Más allá de los síntomas centrales del TDAH en niños: guía de detección y tratamiento comórbidos

El TDAH es uno de los trastornos del neurodesarrollo más comunes de la infancia y las tasas de diagnóstico continúan aumentando cada año.

Si bien el diagnóstico depende de la presencia de síntomas centrales como hiperactividad y falta de atención, el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (ADHD o ADD) casi siempre se acompaña de otros factores característicos y comorbilidades, como labilidad emocional, trastornos del estado de ánimo y problemas de conducta, que desempeñan un papel fundamental en la atención y la trayectoria del paciente. Mejorar la calidad de la atención de un niño significa comprender el alcance completo de los desafíos del TDAH, el papel de una evaluación integral y la importancia de la intervención temprana.

TDAH en niños: el diagnóstico como base

TDAH rara vez existe de forma aislada. Como médicos tratantes, debemos detectar y abordar adecuadamente el TDAH y sus comorbilidades al mismo tiempo.

TDAH y su común condiciones comórbidas se diagnostican mejor mediante una evaluación psicológica integral. Estas evaluaciones más completas, en contraste con las escalas de calificación solitarias que usan muchos pediatras, extraen una gran cantidad de información sobre el paciente.

Síntomas del TDAH y cualquier comorbilidad presente, como problemas de aprendizaje y lenguaje, al principio del proceso de evaluación.

Los componentes de una evaluación psicológica completa incluyen:

• Entrevistas de diagnóstico
• Escalas de calificación: administradas a los padres y maestros del niño.
• Observación directa del niño
• Pruebas psicológicas: baterías centrales y extendidas que evalúan los síntomas del TDAH y cualquier condición comórbida, respectivamente.
• Informe escrito del funcionamiento psicológico con respecto al TDAH y recomendaciones de tratamiento. Estos informes pueden incluir recomendaciones específicas para los servicios escolares, como más tiempo para las pruebas, para que el niño pueda aprender lo mejor que pueda. Los informes se mantienen actualizados durante tres a cinco años.

[Conceptos básicos: cómo se diagnostica el TDAH en niños]

Sin embargo, es posible que no todos los niños puedan acceder a una batería psicológica completa, o la necesiten. Un historial completo y físico, una evaluación de Vanderbilt y comunicación con el sistema escolar en adaptaciones (a menudo una carta enviada en nombre del médico) puede ser suficiente, dependiendo de la las necesidades del niño. Algunas pruebas, como las evaluaciones del habla y del lenguaje, se pueden completar más fácilmente que otras debido a la estrecha relación entre muchos patólogos del habla y pediatras.

TDAH en niños: síntomas comunes "no esenciales" y comorbilidades

Una vez que el TDAH se detecta definitivamente, los médicos deben considerar si otras condiciones pueden estar viajando con el paciente. No abordar los desafíos comórbidos puede limitar la mejora del funcionamiento del paciente.

Comorbilidades del TDAH: trastornos de la conducta

Trastorno de oposición desafiante (IMPAR) es la comorbilidad más común entre los niños con TDAH, seguida de desorden de conducta¹. El ODD, caracterizado en parte por la terquedad crónica y la negativa a seguir las reglas o escuchar la autoridad, está presente en Aproximadamente la mitad de los niños con TDAH de tipo hiperactivo-impulsivo, y en aproximadamente el 25 por ciento de los niños con TDAH desatento tipo². El trastorno de conducta ocurre en aproximadamente una cuarta parte de los niños con TDAH de tipo combinado².

El diagnóstico de estos trastornos es relativamente sencillo dada la inclusión de varios síntomas clave en las escalas de evaluación de Vanderbilt para el TDAH que utilizan muchos pediatras.

[Leer: Los hechos sobre ODD y ADHD]

Comorbilidades del TDAH: ansiedad y trastornos del estado de ánimo

Aproximadamente un tercio de los niños con TDAH tendrán una comorbilidad trastorno de ansiedad³. Se han propuesto múltiples vías para explicar la conexión TDAH-ansiedad, pero creo que estos son dos trastornos separados que viajan juntos en la mayoría de los pacientes. Dicho esto, primero se trata el TDAH y luego se aborda la ansiedad.

