperactividad [TDAH], abuso de sustancias, trastornos de ansiedad).

Las tasas de comorbilidad fueron las siguientes: trastorno de ansiedad actual en 32%; trastorno de abuso de sustancias de por vida en 48%; consumo actual de alcohol en 8%; TDAH actual en 6%; trastorno alimentario actual en 2%; y trastorno alimentario anterior en 8%.

Con respecto a las intervenciones farmacológicas:

1. Un total de 7.5% de la la muestra no fue tratada con ningún medicamento psicotrópico.
2. Un total de 59% no estaba de humor adecuado estabilizadores La extensión del tratamiento estabilizador del humor adecuado no se relacionó con el diagnóstico comórbido o el estado bipolar I o II.
3. Solo el 42% de las personas con ansiedad actual el diagnóstico recibía un tratamiento adecuado para este trastorno.
4. La presencia de afecciones comórbidas se asoció mínimamente con la idoneidad o el alcance de intervención psicofarmacológica.

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Esto, así como otros estudios, han observado una alta tasa de comorbilidad entre pacientes con trastorno bipolar. ^[8] Se ha encontrado que los pacientes con depresión maníaca y afecciones comórbidas tienen niveles más altos de subsindromoma continuo. síntomas. ^[9] Los hallazgos de este estudio indican que estos síntomas y síndromes asociados no están siendo tratados adecuadamente por el médico, y es posible que no estaré detectándolos en absoluto. Alternativamente, el clínico puede tener inquietudes sobre la adición de medicamentos como estimulantes, benzodiacepinas o antidepresivos. en alguien con trastorno bipolar.

La falta de tratamiento de estas afecciones asociadas puede conducir a una pobreza significativamente mayor Salir. El pánico y la ansiedad, por ejemplo, se han asociado con un mayor riesgo de suicidio y violencia. ^[10] El abuso de sustancias ha sido consistentemente asociado con un curso de tratamiento más difícil y peores resultados. ^[11] Por lo tanto, la "resistencia al tratamiento" en algunos pacientes puede no deberse a dificultades inherentes al tratamiento del síndrome bipolar, sino más bien a la falta de un tratamiento integral y agresivo de la comorbilidad asociada condiciones Además, una proporción muy grande de pacientes (59%) no recibían una adecuada estabilización del estado de ánimo y un 7,5% no recibían agentes psicotrópicos. La falta de un tratamiento adecuado tanto de la inestabilidad del estado de ánimo como de la falta de atención a otras afecciones asociadas indica que un gran la mayoría de los pacientes estaban siendo tratados subóptimamente.

Uso de Ziprasidona como tratamiento adyuvante en bipolar Trastorno

Los neurolépticos atípicos se utilizan cada vez más en el tratamiento del trastorno bipolar como agentes independientes. como adjunto. Weisler y sus colegas ^[12] informaron sobre la efectividad a largo y corto plazo de ziprasidona como agente complementario. Un total de 205 pacientes hospitalizados adultos con trastorno bipolar I, el episodio más reciente maníaco o mixto, que fueron tratados con litio fueron asignados al azar para recibir ziprasidona o placebo. Los sujetos recibieron 80 mg el día 1 y 160 mg el día 2. Luego se ajustaron las dosis a entre 80 y 160 mg según la tolerancia del paciente. Se observó una mejora significativa ya en el día 4 en comparación con el placebo, y la mejora continuó durante el período de 21 días del estudio agudo. Un total de 82 sujetos continuaron en un estudio de extensión abierto de 52 semanas, y se produjo una mejora continua en varias medidas durante el período de extensión. No se observaron aumentos en el peso o el colesterol, mientras que los niveles medios de triglicéridos disminuyeron significativamente. Por lo tanto, emplear este agente atípico al inicio del tratamiento es útil para acelerar el tiempo de respuesta.

