El espectro de los trastornos disociativos: una visión general del diagnóstico y el tratamiento
A medida que la sociedad se ha vuelto cada vez más consciente de la prevalencia de abuso infantil y sus graves consecuencias, ha habido una explosión de información sobre postraumáticos y trastornos disociativos resultante del abuso en la infancia. Dado que la mayoría de los médicos aprendieron poco sobre el trauma infantil y sus consecuencias en su capacitación, muchos están luchando por construir su base de conocimientos y habilidades clínicas para tratar eficazmente a los sobrevivientes y sus familias
Comprender la disociación y su relación con el trauma es básico para comprender los trastornos postraumáticos y disociativos. La disociación es el desconexión de la plena conciencia de uno mismo, el tiempo y / o las circunstancias externas. Es un proceso neuropsicológico complejo. La disociación existe a lo largo de un continuo desde las experiencias cotidianas normales hasta los trastornos que interfieren con el funcionamiento diario. Ejemplos comunes de disociación normal son la hipnosis de carretera (una sensación de trance que se desarrolla a medida que avanzan las millas). por), "perderse" en un libro o una película para que uno pierda la sensación de pasar el tiempo y los alrededores, y soñador.
Los investigadores y los médicos creen que la disociación es una defensa común y natural contra el trauma infantil. Los niños tienden a disociarse más fácilmente que los adultos. Ante abusos abrumadores, no es sorprendente que los niños huyan psicológicamente (se disocien) de la plena conciencia de su experiencia. La disociación puede convertirse en un patrón defensivo que persiste en la edad adulta y puede dar lugar a un trastorno disociativo completo.
La característica esencial de los trastornos disociativos es una alteración o alteración en las funciones normalmente integradoras de identidad, memoria o conciencia. Si la alteración ocurre principalmente en la memoria, se produce amnesia disociativa o fuga (APA, 1994); No se pueden recordar eventos personales importantes. La amnesia disociativa con pérdida aguda de memoria puede ser el resultado de un trauma en tiempos de guerra, un accidente grave o una violación. La fuga disociativa está indicada no solo por la pérdida de memoria, sino también por el viaje a una nueva ubicación y la asunción de una nueva identidad. El trastorno de estrés postraumático (TEPT), aunque no es oficialmente un trastorno disociativo (se clasifica como un trastorno de ansiedad), puede considerarse como parte del espectro disociativo. En el trastorno de estrés postraumático, recordar / volver a experimentar el trauma (flashbacks) se alterna con entumecimiento (desprendimiento o disociación) y evitación. Los trastornos disociativos atípicos se clasifican como trastornos disociativos no especificados de otra manera (DDNOS). Si la perturbación ocurre principalmente en la identidad con partes del yo asumiendo identidades separadas, el el trastorno resultante es el trastorno de identidad disociativo (DID), anteriormente llamado personalidad múltiple Trastorno.
El espectro disociativo
El espectro disociativo (Braun, 1988) se extiende desde la disociación normal hasta el DID polifragmentado. Todos los trastornos están basados en el trauma y los síntomas son el resultado de la disociación habitual de los recuerdos traumáticos. Por ejemplo, una víctima de violación con amnesia disociativa puede no tener memoria consciente del ataque, pero experimentar depresión, entumecimiento y angustia como resultado de estímulos ambientales como colores, olores, sonidos e imágenes que recuerdan lo traumático experiencia. La memoria disociada está viva y activa, no olvidada, simplemente sumergida (Tasman Goldfinger, 1991). Los principales estudios han confirmado el origen traumático de DID (Putnam, 1989 y Ross, 1989), que surge antes de los 12 años (y a menudo antes de los 5 años) como resultado de graves problemas físicos, sexuales y / o emocionales abuso. El DID polifragmentado (que involucra más de 100 estados de personalidad) puede ser el resultado del abuso sádico por parte de múltiples perpetradores durante un período prolongado de tiempo.
Aunque el TID es un trastorno común (quizás tan común como uno de cada 100) (Ross, 1989), la combinación de TEPT-DDNOS es el diagnóstico más frecuente en los sobrevivientes de abuso infantil. Estos sobrevivientes experimentan los recuerdos retrospectivos y la intrusión de recuerdos traumáticos, a veces hasta años después del abuso infantil, con disociación Experiencias de distanciamiento, "transición", sensación irreal, la capacidad de ignorar el dolor y sentir como si estuvieran mirando el mundo a través de un niebla.