Sin embargo, la ansiedad puede pasarse por alto fácilmente si el médico y los cuidadores se centran solo en los síntomas del TDAH del niño, especialmente si son principalmente hiperactivos. Preguntar directamente a un niño si se siente ansioso rara vez conduce a respuestas precisas. Es mucho mejor preguntarle a un niño qué le preocupa: el médico puede regresar con una lista de preocupaciones, lo que puede abrir una discusión sobre la ansiedad. Las formas de calificación, como la Evaluación de trastornos relacionados con la ansiedad infantil (SCARED), también pueden capturar signos y síntomas de ansiedad.

Depresión es otro diagnóstico comórbido que muchos médicos pasan por alto o descartan al evaluar a los niños para el TDAH. Un niño que es realmente activo y se mueve por todos lados puede no encajar en la imagen estereotipada de una persona con depresión. Pero la dificultad para lidiar con los síntomas del TDAH y las consecuencias que pueden causar en el rendimiento académico, por ejemplo, a menudo conduce a una autoestima negativa, que puede convertirse en depresión. Investigaciones recientes calculan que el 20 por ciento de los niños con TDAH también tienen depresión.³. Tratar primero los síntomas del TDAH puede ser muy útil para controlar los síntomas de la depresión. Es posible que aún se necesiten terapia y medicamentos antidepresivos.

Comorbilidad del TDAH: trastorno del espectro autista

Entre el 30 y el 50 por ciento de los niños con desorden del espectro autista (TEA) manifiestan síntomas de TDAH⁴. Los pediatras evalúan el autismo alrededor de los 18 meses, pero los pediatras del desarrollo y el comportamiento y otros médicos que tratan principalmente El autismo debe tener en cuenta los síntomas del TDAH a medida que el niño se desarrolla, ya que los síntomas del TDAH no tratados o no reconocidos pueden afectar la capacidad del niño para aprender. Por el contrario, alrededor del 18 por ciento de los niños con TDAH muestran características de TEA, una cifra que los médicos de TDAH deben tener en cuenta durante el desarrollo.

Comorbilidad del TDAH: labilidad emocional

los Emocionalidad que viene con el TDAH (irritabilidad, enojo, cambios repentinos hacia las emociones negativas) puede afectar tanto la vida familiar y social como el aprendizaje. Cuanto más severo sea el TDAH, más graves pueden ser los problemas de temperamento y otras comorbilidades; esta interacción afecta el desarrollo y la eficacia de las habilidades de afrontamiento a largo plazo.

La labilidad emocional también está en el centro de Trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo (DMDD), que afecta aproximadamente al 20 por ciento de los niños con TDAH⁵. La combinación de TDAH y DMDD se asocia además con un mayor comportamiento de intimidación, disminución del autocontrol y una peor calidad de las actividades familiares.⁶.

Comorbilidades del TDAH: problemas de aprendizaje y trastornos de la comunicación

Un niño con TDAH que se somete a tratamiento puede ver una mejor concentración y capacidad para prestar atención. Pero las luchas continuas en la escuela pueden apuntar a un aprendizaje comórbido no diagnosticado o una discapacidad del lenguaje. Hasta el 40 por ciento de los niños con TDAH tienen dislexia, una discapacidad en la lectura. por discalculia, una discapacidad en matemáticas, este número sube al 60 por ciento.

TDAH en niños: consideraciones sobre medicamentos

Medicamentos estimulantes y no estimulantes

Aunque la medicación estimulante, junto con la terapia conductual, es el tratamiento de primera línea para el TDAH en niños de edad 6 y más, las contraindicaciones, algunas de ellas comorbilidades comunes, y los efectos secundarios pueden limitar el uso de estimulantes. La depresión y la ansiedad pueden empeorar con estimulantes, por ejemplo. No estimulantes como atomoxetina (Strattera) se puede utilizar en cambio para niños con ansiedad o trastornos depresivos. Agonistas alfa (clonidina, guanfacina) también se pueden usar por sí mismos, pero a menudo se usan junto con un estimulante y son útiles para el ODD comórbido.

Si el niño ha probado varios estimulantes, ambos metilfenidato y anfetaminas y no estimulantes y aún no muestra mejoría, es hora de que el médico dé un paso atrás y considere si omitieron una comorbilidad, el niño simplemente no está cumpliendo con el horario de dosificación, o el niño puede necesitar exceder la etiqueta dosis de medicamentos (esto puede requerir una discusión con la compañía de seguros del paciente en caso de cualquier dificultad para llenar el prescripción).

