Pautas y desafíos del trastorno bipolar en la vejez
Trastorno bipolar en poblaciones geriátricas y qué medicamentos bipolares son efectivos para tratar a las personas mayores con bipolar.
"Con respecto al trastorno bipolar en poblaciones geriátricas, nosotros, de hecho, no tenemos guías publicadas", comenzó Martha Sajatovic, MD, en su discurso en la 17ª Reunión Anual de la Asociación Americana de Geriatría Psiquiatría. Si bien existen pautas para el tratamiento del trastorno bipolar en poblaciones generales, estas pautas "ciertamente no son libros de cocina para los médicos, pero realmente nos ofrecen algunas guías y recomendaciones útiles para una condición muy compleja en nuestros pacientes ", reconoció.
Pero, ¿qué hacen las pautas, como las publicadas por la Asociación Americana de Psiquiatría, los Veteranos Administración (VA), y la Asociación Británica de Psicofarmacología, dicen sobre el tratamiento para la edad bipolar ¿trastorno? El Dr. Sajatovic advirtió que esta considerable población de pacientes tiene problemas únicos, ya que las personas mayores que desarrollan trastorno bipolar pueden tener una nueva forma de la enfermedad. "Podemos estimar, en base a los datos existentes, que la tasa de prevalencia es del 10% en personas mayores de 50 años. Y eso sorprende a muchas personas que tienen la idea de que es un pájaro raro ".
Sin datos, solo los hechos
Si bien el tratamiento para pacientes de edad avanzada puede seguir los mismos principios que para otros grupos de pacientes, existe una grave escasez de datos específicos para la edad avanzada trastorno bipolar, explicó el Dr. Sajatovic, profesor asociado en el Departamento de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad Case Western Reserve, Cleveland "De hecho, si observa las pautas de tratamiento, en realidad solo abordan la atención de las personas mayores con trastorno bipolar de manera muy general. Mucho es especulación. Lo que no tenemos son pautas de tratamiento claras y específicamente enfocadas para el trastorno bipolar en la edad adulta ".
¿Qué sucede en ausencia de pautas claras basadas en evidencia? Citó un estudio de Shulman et al en el que su equipo analizó las tendencias de prescripción de la comunidad en personas mayores de 66 años de un programa de beneficios de medicamentos de Ontario, Canadá, de 1993 a 2001. "Muy interesante, durante ese período de tiempo, el número de nuevos litio las recetas cayeron de 653 a 281. El número de nuevos valproato los usuarios pasaron de 183 a más de 1,000 en 2001.
"El número de nuevos usuarios de valproato superó el número de nuevos usuarios de litio en 1997, así que mientras la curva del litio estaba bajando, la curva del valproato estaba subiendo y cruzada en 1997. Esta tendencia se observó incluso cuando los pacientes con demencia fueron excluidos del análisis, por lo que realmente fue para el trastorno bipolar en la vejez. Claramente, los médicos y los pacientes están hablando con los pies aquí. No tenemos datos que digan que esto es lo que debe hacer, pero esto es lo que está sucediendo ".
VA vs Comunidad
El Dr. Sajatovic también revisó un estudio de un registro de psicosis VA, que analiza el trastorno bipolar en el sistema VA y los modificadores de la atención clínica relacionados con la edad. Curiosamente, informó, hay más de 65,000 personas en la base de datos de VA con trastorno bipolar, y más de una cuarta parte son mayores de 65 años. "No tienes que ser un estadístico para saber a dónde vamos con esto. Hay una gran cantidad de individuos que están progresando hacia un diagnóstico posterior de trastorno bipolar ".
Una vez que se identificó el grupo de trastorno bipolar, el Dr. Sajatovic se centró en sus patrones de tratamiento de drogas, que contrastaban con los de los hallazgos de Shulman et al. Los individuos se estratificaron en tres grupos de edad: 30 y menores, 31 a 59 y 60 y mayores. Encontró que el 70% de los pacientes a los que se les había recetado un estabilizador del estado de ánimo estaban recibiendo litio. "En el sistema VA, el litio era el estabilizador de ánimo elegido, por mucho. Muy diferente de lo que sucede en la comunidad ", señaló. El Dr. Sajatovic admitió que no estaba claro si estos pacientes ya estaban siendo tratados con litio, o si el Los hallazgos fueron un reflejo de la población de VA, que se siguió durante más tiempo que una comunidad fragmentada muestra.
El uso de valproato se observó en 14% a 20% de la población de VA, que es bastante menor que el uso de litio; carbamazepina el uso fue similar al valproato. "Hubo un pequeño número de dos o más agentes, una vez más, diferente de una muestra comunitaria donde se ve mucha más polifarmacia", observó.
También es una historia interesante con el uso de medicamentos antipsicóticos, ya que el Dr. Sajatovic informó que al 40% de los pacientes se les recetaron antipsicóticos orales. Olanzapina fue el antipsicótico atípico más comúnmente recetado en el sistema de AV, en todos los grupos de edad, seguido de risperidona, aunque risperidona todavía no tenía una indicación de la FDA para el trastorno bipolar.