Peso corporal y el impacto de Estabilizadores del estado de ánimo

Un estudio para evaluar los cambios de peso y sus efectos negativos sobre el cumplimiento del paciente y el tratamiento efectivo de El trastorno bipolar fue presentado por Sachs y sus colegas. ^[13] El aumento de peso es un área específica de preocupación tanto para los médicos como para los pacientes. Estudios anteriores han demostrado que el aumento de peso está asociado con litio , valproato , carbamazepina , gabapentina y olanzapina . Este estudio se centró en el uso de lamotrigina y sus efectos en el tratamiento de mantenimiento de bipolar I trastorno que utiliza datos de 2 estudios de pacientes con trastorno bipolar I que recientemente experimentaron un trastorno depresivo o maníaco episodio. Los pacientes se inscribieron en 1 de 2 protocolos diferentes. Cada protocolo consistió en un estudio abierto de 8 a 16 semanas en el que se agregó lamotrigina al "régimen psicotrópico existente antes del gradual transición a la lamotrigina en monoterapia. "

Un total de 583 pacientes fueron asignados al azar a hasta 18 meses de tratamiento con lamotrigina doble ciego (n = 227; 100-400 mg / día dosificación fija y flexible), litio (n = 166; 0.8-1.1 mEq / L), o placebo (n = 190). La edad media fue de 43 años, y el 55% de los participantes eran mujeres. El peso medio en la aleatorización fue similar entre los grupos de tratamiento: lamotrigina = 79,8 kg; litio = 80,4 kg; y placebo = 80,9 kg. Un tercio había intentado suicidarse previamente, mientras que los otros dos tercios habían sido hospitalizados por razones psiquiátricas.

Este estudio mostró que los pacientes con lamotrigina perdieron un promedio de 2.6 kg durante los 18 meses de tratamiento, mientras que los pacientes tratados con placebo y litio ganaron 1.2 kg y 4.2 kg, respectivamente. Otros resultados no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre la lamotrigina y el placebo en el número de pacientes que experimentaron> / = 7% de cambio de peso,> / = 7% de aumento de peso, o> / = 7% de pérdida de peso. Los pacientes que tomaron lamotrigina experimentaron una pérdida de peso> 7% (12.1%) en comparación con los pacientes que tomaron litio (5.1%; Intervalo de confianza del 95% [-13,68, -0,17]). Los pacientes que toman lamotrigina permanecieron en el ensayo durante períodos de tiempo más largos, lo que aumenta la posibilidad de observar diferencias en peso en el grupo de lamotrigina (grupos de tratamiento con lamotrigina, litio y placebo: 101, 70 y 57 años de pacientes, respectivamente). Los pacientes con litio experimentaron cambios de peso estadísticamente significativos de la aleatorización en la semana 28 en comparación con el grupo placebo (litio: +0.8 kg; placebo de litio: -0,6 kg). Se observaron diferencias estadísticamente significativas entre litio y lamotrigina en la semana 28 a la semana 52 (lamotrigina: hasta -1,2 kg; litio: hasta + 2.2 kg). Este estudio concluyó que los pacientes con trastorno bipolar I que toman lamotrigina no experimentaron cambios relevantes en el peso.

Trastorno bipolar y la carga de Depresión

Se realizó un estudio de Fu y colegas ^[14] para examinar la frecuencia y la carga económica para un pagador de atención administrada de episodios depresivos y principales en un población bipolar. Utilizando datos de reclamos entre 1998 y 2002 para pacientes bipolares (ICD-9: 296.4-296.8), los episodios de atención de la depresión y la manía se caracterizaron según los códigos ICD-9. Utilizando pruebas t y regresión lineal multivariante, se compararon con los costos de pacientes externos, farmacia y pacientes internos. Los datos se tomaron de una gran base de datos de atención administrada de los EE. UU. Con datos de reclamos administrativos médicos y de farmacia de más de 30 planes de salud. Se recogieron muestras de 1 o más reclamos de trastorno bipolar para pacientes de 18 a 60 años sin diagnóstico comórbido de epilepsia (ICD-9: 345.xx) con una inscripción continua de al menos 6 meses antes del primer episodio y 1 año después del inicio de episodio. Los episodios se definieron como iniciados por el primer reclamo de trastorno bipolar precedido por un período de 2 meses sin ningún reclamos de atención médica relacionados con bipolares y finalizaron cuando hubo una brecha de más de 60 días entre resurtidos de recetas de medicación bipolar. Los episodios se clasificaron como depresivos o maníacos si más del 70% de las reclamaciones médicas estaban relacionadas con depresión o manía.