La importancia del tratamiento farmacológico temprano

Los médicos deben transmitir a las familias los hallazgos de la investigación sobre Medicamentos para el TDAH - que mejora los déficits cognitivos, conductuales y funcionales en los niños y disminuye los síntomas del TDAH. Estas mejoras conducen a mejores:

• logro académico en la escuela primaria
• calidad de vida relacionada con la salud
• funcionamiento del cerebro⁷

Un estudio de seguimiento de diez años también encontró que los estimulantes, especialmente cuando se toman en la primera infancia, tienen efectos protectores sobre las tasas de desarrollo de comorbilidades como depresión, ansiedad y ODD. Y en comparación con los niños que no tomaron estimulantes, los que sí lo hicieron tuvieron menos probabilidades de repetir un grado en la escuela.⁸.

Los médicos deben explicar a los padres que el tratamiento farmacológico, combinado con otras terapias, hace más que lograr que su hijo se concentre en el aula. Tiene impactos reales a largo plazo en áreas como la educación superior y el empleo, la participación en la ley, el comportamiento de riesgo y la calidad de vida en general durante la adolescencia y la edad adulta.

TDAH en niños: próximos pasos

• Leer: Cuando no se trata solo de TDAH: síntomas de enfermedades comórbidas
• Descargar: ¿Es algo más que TDAH?
• Investigación: La conexión entre el TDAH y la ira: nuevos conocimientos sobre la desregulación emocional y las consideraciones de tratamiento

El contenido de este artículo se derivó del seminario web de expertos de ADDitude "Navegando por las etapas de la vida del TDAH: preocupaciones clave en el diagnóstico y tratamiento de los niños”Por Adelaide Robb, M.D. (disponible como Episodio # 319 del podcast de ADDitude ADHD Experts), que fue transmitido en vivo el 13 de agosto de 2020.

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Fuentes

¹SteinhausenHC, et al. EurChild AdolescPsychiatry. 2006; 15: I25-I29

²Thapar, A.y Cooper, M. (2016). Desorden hiperactivo y deficit de atencion. Lancet (Londres, Inglaterra), 387 (10024), 1240-1250. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00238-X

³Melissa L. Danielson, Rebecca H. Bitsko, Reem M. Ghandour, Joseph R. Holbrook, Michael D. Kogan y Stephen J. Blumberg. (Ene. 24, 2018). Prevalencia del diagnóstico de TDAH informado por los padres y el tratamiento asociado entre niños y adolescentes de EE. UU., 2016. Revista de psicología clínica infantil y adolescente, 47: 2, 199-212, DOI: 10.1080 / 15374416.2017.1417860. Obtenido de: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5834391/pdf/nihms937906.pdf

⁴ Leitner Y. (2014). La coexistencia de autismo y trastorno por déficit de atención con hiperactividad en los niños: ¿qué sabemos? Fronteras en neurociencia humana, 8, 268. https://doi.org/10.3389/fnhum.2014.00268

⁵ Masi L y col. Comorbilidades, similitudes y distinciones de TDAH y DMDD. Revista de comportamiento infantil y adolescente. 2016. https://www.omicsonline.org/open-access/adhd-and-dmdd-comorbidities-similarities-and-distinctions-2375-4494-1000325.php? ayuda = 83936

⁶ Mulraney, M., Schilpzand, E.J., Hazell, P. et al. Comorbilidad y correlatos del trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo en niños de 6 a 8 años con TDAH. Eur Child Adolesc Psychiatry 25, 321–330 (2016). https://doi.org/10.1007/s00787-015-0738-9

⁷ Spencer, T. J., Brown, A., Seidman, L. J., Valera, E. M., Makris, N., Lomedico, A., Faraone, S. V. y Biederman, J. (2013). Efecto de los psicoestimulantes en la estructura y función del cerebro en el TDAH: una revisión de la literatura cualitativa de estudios de neuroimagen basados ​​en imágenes de resonancia magnética. The Journal of Clinical Psychiatry, 74 (9), 902–917. https://doi.org/10.4088/JCP.12r08287

⁸ Biederman, J., Monuteaux, M. C., Spencer, T., Wilens, T. E.y Faraone, S. V. (2009). ¿Los estimulantes protegen contra los trastornos psiquiátricos en los jóvenes con TDAH? Un estudio de seguimiento de 10 años. Pediatría, 124 (1), 71–78. https://doi.org/10.1542/peds.2008-3347

Actualizado el 1 de octubre de 2020