El perfil de síntomas de los adultos que fueron maltratados cuando eran niños incluye trastornos postraumáticos y disociativos combinados con depresión, síndromes de ansiedad y adicciones. Estos síntomas incluyen (1) depresión recurrente; (2) ansiedad, pánico y fobias; (3) ira y rabia; (4) baja autoestima y sentirse dañado y / o sin valor; (5) vergüenza; (6) síndromes de dolor somático (7) pensamientos y / o comportamientos autodestructivos; (8) abuso de sustancias; (9) trastornos alimenticios: bulimia, anorexia y comer en exceso compulsivamente; (10) dificultades de relación e intimidad; (11) disfunción sexual, incluyendo adicciones y evitación; (12) pérdida de tiempo, brechas de memoria y una sensación de irrealidad; (13) flashbacks, pensamientos intrusivos e imágenes de trauma; (14) hipervigilancia; (15) trastornos del sueño: pesadillas, insomnio y sonambulismo; y (16) estados alternativos de conciencia o personalidades.
Diagnóstico
El diagnóstico de los trastornos disociativos comienza con una conciencia de la prevalencia del abuso infantil y su relación con estos trastornos clínicos con su compleja sintomatología. Una entrevista clínica, ya sea que el cliente sea hombre o mujer, siempre debe incluir preguntas sobre traumas significativos en niños y adultos. La entrevista debe incluir preguntas relacionadas con la lista de síntomas anterior con un enfoque particular en las experiencias disociativas. Las preguntas pertinentes incluyen las relacionadas con apagones / pérdida de tiempo, comportamientos desmembrados, fugas, posesiones inexplicables, cambios inexplicables en las relaciones, fluctuaciones en las habilidades y conocimiento, recuerdo fragmentario de la historia de la vida, trances espontáneos, fascinación, regresión espontánea de la edad, experiencias extracorporales y conciencia de otras partes del yo (Loewenstein, 1991).
Entrevistas diagnósticas estructuradas como la Escala de Experiencias Disociativas (DES) (Putnam, 1989), el Programa de Entrevistas de Trastornos Disociativos (DDIS) (Ross, 1989), y la Entrevista Clínica Estructurada para Trastornos Disociativos (SCID-D) (Steinberg, 1990) ahora están disponibles para la evaluación de la disociación trastornos Esto puede resultar en una ayuda más rápida y apropiada para los sobrevivientes. Los trastornos disociativos también pueden diagnosticarse mediante la serie de dibujos de diagnóstico (DDS) (Mills Cohen, 1993).
Los criterios de diagnóstico para el diagnóstico de DID son (1) la existencia dentro de la persona de dos o más personalidades o estados de personalidad distintos, cada uno con su propio patrón relativamente persistente de percepción, relación y pensamiento sobre el entorno y el yo (2) al menos dos de estos estados de personalidad recurrentemente tomar el control total del comportamiento de la persona, (3) la incapacidad de recordar información personal importante que es demasiado extensa para ser explicada por personas comunes olvido, y (4) la alteración no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (apagones debido a la intoxicación por alcohol) o a un médico general condición (APA, 1994). El clínico debe, por lo tanto, "encontrarse" y observar el "proceso de cambio" entre al menos dos personalidades. El sistema de personalidad disociativa generalmente incluye una serie de estados de personalidad (modificar personalidades) de diferentes edades (muchos son niños alterados) y de ambos sexos.
En el pasado, las personas con trastornos disociativos a menudo estaban en el sistema de salud mental durante años antes de recibir un diagnóstico preciso y un tratamiento adecuado. A medida que los médicos se vuelven más hábiles en la identificación y el tratamiento de los trastornos disociativos, ya no debería haber tal retraso.
Tratamiento
El corazón del tratamiento de los trastornos disociativos es la psicoterapia psicodinámica / cognitiva a largo plazo facilitada por la hipnoterapia. No es raro que los sobrevivientes necesiten de tres a cinco años de trabajo de terapia intensiva. Establecer el marco para el trabajo de trauma es la parte más importante de la terapia. No se puede realizar un trabajo de trauma sin cierta desestabilización, por lo que la terapia comienza con la evaluación y la estabilización. antes de cualquier trabajo abreactivo (revisitando el trauma).