Los pros y contras del litio
El litio es el medicamento más estudiado para el trastorno bipolar en los ancianos. Es un estabilizador eficaz del estado de ánimo en adultos mayores y tiene un efecto antidepresivo en algunos pacientes, dijo el Dr. Sajatovic. Se informa que la frecuencia de toxicidad aguda con litio en pacientes geriátricos oscila entre el 11% y el 23%, y en pacientes con enfermedades médicas, la tasa puede llegar al 75%.
Basándose en sus experiencias, la Dra. Sajatovic hizo las siguientes recomendaciones a los médicos: Cuándo Al recetar litio para los ancianos, reduzca la dosis en un tercio a la mitad de la dosis administrada a los más jóvenes. pacientes; la dosis no debe exceder los 900 mg / día. Se debe realizar una evaluación inicial de la función renal, electrolitos y glucosa en sangre en ayunas, así como un electrocardiograma. "Existe cierta controversia sobre las concentraciones séricas objetivo. Lo que sabemos de los datos geriátricos es que los pacientes con niveles sanguíneos más altos tienen un mejor control de los síntomas del trastorno bipolar, pero tienen más probabilidades de volverse tóxicos. Por lo tanto, es probable que toleren niveles sanguíneos más bajos y necesiten mantener su tratamiento con niveles sanguíneos más bajos ". El litio puede ser un problema, especialmente en los niveles sanguíneos más altos, dijo.
Otros agentes: valproato y carbamazepina
Valproato muchos clínicos lo utilizan cada vez más para el trastorno bipolar como agente de primera línea ", pero nuevamente, no tenemos datos controlados. No se han publicado ensayos controlados aleatorios sobre el trastorno bipolar ". Aunque no hay datos controlados para el uso de valproato en secundaria manía, recomendó el Dr. Sajatovic, después de un electrocardiograma y detección de enzimas hepáticas y plaquetas sanguíneas, una dosis inicial típica de 125 a 250 mg / día con una dosis gradual valoración. Para pacientes con trastorno bipolar, el rango de dosis habitual debe ser de 500 a 1,000 mg / día; Los pacientes con demencia pueden requerir dosis más bajas.
El valproato no está exento de peligros, advirtió, especialmente a niveles séricos más altos. Se ha recomendado un rango terapéutico de 65 a 90 mg / día en la literatura. Carbamazepina se usa con frecuencia moderada; Aunque sus efectos secundarios pueden ser más problemáticos que los del valproato, puede ser preferible al litio en la manía secundaria, explicó. El examen de detección es bastante similar al del valproato, y la dosis adecuada es de 100 mg una o dos veces al día y puede aumentarse a 400 a 800 mg / día. "Un pequeño truco sobre la carbamazepina es que la autoinducción puede ocurrir durante las primeras tres a seis semanas y puede requerir una mayor dosis durante este período de tiempo". Verifique los niveles séricos antes de hacer eso ", aconsejó el Dr. Sajatovic.
¿Qué pasa con los antipsicóticos atípicos?
La base de datos de VA indica que el 40% de los pacientes mayores son tratados con antipsicóticos; desafortunadamente, la mayoría de los informes son abiertos y retrospectivos, dijo el Dr. Sajatovic. Clozapina, risperidona, olanzapinay quetiapina Todos han sido reportados como beneficiosos para pacientes de edad avanzada con trastorno bipolar. Todos, excepto la clozapina, señaló, tienen la aprobación de la FDA para el tratamiento del trastorno bipolar. La clozapina se usa para el tratamiento de enfermedades refractarias, principalmente con manía. "En realidad, infrautilizamos la clozapina en la manía refractaria. Y eso es cierto en el VA ", opinó.
El uso de lamotrigina El Dr. Sajatovic señaló que cada vez se está convirtiendo en un problema, y nuevamente, no hay datos específicos de la lamotrigina. Según los datos que presentó en la reunión anual de la Asociación Americana de Psiquiatría de 2004, parece que los adultos mayores pueden tolerar la lamotrigina mejor que litio, que no fue un hallazgo inesperado, dados los datos de toxicidad existentes. "La desventaja de la lamotrigina es que no podrás valorarla rápidamente. Se necesita un mes para que las personas reciban las dosis terapéuticas ". En consecuencia, ella no lo recomienda como agente de primera línea para la manía, y los estudios no respaldan este uso. "Pero particularmente para las personas con depresión bipolar recurrente, este podría ser un compuesto muy agradable", admitió, y hay estudios de casos publicados que respaldan su uso en los ancianos.
¿Deberían los médicos cambiar los medicamentos del paciente en función de las preocupaciones sobre los efectos secundarios? "La línea de partido de las directrices británicas es ir con litio a menos que haya una razón para no hacerlo, como los efectos secundarios. La psiquiatría estadounidense parece estar un poco más abierta a otros agentes, atípicos en particular, aunque algo de esto podría deberse a las fuerzas de marketing. El punto de que no hay garantía de que un paciente responda a un atípico es válido ".
Fuente: Neuropsychiatry Reviews, vol. 5, N ° 4, junio de 2004
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