Se incluyó un total de 38,280 sujetos con una edad media de 39 años; El 62% de los sujetos eran mujeres. Más del 70% de la utilización de recursos fue explicada por hospitalizaciones y visitas ambulatorias. La duración de la estadía para la manía (10,6 días) fue mayor ( P <.001 que para la depresi d se definieron un total de episodios pacientes mediante aplicaci criterios inclusi continua y algoritmo definici episodios. los ocurrieron veces m frecuentemente man costos promedio ambulatorios farmacia hospitalizados episodio depresivo compararon con ambulatorios.> P <.0001 farmacia> P <.0001 y pacientes hospitalizados> P = 0.54 ]) costos para un maníaco episodio. Se demostró que el costo de un episodio depresivo ($ 5503) era aproximadamente el doble del costo de un episodio maníaco. ($ 2842) después de controlar por edad, sexo, sitio de visita y costos de atención médica antes del inicio de la episodio. La depresión bipolar parece ser una carga mayor que la manía. La prevención o el retraso de la depresión bipolar podría generar un ahorro de costos para los proveedores de atención médica administrada.

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Predicción de recaída en el trastorno bipolar

Debido a que el trastorno bipolar es una enfermedad recurrente y cíclica, la predicción temprana de episodios posteriores es Esencial para un tratamiento óptimo. En un estudio realizado por Tohen y sus asociados, ^[15] se realizó un análisis post-hoc basado en los datos agrupados de 2 estudios de mantenimiento bipolar. Un total de 779 pacientes que se encontraban en un estado de remisión de episodios maníacos o mixtos fueron seguidos durante hasta 48 semanas. Los pacientes fueron tratados con olanzapina (n = 434), litio (n = 213) o placebo (n = 132) después de completar Un estudio de tratamiento abierto agudo que compara la monoterapia con litio con la combinación de olanzapina y litio terapia. Hubo varios predictores de recaída temprana, incluyendo un historial de ciclismo rápido, un episodio de índice mixto, frecuencia de episodios en el año anterior, edad de inicio menor de 20 años, antecedentes familiares de trastorno bipolar, género femenino y la falta de hospitalización en el año pasado. Los predictores más fuertes fueron una historia de ciclismo rápido y un episodio de índice mixto. La identificación de los factores de riesgo podría ayudar al clínico a identificar a las personas con mayor riesgo de recaída y ayudar en el desarrollo de una intervención temprana. estrategias.

Una década de tendencias farmacológicas en el trastorno bipolar

Se han introducido muchos tratamientos nuevos para el trastorno bipolar en el decada pasada. El desarrollo más importante ha sido la introducción de numerosos agentes atípicos y los numerosos estudios que documentan su efectividad. Un estudio de Cooper y colegas ^[16] examinó las tendencias en el uso de medicamentos entre 1992 y 2002. Los datos se derivaron de una base de datos de recetas de farmacia de 11.813 pacientes. Los resultados fueron los siguientes:

• El porcentaje de pacientes tratados con un estabilizador del estado de ánimo se mantuvo estable durante el período de 10 años en aproximadamente el 75%. El porcentaje de pacientes con litio ha disminuido constantemente, una tendencia paralela al aumento de valproato (Depakene) . En 1999, el valproato se convirtió en el estabilizador del ánimo más recetado. Lamotrigina (Lamictal) y topiramato (Topamax) han aumentado constantemente desde 1997 hasta 1998, mientras que el uso de carbamazepina (Tegretol) ha aumentado ha disminuido constantemente.
• El uso de antidepresivos ha sido relativamente estable, variando entre 56.9% y 64.3%.
• Se utilizaron neurolépticos atípicos en 47.8% de los pacientes en 2002. La olanzapina fue la medicación atípica más recetada en 2002, seguida de risperidona , quetiapina y ziprasidona . El uso de Clozaril ha disminuido drásticamente.

La tendencia general indica que la estabilización del estado de ánimo sigue siendo la base del tratamiento; los agentes atípicos son cada vez más aceptados como parte integral del tratamiento del paciente bipolar.

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Referencias strong >

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