Una evaluación cuidadosa debe cubrir los problemas básicos de la historia (¿qué le sucedió a usted?), El sentido de sí mismo (¿cómo piensa / siente acerca de usted?), Los síntomas (por ejemplo, depresión, ansiedad, hipervigilancia, rabia, recuerdos retrospectivos, recuerdos intrusivos, voces internas, amnesias, entumecimiento, pesadillas, sueños recurrentes), seguridad (de sí mismo, para y de otros), dificultades de relación, abuso de sustancias, trastornos alimentarios, antecedentes familiares (familia de origen y actual), sistema de apoyo social y asistencia médica estado.
Después de reunir información importante, el terapeuta y el cliente deben desarrollar conjuntamente un plan de estabilización (Turkus, 1991). Las modalidades de tratamiento deben considerarse cuidadosamente. Estos incluyen psicoterapia individual, terapia grupal, terapias expresivas (arte, poesía, movimiento, psicodrama, música), terapia familiar (familia actual), psicoeducación y farmacoterapia. El tratamiento hospitalario puede ser necesario en algunos casos para una evaluación integral y estabilización. los Modelo de empoderamiento (Turkus, Cohen, Courtois, 1991) para el tratamiento de sobrevivientes de abuso infantil, que puede adaptarse al tratamiento ambulatorio, utiliza Tratamiento progresivo que mejora el ego para fomentar el más alto nivel de función ("cómo mantener su vida unida mientras hace trabajo"). El uso del tratamiento secuenciado utilizando las modalidades anteriores para la expresión segura y el procesamiento de material doloroso. dentro de la estructura de una comunidad terapéutica de conexión con límites saludables es particularmente eficaz. Las experiencias grupales son críticas para todos los sobrevivientes si quieren superar el secreto, la vergüenza y el aislamiento de la supervivencia.
La estabilización puede incluir contratos para garantizar la seguridad física y emocional y la discusión antes de cualquier divulgación o confrontación relacionada con el abuso, y para evitar cualquier parada precipitada en la terapia. Los consultores médicos deben ser seleccionados para necesidades médicas o tratamiento psicofarmacológico. Los medicamentos antidepresivos y ansiolíticos pueden ser un tratamiento complementario útil para los sobrevivientes, pero deben considerarse como adjunto a la psicoterapia, no como una alternativa a ella.
El desarrollo de un marco cognitivo también es una parte esencial de la estabilización. Esto implica resolver cómo piensa y siente un niño maltratado, deshaciendo conceptos autodestructivos perjudiciales y aprendiendo sobre lo que es "normal". La estabilización es un momento para aprender a pedir ayuda y construir redes de apoyo. La etapa de estabilización puede llevar un año o más, tanto tiempo como sea necesario para que el paciente pase de manera segura a la siguiente fase del tratamiento.
Si el trastorno disociativo es TID, la estabilización implica la aceptación por parte del sobreviviente del diagnóstico y el compromiso con el tratamiento. El diagnóstico es en sí mismo una crisis, y se debe hacer mucho trabajo para replantear el DID como una herramienta creativa de supervivencia (que es) en lugar de una enfermedad o estigma. El marco de tratamiento para DID incluye el desarrollo de la aceptación y el respeto de cada alteración como parte del sistema interno. Cada alter debe ser tratado por igual, ya sea como un niño encantador o un perseguidor enojado. El mapeo del sistema de personalidad disociativa es el siguiente paso, seguido por el trabajo del diálogo interno y la cooperación entre los demás. Esta es la etapa crítica en la terapia DID, una que debe estar en su lugar antes de que comience el trabajo de trauma. La comunicación y la cooperación entre los demás facilita la reunión de la fuerza del ego que estabiliza el sistema interno, por lo tanto, toda la persona.
Revisar y reelaborar el trauma es la siguiente etapa. Esto puede implicar abreacciones, que pueden liberar el dolor y permitir que el trauma disociado vuelva a la pista normal de la memoria. Una abreacción podría describirse como la vívida re-experiencia de un evento traumático acompañado por el liberación de emociones relacionadas y la recuperación de aspectos reprimidos o disociados de ese evento (Steele Colrain, 1990). La recuperación de recuerdos traumáticos debe realizarse con aperturas planificadas. La hipnosis, cuando es facilitada por un profesional capacitado, es extremadamente útil en el trabajo abreactivo para contener de manera segura la reacción y liberar las emociones dolorosas más rápidamente. Es posible que algunos sobrevivientes solo puedan realizar un trabajo activo en una hospitalización en un entorno seguro y de apoyo. En cualquier entorno, el trabajo debe ser estimulado y contenido para evitar la retraumatización y dar al cliente una sensación de dominio. Esto significa que la velocidad del trabajo debe controlarse cuidadosamente, y el material doloroso de liberación debe manejarse y controlarse cuidadosamente, para no ser abrumador. Una apertura de una persona diagnosticada con TID puede implicar una serie de alteraciones diferentes, que deben participar en el trabajo. La reelaboración del trauma implica compartir la historia del abuso, deshacer la vergüenza y la culpa innecesarias, hacer un trabajo de ira y llorar. El trabajo de duelo se refiere tanto al abuso y al abandono como al daño a la vida. A lo largo de este trabajo de nivel medio, hay integración de recuerdos y, en DID, personalidades alternativas; la sustitución de métodos de afrontamiento de adultos por disociación; y el aprendizaje de nuevas habilidades para la vida.
Esto lleva a la fase final del trabajo de terapia. Hay un procesamiento continuo de recuerdos traumáticos y distorsiones cognitivas, y se libera aún más de la vergüenza. Al final del proceso de duelo, se libera energía creativa. El sobreviviente puede reclamar autoestima y poder personal y reconstruir la vida después de tanto enfoque en la curación. A menudo, en este momento, se deben tomar decisiones importantes sobre la vocación y las relaciones, así como también las ganancias solidificadas del tratamiento.
Este es un trabajo desafiante y satisfactorio tanto para los sobrevivientes como para los terapeutas. El viaje es doloroso, pero las recompensas son geniales. Trabajar exitosamente en el viaje de curación puede impactar significativamente la vida y la filosofía de un sobreviviente. Venir a través de este proceso intenso y autorreflexivo puede llevar a descubrir el deseo de contribuir a la sociedad de diversas maneras vitales.
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Referencias
Braun, B. (1988). El modelo BASK de disociación. DISOCIACIÓN, 1, 4-23. Asociación Americana de Psiquiatría. (1994). Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales (4ª ed.). Washington, DC: autor. Loewenstein, R.J. (1991) Un examen de estado mental en el consultorio para síntomas disociativos crónicos complejos y trastorno de personalidad múltiple. Clínicas psiquiátricas de América del Norte, 14 (3), 567-604.
Mills, A. Cohen, B.M. (1993) Facilitar la identificación del trastorno de personalidad múltiple a través del arte: The Diagnostic Drawing Series. En E. Kluft (Ed.), Terapias expresivas y funcionales en el tratamiento del trastorno de personalidad múltiple. Springfield: Charles C. Thomas
Putnam, F.W. (1989). Diagnóstico y tratamiento del trastorno de personalidad múltiple. Nueva York: Guilford Press.
Ross, C.A. (1989) Trastorno de personalidad múltiple: diagnóstico, características clínicas y tratamiento. Nueva York: Wiley.
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Tasman, A., Goldfinger, S. (1991). Revista de prensa psiquiátrica estadounidense de psiquiatría. Washington, DC: American Psychiatric Press.
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Turkus, J.A., Cohen, B.M., Courtois, C.A. (1991) El modelo de empoderamiento para el tratamiento de los trastornos post abuso y disociativos. En B. Braun (Ed.), Actas de la VIII Conferencia Internacional sobre Personalidad Múltiple / Estados Disociativos (p. 58). Skokie, IL: Sociedad Internacional para el Estudio del Trastorno de Personalidad Múltiple.
Joan A. Turkus, M.D., tiene una amplia experiencia clínica en el diagnóstico y tratamiento de los síndromes post-abuso y DID. Ella es la directora médica del Centro: Programa de Trastornos Disociativos Postraumáticos en el Instituto Psiquiátrico de Washington. Psiquiatra general y forense en la práctica privada, el Dr. Turkus frecuentemente brinda supervisión, consulta y enseñanza para terapeutas a nivel nacional. Es coeditora del próximo libro, Desorden de personalidad múltiple: Continuum of Care.
* Este artículo ha sido adaptado por Barry M. Cohen, M.A., A.T.R., para publicación en este formato. Fue publicado originalmente en la edición de mayo / junio de 1992 de Moving Forward, un boletín semestral para sobrevivientes de abuso sexual infantil y aquellos que se preocupan por ellos. Para información de suscripción, escriba P.O. Box 4426, Arlington, VA, 22204, o llame al 703 / 271-4024.
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